Сквозная кератопластика (penetrating keratoplasty, PKP) — это хирургическая операция, при которой иссекается вся толщина больной роговицы и заменяется полным донорским роговичным лоскутом. Обычно иссекается центральный круглый участок роговицы диаметром 7,0–8,5 мм и заменяется соответствующей донорской роговицей2). Улучшение зрения является наиболее распространенной целью, но восстановление структурной поддержки истонченной или перфорированной роговицы также является важным показанием.
PKP имеет самую длинную историю среди трансплантаций роговицы. Согласно глобальному опросу 2012 года, PK была основной методикой трансплантации роговицы в мире3). В последние годы с распространением глубокой передней послойной кератопластики (DALK) и эндотелиальной кератопластики (EK) количество операций PK снижается1, 7).
QВ чем разница между сквозной кератопластикой и послойной кератопластикой?
A
Сквозная кератопластика заменяет всю толщину роговицы, тогда как послойная кератопластика заменяет только часть слоев роговицы. Послойная кератопластика включает глубокую послойную кератопластику (замена передней стромы) и эндотелиальную кератопластику (замена только эндотелия). При глубокой послойной кератопластике донорский эндотелий не трансплантируется, поэтому эндотелиальное отторжение не возникает. Эндотелиальная кератопластика — это специализированная методика при эндотелиальной дисфункции. Сквозная кератопластика показана в случаях помутнения всей толщи роговицы или тяжелой деформации, которые невозможно устранить с помощью послойной трансплантации.
Признаки роговицы варьируются в зависимости от основного заболевания, но типичными являются следующие.
Помутнение роговицы : стромальный рубец, отечное помутнение вследствие эндотелиальной недостаточности, отложения при дистрофии роговицы
Истончение и выпячивание роговицы : наблюдается при эктазиях, таких как кератоконус
Перфорация роговицы : связана с инфекционными язвами или аутоиммунными заболеваниями
Неоваскуляризация роговицы : наблюдается при воспалительных заболеваниях или герпетическом кератите. Врастание сосудов в двух и более квадрантах является фактором высокого риска отторжения
Отторжение после ПКП часто происходит в период от 6 месяцев до 1 года после операции. Частота эндотелиального отторжения варьируется в зависимости от основного заболевания, но составляет около 10–30%. Внезапное затуманивание зрения, снижение остроты зрения и светобоязнь являются важными субъективными симптомами.
Показания к сквозной кератопластике делятся на три основные категории.
Оптическая кератопластика
Буллезная кератопатия : Эндотелиальная дистрофия Фукса и псевдофакичная буллезная кератопатия являются типичными показаниями. У большинства пациентов после ПК достигается значительное улучшение зрения2)
Кератоконус : Показание при невозможности достижения функционального зрения с помощью очков или контактных линз1). Персистирующий отек роговицы после острого гидропса также является показанием к сквозной кератопластике1)
Лейкомы роговицы : Рубцы после инфекции или травмы, вызывающие нарушение зрения
Дистрофии роговицы : Решетчатая, гранулярная, пятнистая дистрофия роговицы и др., проявляющиеся помутнением на всю толщину
Лечебная и реконструктивная кератопластика
Лечебная кератопластика: выполняется для удаления очага инфекции при кератитах, устойчивых к медикаментозной терапии. Частота рецидивов составляет 20%, рекомендуется конфокальная микроскопия и обеспечение широких краев резекции.
Реконструктивная кератопластика: выполняется для сохранения формы глазного яблока при перфорации роговицы.
Корнеосклеральная трансплантация: в случаях, когда инфекция распространяется за лимб или при выраженном периферическом истончении (эксцентрический кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы, кератоглобус), требуется большая корнеосклеральная трансплантация.
PKP может быть противопоказана пациентам с многократными неудачными сквозными кератопластиками или обширными рубцами переднего отрезка1). Если истончение роговицы распространяется вблизи лимба, операция становится сложной, а риск неудачи возрастает1).
Наличие внутриглазного воспаления: активное воспаление, такое как увеит, повышает риск отторжения.
QВ каких случаях необходима сквозная кератопластика?
A
PKP необходима при помутнениях, затрагивающих всю толщину роговицы, или при поражении как эндотелия, так и стромы. При изолированном поражении эндотелия часто выбирают EK (эндотелиальную кератопластику), при изолированном помутнении стромы — DALK (глубокую переднюю послойную кератопластику). Также PKP является методом выбора при глубоких стромальных рубцах с высоким риском перфорации во время DALK, а также при перфорации роговицы или неконтролируемой инфекции роговицы.
Оценка слезной жидкости : проведение теста Ширмера и флуоресцеинового окрашивания для оценки поверхности глаза. Снижение объема слезной жидкости является фактором риска замедленной эпителизации после операции.
Исследование поля зрения : проводится при невозможности исключить аномалию поля зрения.
Критерии выбора между сквозной и послойной кератопластикой
Ретробульбарная и векоанестезия останавливают движения глаза, а баллон Хонана достаточно снижает внутриглазное давление. При одновременной операции по удалению катаракты или у детей рекомендуется общая анестезия. Кольцо Флиеринга подшивается к склере для предотвращения коллапса глаза.
Донорский роговичный трансплантат изготавливается на 0,25–0,5 мм больше роговицы реципиента. Он готовится со стороны эндотелия, надрезается трепаном примерно на 4/5 глубины роговицы, затем вводится в переднюю камеру скальпелем. Для шва трансплантата используется нейлон 10-0, с 8 узловыми и 16 непрерывными швами, или 24 непрерывными швами.
При кератоконусе может использоваться донор того же размера, что и реципиент, в ожидании будущего уплощения трансплантата. При микробном кератите размер трепана выбирается так, чтобы охватить все поражение.
Стероидные капли: Бетаметазон 0,1% 4-5 раз в день в начале, через примерно шесть месяцев перейти на низкоконцентрированный стероид (фторометолон 0,1%) и продолжать.
Антибиотики: Левофлоксацин 1,5% 5 раз в день в начале, после стабилизации эпителия постепенно уменьшать и отменить. Системное введение с дня операции в течение нескольких дней.
Циклоспорин в виде глазных капель и перорально: применять в комбинации
Случаи с прорастанием сосудов в 2 и более квадрантах, повторные трансплантации и т.д. относятся к высокому риску.
Системное введение стероидов: начать внутривенное введение Риндерона 4-8 мг во время операции, затем перейти на пероральный преднизолон и снижать дозу в течение 2 недель
Иммуносупрессоры: начать пероральный циклоспорин 2-3 мг/кг/сут, поддерживать остаточный уровень 70-100 нг/мл и продолжать около шести месяцев. Необходим регулярный контроль функции почек.
Стероидные глазные капли: бетаметазон 0,1% 4 раза в день в течение как минимум одного года, затем постепенное снижение
Отторжение часто происходит в течение 18 месяцев после операции. Раннее выявление и лечение являются ключом к сохранению трансплантата.
Первый этап: частое закапывание глазных капель, эквивалентных бетаметазону 0,1%, каждый час
Второй этап: добавить субконъюнктивальную инъекцию стероидов
Третий этап: системное введение стероидов (пульс- или полупульс-терапия). При легкой форме начать с перорального приема.
Иммуносупрессоры: пероральный циклоспорин 2-3 мг/кг/сут, поддерживать остаточный уровень 100 нг/мл и продолжать около 3 месяцев
После восстановления: продолжать бетаметазон 0,1% 4 раза в день в течение как минимум одного года, а также глазные капли с циклоспорином в течение нескольких месяцев
Плохая центрация трансплантата : Смещение от зрительной оси влияет на послеоперационное зрение.
Неровный трепанационный разрез : Неровный разрез влияет на закрытие раны и астигматизм.
Хориоидальное кровоизлияние или экссудация : Общая анестезия может снизить риск развития.
Повреждение хрусталика : Может возникнуть при введении трепана.
Пролапс стекловидного тела : Выпадение стекловидного тела в переднюю камеру усложняет послеоперационное ведение.
Послеоперационные осложнения
Реакция отторжения : Эндотелиальный тип клинически наиболее важен; позднее выявление приводит к необратимой потере функции трансплантата.
Глаукома : Вызвана периферическими передними синехиями вследствие манипуляций в передней камере, послеоперационным воспалением и стероидной глаукомой.
Инфекция : Инфекции в области швов или оппортунистические инфекции (бактериальные, грибковые, герпетические) при длительном применении стероидов.
Астигматизм : Нерегулярный астигматизм является наиболее частой послеоперационной рефракционной аномалией, часто требующей ношения контактных линз2).
Расхождение раны : Наблюдается в 1,3–5,8% случаев, приводит к структурной слабости глазного яблока.
Осложнения ПК включают инфекцию, отторжение, недостаточность трансплантата, глаукому, катаракту и плохие рефракционные результаты (анизометропия, высокий роговичный астигматизм)1).
После ПКП длительное применение послеоперационных стероидных глазных капель способствует развитию задней субкапсулярной катаракты (ЗСК), что может потребовать операции по удалению катаракты5). Следует учитывать особые проблемы, отличные от обычной операции по удалению катаракты.
Трудность расчета силы ИОЛ : После ПКП неравномерность натяжения швов и процесс заживления раны приводят к высокому астигматизму (средний кератометрический астигматизм после снятия швов составляет 3,70 ± 3,20 D), что снижает предсказуемость расчета силы ИОЛ6). Желательно удалить все роговичные швы до операции по удалению катаракты и рассчитать силу ИОЛ после стабилизации кривизны роговицы. При помутнении роговицы измеряют длину оси с помощью А-режима ультразвука.
Хирургический доступ и защита эндотелия : Склеральный туннельный доступ позволяет минимизировать воздействие на край трансплантата. При использовании роговичного разреза следите, чтобы он не доходил до края трансплантата. Используйте технику мягкой оболочки с дисперсионным вискоэластиком для защиты эндотелия трансплантата, а ультразвуковую энергию применяйте на достаточном расстоянии от эндотелия5).
Управление астигматизмом : При регулярном астигматизме торическая ИОЛ является вариантом, но при нерегулярном астигматизме ее эффективность ограничена. Также могут быть выполнены расслабляющие разрезы роговицы (CRI) в области соединения трансплантата и реципиента6).
Тройная операция (одновременная ПКП и хирургия катаракты) : У пациентов с прогрессирующей катарактой, которым также требуется трансплантация роговицы, может рассматриваться одновременная процедура. Если видимость позволяет, выполните факоэмульсификацию до ПК, чтобы сократить время открытого неба. Для непрерывного кругового капсулорексиса через мутную роговицу полезны капсульные красители, такие как трипановый синий5). Поэтапное выполнение имеет преимущество меньшей рефракционной ошибки после стабилизации трансплантата.
QЧто происходит при отторжении?
A
При отторжении остро возникают покраснение, затуманивание зрения, снижение остроты зрения и боль в глазу. На задней поверхности роговицы наблюдаются линейные отложения, называемые линией Ходадоуста, и складки десцеметовой мембраны. При раннем выявлении и интенсивной стероидной терапии отторжение можно контролировать в большинстве случаев. Однако при задержке лечения клетки эндотелия необратимо повреждаются, и трансплантат перестает функционировать. Даже если отторжение купировано, оно негативно влияет на долгосрочную выживаемость трансплантата.
QКакие меры предосторожности необходимы после операции?
A
После операции самое важное — продолжать использование стероидных капель по назначению. При внезапном появлении покраснения, затуманивания зрения, снижения зрения или боли в глазу немедленно обратитесь к врачу, так как это может быть признаком отторжения. При обнаружении ослабленных швов также требуется срочный осмотр. Избегайте трения глаз и физических травм. При длительном применении стероидов необходим контроль внутриглазного давления.
Выживаемость трансплантата после ПК значительно варьирует в зависимости от основного заболевания.
Согласно Австралийскому регистру трансплантации роговицы, долгосрочная выживаемость ПК при эктазии роговицы составляет 95% через 5 лет и 89% через 10 лет1).
10-летняя выживаемость наиболее высока при кератоконусе, затем следуют постинфекционные рубцы, и наиболее низка при воспалительных заболеваниях, таких как синдром Стивенса-Джонсона и глазной рубцующий пемфигоид.
При ПК при эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса у многих пациентов достигается значительное улучшение зрения, но риск интраоперационного хориоидального кровоизлияния высок, а риск послеоперационного отторжения и время восстановления зрения больше, чем при ЭК 2).
В исследовании Cornea Donor Study (CDS) сравнивались долгосрочные результаты ПК при FECD и псевдофакичном отеке роговицы между пожилыми (66–75 лет) и молодыми донорами (1090 пациентов, проспективное многоцентровое двойное слепое исследование не меньшей эффективности) 4). 5-летняя выживаемость трансплантата была одинаковой в обеих группах (86%), и через 10 лет также не было значимых различий (77% в молодой группе против 71% в пожилой). Было показано, что донорские роговицы до 75 лет можно безопасно использовать для ПК, но послеоперационная потеря эндотелиальных клеток была несколько больше в тканях пожилых доноров (через 5 лет: 824 клеток/мм² в молодой группе против 654 в пожилой), а в самой старшей группе (72–75 лет) выживаемость трансплантата значительно снижалась после 6-го года 4).
Роговица является бессосудистой тканью и исторически считалась обладающей иммунной привилегией. Однако при ПК трансплантируется ткань на всю толщину, включая эпителий, строму и эндотелий, что делает ее более подверженной отторжению, чем ламеллярная трансплантация 7). Отторжение может способствовать недостаточности трансплантата.
Существует три типа отторжения: эпителиальный, стромальный и эндотелиальный. Клинически наиболее частым и важным является эндотелиальный тип.
Эпителиальное отторжение: связано с замещением эпителия трансплантата, с субэпителиальной инфильтрацией. Относительно легкое, прогноз благоприятный.
Стромальное отторжение: клеточная инфильтрация стромы. Частота встречаемости составляет 2–12% 1).
Эндотелиальное отторжение: характеризуется линией отторжения (линия Ходадоуста), отложениями на задней поверхности роговицы, складками десцеметовой мембраны и стромальным отеком. При позднем выявлении функция трансплантата может быть необратимо утрачена.
Недостаточность трансплантата после ПК возникает по разным причинам с течением времени. На ранних этапах (в течение нескольких лет после операции) основной причиной является отторжение; на поздних этапах основной причиной становится эндотелиальная недостаточность вследствие возрастной потери эндотелиальных клеток донора.
Ослабленные швы могут стать источником инфекции или спровоцировать отторжение, поэтому их следует удалять как можно скорее.
В последние годы, с распространением глубокой послойной кератопластики и эндотелиальной кератопластики (эндотелиальная кератопластика, кератопластика десцеметовой мембраны), показания к сквозной кератопластике имеют тенденцию к снижению.
Мета-анализ показал, что частота отторжения при глубокой послойной кератопластике значительно ниже, чем при сквозной кератопластике (отношение шансов 0,28; 95% доверительный интервал 0,15–0,50; P < 0,001). С другой стороны, частота недостаточности трансплантата сопоставима между двумя методами (отношение шансов 1,05; 95% доверительный интервал 0,81–1,36)1).
Улучшение дизайна контактных линз и распространение коллагенового кросслинкинга (CXL) также способствуют снижению числа сквозных кератопластик при кератэктазии1). По данным Американской ассоциации глазных банков (EBAA), количество трансплантаций роговицы по поводу кератоконуса неуклонно снижалось с 2011 по 2022 год1).
Фемтосекундная лазерная кератопластика (FLAK) — это метод, при котором трепанация донора и реципиента выполняется с помощью фемтосекундного лазера. Теоретически ожидается улучшение прочности раны, раннее снятие швов, сокращение зрительной реабилитации и уменьшение астигматизма, однако долгосрочного преимущества по сравнению с механической трепанацией не показано1).
Сообщается, что ПК является безопасным и эффективным методом при любой степени тяжести кератоконуса, обеспечивающим хорошие зрительные результаты. Техника наложения швов не влияет на результаты, но меньшая разница в размерах между трансплантатом и реципиентом приводит к меньшей миопии1).
American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Ní Dhubhghaill SS, Patel DV, Campbell P, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2021.
Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global survey of corneal transplantation and eye banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167-173. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.4776.
Mannis MJ, Holland EJ, Gal RL, et al. The effect of donor age on penetrating keratoplasty for endothelial disease: graft survival after 10 years in the Cornea Donor Study. Ophthalmology. 2013;120(12):2419-2427. PMID: 24246825.
Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P52-P142.
Koffler BH, Claman DQ, Heidemann DG, et al. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P1-P56.
Liu S, Wong YL, Walkden A. Current perspectives on corneal transplantation. Clin Ophthalmol. 2022;16:631-646. doi:10.2147/OPTH.S289359. PMID: 35282172.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
