La lente intraoculare monofocale (IOL monofocale) è una lente intraoculare la cui parte ottica ha una singola distanza focale; è una lente artificiale inserita nel sacco capsulare dopo la rimozione del cristallino opacizzato durante l’intervento di cataratta.
L’occhio con IOL è chiamato pseudofachico. In un occhio pseudofachico non si verifica ingrandimento dell’immagine, quindi il suo utilizzo è possibile anche in un occhio solo senza problemi, e offre la funzione visiva più naturale e fisiologica rispetto a occhiali o lenti a contatto. Questa è una caratteristica in contrasto con l’ingrandimento di circa il 30% causato dagli occhiali per afachia.
L’intervento di cataratta è diventato una procedura quasi perfetta grazie alla facoemulsificazione e all’impianto di una IOL pieghevole attraverso una piccola incisione (circa 2-2,5 mm). Di conseguenza, il significato dell’intervento di cataratta è passato da «chirurgia ad apertura d’occhio per trattare la cataratta» a «chirurgia di ripristino dell’occhio per ottenere una funzione visiva postoperatoria di qualità superiore».
Le lenti intraoculari monofocali sono disponibili nell’ambito dell’assicurazione sanitaria. Le lenti multifocali sono considerate prestazioni a scelta e comportano un costo a carico del paziente. Secondo la classificazione funzionale delle LIO basata sulle linee guida ESCRS e ISO 11979-7:2024, appartengono alla categoria Monofocale (tra le quattro categorie: Monofocale / Torica / SVL / Accomodativa) e sono classificate come PARTIAL-RoF stretto1).
Ogni anno vengono eseguiti circa 20 milioni di interventi di cataratta nel mondo2), e in Giappone superano 1,5 milioni all’anno.
Le LIO monofocali mettono a fuoco solo a una distanza fissa. Se impostate per la visione da lontano, per la visione da vicino saranno necessari occhiali per la correzione della presbiopia. La monovisione (un occhio impostato su una lieve miopia) può ridurre la dipendenza dagli occhiali. Il passaggio a una LIO multifocale può garantire la visione da vicino, ma comporta rischi di abbagliamento e aloni, nonché costi non coperti dall’assicurazione.
Le LIO monofocali sono classificate secondo tre assi: forma, materiale e design ottico.
In passato erano comuni le strutture a tre pezzi, con materiali diversi per la parte ottica e i supporti. Oggi è in aumento l’uso di strutture monopezzo, che consentono un’incisione più piccola durante l’inserimento tramite iniettore.
LIO monopezzo: La parte ottica e i supporti sono integrati nello stesso materiale. Adatte per l’inserimento tramite iniettore con piccola incisione, sono oggi lo standard.
LIO a tre pezzi: La parte ottica e i supporti sono di materiali diversi. Vengono scelte nei casi che richiedono una fissazione extracapsulare (nel solco ciliare). Tuttavia, la fissazione di una LIO acrilica monopezzo nel solco ciliare è controindicata a causa del rischio di decentramento, abrasione dell’iride, dispersione di pigmento, aumento della pressione intraoculare e emorragia ricorrente della camera anteriore2).
Acrilico idrofobo
Caratteristiche: Elevata adesione alla capsula, materiale standard attuale.
Rischio di PCO: Il più basso con design a bordo tagliente2).
Nota: Può verificarsi la glistening (riflessi puntiformi), ma di solito non influisce sulla funzione visiva2).
Acrilico idrofilo
Caratteristiche: Elevata flessibilità.
Rischio PCO: Più alto rispetto ad acrilico idrofobo e silicone2).
Avvertenze: Rischio di depositi di calcio (calcificazione). In caso di trapianto di cornea o vitrectomia con uso di gas/aria in camera anteriore, si raccomanda di evitare questo materiale poiché il rischio di calcificazione aumenta2).
Silicone
Caratteristiche: Basso tasso di PCO.
Rischio PCO: Basso.
Avvertenze: Evitare in casi di utilizzo di olio di silicone dopo vitrectomia. Il rischio di endoftalmite è 3,13 volte maggiore (IC 95% 1,47–6,67) rispetto ai materiali acrilici1).
PMMA
Caratteristiche: Materiale rigido. Non pieghevole.
Rischio PCO: Dati di riferimento limitati.
Avvertenze: Richiede un’incisione ampia, quindi attualmente quasi non utilizzato tranne che in situazioni particolari.
Attualmente l’acrilico idrofobo è il materiale standard. Ha il tasso più basso di opacizzazione della capsula posteriore e può essere piegato per l’inserimento attraverso una piccola incisione. L’acrilico idrofilo comporta un rischio di calcificazione, mentre il silicone richiede attenzione per l’interazione con l’olio di silicone durante la vitrectomia.
IOL sferica: design standard tradizionale con aberrazione sferica positiva2).
IOL asferica: design che compensa l’aberrazione sferica positiva della cornea. Migliora la sensibilità al contrasto in base al diametro pupillare, ma è più suscettibile agli effetti di decentramento e inclinazione, e il suo vantaggio funzionale è dibattuto2).
La cornea ha un’aberrazione sferica positiva, mentre il cristallino dei giovani ha un’aberrazione sferica negativa, compensando l’aberrazione sferica totale dell’occhio. Con l’invecchiamento, l’aberrazione sferica del cristallino diventa positiva, aumentando l’aberrazione sferica positiva totale dell’occhio. Le IOL asferiche sono progettate per modificare l’inclinazione di ciascuna superficie refrattiva e focalizzare i raggi periferici e parassiali nello stesso punto.
IOL colorata (filtro luce blu): ha una trasmittanza spettrale simile al cristallino umano, riducendo la trasmissione della luce a lunghezza d’onda corta (che può causare danni retinici). Una revisione Cochrane del 2018 non ha mostrato un chiaro effetto di protezione maculare, ma nemmeno effetti negativi sulla visione dei colori2).
IOL torica: aggiunge potenza cilindrica per correggere l’astigmatismo corneale. Il 15-29% dei pazienti con cataratta ha un astigmatismo corneale ≥ 1,5 D2). Modello, potenza, asse di fissazione e incisione vengono calcolati utilizzando il calcolatore online del produttore, e alla fine dell’intervento l’asse debole dell’IOL viene allineato al meridiano corneale forte.
IOL monofocale potenziata: uno studio randomizzato controllato (RCT) su 218 pazienti (435 occhi) ha mostrato un miglioramento significativo dell’acuità visiva corretta intermedia e per vicino (P < 0,001) rispetto a una IOL monofocale asferica standard, con simile acuità visiva corretta per lontano e fenomeni luminosi anomali1). Secondo la classificazione funzionale ESCRS, rientra in PARTIAL-RoF enhance1).
Differenza dalle IOL multifocali: le IOL monofocali non hanno teoricamente perdita di energia luminosa. Le IOL multifocali diffrattive dividono la luce in più fuochi, causando rischio di abbagliamento, aloni e ridotta sensibilità al contrasto2).
Le IOL asferiche correggono l’aberrazione sferica corneale e migliorano la sensibilità al contrasto, ma il loro vantaggio funzionale è dibattuto. Sono anche più suscettibili a decentramento e inclinazione. Attualmente, la maggior parte delle IOL adotta un design asferico.
La cataratta è la principale causa di cecità evitabile nel mondo. Circa 37 milioni di persone (circa lo 0,6% della popolazione mondiale) sono cieche, circa la metà a causa della cataratta2). In Europa vengono eseguiti 7 milioni di interventi di cataratta all’anno, 3,7 milioni negli Stati Uniti e circa 20 milioni in tutto il mondo2).
In Giappone, la chirurgia della cataratta è uno degli interventi più comuni, con oltre 1,5 milioni di casi all’anno. Le IOL monofocali rimangono le lenti più utilizzate. Le IOL multifocali sono considerate un trattamento a scelta e comportano un onere finanziario per il paziente.
La prevalenza della cataratta (incluse le opacità iniziali) raggiunge circa il 45% nei cinquantenni, il 75% nei sessantenni, l’85% nei settantenni e il 100% negli ottantenni e oltre.
Gli esami preoperatori necessari per il calcolo del potere dell’IOL includono la misurazione della lunghezza assiale, del raggio di curvatura corneale (valore K) e della profondità della camera anteriore.
Misurazione della lunghezza assiale: La biometria ottica (IOLMaster, ecc.) è lo standard. Mostra risultati refrattivi migliori rispetto all’A-scan a immersione2). Quando la misurazione ottica non è possibile (cataratta nucleare densa, opacità corneale, ecc.), si utilizza l’A-scan ultrasonico.
Misurazione del raggio di curvatura corneale: Cheratometro o topografo corneale. Se il BUT lacrimale è inferiore a 10 secondi, la precisione della cheratometria diminuisce, pertanto può essere necessario un trattamento preoperatorio per l’occhio secco.
Misurazione della profondità della camera anteriore: Utilizzata per prevedere la posizione dell’IOL dopo l’inserimento.
La deviazione standard (SD) dell’errore di previsione in un ampio confronto di 18.501 casi è mostrata di seguito1).
| Formula | SD errore di previsione | Classifica |
|---|---|---|
| Barrett Universal II | 0,404 | 1 |
| Olsen | 0,424 | 2 |
| Haigis | 0,437 | 3 |
| Holladay 2 | 0,450 | 4 |
| Holladay 1 | 0,453 | 5 |
| SRK/T | 0,463 | 6 |
| Hoffer Q | 0,473 | 7 |
L’evoluzione generazionale delle formule di calcolo è la seguente. La prima generazione (formule di Fyodorov / Binkhorst / Colenbrander) presentava errori elevati a causa delle differenze individuali nella profondità della camera anteriore. La seconda generazione, la formula SRK (1980) e la sua versione migliorata SRK II, corregge la costante in base alla lunghezza assiale. La terza generazione, le formule SRK-T e Holladay 1, sono ancora ampiamente utilizzate in clinica. La quarta generazione, la formula Holladay 2, utilizza sette fattori: lunghezza assiale, valore K, età, diametro corneale, spessore del cristallino, profondità preoperatoria della camera anteriore e refrazione preoperatoria.
In un confronto su 949 occhi (Barrett Universal II vs Hill-RBF vs aberrometria intraoperatoria), il MAE era 0,29 D (84% entro ±0,5 D) per Barrett Universal II, 0,31 D (83% entro ±0,5 D) per Hill-RBF e 0,31 D (82% entro ±0,5 D) per l’aberrometria intraoperatoria, senza differenze significative tra i tre (P > 0,05)1).
Nei grandi confronti, Barrett Universal II mostra la massima precisione con una SD dell’errore di predizione di 0,404. Tuttavia, per occhi particolari (cornea ripida, occhi dopo chirurgia refrattiva, ecc.) la formula ottimale è diversa, quindi è importante scegliere in base al caso.
Occhi dopo chirurgia refrattiva (dopo LASIK/PRK) : Le formule standard sovrastimano il potere corneale e portano a ipermetropizzazione. Barrett True-K è la migliore, con una precisione del 67,4% entro ±0,5 D e del 93% entro ±1,0 D1).
Curvatura corneale elevata (K > 46,00 D) : Hill-RBF è la migliore (83,0% entro ±0,5 D)1).
Cornea piatta (K < 42,00 D) : Barrett Universal II è la migliore (96,7% entro ±0,5 D)1).
Occhio lungo (lunghezza assiale > 25 mm) : Si raccomanda l’aggiustamento Wang-Koch, ma non è necessario con Barrett Universal II o Hill-RBF2).
La scelta della refrazione target viene effettuata in base alla professione e allo stile di vita del paziente.
Obiettivo di emmetropia (0 D)
Target : Refrazione postoperatoria impostata a 0 D.
Vantaggio : Buona visione da lontano senza occhiali.
Svantaggio : Per la visione da vicino sono necessari occhiali per presbiopia.
Leggera miopia mirata (−0,5 a −1,0 D)
Target : Postoperatorio impostato su lieve miopia.
Vantaggio : Lavoro da vicino possibile senza occhiali.
Svantaggio : Per la guida e altre attività da lontano possono essere necessari occhiali.
Mini-monovisione
Target : Occhio dominante a 0 D, occhio non dominante a −0,25 a −0,75 D1).
Vantaggio : Mantenimento della visione stereoscopica riducendo la dipendenza dagli occhiali.
Svantaggio : Non accettato da tutti i pazienti.
Monovisione completa
Target : Occhio non dominante impostato a −1,75 D o più. Tasso di accettazione circa il 90%2).
Vantaggio : Buona visione da vicino senza occhiali.
Svantaggio : Non indicato in caso di strabismo latente, maculopatia o neuropatia ottica2).
Per la fissazione nel solco ciliare, scegliere un potere inferiore di 0,5-1,0 D rispetto alla fissazione nel sacco capsulare 2).
La facoemulsificazione seguita dall’impianto di IOL nel sacco capsulare è la procedura standard attuale. Una IOL pieghevole viene inserita tramite iniettore attraverso una piccola incisione di circa 2-2,5 mm. L’anestesia viene eseguita con gocce oculari o anestesia retrobulbare/sottotenoniana.
La fissazione capsulare della IOL da camera posteriore è raccomandata nella maggior parte dei casi 2). Una capsulotomia anteriore (capsulorexi circolare continua: CCC) che copra l’intera circonferenza della parte ottica della IOL riduce l’incidenza di opacizzazione capsulare posteriore 2). L’inserimento di una IOL pieghevole tramite iniettore (incluso precaricato) riduce il rischio di contaminazione microbica intraoperatoria 2). L’iniettore precaricato riduce il rischio di difetti di caricamento della IOL (graffi, deformazione dell’aptica, inversione) 2).
Utilizzare il calcolatore online del produttore per determinare potere, modello, asse di fissazione e incisione. Al termine dell’intervento, allineare l’asse debole della IOL al meridiano corneale più forte. L’uso di un calcolatore che tenga conto dell’astigmatismo corneale posteriore (PCA) riduce significativamente l’astigmatismo residuo 1). Un disallineamento dell’asse della IOL torica di 3 gradi riduce l’effetto correttivo di circa il 10%. In uno studio su 8.229 casi, un disallineamento ≥5° è stato osservato solo nello 0,89% dei casi 1).
| Database | Numero di casi | CDVA ≥ 20/40 | CDVA ≥ 20/20 |
|---|---|---|---|
| Registro europeo | 368.256 casi | 94,3% | 61,3% |
| Registro IRIS | 33.437 occhi | 81,7% (1 mese post-operatorio) | — |
| Casi senza complicazioni oculari | — | Oltre il 95% | — |
(Da AAO PPP 2021) 2)
Solo l’1,7% di tutti i pazienti ha mostrato un peggioramento della CDVA post-operatoria 2). L’incidenza a 1 anno di complicanze gravi (endoftalmite, emorragia espulsiva, distacco di retina, ecc.) è stata dello 0,5% (endoftalmite 0,16%, emorragia espulsiva 0,06%, distacco di retina 0,26%) 2).
In un registro europeo di circa 370.000 casi, il 94,3% ha raggiunto un’acuità visiva corretta di 20/40 o superiore, e solo l’1,7% ha mostrato un peggioramento della vista dopo l’operazione. L’incidenza a 1 anno di complicanze gravi (endoftalmite, distacco di retina, ecc.) è stata dello 0,5%, rendendo la procedura complessivamente sicura.
In caso di supporto capsulare insufficiente (rottura delle zonule di Zinn, rottura della capsula posteriore, ecc.), si deve considerare la fissazione extracapsulare. Per la fissazione nel solco ciliare è appropriata una IOL a tre pezzi (la fissazione nel solco di una IOL acrilica monopezzo è controindicata) 2). L’incidenza di decentramento/inclinazione della IOL dopo fissazione intrasclerale (metodo di Yamane, ecc.) è riportata tra lo 0,1 e l’1,7% 1).
Complicanza postoperatoria più frequente, causata dalla proliferazione e migrazione delle cellule epiteliali residue del cristallino sulla capsula posteriore. Trattabile con capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG.
Il tasso di esecuzione del laser Nd:YAG varia da meno del 5% al 54% a seconda degli studi2). Tra i materiali delle IOL, l’acrilico idrofobo (bordo tagliente) presenta il tasso di PCO più basso; una meta-analisi del 2013 di 9 RCT ha mostrato l’ordine decrescente del tasso di PCO: idrofobo bordo tagliente > idrofilo bordo tagliente2). Negli anziani il tasso di PCO tende a essere più basso2). Un RCT con follow-up di 12 anni suggerisce che l’effetto protettivo delle IOL idrofobe a bordo tagliente potrebbe limitarsi a ritardare l’insorgenza della PCO2). La lucidatura della capsula anteriore aumenta la PCO e potrebbe anticipare la necessità del laser YAG2).
Riflessi puntiformi osservati nella parte ottica delle IOL in acrilico idrofobo; quelli profondi sono chiamati glistenings, quelli superficiali subsurface nano glistenings (SSNG). Di solito senza impatto sulla funzione visiva, ma raramente può essere necessaria l’espianto e la sostituzione della IOL2).
Complicanza caratteristica delle IOL in acrilico idrofilo. Provoca grave opacità che richiede la sostituzione della IOL. L’uso di gas o aria in camera anteriore durante trapianto di cornea o vitrectomia può indurre calcificazione2).
L’incidenza riportata è dello 0,1–1,7%1). I fattori di rischio includono: precedente vitrectomia, età avanzata, miopia elevata, infiammazione, retinite pigmentosa, diabete, cataratta matura, precedente attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso e malattie del tessuto connettivo1).
Disfotopsie positive (abbagliamento, aloni): meno frequenti con IOL monofocali rispetto alle multifocali2).
Disfotopsie negative (ombra scura a mezzaluna): talvolta riportate con IOL a bordo tagliente.
Incidenza dello 0,16%2). Le IOL in silicone presentano un rischio 3,13 volte maggiore (IC 95% 1,47–6,67) rispetto alle IOL in acrilico1).
IOL monofocale potenziata (Enhanced monofocal IOL) : Rispetto alle IOL monofocali asferiche standard, l’acuità visiva corretta per la visione intermedia e vicina è significativamente migliorata (P < 0,001). Uno studio RCT su 218 pazienti (435 occhi) ha mostrato che l’acuità visiva corretta per lontano e l’incidenza di fenomeni luminosi anomali sono equivalenti a quelle delle IOL monofocali standard1). Queste lenti sono disponibili in regime di assicurazione sanitaria e ci si aspetta una loro diffusione futura.
IOL a potenza regolabile (Power Adjustable IOL) : Tecnologia che consente di regolare la potenza sferica e cilindrica dopo l’intervento spostando macromeri di silicone fotosensibili non polimerizzati mediante esposizione ai raggi ultravioletti2). È considerata un mezzo per minimizzare gli errori refrattivi postoperatori.
Tecnologia di modellamento dell’indice di rifrazione (Refractive Index Shaping) : Tecnologia che utilizza un laser a femtosecondi per modificare localmente le proprietà chimiche di una IOL acrilica, alterandone l’indice di rifrazione e correggendone la potenza2). Si prevede un’applicazione per la regolazione refrattiva postoperatoria.
Calcolo della potenza delle IOL basato sull’IA : Oltre alle formule Barrett Universal II e Kane, sono in fase di sviluppo e valutazione clinica nuove formule basate sull’apprendimento automatico1). L’obiettivo è migliorare la precisione in casi con lunghezza assiale o curvatura corneale particolari.
Materiali di nuova generazione per IOL : Procede l’introduzione clinica di IOL con superficie idrofoba e contenuto d’acqua modificato1). L’obiettivo è ridurre l’insorgenza di glistening mantenendo i vantaggi dell’idrofobicità (basso tasso di PCO).
