Leucoma Corneano (Corneal Leukoma)

1. O que é leucoma corneano?

O leucoma corneano (corneal leukoma) é uma opacidade branca cicatricial que ocorre no estroma da córnea. É uma opacidade irreversível que permanece após a fase ativa de várias ceratites, traumas ou inflamações, caracterizada por consistência firme, sem edema ou infiltrado.

A cicatriz corneana (corneal scar) é classificada em três graus de acordo com a gravidade.

Núbécula (nubecula)

Opacidade fina e nebulosa.

Difícil de visualizar a olho nu, podendo ser detectada apenas com lâmpada de fenda.

O impacto na visão geralmente é leve.

Mácula (macula)

Opacidade localizada moderada.

Os detalhes da íris tornam-se difíceis de ver.

Se envolver a área pupilar, pode causar diminuição da visão.

Leucoma (leukoma)

Opacidade branca densa e opaca.

A íris e a pupila tornam-se invisíveis.

Se estiver na área pupilar, causa deficiência visual grave.

Como a córnea é um meio transparente, mesmo uma pequena cicatriz leva diretamente à deterioração da função óptica. Mesmo que a opacidade cicatricial seja leve, a função visual pode diminuir significativamente devido ao astigmatismo irregular.

Q O leucoma da córnea desaparece sozinho?

O leucoma da córnea é uma cicatriz no estroma corneano e, em princípio, não desaparece sozinho. No entanto, se a opacidade for leve (nível de nuvem), pode melhorar até certo ponto com a resolução da inflamação. Leucomas na área pupilar têm grande impacto na visão, portanto, consulte um oftalmologista.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Alina Gabriela Gheorghe, Ana Maria Arghirescu, Andrei Coleașă, Ancuța Georgiana Onofrei The surgical management of a patient with Fuchs endothelial dystrophy and cataracts 2024 Jan-Mar Rom J Ophthalmol. 2024 Jan-Mar; 68(1):75-80 Figure 1. PMCID: PMC11007553. License: CC BY.

Fotografia clínica mostrando o olho direito um mês após a cirurgia de transplante de córnea. No centro da córnea, são visíveis os fios usados para suturar a córnea transplantada.

Sintomas Subjetivos

Diminuição da visão / visão turva: Torna-se evidente quando a opacidade envolve a área pupilar
Fotofobia (sensibilidade à luz): Causada pela dispersão da luz devido à irregularidade da superfície corneana
Dor ocular / sensação de corpo estranho: Ocorre quando há inflamação ativa residual ou associada a defeito epitelial
Hiperemia conjuntival / lacrimejamento: Pode ser observado associado à inflamação da doença de base

Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico ao exame)

Opacidade corneana: Área opaca branca a branco-acinzentada, localizada ou extensa
Irregularidade da superfície: A topografia corneana mostra astigmatismo irregular
Afinamento: Na cicatriz pós-úlcera, o estroma torna-se fino e pode haver abaulamento da íris (leucoma aderente)
Neovascularização: Em casos graves ou crônicos, observa-se invasão vascular a partir do limbo corneano
Achados da câmara anterior: Verificar presença de inflamação residual (hipópio, precipitados ceráticos) que causou a formação da cicatriz

3. Causas e Fatores de Risco

As causas do leucoma corneano são diversas.

Infecções

A ceratite infecciosa é uma das causas mais comuns de leucoma corneano.

Ceratite Bacteriana: O pneumococo causa úlcera de córnea serpiginosa após proptose ¹⁾. A Pseudomonas aeruginosa causa úlcera grave com abscesso em anel, podendo levar rapidamente à perfuração ¹⁾. Cocos Gram-positivos formam abscessos arredondados localizados, enquanto bacilos Gram-negativos tendem a formar abscessos em anel ¹⁾
Ceratite Fúngica: Trauma por plantas e uso prolongado de colírios esteroides são fatores de risco ¹⁾. Em fungos filamentosos, observa-se úlcera acinzentada com bordas franjadas (úlcera hifada), e placas endoteliais na superfície posterior da córnea são características ¹⁾
Ceratite Viral: HSV e vírus varicela-zoster causam infiltrado imunológico no estroma corneano. Evolui através de ceratite geográfica ou disciforme, culminando em cicatrização
Ceratite por Acanthamoeba: Comum em usuários de lentes de contato ¹⁾. Evolui de neurite corneana radial inicial para infiltrado em anel, deixando cicatrizes

Trauma

Trauma Penetrante: Cicatrizes se formam durante o processo de cicatrização de feridas no estroma corneano
Trauma Químico: Álcalis penetram profundamente no estroma corneano, causando facilmente cicatrizes extensas
Trauma de Parto (durante a passagem pelo canal de parto): Força externa na córnea, como com fórceps, pode causar ruptura da membrana de Descemet e edema corneano, seguido por opacidade linear vertical e alto astigmatismo após semanas a meses

Doenças Inflamatórias

Síndrome de Stevens-Johnson / Necrólise Epidérmica Tóxica: Ocorre extenso defeito epitelial córneo-conjuntival na fase aguda, e se as células-tronco epiteliais da córnea forem perdidas, o tecido conjuntival com tecido conjuntivo e vasos cobre a córnea, causando opacidade grave
Penfigoide Ocular: Aderência palpebral e invasão conjuntival progridem gradualmente, causando opacidade corneana. O trauma cirúrgico pode levar a rápida deterioração

Doenças Congênitas e Hereditárias

Glaucoma Congênito: O aumento da pressão intraocular causa edema corneano seguido de opacidade
Distrofia Endotelial Corneana Hereditária Congênita (CHED): Edema e opacidade corneana bilateral desde o nascimento
Síndrome da Rubéola Congênita: Opacidade corneana devido à infecção intrauterina

Distrofia corneana

Distrofia corneana granular (tipo I e II): Causada por mutação no gene TGFBI. A opacidade granular aumenta com a idade, e no tipo II (Avellino) ocorre opacidade difusa na camada superficial da córnea.
Distrofia corneana em treliça: Apresenta opacidade linear ou reticular devido à deposição de amiloide. No tipo 1, a opacidade central é mais intensa.
Distrofia corneana macular: Herança autossômica recessiva. Opacidade difusa em vidro fosco se espalha por toda a espessura do estroma corneano, e a diminuição da visão é percebida entre 10 e 30 anos de idade.
Distrofia endotelial de Fuchs: A degeneração das células endoteliais da córnea leva à ceratopatia bolhosa ³⁾. Ocorre frequentemente após a meia-idade, com tendência maior em mulheres ³⁾.

Induzida por medicamentos

Foram relatados casos de opacidade granular branca difusa subepitelial e estromal devido à administração oral prolongada de atovaquona ⁴⁾. Medicamentos lipofílicos como amiodarona e cloroquina também podem causar depósitos corneanos devido à sua estrutura anfifílica catiônica ⁴⁾.

Q O uso de lentes de contato pode causar leucoma corneano?

O uso inadequado de lentes de contato é um fator de risco para ceratite bacteriana e ceratite por Acanthamoeba. Essas infecções, quando graves, podem deixar cicatrizes na córnea (leucoma). A troca regular do estojo das lentes, o uso correto da solução desinfetante e o cumprimento do tempo de uso são importantes para a prevenção.

4. Diagnóstico e métodos de exame

Exame com Lâmpada de Fenda

É o método básico para avaliar a opacidade corneana. Observa-se a localização (central, paracentral, periférica), profundidade (subepitelial, estroma superficial, estroma profundo), extensão e densidade da opacidade. A coloração com fluoresceína também é usada para verificar a presença de defeitos epiteliais.

No diagnóstico diferencial da opacidade corneana, é importante distinguir entre opacidade infiltrativa devido a ceratite infecciosa e opacidade cicatricial. Lesões infiltrativas são acompanhadas de edema circundante e inflamação na câmara anterior, sugerindo atividade ¹⁾. Infiltrado em anel pode ser observado tanto na ceratite fúngica quanto na ceratite por Acanthamoeba, mas neurite corneana radial e dor intensa são características da Acanthamoeba ²⁾.

Tomografia de Coerência Óptica do Segmento Anterior (AS-OCT)

Pode avaliar objetivamente a profundidade da lesão corneana ¹⁾. Achados como aumento ou afinamento da espessura corneana, células inflamatórias na câmara anterior, precipitados ceráticos e placa endotelial também podem ser observados. A eficácia do tratamento pode ser avaliada pela comparação pré e pós-tratamento.

Análise da Topografia Corneana

Útil para avaliar astigmatismo irregular ¹⁾. Mesmo que a opacidade associada ao leucoma corneano seja leve, a função visual pode estar significativamente reduzida devido ao astigmatismo irregular.

Microscopia Confocal In Vivo (IVCM)

Permite observar células, fibras nervosas e microrganismos (hifas fúngicas, cistos de Acanthamoeba) dentro da córnea de forma não invasiva ¹⁾. Também é útil para avaliar a composição celular do tecido cicatricial, mas requer habilidade na execução e interpretação dos resultados.

Cultura de Raspado e Exame de Esfregaço

Realizado quando há suspeita de ceratite infecciosa ativa ¹⁾. A coloração de Gram é usada para estimar o organismo causador, e a cultura em ágar sangue e ágar chocolate é realizada para diagnóstico definitivo.

Diagnóstico Diferencial

Para o diagnóstico diferencial de doenças que causam opacidade do estroma corneano, considere o seguinte:

Doenças Diferenciais	Achados Característicos	Exames
Depósitos corneanos medicamentosos	Histórico de medicamentos, depósitos em espiral	Revisão do histórico de medicamentos, microscopia confocal in vivo
Anel de Ascher	Opacidade estromal anular simétrica bilateral	AS-OCT, diagnóstico de exclusão⁶⁾
Depósitos metabólicos	Deficiência de LCAT, doença de Tangier	Exames de sangue, exames lipídicos

Q Leucoma e catarata são a mesma coisa?

Não. Leucoma é uma opacidade na córnea (a membrana transparente na frente do olho), enquanto catarata é uma opacidade no cristalino (a lente atrás da córnea). Ambos causam diminuição da visão, mas a condição e o tratamento são diferentes. O leucoma pode ser facilmente diferenciado com a lâmpada de fenda.

5. Tratamento padrão

O tratamento do leucoma visa tratar a causa e restaurar a função visual.

Tratamento da doença causadora

Se a doença subjacente que causou o leucoma ainda estiver ativa, o tratamento da causa é priorizado primeiro.

Ceratite infecciosa: O tratamento básico é a instilação frequente de antibióticos (fluoroquinolonas, cefalosporinas, aminoglicosídeos) de acordo com o agente causador¹⁾. Para fungos, usar antifúngicos; para vírus, usar antivirais.
Doenças inflamatórias: Colírios de esteroides, imunossupressores para reduzir a inflamação.

Correção óptica

Óculos/lentes de contato: Para opacidades leves ou astigmatismo irregular, às vezes é possível corrigir com lentes de contato rígidas.
Lentes esclerais/dispositivo PROSE: Em opacidades corneanas e neovascularização associadas à síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica, foi relatada regressão da opacidade e neovascularização com o uso do dispositivo PROSE⁷⁾. O design do canal posterior do dispositivo facilita a troca lacrimal e melhora o ambiente da superfície ocular⁷⁾.

Terapia cirúrgica

Ceratectomia fototerapêutica: Primeira escolha para opacidades limitadas à camada superficial da córnea. Eficaz para opacidades superficiais na distrofia corneana granular tipo I e tipo Avellino. Geralmente pode ser realizada até duas vezes.
Transplante de córnea lamelar profundo (DALK): Escolhido quando o endotélio corneano está saudável, mas a opacidade se estende ao estroma. Menor risco de rejeição.
Transplante de córnea penetrante (PKP): Indicado quando a doença envolve toda a espessura do estroma ou endotélio. Por exemplo, casos avançados de distrofia corneana macular.
Transplante de endotélio corneano (DSAEK/DMEK): Realizado para opacidades devido a doenças endoteliais como distrofia endotelial de Fuchs³⁾. Se as alterações estromais forem mínimas, é a primeira escolha.
Córnea artificial (Ceratoprótese): Em casos graves onde o transplante convencional é difícil (ex.: síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica, penfigoide ocular), considerar ceratoprótese como Boston KPro.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Mecanismo de Formação de Cicatriz Corneana

A transparência da córnea é mantida pelo arranjo reticular regular das fibras de colágeno no estroma corneano. A formação de cicatriz após lesão corneana segue os seguintes processos.

Apoptose de Ceratócitos: A lesão epitelial devido a trauma ou infecção causa apoptose dos ceratócitos no local da lesão.
Diferenciação em Miofibroblastos: TGF-β1 e TGF-β2 liberados pelas lágrimas e epitélio penetram no estroma corneano, diferenciando os ceratócitos sobreviventes em miofibroblastos⁵⁾.
Produção de Matriz Extracelular Anormal: Os miofibroblastos produzem colágeno e matriz extracelular desordenados, levando à perda de transparência⁵⁾.
Dano à Membrana Basal Epitelial (EBM): A EBM normal controla a entrada de TGF-β no estroma, mas se essa barreira for rompida pela lesão, a fibrose persiste⁵⁾.

Classificação da Opacidade do Estroma Corneano

A opacidade do estroma corneano é classificada em três tipos:

Opacidade Inflamatória (Lesão Infiltrativa): Focos de infecção ativa como ceratite bacteriana e fúngica. Acúmulo de neutrófilos e linfócitos. Se um abscesso se formar, a destruição tecidual progride por enzimas proteolíticas, deixando uma cicatriz com afinamento após a cicatrização¹⁾.
Opacidade Edematosa: Aumento do conteúdo de água no estroma devido à disfunção endotelial corneana. Na distrofia endotelial de Fuchs, as células endoteliais degeneradas projetam material colágeno anormal na superfície posterior da membrana de Descemet (córnea guttata), e com a progressão, a função de bomba e barreira endotelial diminui, levando à ceratopatia bolhosa³⁾.
Opacidade por Deposição: Deposição de material devido a distrofias corneanas (granular, lattice, macular) ou doenças metabólicas. Na distrofia corneana macular, a mutação no gene CHST6 prejudica a sulfatação do queratan sulfato, causando deposição difusa de queratan sulfato hipossulfatado dentro e fora das células corneanas.

Mecanismo de Opacidade Corneana Induzida por Medicamentos

Medicamentos com estrutura anfifílica catiônica, como atovaquona, possuem um anel hidrofóbico e uma cadeia lateral amina catiônica hidrofílica, permitindo que atravessem a membrana celular e causem acúmulo de fosfolipídios⁴⁾. A amiodarona atinge a córnea através das lágrimas, humor aquoso e vasos límbicos, e complexos droga-lipídio se formam dentro dos lisossomos⁴⁾.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Tratamento de cicatrizes da córnea com colírio de losartana

Dutra et al. (2025) relataram 3 casos de cicatrizes da córnea devido a ceratite por vírus herpes simples ou varicela-zoster tratados com colírio de losartana 0,8 mg/mL 6 vezes ao dia ⁵⁾. Em uma mulher de 40 anos com cicatriz por HSV (caso 1), a AVCC melhorou de 20/60 para 20/25 após 16 semanas de tratamento, e a AS-OCT mostrou regressão da opacidade estromal. Em um homem de 15 anos com cicatriz por varicela-zoster (caso 3), a AVCC melhorou de 20/200 para 20/20 ⁵⁾.

A losartana é um antagonista do receptor de angiotensina II, que induz apoptose de miofibroblastos ao inibir a via não canônica do TGF-β (sinalização mediada por ERK) ⁵⁾. Após a remoção dos miofibroblastos, os fibroblastos da córnea se proliferam novamente, a membrana basal epitelial se regenera e o colágeno desordenado é absorvido e reorganizado, restaurando a transparência ⁵⁾. O efeito terapêutico pode levar de 6 a 9 meses para aparecer ⁵⁾.

Efeito a longo prazo do dispositivo PROSE na síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica

Liao et al. (2022) relataram regressão de opacidade da córnea e neovascularização em 2 casos (4 olhos) de síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica com uso contínuo do dispositivo PROSE de design de canal posterior ⁷⁾. No caso 1 (mulher de 19 anos com síndrome de Stevens-Johnson), a opacidade da córnea no olho esquerdo melhorou de grau 1 para 0, e a AVCC aumentou de 20/40 para 20/15. No caso 2 (homem de 26 anos com necrólise epidérmica tóxica), após 17 meses de uso do PROSE, todos os colírios prescritos puderam ser interrompidos, e houve melhora sustentada da neovascularização e opacidade da córnea ⁷⁾.

Opacidade estromal da córnea induzida por atovaquona

Ashizuka et al. (2025) relataram um homem de 15 anos que desenvolveu opacidade estromal difusa bilateral após 14 meses de administração oral de atovaquona para anemia aplástica ⁴⁾. A OCT de segmento anterior mostrou opacidade difusa uniforme sem alteração na forma da córnea, e a microscopia confocal in vivo confirmou deposição de pigmento no estroma da córnea. A opacidade da córnea persistiu um ano após a descontinuação da atovaquona ⁴⁾.

Anel de Ascher (opacidade anular idiopática da córnea)

Megalla et al. (2021) relataram opacidade estromal anular simétrica bilateral (anel de Ascher) em um homem de 70 anos ⁶⁾. O anel de Ascher foi descrito pela primeira vez em 1964 e é uma opacidade estromal idiopática extremamente rara, caracterizada por ser bilateral e não afetar a função visual ⁶⁾. Nenhum padrão hereditário ou anormalidade laboratorial foi identificado, e o diagnóstico é feito por exclusão ⁶⁾.

8. Referências

日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023.
Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cornea/External Disease Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2024;131(4):P87-P133. PMID: 38349295. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.035.
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, Bachmann B, Cursiefen C, Jun AS. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Clinical, Genetic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175. PMID: 31525145. doi:10.1146/annurev-vision-091718-014852.
Ashizuka T, Uematsu M, Mohamed TM, et al. A case of corneal opacity caused by atovaquone administration. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102235.
Dutra BAL, Drew-Bear LE, Herretes SP, et al. Topical Losartan Treatment of Herpes Simplex Virus- or Varicella-Zoster Virus-Induced Corneal Scarring: A Case Series. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:281-289.
Megalla M, Li E, Branden P, Chow J. Bilateral idiopathic corneal opacity: A report of Ascher ring and a review of the literature. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101176.
Liao J, Asghari B, Carrasquillo KG. Regression of corneal opacity and neovascularization in Stevens-Johnson syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis with the use of prosthetic replacement of the ocular surface ecosystem (PROSE) treatment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101520.