O transplante autólogo de córnea (corneal autograft / autokeratoplasty) é um procedimento que utiliza o próprio tecido corneano do paciente para substituir a córnea danificada. É classificado como uma forma especial de ceratoplastia penetrante (PKP).
Existem dois tipos:
Ceratoplastia autóloga rotacional ipsilateral (Ipsilateral Rotational Autokeratoplasty: IRA): A córnea do mesmo olho é excisada com trepano e girada, movendo a área opaca para a periferia 1).
Ceratoplastia autóloga bilateral penetrante (Penetrating Bilateral Autokeratoplasty): Uma córnea saudável de um olho com visão limitada (olho doador) é transplantada para o olho contralateral com opacidade corneana. Os pacientes-alvo são principalmente aqueles com cegueira funcional em um olho 2).
A maior vantagem é a ausência de risco de rejeição do aloenxerto 1). No entanto, devido às indicações limitadas e à abundância de alternativas como lentes de contato rígidas permeáveis ao oxigênio (RGP), lentes esclereais, transplante de córnea alogênico e córnea artificial (ceratoprótese), a frequência de realização é baixa.
QPor que o transplante autólogo de córnea raramente é realizado?
A
Embora tenha a vantagem de não haver risco de rejeição, a principal razão é a limitação dos casos elegíveis. O IRA requer córnea periférica transparente suficiente, e o transplante autólogo bilateral requer uma córnea contralateral saudável com visão limitada. Além disso, a existência de diversas alternativas como transplante alogênico de córnea, lentes de contato e córnea artificial reduz as oportunidades de escolha.
Doenças de base progressivas ou mal controladas: Quando a doença primária está ativa.
IRA: Quando a córnea transparente periférica é insuficiente.
Transplante autólogo de córnea bilateral: Quando o olho contralateral (olho doador) tem visão útil.
QO transplante autólogo de córnea bilateral pode ser realizado mesmo se o olho contralateral tiver visão?
A
Se o olho contralateral (olho doador) tem visão útil, isso é uma contraindicação. Como a córnea é removida do olho doador, apenas olhos com capacidade visual limitada (onde a recuperação da visão não é esperada devido a doenças da retina, nervo óptico ou ambliopia) podem ser doadores.
O objetivo é garantir pelo menos 3 mm (idealmente 5 mm) de córnea transparente no centro para maximizar a visão. Um efeito cosmético também é alcançado girando a parte opaca sob a pálpebra superior.
O cálculo do tamanho e posição da incisão excêntrica do trépano é complexo e não há diretrizes estabelecidas. A fórmula mais citada na literatura é a seguinte.
Dt = 1,5 × Dcl + e (Dt = diâmetro do trépano, Dcl = diâmetro da maior área de córnea transparente, e = distância mais curta do centro da córnea ao limite entre a parte transparente e a opaca)
Afshari et al. propuseram um modelo matemático simples com um enxerto padrão de 8 mm e deslocamento excêntrico de 0,5 mm, que é útil como guia para equilibrar a remoção da opacidade do eixo visual e minimizar a incompatibilidade de espessura corneana pós-operatória 3). Métodos usando simulação computacional e software de imagem para otimizar o tamanho, posição e rotação do enxerto também foram relatados.
Entre na córnea com uma lâmina de paracentese da câmara anterior e preencha a câmara anterior com substância viscoelástica.
Incisão da córnea com trepano.
Gire a córnea incisada.
Suture a córnea como no transplante de córnea de espessura total.
É necessário cuidado, pois se a junção entre o enxerto e o hospedeiro estiver muito próxima da área pupilar, pode causar distorção visual pós-operatória.
Transplante Autólogo de Córnea Bilateral de Espessura Total
Na incisão trepanação assistida por laser de femtossegundo, padrões não planares como top-hat, cogumelo e ziguezague podem ser selecionados. Esses padrões aumentam a área da ferida, promovendo a cicatrização e permitindo a remoção precoce das suturas. O padrão top-hat é particularmente vantajoso para preservar o endotélio da córnea do hospedeiro.
Astigmatismo irregular: Na IRA, decorre da incisão excêntrica e da incompatibilidade de espessura corneana na junção, sendo o problema pós-operatório mais comum.
Deiscência da ferida: Devido à sutura inadequada. Verifique vazamento com o teste de Seidel.
Glaucoma: Causado por resíduo de viscoelástico, inflamação ou sinéquia anterior periférica. O aumento da pressão intraocular pós-operatória ocorre em cerca de 30% dos casos.
Endoftalmite: Infecção pós-operatória.
Falência endotelial primária: Devido a dano às células endoteliais.
Defeito epitelial persistente: Atraso na regeneração do epitélio corneano. Fatores do paciente como olho seco ou fechamento palpebral incompleto são fatores agravantes.
Ceratite microbiana: No transplante autólogo de córnea bilateral, o olho doador também apresenta risco.
Recorrência da doença original: Quando a doença de base reativa.
QOcorre rejeição após transplante autólogo de córnea?
A
No transplante autólogo de córnea, utiliza-se o próprio tecido corneano do paciente, portanto, teoricamente, não ocorre rejeição alogênica. Esta é a principal diferença em relação ao transplante alogênico de córnea, e é a principal vantagem deste procedimento em casos de alto risco de rejeição (como córnea com alta vascularização, crianças, histórico de rejeição prévia).
5. Resultados do tratamento e manejo pós-operatório
Devido ao número limitado de casos, os dados atuais são restritos a algumas séries de casos heterogêneas. Em comparação com o transplante de córnea de espessura total, as seguintes tendências foram relatadas.
Melhora da acuidade visual: Demonstrou melhora visual significativa isoladamente e supressão da perda de células endoteliais1). A série de casos pediátricos de Ramappa também relatou melhora visual significativa no pós-operatório4).
Astigmatismo irregular: Causado por incisão de trepano excêntrica, incompatibilidade de espessura corneana na junção e proximidade da junção com a área pupilar. O astigmatismo pós-operatório é significativamente maior em comparação com o transplante de córnea de espessura total. Este astigmatismo irregular é o principal fator que limita a disseminação deste procedimento1).
Resultados do tratamento do transplante autólogo de córnea bilateral de espessura total
A probabilidade de sucesso cumulativa é mostrada abaixo.
Acompanhamento pós-operatório
Sucesso anatômico
Sucesso funcional
1 ano
100%
77%
10 anos
72%
59%
40 anos
38%
29%
Sanjuán et al. (Espanha, seguimento médio de 11,3 anos, 31 olhos) analisaram os resultados de longo prazo da ceratoplastia penetrante autóloga e relataram que 16 olhos (52%) alcançaram sucesso anatômico e funcional, e o fator de risco mais importante para falha do enxerto foi a progressão do glaucoma pré-existente 2).
O cuidado pós-operatório da ceratoplastia autóloga é semelhante ao da ceratoplastia penetrante, mas difere por não ser necessário o tratamento antirrejeição.
Ajuste do astigmatismo: A avaliação é feita usando anéis de Meyer ou topografia assim que o epitélio corneano estiver estável. Na sutura término-terminal, as suturas são removidas seletivamente na direção mais curva, e ajustes repetidos são feitos até cerca de 3 meses após a cirurgia. Se o astigmatismo >5 D persistir, considere suturas compressivas ou ceratotomia astigmática (AK).
Gerenciamento de suturas: Frouxidão ou ruptura podem causar infecção, portanto, verifique regularmente com coloração de fluoresceína. Se alguma anormalidade for encontrada, remova a sutura imediatamente. Para sutura contínua, remova todas as suturas, não parcialmente.
Gerenciamento da pressão intraocular: No início do pós-operatório, a pressão intraocular pode aumentar devido a resíduos de material viscoelástico ou inflamação. Trate com colírios hipotensores e, se o controle for inadequado, considere cirurgia de glaucoma.
Prevenção de infecção: A diminuição da sensibilidade corneana e a presença de suturas tornam o olho suscetível a infecções. Continue o uso de colírios antibióticos após a cirurgia.
QQual é a principal causa de falência do enxerto no transplante autólogo de córnea total bilateral?
A
O fator de risco mais importante para falência do enxerto é a progressão do glaucoma pré-existente 2). No acompanhamento de longo prazo de Sanjuán, o glaucoma foi encontrado em 50% das falhas anatômicas e 77% das falhas funcionais. O manejo da pressão intraocular pós-operatória é extremamente importante para a sobrevivência do enxerto a longo prazo.
