Ghép giác mạc xuyên thấu (PKP) là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ độ dày giác mạc bệnh và thay thế bằng mảnh ghép giác mạc hiến tặng toàn bộ độ dày. Thông thường, một mảnh giác mạc hình tròn trung tâm đường kính 7,0-8,5 mm được cắt bỏ và thay thế bằng giác mạc hiến tặng tương ứng2). Cải thiện thị lực là mục tiêu phổ biến nhất, nhưng phục hồi hỗ trợ cấu trúc cho giác mạc mỏng hoặc thủng cũng là chỉ định quan trọng.
PKP là thủ thuật ghép giác mạc có lịch sử lâu đời nhất. Trong một khảo sát toàn cầu năm 2012, PK là thủ thuật ghép giác mạc chính trên thế giới3). Trong những năm gần đây, với sự phổ biến của ghép giác mạc lớp trước sâu (DALK) và ghép nội mô giác mạc (EK), số ca PK có xu hướng giảm1, 7).
QSự khác biệt giữa ghép giác mạc xuyên thấu và ghép giác mạc lớp là gì?
A
Ghép giác mạc xuyên thấu thay thế tất cả các lớp của giác mạc, trong khi ghép giác mạc lớp chỉ thay thế một hoặc nhiều lớp. Ghép giác mạc lớp bao gồm: ghép giác mạc lớp trước sâu (thay thế nhu mô trước) và ghép nội mô giác mạc (chỉ thay thế nội mô). Trong ghép giác mạc lớp trước sâu, nội mô của người hiến không được ghép, do đó không xảy ra thải ghép nội mô. Ghép nội mô giác mạc là thủ thuật chuyên biệt cho rối loạn chức năng nội mô. Ghép giác mạc xuyên thấu được chỉ định cho các trường hợp đục toàn bộ độ dày hoặc biến dạng nặng không thể điều trị bằng ghép lớp.
Thải ghép sau PKP thường xảy ra từ 6 tháng đến 1 năm sau phẫu thuật, tỷ lệ thải ghép nội mô dao động 10-30% tùy bệnh nguyên phát. Mờ mắt đột ngột, giảm thị lực và sợ ánh sáng là các triệu chứng chủ quan quan trọng.
Chỉ định ghép giác mạc toàn bộ độ dày được chia thành ba loại chính.
Ghép giác mạc quang học
Bệnh giác mạc bọng nước: Loạn dưỡng nội mô Fuchs và bệnh giác mạc bọng nước giả thể thủy tinh là những chỉ định điển hình. Hầu hết bệnh nhân đều cải thiện thị lực đáng kể sau PK2)
Giác mạc hình chóp: Ghép được chỉ định khi không thể đạt được thị lực chức năng bằng kính hoặc kính áp tròng1). Phù giác mạc kéo dài sau thủy tụ cấp cũng là chỉ định ghép toàn bộ độ dày1)
Sẹo đục giác mạc: Chỉ định khi sẹo sau nhiễm trùng hoặc chấn thương gây suy giảm thị lực
Loạn dưỡng giác mạc: Như loạn dưỡng dạng lưới, dạng hạt và dạng đốm gây đục toàn bộ độ dày giác mạc
Ghép giác mạc điều trị và tái tạo
Ghép giác mạc điều trị: Được thực hiện để loại bỏ ổ nhiễm trùng trong các trường hợp viêm giác mạc kháng thuốc. Tỷ lệ tái phát được báo cáo là 20%, và khuyến cáo kiểm tra bằng kính hiển vi đồng tiêu và đảm bảo diện rìa rộng.
Ghép giác mạc tái tạo: Được thực hiện để duy trì hình dạng nhãn cầu trong các trường hợp thủng giác mạc.
Ghép giác mạc-củng mạc: Trong các trường hợp nhiễm trùng vượt quá vùng rìa hoặc mỏng ngoại vi nghiêm trọng (như giác mạc hình nón lệch tâm, thoái hóa rìa trong suốt, giác mạc hình cầu), cần ghép giác mạc-củng mạc lớn.
PKP có thể chống chỉ định ở những bệnh nhân đã thất bại nhiều lần ghép giác mạc toàn bộ, hoặc có sẹo rộng ở đoạn trước 1). Nếu tình trạng mỏng giác mạc lan đến gần vùng rìa, phẫu thuật trở nên khó khăn và nguy cơ thất bại tăng cao 1).
Tân mạch giác mạc: Các trường hợp có mạch máu xâm nhập vào nhu mô trên hai góc phần tư được coi là nguy cơ cao.
Trường hợp ghép lại: Bệnh nhân có tiền sử thải ghép có nguy cơ cao hơn.
Tiền sử viêm giác mạc do Herpes: Có thể cần tăng liều steroid hoặc thêm thuốc kháng virus sau phẫu thuật.
Glôcôm kèm theo: Làm phức tạp việc quản lý hậu phẫu.
Có viêm nội nhãn: Viêm hoạt động như viêm màng bồ đào làm tăng nguy cơ thải ghép.
QKhi nào cần ghép giác mạc toàn bộ?
A
PKP cần thiết khi có đục toàn bộ bề dày giác mạc hoặc tổn thương cả nội mô và nhu mô. Nếu chỉ tổn thương nội mô, thường chọn EK (ghép nội mô); nếu chỉ đục nhu mô, thường chọn DALK (ghép lớp trước sâu). Ngoài ra, trong các trường hợp sẹo nhu mô sâu có khả năng thủng cao trong DALK, hoặc thủng giác mạc, nhiễm trùng giác mạc không kiểm soát, PKP là lựa chọn đầu tiên.
Khám đèn khe: Đánh giá mức độ và độ sâu của đục giác mạc, sự hiện diện của dính góc, và chức năng vùng rìa (gờ palisade Vogt, xâm lấn mạch máu)
OCT đoạn trước: Đánh giá không xâm lấn độ sâu và mức độ đục giác mạc. Cũng hữu ích để đo độ dày giác mạc.
Kính hiển vi đặc điểm: Kiểm tra mật độ và hình thái tế bào nội mô giác mạc để hỗ trợ lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật.
Bản đồ địa hình giác mạc: Đánh giá bất thường hình dạng giác mạc (ví dụ: keratoconus) và quản lý loạn thị sau phẫu thuật.
Đánh giá đáy mắt: Loại trừ đục thủy tinh thể hoặc bệnh lý đáy mắt kèm theo, và thảo luận về tiên lượng cải thiện thị lực sau phẫu thuật.
Đánh giá nước mắt: Thực hiện xét nghiệm Schirmer và nhuộm fluorescein để đánh giá bề mặt nhãn cầu. Giảm thể tích nước mắt làm tăng nguy cơ chậm lành biểu mô sau phẫu thuật.
Khám thị trường: Được thực hiện nếu không thể loại trừ khả năng bất thường thị trường.
Chuyển động mắt được dừng lại bằng gây tê hậu nhãn cầu và gây tê chớp mắt, và áp lực dịch kính được hạ đủ bằng bóng Honan. Gây mê toàn thân được khuyến cáo cho phẫu thuật đục thủy tinh thể đồng thời hoặc ở trẻ em. Vòng Flieringa được khâu vào củng mạc để ngăn nhãn cầu xẹp.
Mảnh giác mạc của người hiến được tạo lớn hơn giác mạc người nhận 0,25-0,5 mm. Được tạo từ phía nội mô, sau khi rạch khoảng 4/5 độ sâu giác mạc bằng trepan, dao được đưa vào tiền phòng. Để khâu giác mạc người hiến, sử dụng chỉ nilon 10-0, với 8 mũi rời và 16 mũi liên tục, hoặc 24 mũi liên tục.
Trong bệnh giác mạc hình chóp, đôi khi sử dụng người hiến có cùng kích thước với người nhận để dự phòng mảnh ghép bị dốc trong tương lai. Trong viêm giác mạc do vi sinh vật, kích thước trepan được chọn để bao quanh toàn bộ tổn thương.
Các trường hợp xâm lấn mạch máu từ 2 góc phần tư trở lên, ghép lại, v.v., là nguy cơ cao.
Steroid toàn thân: Truyền tĩnh mạch Rinderon 4-8 mg bắt đầu trong phẫu thuật, sau đó chuyển sang prednisolone uống và giảm dần trong 2 tuần.
Thuốc ức chế miễn dịch: Cyclosporin uống bắt đầu với liều 2-3 mg/kg/ngày, duy trì nồng độ đáy ở 70-100 ng/mL, tiếp tục trong khoảng nửa năm. Cần theo dõi chức năng thận định kỳ.
Thuốc nhỏ mắt steroid: Betamethasone 0,1% 4 lần/ngày tiếp tục trong 1 năm hoặc hơn, sau đó giảm dần.
Sau PKP, sử dụng thuốc nhỏ steroid kéo dài thúc đẩy phát triển đục thể thủy tinh dưới bao sau, có thể cần phẫu thuật đục thể thủy tinh5). Lưu ý những thách thức đặc biệt khác với phẫu thuật đục thể thủy tinh thông thường.
Khó khăn trong tính toán công suất IOL: Sau PKP, sự không đồng nhất của lực căng chỉ khâu và quá trình lành vết thương gây loạn thị cao (loạn thị đo giác mạc trung bình sau cắt chỉ 3,70±3,20 D), làm giảm khả năng dự đoán tính toán công suất IOL6). Nên cắt bỏ tất cả chỉ khâu giác mạc trước phẫu thuật đục thể thủy tinh và tính công suất IOL sau khi độ cong giác mạc ổn định. Nếu giác mạc đục, sử dụng siêu âm A-scan để đo chiều dài trục.
Phương pháp phẫu thuật và bảo vệ nội mô: Đường hầm củng mạc có thể giảm thiểu tác động lên rìa mảnh ghép. Khi sử dụng đường rạch giác mạc, cẩn thận không kéo dài đến gần rìa mảnh ghép. Sử dụng phương pháp vỏ mềm với chất nhầy phân tán để bảo vệ nội mô giác mạc ghép, và đảm bảo khoảng cách đủ từ nội mô khi sử dụng năng lượng siêu âm 5).
Quản lý loạn thị: Đối với thành phần loạn thị đều, IOL toric là một lựa chọn, nhưng hiệu quả bị hạn chế trong loạn thị không đều. Cũng có phương pháp rạch giác mạc thư giãn (CRI) thực hiện trong mặt phẳng ghép-chủ 6).
Phẫu thuật ba (PKP và phẫu thuật đục thủy tinh thể đồng thời): Trong các trường hợp đục thủy tinh thể tiến triển và cần ghép giác mạc, có thể xem xét phẫu thuật đồng thời. Thực hiện tán nhuyễn thể thủy tinh trước PK trong phạm vi khả năng quan sát để rút ngắn thời gian mở mắt. Khi thực hiện cắt bao tròn liên tục qua giác mạc đục, thuốc nhuộm bao thể thủy tinh như xanh trypan rất hữu ích 5). Phẫu thuật theo giai đoạn có lợi thế giảm sai số khúc xạ sau khi giác mạc ghép ổn định.
QĐiều gì xảy ra nếu có thải ghép?
A
Khi thải ghép xảy ra, các triệu chứng cấp tính như đỏ mắt, mờ mắt, giảm thị lực và đau mắt xuất hiện. Có các lắng đọng dạng đường gọi là đường Khodadoust ở mặt sau giác mạc và các nếp nhăn màng Descemet. Nếu được phát hiện sớm và điều trị bằng steroid liều cao, thải ghép có thể được kiểm soát trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, điều trị chậm trễ sẽ dẫn đến tổn thương không hồi phục tế bào nội mô và mảnh ghép bị hỏng. Ngay cả khi thải ghép được hồi phục, nó ảnh hưởng xấu đến sự sống còn lâu dài của mảnh ghép.
QCần chú ý gì sau phẫu thuật?
A
Điều quan trọng nhất sau phẫu thuật là tiếp tục nhỏ steroid theo chỉ dẫn. Nếu xuất hiện đỏ mắt đột ngột, mờ mắt, giảm thị lực hoặc đau mắt, có thể là thải ghép, cần đi khám ngay. Nếu nhận thấy chỉ khâu lỏng, cũng cần đi khám sớm. Tránh dụi mắt hoặc chấn thương vật lý. Trong thời gian sử dụng steroid kéo dài, việc kiểm tra nhãn áp là không thể thiếu.
Tỷ lệ sống của mảnh ghép PK khác nhau đáng kể tùy theo bệnh nguyên.
Theo Cơ quan đăng ký ghép giác mạc Úc, tỷ lệ sống lâu dài của PK cho giãn giác mạc là 95% sau 5 năm và 89% sau 10 năm 1).
Tỷ lệ sống sau 10 năm cao nhất ở keratoconus, tiếp theo là sẹo sau nhiễm trùng, và các bệnh viêm như hội chứng Stevens-Johnson và pemphigoid mắt có tiên lượng xấu nhất.
Đối với PK trong bệnh loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs, hầu hết bệnh nhân đều cải thiện thị lực đáng kể, nhưng nguy cơ xuất huyết hắc mạc trong mổ cao, và nguy cơ thải ghép sau mổ cũng như thời gian phục hồi thị lực dài hơn so với EK 2).
Nghiên cứu Người hiến giác mạc (CDS) đã so sánh kết quả dài hạn của người hiến lớn tuổi (66–75 tuổi) so với người hiến trẻ tuổi trong PK cho bệnh loạn dưỡng nội mô Fuchs và phù giác mạc giả thể thủy tinh (1.090 bệnh nhân, thử nghiệm tiền cứu đa trung tâm mù đôi không thua kém) 4). Tỷ lệ sống của mảnh ghép sau 5 năm giống hệt nhau 86% ở cả hai nhóm, và ở 10 năm không có sự khác biệt đáng kể (77% nhóm trẻ so với 71% nhóm già). Giác mạc của người hiến đến 75 tuổi được chứng minh là an toàn để sử dụng trong PK, nhưng mô của người hiến lớn tuổi cho thấy mất tế bào nội mô sau mổ nhiều hơn (824 so với 654 tế bào/mm² ở 5 năm), và ở nhóm lớn tuổi nhất 72–75 tuổi, tỷ lệ sống của mảnh ghép giảm rõ rệt sau năm thứ 6 4).
Giác mạc là mô vô mạch và trong lịch sử được cho là có đặc quyền miễn dịch. Tuy nhiên, trong PK, toàn bộ mô giác mạc (biểu mô, nhu mô và nội mô) được ghép, do đó dễ bị thải ghép hơn so với ghép lớp 7). Thải ghép có thể góp phần gây hỏng mảnh ghép.
Có ba loại thải ghép: biểu mô, nhu mô và nội mô. Loại thường gặp và quan trọng về mặt lâm sàng là thải ghép nội mô.
Thải ghép biểu mô: Liên quan đến sự thay thế biểu mô mảnh ghép, có thâm nhiễm dưới biểu mô. Tương đối nhẹ và tiên lượng tốt.
Thải ghép nhu mô: Có thâm nhiễm tế bào vào nhu mô. Tỷ lệ mắc được báo cáo là 2–12% 1).
Thải ghép nội mô: Đặc trưng bởi đường thải ghép (đường Khodadoust), lắng đọng ở mặt sau giác mạc, nếp gấp màng Descemet và phù nhu mô. Nếu phát hiện muộn, chức năng mảnh ghép có thể mất không hồi phục.
Hỏng mảnh ghép trong PK xảy ra do các nguyên nhân khác nhau theo thời gian. Giai đoạn đầu (vài năm đầu sau mổ), thải ghép là nguyên nhân chính; giai đoạn muộn, suy nội mô do mất tế bào nội mô của người hiến theo tuổi tác trở thành nguyên nhân chính.
Chỉ khâu lỏng lẻo có thể là ổ nhiễm trùng hoặc kích hoạt thải ghép, do đó cần được cắt bỏ ngay khi phát hiện.
Trong những năm gần đây, sự phổ biến của phẫu thuật ghép giác mạc lớp sâu và ghép nội mô giác mạc (ghép nội mô giác mạc và ghép màng Descemet) đã làm giảm chỉ định của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.
Phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ thải ghép của phẫu thuật ghép giác mạc lớp sâu thấp hơn đáng kể so với ghép giác mạc xuyên (tỷ số chênh 0,28; khoảng tin cậy 95% 0,15–0,50; P < 0,001). Trong khi đó, tỷ lệ thất bại mảnh ghép tương đương giữa hai phương pháp (tỷ số chênh 1,05; khoảng tin cậy 95% 0,81–1,36) 1).
Cải tiến thiết kế kính áp tròng và sự phổ biến của phương pháp liên kết chéo collagen (CXL) cũng góp phần làm giảm ghép giác mạc xuyên cho bệnh giãn giác mạc1). Theo dữ liệu từ Hiệp hội Ngân hàng Mắt Hoa Kỳ (EBAA), ghép giác mạc cho bệnh giác mạc hình chóp đã giảm liên tục từ năm 2011 đến năm 2022 1).
Ghép giác mạc hỗ trợ laser femtosecond (FLAK) là kỹ thuật sử dụng laser femtosecond để thực hiện khoan giác mạc trên cả người cho và người nhận. Về mặt lý thuyết, kỹ thuật này được kỳ vọng cải thiện độ bền vết thương, rút chỉ sớm, rút ngắn thời gian phục hồi thị lực và giảm loạn thị, nhưng chưa cho thấy ưu thế dài hạn so với khoan cơ học 1).
Ghép giác mạc xuyên được báo cáo là một thủ thuật an toàn và hiệu quả với kết quả thị lực tốt cho mọi mức độ nghiêm trọng của bệnh giác mạc hình chóp. Kỹ thuật khâu không ảnh hưởng đến kết quả, nhưng sự khác biệt về kích thước giữa mảnh ghép và nền càng nhỏ thì càng ít cận thị 1).
American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Ní Dhubhghaill SS, Patel DV, Campbell P, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2021.
Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global survey of corneal transplantation and eye banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167-173. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.4776.
Mannis MJ, Holland EJ, Gal RL, et al. The effect of donor age on penetrating keratoplasty for endothelial disease: graft survival after 10 years in the Cornea Donor Study. Ophthalmology. 2013;120(12):2419-2427. PMID: 24246825.
Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P52-P142.
Koffler BH, Claman DQ, Heidemann DG, et al. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P1-P56.
Liu S, Wong YL, Walkden A. Current perspectives on corneal transplantation. Clin Ophthalmol. 2022;16:631-646. doi:10.2147/OPTH.S289359. PMID: 35282172.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
