Роговичная лейкома (Corneal Leukoma)

Основные моменты этого заболевания

• Лейкома роговицы — это рубцовое помутнение роговицы, которое по степени тяжести классифицируется как нубекула → макула → лейкома.
• Основные причины: инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные), травмы (проникающие, химические), воспалительные заболевания (синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз, глазной пемфигоид) и дистрофии роговицы.
• В зависимости от глубины и распространенности помутнения выбирают терапевтическую лазерную кератэктомию (PTK), глубокую послойную кератопластику (DALK) или сквозную кератопластику (PKP).
• Последние исследования сообщают о регрессе рубцового фиброза при применении глазных капель лозартана.

1. Что такое лейкома роговицы?

Лейкома роговицы (corneal leukoma) — это рубцовое белое помутнение стромы роговицы. Это необратимое помутнение, остающееся после стихания активной фазы различных кератитов, травм или воспалений, характеризующееся плотной консистенцией без отека или инфильтрации.

Рубцовое помутнение роговицы (corneal scar) классифицируется по степени тяжести на три стадии.

Нубекула (nubecula)

Тонкое облаковидное слабое помутнение.

Трудно различимо невооруженным глазом, иногда обнаруживается только при щелевой лампе.

Влияние на зрение часто остается незначительным.

Макула (пятно)

Умеренное ограниченное помутнение.

Детали радужки становятся плохо различимы.

Если оно затрагивает зрачковую область, может привести к снижению зрения.

Лейкома (бельмо)

Плотное белое непрозрачное помутнение.

Радужка и зрачок становятся невидимыми.

Если оно находится в зрачковой области, вызывает тяжелое нарушение зрения.

Роговица является светопроводящей средой, поэтому даже небольшой рубец напрямую снижает оптическую функцию. Даже легкое рубцовое помутнение может значительно снизить зрительную функцию из-за неправильного астигматизма.

Q Проходит ли лейкома роговицы сама по себе?

A

Лейкома роговицы представляет собой рубец в строме роговицы и, как правило, самопроизвольно не исчезает. Однако при легком помутнении (облачковом уровне) возможно некоторое улучшение по мере стихания воспаления. Лейкома, затрагивающая зрачковую область, оказывает большое влияние на зрение, поэтому проконсультируйтесь с офтальмологом.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Изображение лейкомы роговицы

Alina Gabriela Gheorghe, Ana Maria Arghirescu, Andrei Coleașă, Ancuța Georgiana Onofrei The surgical management of a patient with Fuchs endothelial dystrophy and cataracts 2024 Jan-Mar Rom J Ophthalmol. 2024 Jan-Mar; 68(1):75-80 Figure 1. PMCID: PMC11007553. License: CC BY.

Клиническая фотография, показывающая состояние через один месяц после операции по пересадке роговицы на правом глазу. В центре роговицы видны нити, используемые для ушивания трансплантированной роговицы.

Субъективные симптомы

• Снижение остроты зрения / затуманивание зрения : становится выраженным, когда помутнение затрагивает зрачковую область
• Светобоязнь (фотофобия) : вызвана рассеиванием света из-за неровной поверхности роговицы
• Боль в глазу / ощущение инородного тела : возникает при сохраняющемся активном воспалении или сопутствующем дефекте эпителия
• Покраснение / слезотечение : может наблюдаться в связи с воспалением основного заболевания

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

• Помутнение роговицы : белая или серовато-белая ограниченная или обширная непрозрачная зона
• Неровная поверхность : при топографии роговицы выявляется неправильный астигматизм
• Истончение : постульцерозные рубцы могут приводить к истончению стромы, иногда с выпячиванием радужки (адгезивная лейкома)
• Неоваскуляризация : в тяжелых или затяжных случаях наблюдается врастание сосудов от лимба роговицы
• Признаки передней камеры : проверка на наличие остаточного воспаления (гипопион, преципитаты и т.д.), вызвавшего образование рубца

3. Причины и факторы риска

Причины лейкомы роговицы разнообразны.

Инфекции

Инфекционный кератит является одной из наиболее частых причин лейкомы роговицы.

• Бактериальный кератит: Пневмококк вызывает ползучую язву роговицы на фоне экзофтальма ¹⁾. Синегнойная палочка приводит к тяжелой язве с кольцевидным абсцессом, которая может быстро перфорировать ¹⁾. Грамположительные кокки образуют округлые ограниченные абсцессы, грамотрицательные палочки чаще формируют кольцевидные абсцессы ¹⁾.
• Грибковый кератит: Травмы растениями и длительное применение стероидных глазных капель являются факторами риска ¹⁾. При нитчатых грибах наблюдается серо-белая язва с перистыми краями (гифатная язва), характерна эндотелиальная бляшка на задней поверхности роговицы ¹⁾.
• Вирусный кератит: ВПГ и вирус ветряной оспы-опоясывающего лишая вызывают иммунологическую инфильтрацию стромы роговицы. Процесс приводит к рубцеванию после географического или дискоидного кератита.
• Акантамебный кератит: Часто встречается у пользователей контактных линз ¹⁾. Начальный радиальный кератоневрит прогрессирует до кольцевидного инфильтрата, оставляя рубцы.

Травма

• Проникающая травма: В процессе заживления раны стромы роговицы образуются рубцы.
• Химическая травма: Щелочи проникают глубоко в строму роговицы и легко вызывают обширные рубцы.
• Родовая травма (при прохождении через родовые пути): При наложении щипцов и т.п. на роговицу может воздействовать внешняя сила, вызывая разрыв десцеметовой мембраны и отек роговицы. Через несколько недель-месяцев остаются вертикальное линейное помутнение и высокий астигматизм.

Воспалительные заболевания

• Синдром Стивенса-Джонсона / Токсический эпидермальный некролиз: В острой фазе возникают обширные дефекты роговично-конъюнктивального эпителия. Если стволовые клетки эпителия роговицы исчезают, конъюнктивальная ткань с соединительной тканью и сосудами покрывает роговицу, вызывая выраженное помутнение.
• Глазной пемфигоид: Симблефарон и инвазия конъюнктивы медленно прогрессируют, вызывая помутнение роговицы. Хирургическое вмешательство может привести к быстрому ухудшению.

Врожденные и наследственные заболевания

• Врожденная глаукома: Повышение внутриглазного давления приводит к отеку и помутнению роговицы.
• Врожденная наследственная эндотелиальная дистрофия роговицы (CHED): Двусторонний отек и помутнение роговицы с рождения.
• Синдром врожденной краснухи: Помутнение роговицы вследствие внутриутробной инфекции.

Дистрофия роговицы

• Гранулярная дистрофия роговицы (I и II типы) : вызвана мутацией гена TGFBI. С возрастом зернистые помутнения усиливаются; при II типе (Авеллино) возникает диффузное помутнение поверхностного слоя роговицы.
• Решетчатая дистрофия роговицы : отложение амилоида приводит к линейным и сетчатым помутнениям. При 1 типе центральное помутнение более выражено.
• Пятнистая дистрофия роговицы : аутосомно-рецессивное наследование. Диффузное помутнение по типу матового стекла распространяется на всю толщину стромы роговицы, и в возрасте 10–30 лет отмечается снижение зрения.
• Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса : дегенерация эндотелиальных клеток роговицы приводит к буллезной кератопатии³⁾. Чаще возникает после среднего возраста, с тенденцией к преобладанию у женщин³⁾.

Лекарственная

Сообщалось о случаях диффузного белого зернистого помутнения от субэпителиального до стромального слоя роговицы после длительного перорального приема атоваквона⁴⁾. Липофильные препараты, такие как амиодарон и хлорохин, также могут вызывать отложения в роговице из-за своей катионной амфифильной структуры⁴⁾.

Профилактика и ежедневный уход

• Соблюдайте правила правильного ухода за контактными линзами и придерживайтесь графика ношения.
• При сельскохозяйственных работах или работах по дому надевайте защитные очки для предотвращения травм роговицы.
• Для предотвращения рецидива герпеса роговицы важно продолжать прием противовирусных препаратов по назначению врача.
• При попадании химических веществ в глаз немедленно промойте большим количеством воды и срочно обратитесь к офтальмологу.

Q Может ли использование контактных линз привести к лейкоме роговицы?

A

Неправильное использование контактных линз является фактором риска бактериального кератита и акантамебного кератита. При тяжелом течении эти инфекции могут оставлять рубцы на роговице (лейкому). Регулярная замена контейнера для линз, правильное использование дезинфицирующего раствора и соблюдение времени ношения важны для профилактики.

4. Диагностика и методы обследования

Исследование с помощью щелевой лампы

Это основной метод оценки помутнения роговицы. Наблюдаются локализация (центральная, парацентральная, периферическая), глубина (субэпителиальная, поверхностная строма, глубокая строма), протяженность и плотность помутнения. Окрашивание флуоресцеином также позволяет проверить наличие дефектов эпителия.

При дифференциальной диагностике помутнения роговицы важно различать инфильтративное помутнение при инфекционном кератите и рубцовое помутнение. Инфильтративные поражения сопровождаются окружающим отеком и воспалением передней камеры, что указывает на активность ¹⁾. Кольцевидный инфильтрат наблюдается как при грибковом кератите, так и при акантамебном кератите, но радиальный кератит и сильная боль характерны для акантамебы ²⁾.

Оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT)

Позволяет объективно оценить глубину поражений роговицы ¹⁾. Также можно наблюдать увеличение/истончение толщины роговицы, воспалительные клетки в передней камере, KP, эндотелиальные бляшки и т.д. Сравнение до и после лечения позволяет оценить эффективность терапии.

Кератотопография

Полезна для оценки неправильного астигматизма ¹⁾. Даже если помутнение, связанное с лейкомой роговицы, незначительно, неправильный астигматизм может привести к значительному снижению зрительной функции.

Конфокальная микроскопия in vivo (IVCM)

Позволяет неинвазивно наблюдать клетки, нервные волокна и микроорганизмы (грибковые гифы, цисты акантамебы) в роговице ¹⁾. Также полезна для оценки клеточного состава рубцовой ткани, но требует опыта в проведении и интерпретации результатов.

Соскоб на посев и микроскопия мазка

Проводится при подозрении на активный инфекционный кератит ¹⁾. Окраска по Граму позволяет предположить возбудителя, а посев на кровяной агар и шоколадный агар дает окончательный диагноз.

Дифференциальный диагноз

Для дифференциальной диагностики заболеваний, вызывающих помутнение стромы роговицы, следует рассмотреть следующее.

Дифференциальный диагноз	Характерные признаки	Исследование
Лекарственные отложения на роговице	Анамнез приема лекарств, спиралевидные отложения	Проверка анамнеза лекарств, конфокальная микроскопия in vivo
Кольцо Ашера	Двустороннее симметричное кольцевидное помутнение стромы	AS-OCT, диагноз исключения6)
Метаболические отложения	Дефицит ЛХАТ, болезнь Танжера	Анализы крови, липидный профиль

Q Лейкома роговицы и катаракта — это одно и то же?

A

Нет. Лейкома роговицы — это помутнение роговицы (прозрачной оболочки в передней части глаза), тогда как катаракта — это помутнение хрусталика (линзы, расположенной за роговицей). Оба состояния могут вызывать снижение зрения, но их патогенез и лечение различны. Лейкому роговицы легко отличить с помощью щелевой лампы.

5. Стандартное лечение

Лечение лейкомы роговицы направлено на устранение причины и восстановление зрительной функции.

Лечение основного заболевания

Если основное заболевание, вызвавшее лейкому роговицы, все еще активно, в первую очередь проводится этиотропное лечение.

• Инфекционный кератит: частое закапывание антибиотиков (фторхинолоны, цефемы, аминогликозиды) в зависимости от возбудителя является основой лечения¹⁾. При грибковых инфекциях используются противогрибковые препараты, при вирусных – противовирусные.
• Воспалительные заболевания: стероидные глазные капли, противовоспалительная терапия иммунодепрессантами.

Оптическая коррекция

• Очки и контактные линзы: при легком помутнении или неправильном астигматизме иногда возможна коррекция жесткими контактными линзами.
• Склеральные линзы и устройство PROSE: при помутнении роговицы и неоваскуляризации, связанных с синдромом Стивенса-Джонсона/токсическим эпидермальным некролизом, сообщалось о регрессе помутнения роговицы и неоваскуляризации при ношении устройства PROSE⁷⁾. Конструкция заднего канала устройства способствует обмену слезной жидкости и улучшает среду поверхности глаза⁷⁾.

Хирургическое лечение

• Терапевтическая лазерная кератэктомия: первый выбор при помутнениях, ограниченных поверхностным слоем роговицы. Эффективна при поверхностных помутнениях гранулярной дистрофии роговицы I типа и типа Авеллино. Обычно может быть выполнена до двух раз.
• Глубокая послойная кератопластика (DALK): выбирается, когда эндотелий роговицы здоров, но помутнение распространяется на строму. Риск отторжения ниже.
• Сквозная кератопластика (PKP): показана, когда заболевание затрагивает всю толщу стромы или эндотелий. Примеры: запущенные случаи макулярной дистрофии роговицы.
• Трансплантация эндотелия роговицы (DSAEK/DMEK): выполняется при помутнениях, вызванных заболеваниями эндотелия, такими как эндотелиальная дистрофия Фукса³⁾. При минимальных изменениях стромы является первым выбором.
• Искусственная роговица (кератопротез): в тяжелых случаях, когда обычная трансплантация роговицы затруднена (синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз, глазной рубцующийся пемфигоид и др.), следует рассмотреть кератопротез, такой как Boston KPro.

Меры предосторожности при лечении

• При синдроме Стивенса-Джонсона/токсическом эпидермальном некролизе и глазном рубцующемся пемфигоиде хирургическое вмешательство может привести к быстрому ухудшению воспаления поверхности глаза. Показания к операции следует определять с осторожностью.
• После трансплантации роговицы по поводу дистрофии роговицы возможен рецидив. Особенно у гомозигот по TGFBI-ассоциированным дистрофиям рецидив наступает раньше, чем у гетерозигот.
• Целесообразность совместного применения стероидов для уменьшения воспаления при инфекционном кератите не установлена; руководства рекомендуют осторожное использование¹⁾.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Механизм образования рубцов роговицы

Прозрачность роговицы поддерживается регулярным решетчатым расположением коллагеновых волокон в строме роговицы. Образование рубцов после повреждения роговицы происходит следующим образом.

1. Апоптоз кератоцитов : При повреждении эпителия вследствие травмы или инфекции кератоциты в области повреждения подвергаются апоптозу.
2. Дифференцировка в миофибробласты : TGF-β1 и TGF-β2, выделяемые слезной жидкостью и эпителием, проникают в строму роговицы и дифференцируют выжившие кератоциты в миофибробласты⁵⁾.
3. Продукция аномального внеклеточного матрикса : Миофибробласты продуцируют неупорядоченный коллаген и внеклеточный матрикс, что приводит к потере прозрачности⁵⁾.
4. Повреждение эпителиальной базальной мембраны (ЭБМ) : Нормальная ЭБМ контролирует поступление TGF-β в строму, но при нарушении этого барьера вследствие повреждения фиброз сохраняется⁵⁾.

Классификация помутнений стромы роговицы

Помутнения стромы роговицы подразделяются на следующие три типа.

• Воспалительное помутнение (инфильтрат) : Активные инфекционные очаги, такие как бактериальный или грибковый кератит. Скопление нейтрофилов и лимфоцитов. При образовании абсцесса протеолитические ферменты вызывают разрушение ткани, и после заживления остается истонченный рубец¹⁾.
• Отечное помутнение : Увеличение содержания воды в строме вследствие эндотелиальной недостаточности роговицы. При эндотелиальной дистрофии Фукса дегенерированные эндотелиальные клетки выступают на задней поверхности десцеметовой мембраны в виде аномальных коллагеноподобных веществ (гутты), и с прогрессированием снижается насосная и барьерная функция эндотелия, что приводит к буллезной кератопатии³⁾.
• Помутнение вследствие отложений : Отложения веществ при дистрофиях роговицы (гранулярной, решетчатой, пятнистой) или метаболических заболеваниях. При пятнистой дистрофии роговицы мутация гена CHST6 нарушает сульфатирование кератансульфата, что приводит к диффузному отложению гипосульфатированного кератансульфата внутри и вне стромальных клеток.

Механизм лекарственно-индуцированного помутнения роговицы

Лекарственные средства с катионной амфифильной структурой, такие как атоваквон, имеют гидрофобное кольцо и гидрофильную катионную аминовую боковую цепь, проникают через клеточную мембрану и вызывают накопление фосфолипидов⁴⁾. Амиодарон достигает роговицы через слезную жидкость, водянистую влагу и лимбальные сосуды, и в лизосомах образуются комплексы лекарство-липид⁴⁾.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее

Лечение рубцов роговицы глазными каплями лозартана

Dutra и соавт. (2025) сообщили о трех случаях рубцов роговицы, вызванных кератитом HSV или вирусом ветряной оспы/опоясывающего герпеса, которые лечили глазными каплями лозартана 0,8 мг/мл 6 раз в день ⁵⁾. У 40-летней женщины с рубцом HSV (случай 1) через 16 недель лечения острота зрения с коррекцией (BCVA) улучшилась с 20/60 до 20/25, а ОКТ переднего сегмента подтвердила регресс стромального помутнения. У 15-летнего мальчика с рубцом от опоясывающего герпеса (случай 3) BCVA улучшилась с 20/200 до 20/20 ⁵⁾.

Лозартан является антагонистом рецепторов ангиотензина II, который индуцирует апоптоз миофибробластов, ингибируя неканонический путь TGF-β (сигналинг, опосредованный ERK) ⁵⁾. После удаления миофибробластов фибробласты роговицы регенерируют, базальная мембрана эпителия восстанавливается, а неорганизованный коллаген абсорбируется и перестраивается, восстанавливая прозрачность ⁵⁾. Терапевтический эффект может проявиться через 6–9 месяцев ⁵⁾.

Долгосрочные эффекты устройства PROSE при синдроме Стивенса-Джонсона / токсическом эпидермальном некролизе

Liao и соавт. (2022) сообщили о регрессе помутнения роговицы и неоваскуляризации у двух пациентов (4 глаза) с синдромом Стивенса-Джонсона / токсическим эпидермальным некролизом при непрерывном ношении устройства PROSE с задним каналом ⁷⁾. В случае 1 (19-летняя женщина, синдром Стивенса-Джонсона) помутнение роговицы левого глаза улучшилось с 1 степени до 0, а BCVA повысилась с 20/40 до 20/15. В случае 2 (26-летний мужчина, токсический эпидермальный некролиз) через 17 месяцев ношения PROSE удалось отменить все назначенные глазные капли, и был достигнут устойчивый регресс неоваскуляризации и помутнения роговицы ⁷⁾.

Стромальное помутнение роговицы, вызванное атоваквоном

Ashizuka и соавт. (2025) сообщили о 15-летнем мальчике, у которого после 14-месячного перорального приема атоваквона по поводу апластической анемии развилось двустороннее диффузное стромальное помутнение роговицы ⁴⁾. ОКТ переднего сегмента показала однородное диффузное помутнение без изменения формы роговицы, а конфокальная микроскопия in vivo подтвердила отложение пигмента в строме роговицы. Через год после отмены атоваквона помутнение роговицы сохранялось ⁴⁾.

Кольцо Ашера (идиопатическое кольцевидное помутнение роговицы)

Megalla и соавт. (2021) сообщили о 70-летнем мужчине с двусторонним симметричным кольцевидным стромальным помутнением роговицы (кольцо Ашера) ⁶⁾. Кольцо Ашера, впервые описанное в 1964 году, является крайне редким идиопатическим стромальным помутнением, которое является двусторонним и не влияет на зрительную функцию ⁶⁾. Никакой закономерности наследования или лабораторных отклонений не выявлено; диагноз ставится методом исключения ⁶⁾.

Пациентам: обязательно прочитайте

Большинство методов лечения и результатов исследований, представленных в этом разделе, основаны на описаниях клинических случаев или исследованиях на ранних стадиях. В частности, глазные капли с лозартаном в настоящее время находятся на стадии внутрибольничного приготовления и исследований и не являются стандартным лечением. Пожалуйста, обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом по поводу выбора лечения.

8. Список литературы

1. 日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023.
2. Rhee MK, Ahmad S, Amescua G, et al.; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cornea/External Disease Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2024;131(4):P87-P133. PMID: 38349295. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.035.
3. Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, Bachmann B, Cursiefen C, Jun AS. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Clinical, Genetic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175. PMID: 31525145. doi:10.1146/annurev-vision-091718-014852.
4. Ashizuka T, Uematsu M, Mohamed TM, et al. A case of corneal opacity caused by atovaquone administration. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102235.
5. Dutra BAL, Drew-Bear LE, Herretes SP, et al. Topical Losartan Treatment of Herpes Simplex Virus- or Varicella-Zoster Virus-Induced Corneal Scarring: A Case Series. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:281-289.
6. Megalla M, Li E, Branden P, Chow J. Bilateral idiopathic corneal opacity: A report of Ascher ring and a review of the literature. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101176.
7. Liao J, Asghari B, Carrasquillo KG. Regression of corneal opacity and neovascularization in Stevens-Johnson syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis with the use of prosthetic replacement of the ocular surface ecosystem (PROSE) treatment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101520.