Аутологичная пересадка роговицы (corneal autograft / autokeratoplasty) — это хирургическая процедура, при которой собственная ткань роговицы пациента используется для замены поврежденной роговицы. Она классифицируется как особая форма проникающей кератопластики (PKP).
Существует два типа:
Ипсилатеральная ротационная аутокератопластика (IRA): Роговица того же глаза иссекается и поворачивается с помощью трепана, перемещая помутневший участок на периферию 1).
Проникающая двусторонняя аутокератопластика: Здоровая роговица глаза с ограниченным зрением (донорский глаз) трансплантируется на контралатеральный глаз с помутнением роговицы. Основными кандидатами являются функционально одноглазые пациенты 2).
Самым большим преимуществом является отсутствие риска отторжения аллотрансплантата 1). Однако из-за ограниченных показаний и обилия альтернатив, таких как кислородопроницаемые жесткие контактные линзы (RGP), склеральные линзы, аллогенная трансплантация роговицы и искусственная роговица (кератопротез), частота ее выполнения низкая.
QПочему аутологичная трансплантация роговицы проводится редко?
A
Хотя она имеет преимущество отсутствия риска отторжения, основная причина заключается в ограниченности подходящих случаев. Для IRA требуется достаточная прозрачная периферическая роговица, а для двусторонней аутологичной трансплантации требуется здоровая, но с ограниченным зрением контралатеральная роговица. Кроме того, существуют разнообразные альтернативы, такие как аллогенная трансплантация, контактные линзы и искусственная роговица, поэтому ее выбирают редко.
Прогрессирующее или плохо контролируемое основное заболевание: когда первичное заболевание активно.
IRA: когда периферическая прозрачная роговица недостаточна.
Двусторонняя аутокератопластика: когда на контралатеральном глазу (глазу-доноре) есть полезное зрение.
QМожно ли выполнить двустороннюю аутокератопластику, если на контралатеральном глазу есть зрение?
A
Это противопоказано, если на контралатеральном глазу (глазу-доноре) есть полезное зрение. Поскольку роговица удаляется с глаза-донора, донорами могут быть только глаза с ограниченной зрительной функцией (без перспективы восстановления зрения из-за заболеваний сетчатки, зрительного нерва, амблиопии и т.д.).
Цель состоит в том, чтобы получить как минимум 3 мм (в идеале 5 мм) прозрачной роговицы в центре для максимального улучшения зрения. Поворот мутного участка под верхнее веко также дает косметический эффект.
Расчет размера и положения эксцентричного трепанационного разреза сложен, и не существует установленных рекомендаций. Наиболее часто цитируемая в литературе формула следующая.
Dt = 1,5 × Dcl + e (Dt = диаметр трепана, Dcl = диаметр наибольшей области прозрачной роговицы, e = кратчайшее расстояние от центра роговицы до границы между прозрачной и мутной областями)
Афшари и соавт. предложили простую математическую модель со смещением по умолчанию 0,5 мм для трансплантата 8 мм, полезную в качестве руководства для балансирования между удалением помутнения с оптической оси и минимизацией послеоперационной неравномерности толщины роговицы 3). Также сообщалось о методах с использованием компьютерного моделирования и программного обеспечения для визуализации для оптимизации размера, положения и ротации трансплантата.
Войти в роговицу лезвием для парацентеза и заполнить переднюю камеру вязкоэластичным веществом.
Разрезать роговицу трепаном.
Повернуть разрезанную роговицу.
Зашить роговицу так же, как при сквозной кератопластике.
Необходимо следить, чтобы стык трансплантата и реципиента не находился слишком близко к зрачковой зоне, так как это может вызвать послеоперационные зрительные искажения.
При трепанации с использованием фемтосекундного лазера можно выбирать неплоские паттерны, такие как «цилиндр», «гриб» или «зигзаг». Эти паттерны увеличивают площадь раны, способствуют заживлению и позволяют раньше снимать швы. Паттерн «цилиндр» особенно благоприятен для сохранения эндотелия роговицы реципиента.
Нерегулярный астигматизм : При IRA возникает из-за эксцентричного разреза и несоответствия толщины роговицы в области соединения; это самая частая послеоперационная проблема.
Фильтрация раны : Вследствие недостаточного шва. Проверьте наличие фильтрации с помощью пробы Зайделя.
Глаукома : Вызвана остатками вязкоэластичного вещества, воспалением или периферическими передними синехиями. Примерно в 30% случаев наблюдается послеоперационное повышение внутриглазного давления.
Эндофтальмит : Послеоперационная инфекция.
Первичная эндотелиальная недостаточность : Вследствие повреждения эндотелиальных клеток.
Персистирующий дефект эпителия: замедленная регенерация эпителия роговицы. Факторы пациента, такие как сухость глаза и неполное смыкание век, являются усугубляющими факторами.
Микробный кератит: при двусторонней аутологичной трансплантации роговицы риск существует и для донорского глаза.
Рецидив основного заболевания: когда основное заболевание обостряется снова.
QМожет ли возникнуть отторжение после аутологичной трансплантации роговицы?
A
При аутологичной трансплантации роговицы используется собственная ткань роговицы, поэтому аллогенное отторжение трансплантата теоретически не возникает. Это главное отличие от аллогенной трансплантации роговицы и основное преимущество данной процедуры в случаях высокого риска отторжения (сильно васкуляризированная роговица, дети, предшествующие отторжения и т.д.).
Из-за ограниченного числа случаев текущие данные ограничены несколькими сериями случаев разного качества. По сравнению со сквозной кератопластикой сообщается о следующих тенденциях.
Улучшение зрения: показано значительное самостоятельное улучшение зрения и снижение потери эндотелиальных клеток1). В педиатрической серии случаев Ramappa et al. также сообщалось о значительном улучшении послеоперационного зрения4).
Неправильный астигматизм: вызван эксцентричным трепанационным разрезом, несоответствием толщины роговицы в месте соединения и близостью соединения к зрачковой зоне. Послеоперационный астигматизм значительно выше по сравнению со сквозной кератопластикой. Этот неправильный астигматизм является основным фактором, ограничивающим распространение данной процедуры1).
Результаты лечения сквозной двусторонней аутологичной трансплантации роговицы
Sanjuán и соавт. (Испания, среднее наблюдение 11,3 года, 31 глаз) проанализировали долгосрочные результаты сквозной аутологичной кератопластики и сообщили, что в конечном итоге 16 глаз (52%) достигли анатомического и функционального успеха, а наиболее важным фактором риска недостаточности трансплантата было прогрессирование предшествующей глаукомы 2).
Послеоперационное ведение после аутологичной кератопластики аналогично таковому после сквозной кератопластики, за исключением того, что не требуется мер по предотвращению отторжения.
Коррекция астигматизма : Оценивать с помощью колец Пласидо или топографии, как только эпителий роговицы стабилизируется. При узловых швах выборочно удалять нити в более крутом направлении и повторять коррекцию до примерно 3 месяцев после операции. Если астигматизм более 5 D сохраняется, рассмотреть компрессионные швы или астигматическую кератотомию (АК).
Управление швами : Ослабление или разрыв могут вызвать инфекцию, поэтому регулярно проверять с помощью флуоресцеинового окрашивания. При обнаружении аномалии немедленно удалить шов. При непрерывном шве удалять весь шов, а не частично.
Контроль внутриглазного давления : В раннем послеоперационном периоде возможно повышение внутриглазного давления из-за остатков вязкоэластичного вещества или воспаления. Лечить гипотензивными глазными каплями и при недостаточном контроле рассмотреть хирургию глаукомы.
Профилактика инфекций: Снижение чувствительности роговицы и наличие швов создают предрасположенность к инфекциям. После операции продолжайте закапывать антибактериальные глазные капли.
QКакова основная причина несостоятельности трансплантата после двусторонней сквозной аутологичной пересадки роговицы?
A
Наиболее важным фактором риска несостоятельности трансплантата является прогрессирование уже существующей глаукомы 2). В долгосрочном наблюдении Sanjuán и соавт. глаукома была выявлена в 50% случаев анатомической неудачи и в 77% функциональной неудачи. Послеоперационный контроль внутриглазного давления крайне важен для долгосрочного выживания трансплантата.
