Ghép giác mạc tự thân (corneal autograft / autokeratoplasty) là phẫu thuật sử dụng mô giác mạc của chính bệnh nhân để thay thế giác mạc bị tổn thương. Nó được phân loại là một dạng đặc biệt của ghép giác mạc xuyên suốt (PKP).
Có hai loại:
Ghép giác mạc tự thân xoay cùng bên (Ipsilateral Rotational Autokeratoplasty: IRA): Giác mạc của cùng một mắt được cắt bỏ bằng trepan và xoay, di chuyển vùng đục ra ngoại vi 1).
Ghép giác mạc tự thân hai mắt xuyên suốt (Penetrating Bilateral Autokeratoplasty): Giác mạc lành từ mắt có thị lực hạn chế (mắt cho) được ghép vào mắt đối diện bị đục giác mạc. Bệnh nhân mục tiêu chủ yếu là những người mù chức năng một mắt2).
Ưu điểm lớn nhất là không có nguy cơ thải ghép đồng loại 1). Tuy nhiên, do chỉ định hạn chế và có nhiều phương pháp thay thế như kính áp tròng cứng thấm oxy (RGP), kính áp tròng củng mạc, ghép giác mạc đồng loại, và giác mạc nhân tạo (keratoprosthesis), tần suất thực hiện thấp.
QTại sao phẫu thuật ghép giác mạc tự thân hiếm khi được thực hiện?
A
Mặc dù có lợi thế không có nguy cơ thải ghép, lý do chính là các trường hợp đủ chỉ định rất hạn chế. IRA yêu cầu giác mạc ngoại vi trong suốt đủ rộng, và ghép giác mạc tự thân hai bên yêu cầu giác mạc đối diện lành nhưng thị lực hạn chế. Thêm vào đó, sự tồn tại của nhiều phương pháp thay thế như ghép giác mạc đồng loại, kính áp tròng, và giác mạc nhân tạo làm giảm cơ hội lựa chọn phương pháp này.
Đục giác mạc trung tâm không tiến triển: Thứ phát sau chấn thương, viêm giác mạc sau nhiễm trùng, đục bẩm sinh, chấn thương hóa chất, loạn dưỡng mỡ giác mạc, v.v.
Giác mạc ngoại vi trong suốt: Có ít nhất 4-5 mm giác mạc ngoại vi trong suốt.
Trường hợp nguy cơ thải ghép cao: Giác mạctân mạch nặng, tiền sử thải ghép đồng loại, trẻ em, v.v.
Trường hợp khó tiếp cận giác mạc hiến: Khu vực khó tiếp cận giác mạc hiến tặng.
Ghép giác mạc tự thân hai bên
Bệnh giác mạc không tiến triển: Bệnh nguyên phát và không tiến triển giới hạn ở giác mạc.
Tình trạng mắt đối diện: Giác mạc lành nhưng thị lực hạn chế (do bệnh võng mạc, bệnh thần kinh thị giác, nhược thị, v.v.).
Trường hợp nguy cơ thải ghép cao: Giác mạctân mạch nặng, tiền sử thải ghép đồng loại, trẻ em, v.v.
Trường hợp khó tiếp cận giác mạc hiến: Khu vực khó tiếp cận giác mạc hiến tặng.
Bệnh nền tiến triển hoặc không kiểm soát được: Khi bệnh nguyên phát đang hoạt động.
IRA: Khi giác mạc trong suốt ngoại vi không đủ.
Ghép giác mạc tự thân hai bên: Khi mắt đối diện (mắt cho) có thị lực hữu ích.
QCó thể thực hiện ghép giác mạc tự thân hai bên ngay cả khi mắt đối diện có thị lực không?
A
Nếu mắt đối diện (mắt cho) có thị lực hữu ích, đây là chống chỉ định. Vì giác mạc được lấy từ mắt cho, chỉ những mắt có khả năng thị giác hạn chế (không có khả năng phục hồi thị lực do bệnh võng mạc, thần kinh thị giác hoặc nhược thị) mới có thể là người cho.
Mục tiêu là đảm bảo ít nhất 3 mm (lý tưởng là 5 mm) giác mạc trong suốt ở trung tâm để tối đa hóa thị lực. Hiệu quả thẩm mỹ cũng đạt được bằng cách xoay phần đục dưới mí mắt trên.
Việc tính toán kích thước và vị trí của đường rạch trepan lệch tâm rất phức tạp và không có hướng dẫn chuẩn. Công thức được trích dẫn nhiều nhất trong y văn như sau.
Dt = 1,5 × Dcl + e (Dt = đường kính trepan, Dcl = đường kính vùng giác mạc trong suốt lớn nhất, e = khoảng cách ngắn nhất từ trung tâm giác mạc đến ranh giới giữa phần trong suốt và phần đục)
Afshari và cộng sự đã đề xuất một mô hình toán học đơn giản với mảnh ghép mặc định 8 mm và độ lệch tâm 0,5 mm, hữu ích như một hướng dẫn để cân bằng việc loại bỏ độ đục khỏi trục thị giác và giảm thiểu sự không tương xứng về độ dày giác mạc sau phẫu thuật 3). Các phương pháp sử dụng mô phỏng máy tính và phần mềm hình ảnh để tối ưu hóa kích thước, vị trí và góc xoay của mảnh ghép cũng đã được báo cáo.
Trong đường rạch trepan hỗ trợ bằng laser femtosecond, có thể chọn các dạng không phẳng như hình mũ chóp, hình nấm và hình zigzag. Các dạng này có diện tích vết thương lớn hơn, thúc đẩy quá trình lành vết thương và cho phép cắt chỉ sớm. Dạng mũ chóp đặc biệt có lợi cho việc bảo tồn nội mô giác mạc của người nhận.
Loạn thị không đều: Trong IRA, do đường rạch lệch tâm và sự không khớp độ dày giác mạc tại chỗ nối, và là vấn đề sau phẫu thuật phổ biến nhất.
Rò rỉ vết thương: Do khâu không đủ. Kiểm tra rò rỉ bằng xét nghiệm Seidel.
Glôcôm: Do tồn dư chất nhầy đàn hồi, viêm, hoặc dính mống mắt trước ngoại vi. Tăng nhãn áp sau phẫu thuật xảy ra ở khoảng 30% trường hợp.
Viêm nội nhãn: Nhiễm trùng sau phẫu thuật.
Suy nội mô nguyên phát: Do tổn thương tế bào nội mô.
Khiếm khuyết biểu mô kéo dài: Tái tạo biểu mô giác mạc chậm. Các yếu tố bệnh nhân như khô mắt hoặc nhắm mắt không hoàn toàn là yếu tố làm nặng thêm.
Viêm giác mạc do vi sinh vật: Trong ghép giác mạc tự thân hai mắt, mắt cho cũng có nguy cơ.
Tái phát bệnh nguyên phát: Khi bệnh nền tái phát.
QCó xảy ra phản ứng thải ghép sau ghép giác mạc tự thân không?
A
Trong ghép giác mạc tự thân, sử dụng mô giác mạc của chính bệnh nhân, do đó về mặt lý thuyết không xảy ra thải ghép đồng loại. Đây là điểm khác biệt chính so với ghép giác mạc đồng loại, và là lợi thế chính của phẫu thuật này ở các trường hợp nguy cơ thải ghép cao (như giác mạctân mạch nhiều, trẻ em, tiền sử thải ghép trước đó).
Do số lượng ca hạn chế, dữ liệu hiện tại chỉ giới hạn ở một số loạt ca không đồng nhất. So với ghép giác mạc toàn bộ độ dày, các xu hướng sau đã được báo cáo.
Cải thiện thị lực: Cho thấy cải thiện thị lực đáng kể đơn thuần và ức chế mất tế bào nội mô1). Loạt ca nhi khoa của Ramappa cũng báo cáo cải thiện thị lực đáng kể sau phẫu thuật4).
Loạn thị không đều: Do đường rạch trepan lệch tâm, không khớp độ dày giác mạc tại chỗ nối, và chỗ nối gần vùng đồng tử. Loạn thị sau phẫu thuật cao hơn đáng kể so với ghép giác mạc toàn bộ độ dày. Loạn thị không đều này là yếu tố chính hạn chế sự phổ biến của phẫu thuật này1).
Kết quả điều trị ghép giác mạc tự thân toàn bộ độ dày hai mắt
Xác suất thành công tích lũy được trình bày dưới đây.
Theo dõi hậu phẫu
Thành công về giải phẫu
Thành công về chức năng
1 năm
100%
77%
10 năm
72%
59%
40 năm
38%
29%
Sanjuán và cộng sự (Tây Ban Nha, theo dõi trung bình 11,3 năm, 31 mắt) đã phân tích kết quả dài hạn của ghép giác mạc xuyên thấu tự thân, và báo cáo rằng 16 mắt (52%) cuối cùng đạt được thành công về giải phẫu và chức năng, và yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của thất bại mảnh ghép là sự tiến triển của bệnh tăng nhãn áp đã có từ trước 2).
Chăm sóc sau phẫu thuật ghép giác mạc tự thân tương tự như ghép giác mạc xuyên thấu, nhưng khác ở chỗ không cần các biện pháp chống thải ghép.
Điều chỉnh loạn thị: Đánh giá bằng vòng Meyer hoặc bản đồ địa hình ngay khi biểu mô giác mạc ổn định. Trong khâu nối đầu-đầu, chỉ khâu được cắt chọn lọc theo hướng dốc, và điều chỉnh lặp lại cho đến khoảng 3 tháng sau phẫu thuật. Nếu loạn thị >5 D còn lại, cân nhắc khâu nén hoặc phẫu thuật cắt giác mạc loạn thị (AK).
Quản lý chỉ khâu: Lỏng lẻo hoặc đứt chỉ có thể gây nhiễm trùng, do đó cần kiểm tra thường xuyên bằng nhuộm fluorescein. Nếu phát hiện bất thường, cắt chỉ ngay lập tức. Đối với chỉ khâu liên tục, cắt toàn bộ chỉ, không cắt một phần.
Quản lý nhãn áp: Giai đoạn đầu sau phẫu thuật, nhãn áp có thể tăng do tồn dư chất nhầy hoặc viêm. Xử trí bằng thuốc nhỏ hạ nhãn áp, nếu kiểm soát không tốt, cân nhắc phẫu thuật glôcôm.
Phòng ngừa nhiễm trùng: Giảm cảm giác giác mạc và sự hiện diện của chỉ khâu khiến mắt dễ bị nhiễm trùng. Tiếp tục nhỏ thuốc kháng sinh sau phẫu thuật.
QNguyên nhân chính gây thất bại mảnh ghép trong ghép giác mạc tự thân toàn bộ độ dày hai mắt là gì?
A
Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của thất bại mảnh ghép là sự tiến triển của bệnh tăng nhãn áp đã có từ trước 2). Trong theo dõi dài hạn của Sanjuán, tăng nhãn áp được tìm thấy trong 50% thất bại giải phẫu và 77% thất bại chức năng. Quản lý áp lực nội nhãn sau phẫu thuật là cực kỳ quan trọng cho sự sống còn của mảnh ghép lâu dài.
