Ghép nội mô giác mạc màng Descemet (DMEK) là một loại phẫu thuật ghép nội mô giác mạc được thực hiện cho suy chức năng nội mô giác mạc. Lần đầu được báo cáo bởi Melles và cộng sự vào năm 2006 1). Chỉ tách màng Descemet và lớp tế bào nội mô từ giác mạc người hiến, và dán lên mặt sau giác mạc của người nhận sau khi loại bỏ màng Descemet bệnh lý, sử dụng chèn ép khí. Độ dày mảnh ghép khoảng 15 μm, rất mỏng so với DSAEK có chứa nhu mô (khoảng 50-150 μm) 1).
Đặc điểm phẫu thuật
Mô ghép: Chỉ màng Descemet + lớp tế bào nội mô (khoảng 15 μm)
Phương pháp dán: Chèn ép khí bằng không khí hoặc SF6 20%
Độ rộng đường rạch: Đường rạch giác mạc nhỏ 2,2-2,4 mm
Phục hồi thị lực: Nhanh hơn DSAEK, tỷ lệ đạt thị lực 20/25 sau mổ cao hơn
Khác biệt với DSAEK
DSAEK: Ghép nhu mô sau (50-150 μm) + màng Descemet + nội mô
DMEK: Chỉ ghép màng Descemet + nội mô
Dịch chuyển viễn thị: Nhỏ hơn ở DMEK 1)
Thải ghép: Ít gặp hơn ở DMEK 1)
Ghép nội mô giác mạc có hai kỹ thuật chính: DSAEK và DMEK. DMEK ưu việt hơn về mặt quang học vì không bao gồm nhu mô, gây loạn thị ít, và hầu như không xảy ra thải ghép. Mặt khác, thao tác với mảnh ghép trong khi phẫu thuật khó hơn, nguy cơ bong mảnh ghép cao hơn DSAEK 1).
Ưu điểm của DMEK bao gồm yêu cầu thiết bị kỹ thuật ít hơn, giảm chi phí so với DSAEK, và khả năng ghép giác mạc phân tách (một giác mạc hiến tặng được sử dụng cho DMEK và DALK trên hai bệnh nhân) 1).
Chỉ định chính của DMEK là suy nội mô giác mạc.
Nếu có sẹo ở nhu mô giác mạc, DMEK sẽ để lại độ đục hoặc loạn thị không đều, do đó cần cân nhắc ghép giác mạc toàn phần. Về nguyên tắc, mắt đã đặt thủy tinh thể nhân tạo là mong muốn.
Chụp cắt lớp Scheimpflug rất hữu ích trong việc xác định chỉ định phẫu thuật FECD. Ba dấu hiệu sau đây dự đoán mạnh mẽ sự tiến triển của FECD và nhu cầu ghép giác mạc 8).
Khi cả ba dấu hiệu đều có mặt, tỷ lệ tiến triển trong 5 năm là khoảng 90%, trong khi không có dấu hiệu nào thì khoảng 7%. Bệnh nhân có độ dày giác mạc ≤640 μm có 95% khả năng không cần ghép giác mạc trong vòng 1 năm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể 8).
Đối với bệnh loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs khởi phát sớm liên quan đến đột biến gen COL8A2 (p.Leu450Trp), DMEK cũng có hiệu quả và đã có báo cáo đạt được thị lực 20/20 đến 20/30 ở tất cả các mắt 7). Mặc dù phù giác mạc kéo dài, giác mạc có thể trở nên trong suốt sau phẫu thuật 7).
DMEK không được chỉ định cho các mắt sau:
Trong những trường hợp khó thao tác tiền phòng (ví dụ bệnh giác mạc bọng nước nặng, tiền phòng rất nông), có thể chọn DSAEK.
Về tốc độ phục hồi thị lực và thị lực cuối cùng, DMEK vượt trội hơn. Tuy nhiên, ở những mắt có vô mống mắt hoặc dính mống mắt trước lan rộng, mắt sau cắt dịch kính, hoặc mắt có khả năng quan sát tiền phòng kém, DSAEK an toàn hơn. Nếu có sẹo nhu mô giác mạc nặng, cải thiện thị lực bị hạn chế với cả hai loại ghép nội mô, do đó xem xét ghép giác mạc toàn bộ.
Phương pháp SCUBA (submerged cornea using backgrounds away technique) được sử dụng rộng rãi. Đĩa giác mạc-củng mạc hiến được đặt với mặt nội mô hướng lên trên, và một đường rạch nông 360° được thực hiện trên màng Descemet bên trong ống Schlemm bằng dao lưỡi liềm hoặc dao golf 1). Phần bên trong được nâng lên từ từ bằng kẹp không móc, và màng Descemet được bóc tách. Màng Descemet đã bóc tạo thành một cuộn (scroll) với các tế bào nội mô ở bên ngoài.
Được nhuộm bằng xanh trypan 0,06%, cắt hình tròn bằng trepan với đường kính phù hợp với bệnh nhân, và đặt trong ống Jones. Đánh dấu mặt nhu mô của màng Descemet bằng chữ “S” hoặc “F” bằng xanh trypan giúp giảm nguy cơ nhầm lẫn mặt trước-sau của mảnh ghép trong tiền phòng.
Được thực hiện bằng gây tê hậu nhãn cầu hoặc gây tê bao Tenon. Trong các trường hợp dự kiến áp lực dịch kính cao, bóng Honan được sử dụng để hạ nhãn áp trước phẫu thuật.
Vì FECD và đục thủy tinh thể có độ tuổi khởi phát chồng lấn, một trong ba chiến lược sau được lựa chọn tùy theo tình trạng giác mạc 8).
Trong Triple-DMEK, cần lưu ý những điều sau:
Dưới tưới dịch BSS (dung dịch muối cân bằng) hoặc khí, màng Descemet của người nhận được bóc hình tròn bằng móc Sinsky ngược. Đường kính bóc thường khoảng 8,0 mm.
Đưa mảnh ghép vào
Dụng cụ đưa vào: Ống Jones (ống thủy tinh) hoặc bơm tiêm thủy tinh
Chiều rộng đường rạch: 2,2–2,4 mm là đủ
Chỉ khâu trước: Đặt chỉ nilon 10-0 để đóng nhanh sau khi đưa vào
Quy trình: Mảnh ghép được đẩy vào tiền phòng bằng dòng nước, mặt nhu mô hướng lên trên
Mở rộng và bơm khí
Thao tác mở rộng: Gõ nhẹ bề mặt giác mạc xen kẽ với bơm và hút BSS 1)
Xác nhận mặt: Sử dụng OCT trong mổ hoặc dấu S/F
Chèn ép bằng khí: Bơm khí SF6 20% hoặc không khí
Tư thế sau phẫu thuật: Duy trì tư thế nằm ngửa trong 30-60 phút
Sau khi đưa mảnh ghép vào, hút một ít thủy dịch từ cổng bên để hạ nhãn áp và ngăn mảnh ghép thoát ra ngoài. Khâu vết mổ giác mạc bằng chỉ nilon 10-0. Cắt mống mắt chu biên thường được thực hiện sau khi trải mảnh ghép và bơm khí.
Bong mảnh ghép và rebubbling: Đây là biến chứng thường gặp nhất của DMEK. Ở DMEK, tần suất bong mảnh ghép cao hơn so với DSAEK1). Phân tích gộp cho thấy tỷ lệ chênh của rebubbling (bơm khí lại) là 2,76 (KTC 95% 1,46-5,22) và cao hơn đáng kể ở DMEK2). Nếu xảy ra bong mảnh ghép, can thiệp rebubbling sớm thường giúp mảnh ghép dính lại trong hầu hết các trường hợp.
Tăng nhãn áp sau phẫu thuật: Xảy ra ở 20-30% sau ghép nội mô giác mạc. Cần phân biệt giữa glôcôm do steroid và glôcôm thứ phát do viêm sau phẫu thuật. Đánh giá sự hiện diện của dính mống mắt trước chu biên bằng OCT đoạn trước.
Thải ghép: Tỷ lệ thải ghép sau DMEK khoảng 1%, thấp hơn so với sau DSAEK (5-10%). Tỷ lệ đợt thải ghép trong 5 năm được báo cáo là 2,6%6). Khác với ghép giác mạc xuyên, thải ghép sau ghép nội mô giác mạc thường cải thiện chỉ với thuốc nhỏ mắt steroid.
Thải ghép liên quan đến vắc-xin COVID-19: Đã có báo cáo về trường hợp thải ghép DMEK hai bên sau tiêm vắc-xin BNT162b2 mRNA6). Một phụ nữ 94 tuổi bị thải ghép cả hai mắt 2 tuần sau tiêm chủng và cuối cùng phải ghép lại DMEK6). Khuyến cáo tăng tần suất nhỏ steroid trước và sau tiêm vắc-xin6).
Phù hoàng điểm dạng nang (CME): Xảy ra ở khoảng 10-13,8% sau DMEK4). Dự phòng bằng thuốc nhỏ steroid tần suất cao có hiệu quả, nhưng cũng đã có báo cáo về CME thứ phát do tái hoạt virus herpes4).
Tái hoạt virus herpes và suy mảnh ghép tái phát: Đã có báo cáo về trường hợp suy mảnh ghép tái phát sau DMEK điều trị FECD, trong đó PCR thủy dịch dương tính với herpes simplex virus type 14). Trong trường hợp suy DMEK tái phát không rõ nguyên nhân kỹ thuật, phù giác mạc cả ở người nhận và mảnh ghép, phản ứng tiền phòng nhẹ kèm tăng nhãn áp, cần xem xét viêm màng bồ đào do herpes4).
Phản ứng fibrin tiền phòng trong mổ: Khoảng 3,7% trường hợp DMEK có thể hình thành fibrin tự phát trong khi phẫu thuật5). Các sợi fibrin từ mống mắt cản trở việc triển khai mảnh ghép và dẫn đến 80% thất bại mảnh ghép5). Người ta cho rằng có sự phá vỡ mãn tính hàng rào máu-thủy dịch (BAB) làm nền tảng5). Trong FECD giai đoạn tiến triển, đã có báo cáo về nồng độ cytokine cao trong tiền phòng, và các chấn thương vi thể ở mống mắt là tác nhân kích hoạt hình thành fibrin5). Để phòng ngừa, đề xuất sử dụng thuốc nhỏ mắt NSAID trước mổ, triamcinolone acetonide trong mổ, và r-TPA (hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp)5).
Cứ 2-3 ngày sau phẫu thuật, kiểm tra sự cải thiện độ dày giác mạc và sự bám dính của mảnh ghép bằng OCT đoạn trước. Nếu mảnh ghép có vẻ bám dính nhưng phù nề không cải thiện, có thể xảy ra bong mảnh ghép sau đó.
Bắt đầu nhỏ mắt steroid (loteprednol hoặc dexamethasone) với tần suất cao, sau đó giảm dần. Điều quan trọng là giảm rất chậm để ngăn ngừa thải ghép. Nhiễm trùng mảnh ghép hiếm gặp nhưng thường từ người hiến. Nếu phát hiện nấm như Candida trong cấy dịch bảo quản giác mạc, hãy kê đơn thuốc nhỏ mắt kháng nấm.
Bong mảnh ghép là biến chứng tương đối phổ biến sau DMEK. Nếu được phát hiện sớm sau phẫu thuật, việc bơm lại khí vào tiền phòng (rebubbling) có thể phục hồi sự bám dính trong hầu hết các trường hợp. Nếu bong hoàn toàn và khó bám lại, có thể cần DMEK lại. Trong trường hợp bong một phần, có thể tự bám lại khi theo dõi.
Trong thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm của Dunker và cộng sự (54 mắt), thị lực tốt nhất có điều chỉnh (BCVA) trung bình (logMAR) sau 12 tháng là 0,08 ở nhóm DMEK so với 0,15 ở nhóm UT-DSAEK, không có sự khác biệt có ý nghĩa3). Tuy nhiên, tỷ lệ đạt BCVA 20/25 trở lên là 66% ở DMEK so với 33% ở UT-DSAEK, có ý nghĩa (P=0,02)3). Mật độ tế bào nội mô (ECD) sau 12 tháng không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm (DMEK 1870 tế bào/mm² so với UT-DSAEK 1612 tế bào/mm²)3).
| Thông số | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| Tỷ lệ đạt 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| Thị lực tốt nhất có điều chỉnh sau 12 tháng | 0,08 logMAR3) | 0,15 logMAR3) |
| Mật độ tế bào nội mô (12 tháng) | 1870 tế bào/mm²3) | 1612 tế bào/mm²3) |
Trong một phân tích tổng hợp của Sela và cộng sự (8 nghiên cứu, 376 mắt), thị lực tốt nhất có điều chỉnh sau 12 tháng tốt hơn đáng kể ở nhóm DMEK (chênh lệch trung bình −0,06 logMAR; KTC 95% −0,10 đến −0,02)2). Tuy nhiên, tỷ lệ tái tạo bọt khí cao hơn đáng kể ở nhóm DMEK (OR 2,76; KTC 95% 1,46-5,22), do đó việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là quan trọng2). Với mảnh ghép DSAEK siêu mỏng <70 μm, không có sự khác biệt đáng kể về thị lực tốt nhất có điều chỉnh2).
Cả hai thủ thuật đều gây ra một chút chuyển dịch viễn thị nhẹ, nhưng mức độ chuyển dịch nhỏ hơn ở DMEK (DMEK +0,22D so với UT-DSAEK +0,58D)3). Tỷ lệ sống sót của mảnh ghép sau 5 năm và tỷ lệ giảm tế bào nội mô được báo cáo là tương đương giữa hai thủ thuật1).
DMEK được thực hiện trên 4 mắt (2 bệnh nhân) mắc chứng loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs khởi phát sớm do đột biến gen COL8A2 (p.Leu450Trp)7). Độ dày giác mạc trung tâm (CCT) trung bình trước phẫu thuật giảm từ 713 μm xuống 529 μm sau 1 tháng phẫu thuật, và tất cả các mắt đều đạt thị lực tốt nhất có điều chỉnh từ 20/20 đến 20/307). Tuy nhiên, dao động khúc xạ 3–3,6 D được ghi nhận trong năm đầu sau phẫu thuật, cho thấy bệnh nhân có đột biến COL8A2 cần thời gian dài hơn để ổn định khúc xạ7).
Hầu hết bệnh nhân đạt thị lực tốt nhất có điều chỉnh từ 20/25 (0,8) trở lên trong vòng 12 tháng sau phẫu thuật. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, 66% số mắt đạt 20/25 hoặc cao hơn. Tuy nhiên, nếu có những thay đổi không thể phục hồi như sẹo nhu mô hoặc phù mãn tính, sự phục hồi có thể bị hạn chế.
Các tế bào nội mô giác mạc bình thường bơm nước từ nhu mô giác mạc vào tiền phòng thông qua bơm Na⁺/K⁺-ATPase, duy trì hàm lượng nước của giác mạc ở mức khoảng 78%. Trong FECD và PBK, chức năng bơm này bị suy giảm, dẫn đến tích tụ nước dư thừa trong nhu mô, gây phù và đục giác mạc.
Trong DMEK, màng Descemet bệnh lý và nội mô bị rối loạn chức năng được loại bỏ bằng Descemetorhexis, và màng Descemet khỏe mạnh cùng phức hợp nội mô từ người hiến được ghép để phục hồi chức năng bơm của giác mạc. Khi mảnh ghép bám vào bề mặt sau của giác mạc, các tế bào nội mô tiếp tục bơm nước ra ngoài, và phù giác mạc cải thiện nhanh chóng.
Đã có báo cáo về các trường hợp giác mạc tự trở nên trong suốt sau khi bong mảnh ghép sau ghép nội mô hoặc sau khi chỉ thực hiện Descemetorhexis 1). Hiện tượng này xảy ra ở FECD nhưng không xảy ra ở bệnh giác mạc bọng nước, cho thấy các tế bào nội mô còn sót lại ở vùng ngoại vi của FECD có thể di chuyển vào trung tâm và phục hồi chức năng 1).
Phân tích tổng hợp cho thấy mảnh ghép DSAEK siêu mỏng (dưới 70 μm) có thể xóa bỏ sự khác biệt về thị lực so với DMEK 2). Nanothin DSAEK (dưới 50 μm) có khả năng mang lại kết quả tương đương với DMEK, nhưng vẫn là ghép bổ sung chứ không phải phẫu thuật thay thế thực sự.
DMEK lần đầu tiên được thực hiện cho chứng loạn dưỡng nội mô Fuchs khởi phát sớm (đột biến COL8A2 p.Leu450Trp), và thị lực tốt đã đạt được ở tất cả các mắt 7). Do biến thiên khúc xạ lớn sau phẫu thuật, việc tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo và chiến lược theo dõi là các chủ đề cần nghiên cứu trong tương lai 7).
Một số trường hợp thải ghép DMEK đã được báo cáo sau khi tiêm vắc-xin COVID-19 6). Những thay đổi trong đáp ứng miễn dịch do vắc-xin gây ra có thể kích hoạt thải ghép, và việc tăng liều thuốc nhỏ mắt steroid trước và sau tiêm chủng được khuyến cáo 6).
Hình thành fibrin trong tiền phòng trong phẫu thuật xảy ra ở khoảng 3,7% các trường hợp DMEK và dẫn đến suy mảnh ghép với tỷ lệ cao 5). Các chiến lược quản lý mới đã được đề xuất, bao gồm dự phòng bằng thuốc nhỏ mắt NSAID trước phẫu thuật, phát hiện fibrin bằng triamcinolone acetonide trong phẫu thuật, và tiêu fibrin bằng r-TPA 5).
Khi tiêm vắc-xin (đặc biệt là vắc-xin mRNA) sau DMEK, hãy lưu ý nguy cơ thải ghép. Nên nhỏ thêm thuốc nhỏ mắt steroid (dexamethasone 0,1% 2–4 lần/ngày) trước và sau khi tiêm. Nếu bạn cảm thấy giảm thị lực hoặc đỏ mắt sau tiêm, hãy đi khám ngay.
Deng SX, Lee WB, Hammersmith KM, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018;125(2):295-310. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.015. PMID:28923499.
Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. BMJ Open Ophthalmol. 2023;8:e001397.
Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled clinical trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.
Matar C, Seitz B, Daas L. Rezidivierendes DMEK-Versagen [Recurrent DMEK failure]. Ophthalmologe. 2021;118(7):719-723.
Trinh L, Bouheraoua N, Muraine M, Baudouin C. Anterior chamber fibrin reaction during Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101323.
Forshaw TRJ, Jørgensen C, Kyhn MC, Cabrerizo J. Acute bilateral Descemet membrane endothelial keratoplasty graft rejection after the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine. Int Med Case Rep J. 2022;15:201-204.
Dzhaber D, Fliotsos MJ, Abousy M, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty in eyes with COL8A2-associated corneal dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101544.
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: clinical, genetic, pathophysiologic, and therapeutic aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175.
