La cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet (DMEK) è un tipo di trapianto endoteliale corneale eseguito per l’insufficienza endoteliale corneale. È stata riportata per la prima volta da Melles et al. nel 20061). Dal cornea donatore vengono separate solo la membrana di Descemet e lo strato di cellule endoteliali, e vengono fissate sulla superficie posteriore della cornea del ricevente dopo la rimozione della membrana di Descemet patologica, mediante tamponamento gassoso. Lo spessore del graft è di circa 15 μm, estremamente sottile rispetto alla DSAEK (circa 50-150 μm) che include lo stroma1).
Caratteristiche della tecnica chirurgica
Tessuto trapiantato : solo membrana di Descemet + strato endoteliale (circa 15 μm)
Metodo di adesione : tamponamento gassoso con aria o SF6 al 20%
Ampiezza dell’incisione : piccola incisione corneale di 2,2-2,4 mm
Recupero visivo : più rapido della DSAEK, alta percentuale di raggiungimento di 20/25 post-operatorio
Differenze rispetto alla DSAEK
DSAEK : trapianto di stroma posteriore (50-150 μm) + membrana di Descemet + endotelio
DMEK : trapianto solo di membrana di Descemet + endotelio
Shift ipermetropico : minore con DMEK1)
Rigetto : meno frequente con DMEK1)
Le due principali tecniche di trapianto endoteliale corneale sono DSAEK e DMEK. La DMEK, non includendo lo stroma, è otticamente superiore, induce un astigmatismo minimo e raramente causa rigetto. Tuttavia, la manipolazione intraoperatoria dell’innesto è più difficile e il rischio di distacco dell’innesto è maggiore rispetto alla DSAEK1).
I vantaggi della DMEK includono un minor fabbisogno di attrezzature tecniche, una riduzione dei costi rispetto alla DSAEK e la possibilità di eseguire un trapianto di cornea diviso (un singolo donatore per DMEK e DALK in due pazienti)1).
La principale indicazione per la DMEK è l’insufficienza endoteliale corneale.
In presenza di cicatrici dello stroma corneale, la DMEK lascia opacità e astigmatismo irregolare, pertanto si deve considerare un trapianto di cornea a tutto spessore. In linea di principio, è desiderabile un occhio pseudofachico.
La tomografia Scheimpflug è utile per valutare l’indicazione chirurgica della FECD. I seguenti tre reperti predicono fortemente la progressione della FECD e la necessità di un trapianto di cornea 8).
Quando tutti e tre i reperti sono presenti, il tasso di progressione a 5 anni è di circa il 90%, mentre in assenza di essi è solo del 7% circa. Nei pazienti con spessore corneale ≤ 640 μm, la probabilità di non necessitare di trapianto di cornea entro 1 anno dall’intervento di cataratta è del 95% 8).
La DMEK è efficace anche per la distrofia endoteliale di Fuchs a esordio precoce associata alla mutazione del gene COL8A2 (p.Leu450Trp), e sono stati riportati buoni risultati di acuità visiva da 20/20 a 20/30 in tutti gli occhi 7). Nonostante l’edema corneale di lunga durata, la cornea può diventare trasparente dopo l’intervento 7).
La DMEK non è indicata nei seguenti occhi:
Nei casi in cui la manipolazione della camera anteriore è difficile (cheratopatia bollosa grave, camera anteriore molto bassa, ecc.), si può scegliere la DSAEK.
La DMEK è superiore per velocità di recupero visivo e acuità visiva finale. Tuttavia, in caso di aniridia, estese sinechie anteriori, occhi dopo vitrectomia o scarsa visibilità della camera anteriore, la DSAEK è più sicura. In caso di cicatrici stromali corneali gravi, il miglioramento visivo è limitato con qualsiasi trapianto endoteliale, quindi si considera il trapianto di cornea a tutto spessore.
Il metodo SCUBA (submerged cornea using backgrounds away technique) è ampiamente utilizzato. Il bottone corneosclerale del donatore viene posizionato con la superficie endoteliale verso l’alto e la membrana di Descemet all’interno del canale di Schlemm viene incisa superficialmente a 360° con un coltello a mezzaluna o un coltello da golf 1). La parte interna viene sollevata lentamente con una pinza senza uncino per staccare la membrana di Descemet. La membrana staccata forma un rotolo con le cellule endoteliali all’esterno.
Viene colorata con blu tripano 0,06%, tagliata circolarmente con un trepano del diametro appropriato per il paziente e montata su un tubo di Jones. Segnare il lato stromale della membrana con una “S” o una “F” con blu tripano riduce il rischio di inversione dell’innesto in camera anteriore.
L’intervento viene eseguito in anestesia retrobulbare o anestesia della capsula di Tenone. In caso di prevista pressione vitreale elevata, la pressione intraoculare viene ridotta preoperatoriamente con un palloncino di Honan.
La FECD e la cataratta condividono un’età di insorgenza sovrapposta, quindi si sceglie tra le seguenti tre strategie in base alle condizioni corneali 8).
Per la Triple-DMEK, tenere presente quanto segue.
Sotto perfusione di BSS (soluzione salina bilanciata) o aria, utilizzare un uncino inverso di Sinskey per staccare circolarmente la membrana di Descemet del ricevente. Il diametro del distacco è solitamente di circa 8,0 mm.
Inserimento dell'innesto
Strumento di inserimento: tubo di Jones (tubo di vetro) o iniettore di vetro
Larghezza dell’incisione: 2,2-2,4 mm sono sufficienti
Sutura di preposizionamento: posizionare un nylon 10-0 e chiudere rapidamente dopo l’inserimento
Procedura: far scorrere l’innesto nella camera anteriore con un flusso d’acqua, con il lato stromale verso l’alto
Dispiegamento e iniezione di gas
Manovra di dispiegamento: picchiettare la superficie corneale e alternare iniezione e aspirazione di BSS 1)
Controllo dell’orientamento: confermare con OCT intraoperatorio o marcatura S/F
Tamponamento gassoso: iniezione di gas SF6 al 20% o aria
Posizione postoperatoria: mantenere la posizione supina per 30-60 minuti
Dopo l’inserimento dell’innesto, rimuovere un po’ di umore acqueo dal port laterale per ottenere ipotonia ed evitare l’espulsione dell’innesto. Suturare l’incisione corneale con nylon 10-0. L’iridectomia periferica viene solitamente eseguita dopo il dispiegamento dell’innesto e l’iniezione di gas.
Distacco dell’innesto e rebubbling: la complicanza più frequente della DMEK. Nella DMEK la frequenza di distacco dell’innesto è maggiore rispetto alla DSAEK1). Una meta-analisi mostra un odds ratio per il rebubbling (re-iniezione di gas) di 2,76 (IC 95% 1,46-5,22), significativamente più alto nella DMEK2). In caso di distacco dell’innesto, un rebubbling precoce spesso consente di ottenere un riattacco.
Aumento della pressione intraoculare postoperatoria: osservato nel 20-30% dei casi dopo trapianto endoteliale corneale. È importante distinguere tra glaucoma steroideo e glaucoma secondario associato a infiammazione postoperatoria. Valutare la presenza di sinechie anteriori dell’iride mediante OCT del segmento anteriore.
Rigetto: il tasso di rigetto dopo DMEK è di circa l’1%, inferiore a quello dopo DSAEK (5-10%). Il tasso di episodi di rigetto a 5 anni è riportato al 2,6%6). A differenza del trapianto di cornea a tutto spessore, il rigetto dopo trapianto endoteliale corneale spesso si risolve con i soli colliri steroidei.
Rigetto associato al vaccino COVID-19: è stato riportato un caso di rigetto bilaterale di DMEK dopo vaccinazione con BNT162b2 mRNA6). Una donna di 94 anni ha sviluppato un rigetto bilaterale dell’innesto 2 settimane dopo la vaccinazione, che ha richiesto una re-DMEK6). Si raccomanda un aumento dei colliri steroidei prima e dopo la vaccinazione6).
Edema maculare cistoide (CME): si verifica in circa il 10-13,8% dei casi dopo DMEK4). La profilassi con frequenti colliri steroidei è efficace, ma è stato riportato anche un CME secondario associato a riattivazione del virus herpes4).
Riattivazione del virus herpes e insufficienza ricorrente dell’innesto: è stato riportato un caso di insufficienza ricorrente dell’innesto dopo DMEK per FECD, con PCR del liquido di puntura della camera anteriore positiva per herpes simplex virus-14). In caso di insufficienza ricorrente di DMEK senza causa tecnica, edema corneale sia dell’ospite che dell’innesto, lieve reazione della camera anteriore e aumento della pressione intraoculare, si deve differenziare un’uveite erpetica4).
Reazione fibrinica intraoperatoria in camera anteriore: In circa il 3,7% dei DMEK può verificarsi una formazione spontanea di fibrina intraoperatoria5). Le fibre di fibrina di origine iridea ostacolano il dispiegamento dell’innesto e hanno portato all’80% di fallimenti dell’innesto5). Si ritiene che alla base vi sia una rottura cronica della barriera emato-acquosa (BAB)5). Nella FECD avanzata sono stati riportati alti livelli di citochine in camera anteriore e un microtrauma dell’iride scatena la formazione di fibrina5). Come profilassi sono stati proposti l’uso di FANS in collirio preoperatorio, triamcinolone acetonide intraoperatorio e r-TPA (attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante)5).
Ogni 2-3 giorni dopo l’intervento, verificare con OCT del segmento anteriore il miglioramento dello spessore corneale e l’adesione dell’innesto. Se l’innesto appare adeso ma l’edema non migliora, potrebbe verificarsi un distacco dell’innesto in seguito.
Iniziare colliri steroidei (loteprednolo o desametasone) ad alta frequenza e ridurre gradualmente. È importante ridurre molto lentamente per prevenire il rigetto. L’infezione dell’innesto è rara ma spesso di origine donatore. Se nella coltura del liquido di conservazione corneale vengono rilevati Candida o altri, prescrivere colliri antimicotici.
Il distacco dell’innesto è una complicanza relativamente comune dopo DMEK. Se rilevato precocemente nel postoperatorio, una re-iniezione di gas (rebubbling) in camera anteriore spesso consente la riadesione. In caso di distacco completo con difficile riadesione, può essere necessario un nuovo DMEK. In caso di distacco parziale, l’osservazione può portare a un’adesione spontanea.
Nello studio randomizzato controllato multicentrico di Dunker et al. (54 occhi), la migliore acuità visiva corretta (BCVA) media a 12 mesi (logMAR) era 0,08 nel gruppo DMEK vs 0,15 nel gruppo UT-DSAEK, senza differenza significativa3). Tuttavia, il tasso di BCVA ≥ 20/25 era significativamente più alto nel gruppo DMEK (66% vs 33%, P=0,02)3). La densità delle cellule endoteliali (ECD) a 12 mesi non differiva significativamente tra i gruppi (DMEK 1870 cellule/mm² vs UT-DSAEK 1612 cellule/mm²)3).
| Parametro | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| Tasso di raggiungimento 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| Migliore acuità visiva corretta a 12 mesi | 0,08 logMAR3) | 0,15 logMAR3) |
| Densità delle cellule endoteliali (12 mesi) | 1870 cellule/mm²3) | 1612 cellule/mm²3) |
Nella meta-analisi di Sela et al. (8 studi, 376 occhi), la migliore acuità visiva corretta a 12 mesi era significativamente migliore nel gruppo DMEK (differenza media −0,06 logMAR; IC 95% da −0,10 a −0,02)2). Tuttavia, il tasso di rebubbling era significativamente più alto nel gruppo DMEK (OR 2,76; IC 95% 1,46-5,22), sottolineando l’importanza di un’appropriata selezione dei pazienti2). Con innesti DSAEK ultra-sottili inferiori a 70 μm, non è stata osservata alcuna differenza significativa nella migliore acuità visiva corretta2).
Entrambe le tecniche chirurgiche provocano un lieve spostamento ipermetropico, ma lo spostamento è minore con DMEK (DMEK +0,22 D vs UT-DSAEK +0,58 D)3). Il tasso di sopravvivenza dell’innesto a 5 anni e il tasso di perdita di cellule endoteliali sono riportati come equivalenti tra le due tecniche1).
La DMEK è stata eseguita su 4 occhi (2 pazienti) con distrofia endoteliale corneale di Fuchs ad esordio precoce causata da una mutazione del gene COL8A2 (p.Leu450Trp)7). Lo spessore corneale centrale medio (CCT) preoperatorio di 713 μm è diminuito a 529 μm a 1 mese dall’intervento e tutti gli occhi hanno raggiunto una migliore acuità visiva corretta compresa tra 20/20 e 20/307). Tuttavia, nel primo anno postoperatorio sono state osservate fluttuazioni refrattive da 3 a 3,6 D, indicando che i pazienti con mutazione COL8A2 necessitano di un periodo più lungo per la stabilizzazione refrattiva7).
Molti pazienti raggiungono una migliore acuità visiva corretta di 20/25 (0,8) o superiore entro 12 mesi dall’intervento. In uno studio randomizzato controllato multicentrico, il 66% degli occhi ha raggiunto 20/25 o più. Tuttavia, in presenza di cicatrici stromali corneali o cambiamenti irreversibili dovuti a edema prolungato, il recupero può essere limitato.
Le normali cellule endoteliali corneali pompano l’acqua dallo stroma corneale alla camera anteriore tramite la pompa Na⁺/K⁺-ATPasi, mantenendo il contenuto d’acqua della cornea intorno al 78%. Nella FECD e nella PBK, questa funzione di pompa è compromessa, portando a un accumulo eccessivo di acqua nello stroma corneale, causando edema e opacità corneale.
Nella DMEK, la membrana di Descemet patologica e l’endotelio disfunzionale vengono rimossi tramite Descemetorhexis, e viene trapiantato il complesso membrana di Descemet + endotelio di un donatore sano, ripristinando la funzione di pompa della cornea. Una volta che l’innesto aderisce alla superficie posteriore della cornea, le cellule endoteliali riprendono l’eliminazione dell’acqua e l’edema corneale migliora rapidamente.
Sono stati riportati casi di distacco dell’innesto dopo trapianto endoteliale o di schiarimento spontaneo della cornea dopo sola Descemetorhexis 1). Questo fenomeno si verifica nella FECD ma non nella cheratopatia bollosa, suggerendo che le cellule endoteliali residue nella periferia della FECD potrebbero migrare verso il centro e ripristinare la funzione 1).
Una meta-analisi suggerisce che per innesti ultra-sottili di cheratoplastica endoteliale (meno di 70 μm), la differenza di acuità visiva con la DMEK potrebbe scomparire 2). La Nanothin DSAEK (meno di 50 μm) potrebbe dare risultati equivalenti alla DMEK, ma è ancora un trapianto additivo e non una vera chirurgia sostitutiva.
La DMEK è stata eseguita per la prima volta nella distrofia endoteliale di Fuchs a esordio precoce (mutazione COL8A2 p.Leu450Trp) e in tutti gli occhi è stata ottenuta una buona acuità visiva 7). A causa delle significative variazioni refrattive postoperatorie, il calcolo del potere della lente intraoculare e le strategie di follow-up sono argomenti di studio futuro 7).
Sono stati riportati diversi casi di rigetto dell’innesto DMEK dopo vaccinazione anti-COVID-19 6). Le alterazioni della risposta immunitaria indotte dal vaccino potrebbero scatenare il rigetto dell’innesto, e si raccomanda un aumento delle gocce di steroidi prima e dopo la vaccinazione 6).
La formazione di fibrina in camera anteriore intraoperatoria si verifica in circa il 3,7% delle DMEK e porta a un alto tasso di fallimento dell’innesto 5). La prevenzione con gocce di FANS preoperatorie, il rilevamento della fibrina con triamcinolone acetonide intraoperatorio e la lisi della fibrina con r-TPA sono proposte come nuove strategie di gestione 5).
Quando si riceve la vaccinazione (in particolare il vaccino a mRNA) dopo DMEK, prestare attenzione al rischio di rigetto. Si raccomanda di aggiungere colliri steroidei (desametasone 0,1% 2-4 volte al giorno) prima e dopo la vaccinazione. In caso di diminuzione della vista o arrossamento dopo la vaccinazione, consultare immediatamente un medico.
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