Leucome cornéen (Corneal Leukoma)

1. Qu’est-ce que le leucome cornéen ?

Le leucome cornéen (corneal leukoma) est une opacité blanche cicatricielle du stroma cornéen. Il s’agit d’une opacité irréversible qui persiste après la résolution de la phase active de diverses kératites, traumatismes ou inflammations, caractérisée par une consistance dure sans œdème ni infiltration.

La cicatrice cornéenne (corneal scar) est classée en trois stades selon sa sévérité.

Nubécule (nubecula)

Opacité légère, nuageuse et ténue.

Difficile à observer à l’œil nu, parfois détectable uniquement à la lampe à fente.

L’impact sur la vision reste souvent léger.

Macula

Opacité localisée modérée.

Les détails de l’iris deviennent difficiles à voir.

Si elle affecte la zone pupillaire, elle peut entraîner une baisse de l’acuité visuelle.

Leucome

Opacité dense, blanche et opaque.

L’iris et la pupille deviennent invisibles.

S’il se trouve dans la zone pupillaire, il provoque une déficience visuelle sévère.

La cornée étant un milieu transparent, même une légère cicatrice entraîne une diminution de la fonction optique. Même une opacité cicatricielle légère peut réduire considérablement la fonction visuelle en raison d’un astigmatisme irrégulier.

Q Le leucome cornéen guérit-il spontanément ?

Le leucome cornéen est une cicatrice du stroma cornéen et, en principe, ne disparaît pas spontanément. Cependant, en cas d’opacité légère (niveau de nuage), une certaine amélioration peut survenir avec la résolution de l’inflammation. Si le leucome affecte la zone pupillaire, il a un impact important sur la vision, consultez un ophtalmologiste.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Alina Gabriela Gheorghe, Ana Maria Arghirescu, Andrei Coleașă, Ancuța Georgiana Onofrei The surgical management of a patient with Fuchs endothelial dystrophy and cataracts 2024 Jan-Mar Rom J Ophthalmol. 2024 Jan-Mar; 68(1):75-80 Figure 1. PMCID: PMC11007553. License: CC BY.

Photographie clinique montrant l’état un mois après une greffe de cornée de l’œil droit. Au centre de la cornée, on voit les fils de suture de la cornée transplantée.

Symptômes subjectifs

Baisse de l’acuité visuelle / vision trouble : devient marquée lorsque l’opacité affecte la zone pupillaire
Photophobie (sensibilité à la lumière) : due à la diffusion de la lumière par une surface cornéenne irrégulière
Douleur oculaire / sensation de corps étranger : survient en cas d’inflammation active résiduelle ou de défaut épithélial associé
Rougeur / larmoiement : peut être observé en lien avec l’inflammation de la maladie sous-jacente

Signes cliniques (observés par le médecin lors de l’examen)

Opacité cornéenne : zone opaque blanche à blanc-grisâtre, localisée ou étendue
Surface irrégulière : l’examen topographique cornéen révèle un astigmatisme irrégulier
Amincissement : la cicatrice post-ulcéreuse peut entraîner un amincissement du stroma, parfois associé à une protrusion de l’iris (leucome adhérent)
Néovascularisation : dans les cas sévères ou prolongés, on observe une invasion vasculaire à partir du limbe cornéen
Signes de la chambre antérieure : vérifier la présence d’une inflammation résiduelle (hypopion, précipités rétro-cornéens, etc.) à l’origine de la formation de la cicatrice

3. Causes et facteurs de risque

Les causes du leucome cornéen sont diverses.

Infections

La kératite infectieuse est l’une des causes les plus fréquentes de leucome cornéen.

Kératite bactérienne : Le pneumocoque provoque un ulcère cornéen serpigineux à la suite d’une proéminence oculaire ¹⁾. Le Pseudomonas aeruginosa entraîne un ulcère sévère avec abcès annulaire, pouvant rapidement perforer ¹⁾. Les cocci à Gram positif forment des abcès arrondis et localisés, tandis que les bacilles à Gram négatif forment plus facilement des abcès annulaires ¹⁾.
Kératite fongique : Les traumatismes par végétaux et l’utilisation prolongée de collyres stéroïdiens sont des facteurs de risque ¹⁾. Les champignons filamenteux présentent un ulcère gris-blanc aux bords plumeux (ulcère hyphate), et une plaque endothéliale sur la face postérieure de la cornée est caractéristique ¹⁾.
Kératite virale : Le HSV et le virus varicelle-zona provoquent une infiltration immunologique du stroma cornéen. Ils évoluent vers une cicatrisation après une kératite géographique ou disciforme.
Kératite à Acanthamoeba : Fréquente chez les porteurs de lentilles de contact ¹⁾. La neurokératite radiaire initiale évolue vers un infiltrat annulaire, laissant des cicatrices.

Traumatismes

Traumatisme perforant : La cicatrisation de la plaie du stroma cornéen entraîne la formation de cicatrices.
Traumatisme chimique : Les alcalis pénètrent profondément dans le stroma cornéen et provoquent facilement des cicatrices étendues.
Traumatisme obstétrical (lors du passage dans la filière génitale) : L’application de forceps peut exercer une force externe sur la cornée, entraînant une rupture de la membrane de Descemet et un œdème cornéen. Après quelques semaines à quelques mois, une opacité linéaire verticale et un astigmatisme élevé persistent.

Maladies inflammatoires

Syndrome de Stevens-Johnson / Nécrolyse épidermique toxique : En phase aiguë, une perte épithéliale cornéoconjonctivale étendue se produit. Si les cellules souches épithéliales cornéennes disparaissent, le tissu conjonctival avec du tissu conjonctif et des vaisseaux recouvre la cornée, entraînant une opacité sévère.
Pemphigoïde oculaire : Les symblépharons et l’invasion conjonctivale progressent lentement, provoquant une opacité cornéenne. Les interventions chirurgicales risquent d’aggraver rapidement la condition.

Maladies congénitales et héréditaires

Glaucome congénital : L’augmentation de la pression intraoculaire entraîne un œdème cornéen et une opacité.
Dystrophie endothéliale cornéenne héréditaire congénitale (CHED) : Œdème et opacité cornéens bilatéraux présents dès la naissance.
Syndrome de rubéole congénitale : Opacité cornéenne due à une infection in utero.

Dystrophie cornéenne

Dystrophie cornéenne granuleuse (type I et II) : due à une mutation du gène TGFBI. Les opacités granuleuses augmentent avec l’âge ; le type II (Avellino) provoque une opacité diffuse de la couche superficielle de la cornée.
Dystrophie cornéenne grillagée : dépôt d’amyloïde entraînant des opacités linéaires et réticulaires. Dans le type 1, l’opacité centrale est plus marquée.
Dystrophie cornéenne maculaire : hérédité autosomique récessive. Une opacité diffuse en verre dépoli s’étend sur toute l’épaisseur du stroma cornéen, et une baisse de l’acuité visuelle est ressentie entre 10 et 30 ans.
Dystrophie endothéliale de Fuchs : dégénérescence des cellules endothéliales de la cornée conduisant à une kératopathie bulleuse³⁾. Survient plus souvent après l’âge mûr, avec une prédominance féminine³⁾.

Médicamenteuse

Des cas d’opacité granuleuse blanche diffuse sous-épithéliale et stromale ont été rapportés après administration orale prolongée d’atovaquone⁴⁾. Les médicaments lipophiles comme l’amiodarone et la chloroquine, en raison de leur structure cationique amphiphile, peuvent également provoquer des dépôts cornéens⁴⁾.

Q L'utilisation de lentilles de contact peut-elle provoquer une leucome cornéen ?

L’utilisation inappropriée des lentilles de contact est un facteur de risque de kératite bactérienne et à Acanthamoeba. Ces infections, si elles deviennent graves, peuvent laisser des cicatrices cornéennes (leucome). Le remplacement régulier de l’étui, l’utilisation correcte de la solution de désinfection et le respect de la durée de port sont essentiels pour la prévention.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Examen à la lampe à fente

C’est la méthode d’évaluation de base de l’opacité cornéenne. On observe la localisation (centrale, paracentrale, périphérique), la profondeur (sous-épithéliale, stromale superficielle, stromale profonde), l’étendue et la densité de l’opacité. La coloration à la fluorescéine permet également de vérifier la présence de défauts épithéliaux.

Dans le diagnostic différentiel de l’opacité cornéenne, il est important de distinguer l’opacité infiltrative de la kératite infectieuse de l’opacité cicatricielle. Les lésions infiltratives s’accompagnent d’œdème périphérique et d’inflammation de la chambre antérieure, suggérant une activité ¹⁾. L’infiltrat en anneau est observé à la fois dans la kératite fongique et la kératite à Acanthamoeba, mais la névrite radiaire et la douleur intense sont caractéristiques de l’Acanthamoeba ²⁾.

Tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT)

Permet d’évaluer objectivement la profondeur des lésions cornéennes ¹⁾. On peut également observer une augmentation ou un amincissement de l’épaisseur cornéenne, des cellules inflammatoires dans la chambre antérieure, des précipités rétrocornéens (KP), des plaques endothéliales, etc. La comparaison avant et après traitement permet d’évaluer l’efficacité thérapeutique.

Analyse de la topographie cornéenne

Utile pour l’évaluation de l’astigmatisme irrégulier ¹⁾. Même si l’opacité associée à une leucome cornéen est légère, l’astigmatisme irrégulier peut entraîner une diminution significative de la fonction visuelle.

Microscopie confocale in vivo (IVCM)

Permet d’observer de manière non invasive les cellules, les fibres nerveuses et les micro-organismes (filaments fongiques, kystes d’Acanthamoeba) dans la cornée ¹⁾. Utile également pour évaluer la composition cellulaire du tissu cicatriciel, mais nécessite une expertise pour la réalisation et l’interprétation des résultats.

Culture par grattage et examen microscopique direct

Réalisé en cas de suspicion de kératite infectieuse active ¹⁾. La coloration de Gram permet d’identifier les bactéries responsables, et la culture sur gélose au sang et gélose chocolat permet un diagnostic définitif.

Diagnostic différentiel

Pour le diagnostic différentiel des maladies provoquant une opacité du stroma cornéen, les éléments suivants sont à considérer.

Maladie différentielle	Caractéristiques	Examen
Dépôts cornéens médicamenteux	Antécédents médicamenteux, dépôts en tourbillon	Vérification des antécédents médicamenteux, microscopie confocale in vivo
Anneau d’Ascher	Opacité stromale annulaire bilatérale symétrique	AS-OCT, diagnostic d’exclusion⁶⁾
Dépôts métaboliques	Déficit en LCAT, maladie de Tangier	Analyses sanguines, bilan lipidique

Q Le leucome cornéen et la cataracte sont-ils la même chose ?

Non. Le leucome cornéen est une opacité de la cornée (la membrane transparente à l’avant de l’œil), tandis que la cataracte est une opacité du cristallin (la lentille située derrière la cornée). Les deux peuvent entraîner une baisse de l’acuité visuelle, mais leurs mécanismes et traitements diffèrent. Le leucome cornéen peut être facilement distingué par un examen à la lampe à fente.

5. Traitement standard

Le traitement du leucome cornéen vise à traiter la cause sous-jacente et à restaurer la fonction visuelle.

Traitement de la maladie causale

Si la maladie sous-jacente à l’origine du leucome cornéen est encore active, le traitement de la cause est prioritaire.

Kératite infectieuse : l’instillation fréquente d’antibiotiques (fluoroquinolones, céphalosporines, aminosides) en fonction de l’agent pathogène est la base du traitement¹⁾. Pour les infections fongiques, utiliser des antifongiques ; pour les infections virales, utiliser des antiviraux.
Maladies inflammatoires : collyres à base de corticostéroïdes, anti-inflammatoires par immunosuppresseurs.

Correction optique

Lunettes et lentilles de contact : en cas d’opacité légère ou d’astigmatisme irrégulier, une correction par lentilles de contact rigides peut parfois être possible.
Lentilles sclérales et dispositif PROSE : pour l’opacité cornéenne et la néovascularisation associées au syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique, le port du dispositif PROSE a montré une régression de l’opacité et de la néovascularisation⁷⁾. La conception du canal arrière du dispositif favorise l’échange lacrymal et améliore l’environnement de la surface oculaire⁷⁾.

Traitement chirurgical

Kératectomie photothérapeutique : traitement de première intention pour les opacités limitées à la couche superficielle de la cornée. Efficace pour les opacités superficielles de la dystrophie cornéenne granuleuse de type I et de type Avellino. Généralement réalisable jusqu’à environ deux fois.
Kératoplastie lamellaire profonde (DALK) : choisie lorsque l’endothélium cornéen est sain mais que l’opacité s’étend au stroma. Risque de rejet plus faible.
Kératoplastie transfixiante (PKP) : indiquée lorsque la pathologie affecte toute l’épaisseur du stroma ou l’endothélium. Par exemple, les cas avancés de dystrophie cornéenne maculaire.
Greffe endothéliale (DSAEK/DMEK) : réalisée pour les opacités dues à des maladies endothéliales telles que la dystrophie endothéliale de Fuchs³⁾. Si les modifications stromales sont minimes, c’est le traitement de première intention.
Cornée artificielle (kératoprothèse) : pour les cas graves où une greffe de cornée conventionnelle est difficile (syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique, pemphigoïde oculaire, etc.), envisager une kératoprothèse telle que le Boston KPro.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Mécanisme de formation des cicatrices cornéennes

La transparence de la cornée est maintenue par l’arrangement régulier en treillis des fibres de collagène dans le stroma cornéen. La formation de cicatrices après une lésion cornéenne suit le processus suivant.

Apoptose des kératocytes : En réponse à une lésion épithéliale due à un traumatisme ou une infection, les kératocytes de la zone lésée subissent une apoptose.
Différenciation en myofibroblastes : Le TGF-β1 et le TGF-β2 libérés par les larmes et l’épithélium pénètrent dans le stroma cornéen et différencient les kératocytes survivants en myofibroblastes⁵⁾.
Production anormale de matrice extracellulaire : Les myofibroblastes produisent du collagène et une matrice extracellulaire désorganisés, entraînant une perte de transparence⁵⁾.
Lésion de la membrane basale épithéliale (MBE) : La MBE normale contrôle l’entrée du TGF-β dans le stroma, mais si cette barrière est rompue par une lésion, la fibrose persiste⁵⁾.

Classification des opacités stromales cornéennes

Les opacités du stroma cornéen sont classées en trois types suivants.

Opacité inflammatoire (infiltrat) : Foyers infectieux actifs tels que les kératites bactériennes ou fongiques. Accumulation de neutrophiles et de lymphocytes. La formation d’abcès entraîne une destruction tissulaire par des enzymes protéolytiques, laissant une cicatrice amincie après guérison¹⁾.
Opacité œdémateuse : Augmentation de la teneur en eau du stroma due à une insuffisance endothéliale cornéenne. Dans la dystrophie endothéliale de Fuchs, les cellules endothéliales dégénérées projettent des substances anormales de type collagène sur la face postérieure de la membrane de Descemet (guttae), et avec la progression, la fonction de pompe et de barrière de l’endothélium diminue, conduisant à une kératopathie bulleuse³⁾.
Opacité par dépôt : Dépôts de substances dus aux dystrophies cornéennes (granulaire, réticulée, maculaire) ou aux maladies métaboliques. Dans la dystrophie maculaire cornéenne, une mutation du gène CHST6 altère la sulfatation du kératane sulfate, entraînant un dépôt diffus de kératane sulfate hyposulfaté à l’intérieur et à l’extérieur des cellules stromales.

Mécanisme des opacités cornéennes médicamenteuses

Les médicaments à structure cationique amphiphile, comme l’atovaquone, possèdent un cycle hydrophobe et une chaîne latérale cationique hydrophile, traversent la membrane cellulaire et provoquent une accumulation de phospholipides⁴⁾. L’amiodarone atteint la cornée via les larmes, l’humeur aqueuse et les vaisseaux limbiques, et des complexes médicament-lipide se forment dans les lysosomes⁴⁾.

7. Recherches récentes et perspectives futures

Traitement des cicatrices cornéennes par collyre au losartan

Dutra et al. (2025) ont rapporté trois cas de cicatrices cornéennes dues à une kératite herpétique (HSV) ou à un zona ophtalmique, traités par collyre au losartan à 0,8 mg/mL administré 6 fois par jour ⁵⁾. Chez une femme de 40 ans présentant une cicatrice HSV (cas 1), la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) est passée de 20/60 à 20/25 après 16 semaines de traitement, et l’OCT du segment antérieur a confirmé une régression de l’opacité stromale. Chez un homme de 15 ans avec une cicatrice due au zona (cas 3), la MAVC est passée de 20/200 à 20/20 ⁵⁾.

Le losartan est un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II qui induit l’apoptose des myofibroblastes en inhibant la voie non canonique du TGF-β (signalisation médiée par ERK) ⁵⁾. Après l’élimination des myofibroblastes, les kératocytes se régénèrent, la membrane basale épithéliale se régénère et le collagène désorganisé est absorbé et réarrangé, restaurant ainsi la transparence ⁵⁾. L’effet thérapeutique peut nécessiter 6 à 9 mois pour se manifester ⁵⁾.

Effets à long terme du dispositif PROSE dans le syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique

Liao et al. (2022) ont rapporté une régression de l’opacité cornéenne et de la néovascularisation chez deux patients (4 yeux) atteints du syndrome de Stevens-Johnson / nécrolyse épidermique toxique, grâce au port continu d’un dispositif PROSE à canal postérieur ⁷⁾. Chez le cas 1 (femme de 19 ans, syndrome de Stevens-Johnson), l’opacité cornéenne de l’œil gauche est passée de grade 1 à 0, et la MAVC s’est améliorée de 20/40 à 20/15. Chez le cas 2 (homme de 26 ans, nécrolyse épidermique toxique), après 17 mois de port du PROSE, tous les collyres prescrits ont pu être arrêtés, et une amélioration durable de la néovascularisation et de l’opacité cornéennes a été obtenue ⁷⁾.

Opacité stromale cornéenne due à l’atovaquone

Ashizuka et al. (2025) ont rapporté le cas d’un homme de 15 ans ayant développé une opacité stromale cornéenne bilatérale diffuse après 14 mois d’administration orale d’atovaquone pour une anémie aplasique ⁴⁾. L’OCT du segment antérieur a montré une opacité diffuse homogène sans modification de la forme cornéenne, et la microscopie confocale in vivo a confirmé un dépôt pigmentaire dans le stroma cornéen. L’opacité cornéenne persistait un an après l’arrêt de l’atovaquone ⁴⁾.

Anneau d’Ascher (opacité cornéenne annulaire idiopathique)

Megalla et al. (2021) ont rapporté un cas d’opacité stromale cornéenne annulaire bilatérale symétrique (anneau d’Ascher) chez un homme de 70 ans ⁶⁾. L’anneau d’Ascher, décrit pour la première fois en 1964, est une opacité stromale idiopathique extrêmement rare, caractérisée par une atteinte bilatérale sans retentissement sur la fonction visuelle ⁶⁾. Aucun mode de transmission ni anomalie biologique n’a été identifié, et le diagnostic est posé par exclusion ⁶⁾.

8. Références

日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023.
Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cornea/External Disease Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2024;131(4):P87-P133. PMID: 38349295. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.035.
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, Bachmann B, Cursiefen C, Jun AS. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Clinical, Genetic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175. PMID: 31525145. doi:10.1146/annurev-vision-091718-014852.
Ashizuka T, Uematsu M, Mohamed TM, et al. A case of corneal opacity caused by atovaquone administration. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102235.
Dutra BAL, Drew-Bear LE, Herretes SP, et al. Topical Losartan Treatment of Herpes Simplex Virus- or Varicella-Zoster Virus-Induced Corneal Scarring: A Case Series. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:281-289.
Megalla M, Li E, Branden P, Chow J. Bilateral idiopathic corneal opacity: A report of Ascher ring and a review of the literature. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101176.
Liao J, Asghari B, Carrasquillo KG. Regression of corneal opacity and neovascularization in Stevens-Johnson syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis with the use of prosthetic replacement of the ocular surface ecosystem (PROSE) treatment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101520.