پیوند اندوتلیال غشای دسمه (DMEK) نوعی پیوند اندوتلیال قرنیه است که برای نارسایی اندوتلیال قرنیه انجام میشود. این روش اولین بار در سال 2006 توسط Melles و همکاران گزارش شد 1). در این روش، تنها غشای دسمه و لایه سلولهای اندوتلیال از قرنیه اهداکننده جدا شده و با تامپوناد گازی به سطح خلفی قرنیه گیرنده که غشای دسمه بیمار از آن برداشته شده است، چسبانده میشود. ضخامت گرافت حدود 15 میکرومتر است که در مقایسه با DSAEK (حدود 50-150 میکرومتر) که شامل استروما نیز میشود، بسیار نازکتر است 1).
ویژگیهای روش جراحی
بافت پیوندی: فقط غشای دسمه + لایه سلولهای اندوتلیال (حدود 15 میکرومتر)
روش چسباندن: تامپوناد گازی با هوا یا گاز SF6 20%
اندازه برش: برش کوچک قرنیه به اندازه 2.2 تا 2.4 میلیمتر
بهبود بینایی: سریعتر از DSAEK و میزان دستیابی به دید 20/25 بالاتر است
تفاوت با DSAEK
پیوند اندوتلیال قرنیه عمدتاً با دو روش DSAEK و DMEK انجام میشود. DMEK به دلیل عدم شامل شدن استروما، از نظر نوری برتر است، آستیگماتیسم ناچیزی ایجاد میکند و تقریباً رد پیوند رخ نمیدهد. از سوی دیگر، دستکاری گرافت در حین جراحی دشوارتر است و خطر جداشدن گرافت نسبت به DSAEK بیشتر است1).
از مزایای DMEK میتوان به نیاز کمتر به تجهیزات فنی و کاهش هزینه نسبت به DSAEK و همچنین امکان پیوند قرنیه تقسیمشده (استفاده از یک قرنیه اهداکننده برای DMEK و DALK برای دو بیمار) اشاره کرد1).
اصلیترین مورد کاربرد DMEK نارسایی اندوتلیال قرنیه است.
اگر اسکار در استرومای قرنیه وجود داشته باشد، DMEK باعث کدورت یا آستیگماتیسم نامنظم میشود، بنابراین پیوند تماملایه قرنیه در نظر گرفته میشود. در اصل، چشم باید شبهفاکیک باشد.
توموگرافی Scheimpflug برای تصمیمگیری در مورد اندیکاسیون جراحی FECD مفید است. سه یافته زیر به شدت پیشرفت FECD و نیاز به پیوند قرنیه را پیشبینی میکنند 8).
در صورت وجود هر سه یافته، میزان پیشرفت 5 ساله حدود 90٪ است، در حالی که در صورت عدم وجود هیچکدام، حدود 7٪ است. در بیماران با ضخامت قرنیه ≤640 میکرومتر، احتمال عدم نیاز به پیوند قرنیه تا یک سال پس از جراحی آب مروارید 95٪ است 8).
DMEK همچنین برای دیستروفی اندوتلیال قرنیه فوکس با شروع زودرس ناشی از جهش ژن COL8A2 (p.Leu450Trp) مؤثر است و گزارش شده است که دید خوب 20/20 تا 20/30 در تمام چشمها حاصل شده است 7). با وجود ادم طولانی مدت قرنیه، قرنیه میتواند پس از جراحی شفاف شود 7).
در چشمهای زیر، DMEK اندیکاسیون ندارد:
در مواردی که دستکاری اتاق قدامی دشوار است (مانند کراتوپاتی تاولی شدید، اتاق قدامی بسیار کم عمق)، ممکن است DSAEK انتخاب شود.
DMEK از نظر سرعت بهبود بینایی و حدت بینایی نهایی برتر است. با این حال، در چشمهای بدون عنبیه یا با چسبندگی وسیع عنبیه به قرنیه، چشمهای پس از ویترکتومی، یا چشمهایی با دید ضعیف اتاق قدامی، DSAEK ایمنتر است. در صورت وجود اسکار شدید استرومای قرنیه، هر دو پیوند اندوتلیال بهبود بینایی محدودی دارند، بنابراین پیوند تمام لایه قرنیه در نظر گرفته میشود.
روش SCUBA (submerged cornea using backgrounds away technique) به طور گسترده استفاده میشود. قطعه قرنیه-صلبیه اهداکننده با سطح اندوتلیال رو به بالا قرار میگیرد و غشای دسمه در داخل کانال اشلم با چاقوی هلالی یا چاقوی گلف به صورت 360 درجه و به طور سطحی برش داده میشود 1). داخل آن به آرامی با فورسپس بدون دندانه بلند میشود و غشای دسمه جدا میگردد. غشای دسمه جدا شده یک لوله (scroll) با سلولهای اندوتلیال در خارج تشکیل میدهد.
با تریپان بلو 0.06% رنگآمیزی میشود و با ترفین به قطر مناسب برای بیمار برش دایرهای داده میشود و در لوله جونز قرار میگیرد. علامتگذاری سمت استرومایی غشای دسمه با حروف “S” یا “F” با تریپان بلو خطر اشتباه در تشخیص سطح جلو و پشت گرافت در اتاق قدامی را کاهش میدهد.
با بیهوشی رتروبولبار یا تونون کپسول انجام میشود. در مواردی که فشار زجاجیه بالا پیشبینی میشود، فشار چشم قبل از عمل با بالون هونان کاهش مییابد.
FECD و آب مروارید سن شروع مشترکی دارند، بنابراین سه استراتژی زیر با توجه به وضعیت قرنیه انتخاب میشود 8).
در Triple-DMEK به موارد زیر توجه کنید.
تحت پرفیوژن BSS (محلول نمکی متعادل) یا هوا، با استفاده از قلاب معکوس سینسکی، غشای دسمه قرنیه گیرنده را به صورت دایرهای جدا کنید. قطر جداسازی معمولاً حدود 8.0 میلیمتر است.
وارد کردن گرافت
ابزار وارد کردن: لوله جونز (لوله شیشهای) یا تزریقکننده شیشهای
عرض برش: 2.2 تا 2.4 میلیمتر کافی است
نخ پیشگذاشته: نخ 10-0 نایلون را قرار دهید و پس از وارد کردن سریعاً ببندید
مراحل: گرافت را با سمت استروما به سمت بالا با جریان آب به داخل اتاق قدامی هدایت کنید
باز کردن و تزریق گاز
مانور باز کردن: ضربه زدن به سطح قرنیه و تزریق و مکش BSS را به طور متناوب انجام دهید1)
بررسی جهت: با OCT حین عمل یا علامت S/F تأیید کنید
تامپوناد گازی: تزریق 20% گاز SF6 یا هوا
وضعیت پس از عمل: حفظ وضعیت طاقباز به مدت 30 تا 60 دقیقه
پس از قرار دادن گرافت، مقدار کمی از زلالیه از طریق پورت جانبی خارج میشود تا فشار داخل چشم کاهش یابد و از بیرونزدگی گرافت جلوگیری شود. برش قرنیه با نخ نایلون 10-0 بخیه زده میشود. ایریدکتومی محیطی معمولاً پس از باز شدن گرافت و تزریق گاز انجام میشود.
جداشدگی گرافت و حبابزنی مجدد: شایعترین عارضه DMEK است. در DMEK، فراوانی جداشدگی گرافت بیشتر از DSAEK است1). در متاآنالیز، نسبت شانس حبابزنی مجدد 2.76 (95% CI 1.46-5.22) است که در DMEK به طور معنیداری بیشتر است2). در صورت بروز جداشدگی گرافت، انجام زودهنگام حبابزنی مجدد در بسیاری از موارد منجر به چسبندگی مجدد میشود.
افزایش فشار داخل چشم پس از عمل: در 20 تا 30٪ موارد پس از پیوند اندوتلیوم قرنیه دیده میشود. تمایز بین گلوکوم استروئیدی و گلوکوم ثانویه ناشی از التهاب پس از عمل مهم است. وجود چسبندگی عنبیه به قرنیه با OCT بخش قدامی ارزیابی میشود.
واکنش رد: واکنش رد پس از DMEK حدود 1٪ است که در مقایسه با DSAEK (5 تا 10٪) کمتر است. میزان اپیزود رد در 5 سال 2.6٪ گزارش شده است6). واکنش رد پس از پیوند اندوتلیوم قرنیه، بر خلاف پیوند تماملایه قرنیه، اغلب تنها با قطرههای استروئیدی بهبود مییابد.
واکنش رد مرتبط با واکسن COVID-19: مواردی از رد دوطرفه DMEK پس از واکسیناسیون با واکسن mRNA BNT162b2 گزارش شده است6). در یک زن 94 ساله، دو هفته پس از واکسیناسیون، رد گرافت در هر دو چشم رخ داد و در نهایت نیاز به DMEK مجدد پیدا کرد6). افزایش دفعات قطره استروئیدی قبل و بعد از واکسیناسیون توصیه میشود6).
ادم ماکولای کیستیک (CME): در حدود 10 تا 13.8٪ موارد پس از DMEK رخ میدهد4). استفاده مکرر از قطره استروئیدی برای پیشگیری مؤثر است، اما CME ثانویه ناشی از فعالسازی مجدد ویروس هرپس نیز گزارش شده است4).
فعالسازی مجدد ویروس هرپس و نارسایی مکرر گرافت: مواردی از نارسایی مکرر گرافت پس از DMEK برای FECD گزارش شده است که در آزمایش PCR زلالیه، ویروس هرپس سیمپلکس نوع 1 مثبت بوده است4). در صورت وجود نارسایی مکرر DMEK بدون علت فنی، ادم قرنیه در هر دو بخش میزبان و گرافت، واکنش خفیف اتاق قدامی و افزایش فشار داخل چشم، باید یووئیت هرپسی را در نظر گرفت4).
واکنش فیبرین در اتاق قدامی حین عمل: در حدود 3.7% موارد DMEK، تشکیل خودبهخودی فیبرین حین عمل ممکن است رخ دهد5). رشتههای فیبرین ناشی از عنبیه میتوانند از باز شدن گرافت جلوگیری کرده و در 80% موارد منجر به نارسایی گرافت شوند5). تصور میشود که زمینه آن اختلال مزمن سد خونی-زلالیه (BAB) باشد5). در FECD پیشرفته، سطوح بالای سیتوکین در زلالیه گزارش شده است و ضربههای میکروسکوپی به عنبیه میتواند محرک تشکیل فیبرین باشد5). برای پیشگیری، استفاده از NSAIDs موضعی قبل از عمل، تریامسینولون استونید حین عمل، و r-TPA (فعالکننده پلاسمینوژن بافتی نوترکیب) پیشنهاد شده است5).
هر 2 تا 3 روز پس از عمل، با OCT بخش قدامی، بهبود ضخامت قرنیه و چسبندگی گرافت بررسی میشود. اگر گرافت چسبیده به نظر برسد اما ادم بهبود نیابد، ممکن است بعداً جداشدگی گرافت رخ دهد.
قطرههای استروئیدی (لوترپردنول یا دگزامتازون) با دفعات بالا شروع شده و به تدریج کاهش مییابند. برای پیشگیری از رد پیوند، کاهش تدریجی بسیار آهسته مهم است. عفونت گرافت نادر است اما اغلب از دهنده منشأ میگیرد. در صورت تشخیص کاندیدا در کشت محیط نگهدارنده قرنیه، قطرههای ضدقارچ تجویز میشود.
جداشدگی گرافت یک عارضه نسبتاً شایع پس از DMEK است. اگر زود تشخیص داده شود، تزریق مجدد حباب هوا به اتاق قدامی (rebubbling) در بسیاری موارد منجر به چسبندگی مجدد میشود. در صورت جداشدگی کامل و عدم موفقیت در چسبندگی، ممکن است نیاز به DMEK مجدد باشد. در جداشدگی جزئی، ممکن است با مشاهده بهطور خودبهخودی چسبندگی حاصل شود.
در کارآزمایی تصادفیسازی شده چندمرکزی Dunker و همکاران (54 چشم)، میانگین بهترین حدت بینایی اصلاحشده (BCVA) (logMAR) در 12 ماه پس از عمل در گروه DMEK 0.08 در مقابل گروه UT-DSAEK 0.15 بود که تفاوت معنیداری نداشت3). با این حال، درصد دستیابی به بهترین حدت بینایی اصلاحشده 20/25 یا بهتر در گروه DMEK 66% در مقابل گروه UT-DSAEK 33% بود که به طور معنیداری DMEK بالاتر بود (P=0.02)3). تراکم سلولهای اندوتلیال (ECD) در 12 ماه بین دو گروه تفاوت معنیداری نداشت (DMEK 1870 سلول/mm² در مقابل UT-DSAEK 1612 سلول/mm²)3).
| مورد | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| درصد دستیابی به 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| بهترین دید اصلاحشده در ۱۲ ماه | 0.08 logMAR3) | 0.15 logMAR3) |
| تراکم سلولهای اندوتلیال (۱۲ ماه) | 1870 سلول/میلیمتر مربع3) | 1612 سلول/میلیمتر مربع3) |
در متاآنالیز Sela و همکاران (۸ مطالعه، ۳۷۶ چشم)، بهترین دید اصلاحشده در ۱۲ ماه در گروه DMEK به طور معنیداری بهتر بود (میانگین تفاوت ۰.۰۶- logMAR؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۰.۱۰- تا ۰.۰۲-)2). با این حال، میزان نیاز به تزریق مجدد هوا (rebubbling) در گروه DMEK به طور معنیداری بیشتر بود (نسبت شانس ۲.۷۶؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۱.۴۶-۵.۲۲) و انتخاب مناسب بیمار اهمیت دارد2). در پیوندهای فوقنازک DSAEK با ضخامت کمتر از ۷۰ میکرومتر، تفاوت معنیداری در بهترین دید اصلاحشده مشاهده نشد2).
هر دو روش جراحی باعث تغییر خفیف به سمت دوربینی میشوند، اما میزان تغییر در DMEK کمتر است (DMEK ۰.۲۲+ دیوپتر در مقابل UT-DSAEK ۰.۵۸+ دیوپتر)3). بقای پیوند در ۵ سال و میزان کاهش سلولهای اندوتلیال در هر دو روش مشابه گزارش شده است1).
DMEK در ۴ چشم (۲ بیمار) مبتلا به دیستروفی اندوتلیال فوکس زودرس ناشی از جهش ژن COL8A2 (p.Leu450Trp) انجام شد7). میانگین ضخامت مرکزی قرنیه (CCT) قبل از عمل از ۷۱۳ میکرومتر به ۵۲۹ میکرومتر یک ماه پس از عمل کاهش یافت و همه چشمها به بهترین دید اصلاحشده ۲۰/۲۰ تا ۲۰/۳۰ دست یافتند7). با این حال، در سال اول پس از عمل نوسانات انکساری ۳ تا ۳.۶ دیوپتر مشاهده شد که نشان میدهد در بیماران با جهش COL8A2، تثبیت انکسار زمان بیشتری نیاز دارد7).
در بسیاری از بیماران، بهترین دید اصلاحشده ۲۰/۲۵ (۰.۸) یا بیشتر در عرض ۱۲ ماه پس از عمل به دست میآید. در یک کارآزمایی بالینی تصادفی چندمرکزی، ۶۶٪ از چشمها به ۲۰/۲۵ یا بهتر رسیدند. با این حال، در صورت وجود اسکار استرومای قرنیه یا تغییرات غیرقابل برگشت ناشی از ادم طولانیمدت، بهبودی محدود است.
سلولهای اندوتلیال طبیعی قرنیه با پمپ Na⁺/K⁺-ATPase آب را از استرومای قرنیه به داخل اتاق قدامی پمپ میکنند و میزان هیدراتاسیون قرنیه را در حدود ۷۸٪ حفظ میکنند. در FECD و PBK، این عملکرد پمپ مختل میشود و آب اضافی در استرومای قرنیه تجمع یافته و باعث ادم و کدورت قرنیه میشود.
در DMEK، غشای دسمه و اندوتلیوم ناکارآمد با دسمتورکسیس برداشته شده و غشای دسمه و کمپلکس اندوتلیال سالم اهداکننده پیوند زده میشود تا عملکرد پمپ قرنیه بازیابی گردد. هنگامی که گرافت به سطح پشتی قرنیه میچسبد، سلولهای اندوتلیال دفع آب را از سر گرفته و ادم قرنیه به سرعت بهبود مییابد.
مواردی از شفاف شدن خودبهخودی قرنیه پس از جداشدن گرافت پس از پیوند اندوتلیال یا انجام دسمتورکسیس به تنهایی گزارش شده است 1). این پدیده در FECD رخ میدهد اما در کراتوپاتی بولوز رخ نمیدهد، که نشان میدهد سلولهای اندوتلیال باقیمانده در محیط FECD ممکن است به مرکز مهاجرت کرده و عملکرد را بازیابی کنند 1).
در متاآنالیز، نشان داده شده است که در گرافتهای فوقنازک کراتوپلاستی اندوتلیال با ضخامت کمتر از 70 میکرومتر، تفاوت بینایی با DMEK ممکن است از بین برود 2). Nanothin DSAEK (کمتر از 50 میکرومتر) ممکن است نتایج مشابهی با DMEK داشته باشد، اما هنوز یک پیوند افزودنی است و نه یک جراحی جایگزین واقعی.
DMEK برای اولین بار برای دیستروفی اندوتلیال قرنیه فوکس با شروع زودرس (جهش COL8A2 p.Leu450Trp) انجام شد و در تمام چشمها بینایی خوبی حاصل شد 7). از آنجایی که تغییرات انکساری پس از عمل زیاد است، محاسبه قدرت لنز داخل چشمی و استراتژیهای پیگیری موضوعاتی برای بررسی آینده هستند 7).
چندین مورد رد گرافت DMEK پس از واکسیناسیون COVID-19 گزارش شده است 6). تغییرات پاسخ ایمنی ناشی از واکسن ممکن است باعث رد گرافت شود و افزایش قطرههای استروئیدی قبل و بعد از واکسیناسیون توصیه میشود 6).
تشکیل فیبرین در اتاق قدامی حین عمل در حدود 3.7٪ از موارد DMEK رخ میدهد و با نرخ بالایی منجر به نارسایی گرافت میشود 5). پیشگیری با قطرههای NSAIDs قبل از عمل، تشخیص فیبرین با تریامسینولون استونید حین عمل، و حل فیبرین با r-TPA به عنوان استراتژیهای مدیریتی جدید پیشنهاد شده است 5).
هنگام دریافت واکسن (بهویژه واکسن mRNA) پس از DMEK، به خطر رد پیوند توجه کنید. توصیه میشود قبل و بعد از واکسیناسیون، قطره استروئیدی (دگزامتازون 0.1%، 2 تا 4 بار در روز) اضافه شود. در صورت کاهش بینایی یا قرمزی چشم پس از واکسیناسیون، فوراً به پزشک مراجعه کنید.
Deng SX, Lee WB, Hammersmith KM, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018;125(2):295-310. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.015. PMID:28923499.
Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. BMJ Open Ophthalmol. 2023;8:e001397.
Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled clinical trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.
Matar C, Seitz B, Daas L. Rezidivierendes DMEK-Versagen [Recurrent DMEK failure]. Ophthalmologe. 2021;118(7):719-723.
Trinh L, Bouheraoua N, Muraine M, Baudouin C. Anterior chamber fibrin reaction during Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101323.
Forshaw TRJ, Jørgensen C, Kyhn MC, Cabrerizo J. Acute bilateral Descemet membrane endothelial keratoplasty graft rejection after the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine. Int Med Case Rep J. 2022;15:201-204.
Dzhaber D, Fliotsos MJ, Abousy M, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty in eyes with COL8A2-associated corneal dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101544.
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: clinical, genetic, pathophysiologic, and therapeutic aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175.
