Un lente intraocular (LIO) monofocal es un lente intraocular con una única distancia focal en la parte óptica, que es un lente artificial insertado en el saco capsular después de extraer el cristalino opaco durante la cirugía de cataratas.
Un ojo con un LIO se llama seudofaquia. Dado que no hay magnificación de la imagen, se puede usar en un ojo sin problemas, y proporciona la función visual más natural y fisiológica en comparación con gafas o lentes de contacto. Esto contrasta con la magnificación de imagen de aproximadamente el 30% causada por las gafas para afaquia.
La cirugía de cataratas se ha convertido en un procedimiento casi perfecto mediante facoemulsificación y una incisión pequeña (aproximadamente 2-2.5 mm) con un LIO plegable. Como resultado, el significado de la cirugía de cataratas ha pasado de “una cirugía de apertura ocular para tratar cataratas” a “una cirugía restauradora de la visión para lograr una función visual postoperatoria de mayor calidad”.
Los LIO monofocales se pueden usar dentro del alcance del seguro de salud. Los LIO multifocales son tratamiento seleccionado y requieren gastos de bolsillo del paciente. En la clasificación funcional de LIO, corresponden a la categoría Monofocal entre las cuatro categorías (Monofocal / Tórico / SVL / Acomodativo) según las guías ESCRS e ISO 11979-7:2024, y se posicionan como PARTIAL-RoF narrow1).
En todo el mundo, se realizan aproximadamente 20 millones de cirugías de cataratas al año2), y en Japón superan los 1.5 millones anuales.
Dado que un LIO monofocal enfoca solo a una distancia fija, si se ajusta para visión lejana, se necesitarán gafas de corrección de presbicia para visión cercana. La monovisión (ajustar un ojo para miopía leve) puede reducir la dependencia de gafas. Cambiar a un LIO multifocal puede proporcionar visión cercana, pero conlleva riesgos de deslumbramiento y halos, y costos no cubiertos por el seguro.
Los LIO monofocales se clasifican según tres ejes: forma, material y diseño óptico.
Anteriormente, los diseños de tres piezas con diferentes materiales para la óptica y los hápticos eran comunes, pero actualmente se utilizan cada vez más los diseños de una pieza que permiten incisiones más pequeñas mediante inyector.
LIO de una pieza: La óptica y los hápticos están integrados del mismo material. Adecuado para inserción por incisión pequeña con inyector, y es el estándar actual.
LIO de tres piezas: La óptica y los hápticos son de diferentes materiales. Se selecciona para casos que requieren fijación extracapsular (fijación en surco ciliar). Sin embargo, fijar un LIO acrílico de una pieza en el surco ciliar está contraindicado debido a riesgos de descentración, roce del iris, dispersión de pigmento, aumento de presión intraocular y hemorragia recurrente de la cámara anterior2).
Acrílico Hidrofóbico
Características: Alta adhesión al saco capsular, material estándar actual.
Riesgo de PCO: Más bajo con diseño de borde afilado2).
Nota: Pueden aparecer brillos (reflejos puntiformes) pero generalmente no afectan la función visual2).
Acrílico hidrofílico
Características: Alta flexibilidad.
Riesgo de PCO: Mayor que el acrílico hidrofóbico y el silicona2).
Precauciones: Riesgo de depósitos de calcio (calcificación). Se recomienda evitar en casos de trasplante de córnea o cirugía vítrea donde se use gas o aire en la cámara anterior, ya que aumenta el riesgo de calcificación2).
Silicona
Características: Baja tasa de PCO.
Riesgo de PCO: Bajo.
Precauciones: Evitar en casos donde se use aceite de silicona después de cirugía vítrea. En comparación con los materiales acrílicos, el riesgo de endoftalmitis es 3.13 veces mayor (IC 95% 1.47–6.67)1).
PMMA
Características: Material rígido. No plegable.
Riesgo de PCO: Datos de referencia limitados.
Precauciones: Requiere una incisión grande, por lo que actualmente casi no se usa excepto en situaciones especiales.
Actualmente, el acrílico hidrofóbico es el material estándar. Tiene la incidencia más baja de opacificación capsular posterior y se puede plegar para insertarlo a través de una incisión pequeña. El acrílico hidrofílico conlleva riesgo de calcificación, y la silicona requiere precaución debido a la interacción con el aceite de silicona durante la cirugía vítrea.
LIO esférica: Diseño estándar convencional con aberración esférica positiva 2).
LIO asférica: Diseño que contrarresta la aberración esférica positiva de la córnea. Mejora la sensibilidad al contraste dependiendo del diámetro pupilar, pero es susceptible a descentramientos e inclinaciones, y sus beneficios funcionales son debatidos 2).
La córnea tiene aberración esférica positiva, mientras que el cristalino joven tiene aberración esférica negativa, cancelando la aberración esférica total del ojo. Con el envejecimiento, la aberración esférica del cristalino se vuelve positiva, aumentando la aberración esférica positiva total del ojo. Las LIO asféricas están diseñadas para variar la curvatura de cada superficie refractiva y enfocar los rayos periféricos y paraxiales en el mismo punto.
LIO teñida (filtro de luz azul): Tiene una transmitancia espectral similar al cristalino humano, reduciendo la transmisión de luz de onda corta (que puede causar fototoxicidad retiniana). Una revisión Cochrane de 2018 no demostró claramente un efecto protector sobre la mácula, pero tampoco encontró efectos adversos en la visión cromática 2).
LIO tórica: Añade potencia cilíndrica para corregir el astigmatismo corneal. El 15-29% de los pacientes con cataratas tienen astigmatismo corneal de 1.5 D o más 2). El modelo, potencia, eje fijo y ubicación de la incisión se calculan con la calculadora en línea del fabricante, y al final de la cirugía, el eje débil de la LIO se alinea con el meridiano más curvo de la córnea.
LIO monofocal mejorada: Un ensayo controlado aleatorizado de 218 casos (435 ojos) mostró una mejora significativa en la agudeza visual corregida intermedia y cercana en comparación con las LIO monofocales asféricas estándar (P < 0.001), mientras que la agudeza visual corregida de lejos y los fenómenos fotópicos fueron equivalentes 1). Según la clasificación funcional ESCRS, corresponde a PARTIAL-RoF enhance 1).
Diferencias con las LIO multifocales: Las LIO monofocales teóricamente no tienen pérdida de energía lumínica. En las LIO multifocales difractivas, la luz se divide en múltiples focos, lo que conlleva riesgos de deslumbramiento, halos y reducción de la sensibilidad al contraste 2).
Las LIO asféricas corrigen la aberración esférica corneal y mejoran la sensibilidad al contraste, pero sus beneficios funcionales son debatidos. También son más susceptibles al descentramiento y la inclinación. Actualmente, muchas LIO adoptan un diseño asférico.
La catarata es la principal causa de ceguera prevenible en el mundo, con aproximadamente 37 millones de personas ciegas (alrededor del 0.6% de la población mundial), aproximadamente la mitad debido a cataratas 2). En Europa se realizan 7 millones de cirugías de cataratas al año; en EE. UU., 3.7 millones; y en todo el mundo, alrededor de 20 millones al año 2).
En Japón, la cirugía de cataratas es una de las cirugías más realizadas, superando los 1.5 millones de casos al año. Las LIO monofocales siguen siendo los lentes más utilizados. Las LIO multifocales son tratamientos electivos y generan costos para el paciente.
La prevalencia de cataratas (incluyendo opacidades tempranas) alcanza aproximadamente el 45% en los 50 años, el 75% en los 60, el 85% en los 70 y el 100% en mayores de 80 años.
Las pruebas preoperatorias necesarias para el cálculo de la potencia del LIO incluyen la medición de la longitud axial, el radio de curvatura corneal (valor K) y la profundidad de la cámara anterior.
Medición de la longitud axial: La biometría óptica (p. ej., IOLMaster) es el estándar. Muestra mejores resultados refractivos que el A-scan de inmersión 2). Cuando la medición óptica no es posible (p. ej., catarata nuclear densa, opacidad corneal), se utiliza el A-scan ultrasónico.
Medición del radio de curvatura corneal: Queratómetro o topógrafo corneal. Si el tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) es inferior a 10 segundos, la precisión de la queratometría disminuye, y puede ser necesario un tratamiento preoperatorio del ojo seco.
Medición de la profundidad de la cámara anterior: Se utiliza para predecir la posición del LIO después de la inserción.
La desviación estándar (DE) del error de predicción en una comparación a gran escala de 18,501 casos se muestra a continuación 1).
| Fórmula | DE del error de predicción | Rango |
|---|---|---|
| Barrett Universal II | 0.404 | 1 |
| Olsen | 0.424 | 2 |
| Haigis | 0.437 | 3 |
| Holladay 2 | 0.450 | 4 |
| Holladay 1 | 0.453 | 5 |
| SRK/T | 0.463 | 6 |
| Hoffer Q | 0.473 | 7 |
La evolución generacional de las fórmulas de cálculo es la siguiente. La primera generación (fórmulas de Fyodorov / Binkhorst / Colenbrander) presentaba grandes errores debido a las diferencias individuales en la profundidad de la cámara anterior. La segunda generación, la fórmula SRK (1980) y su versión mejorada SRK II, corrige la constante según la longitud axial. La tercera generación, las fórmulas SRK-T y Holladay 1, todavía se usan ampliamente en la práctica clínica. La cuarta generación, la fórmula Holladay 2, utiliza siete factores: longitud axial, valor K, edad, diámetro corneal, grosor del cristalino, profundidad de la cámara anterior preoperatoria y error refractivo preoperatorio.
En una comparación de 949 ojos (Barrett Universal II vs Hill-RBF vs aberrometría intraoperatoria), Barrett Universal II tuvo un MAE de 0.29 D (dentro de ±0.5 D: 84%), Hill-RBF tuvo un MAE de 0.31 D (dentro de ±0.5 D: 83%) y la aberrometría intraoperatoria tuvo un MAE de 0.31 D (dentro de ±0.5 D: 82%), sin diferencias significativas entre los tres (P > 0.05)1).
En comparaciones a gran escala, Barrett Universal II tiene la mayor precisión con una DE del error de predicción de 0.404. Sin embargo, para ojos especiales (córnea empinada, ojos post-cirugía refractiva, etc.), la fórmula óptima difiere, por lo que es importante elegir según el caso.
Ojos post-cirugía refractiva (después de LASIK/PRK): Las fórmulas estándar sobreestiman el poder corneal y causan un desplazamiento hipermétrope. Barrett True-K es la mejor, mostrando una precisión de dentro de ±0.5 D en el 67.4% y dentro de ±1.0 D en el 93%1).
Córnea empinada (K > 46.00 D): Hill-RBF es la mejor (dentro de ±0.5 D: 83.0%)1).
Córnea plana (K < 42.00 D): Barrett Universal II es la mejor (dentro de ±0.5 D: 96.7%)1).
Longitud axial larga (longitud axial > 25 mm): Se recomienda el ajuste de Wang-Koch, pero no es necesario para Barrett Universal II o Hill-RBF2).
La elección de la refracción objetivo se realiza según la ocupación y el estilo de vida del paciente.
Objetivo de emetropía (0 D)
Objetivo: Establecer la refracción postoperatoria en 0 D.
Ventajas: Buena visión de lejos sin corrección.
Desventajas: Requiere gafas para visión cercana por presbicia.
Objetivo de miopía leve (−0.5 a −1.0 D)
Objetivo: Establecer la refracción postoperatoria en miopía leve.
Ventajas: Permite trabajo de cerca sin gafas.
Desventajas: Puede requerir gafas para tareas de lejos como conducir.
Monovisión mini
Objetivo: Ojo dominante en 0 D, ojo no dominante en −0.25 a −0.75 D1).
Ventajas: Reduce la dependencia de gafas mientras mantiene la estereopsis.
Desventajas: No es aceptado por todos los pacientes.
Monovisión completa
Objetivo: Ojo no dominante en −1.75 D o más. Tasa de aceptación aproximadamente 90%2).
Ventajas: Buena visión de cerca sin corrección.
Desventajas: No es adecuado en casos de estrabismo latente, enfermedad macular o enfermedad del nervio óptico2).
Para la fijación en el surco ciliar, seleccione una potencia reducida en 0.5 a 1.0 D en comparación con la fijación en el saco capsular 2).
La facoemulsificación con implantación de LIO en el saco capsular es el procedimiento estándar actual. Se inserta un LIO plegable mediante un inyector a través de una incisión pequeña de aproximadamente 2 a 2.5 mm. La anestesia incluye anestesia tópica, retrobulbar o subtenoniana.
La fijación en el saco capsular del LIO de cámara posterior se recomienda en la mayoría de los casos 2). La capsulotomía anterior (capsulorrexis curvilínea continua: CCC) que cubre toda la circunferencia de la óptica del LIO suprime el desarrollo de opacificación capsular posterior 2). La inserción de un LIO plegable mediante un inyector (incluidos los precargados) reduce el riesgo de contaminación microbiana durante la cirugía 2). Los inyectores precargados reducen el riesgo de errores de carga del LIO (arañazos, deformación del háptico o inversión) 2).
Utilice la calculadora en línea del fabricante para determinar la potencia, el modelo, el eje de alineación y la ubicación de la incisión. Al final de la cirugía, alinee el meridiano plano del LIO con el meridiano corneal curvo. El uso de una calculadora que tenga en cuenta el astigmatismo corneal posterior (ACP) reduce significativamente el astigmatismo residual 1). Por cada 3 grados de desalineación del LIO tórico, el efecto correctivo disminuye aproximadamente un 10%. En un estudio de 8,229 casos, la desalineación de ≥5° ocurrió en el 0.89% de los casos 1).
| Base de datos | Número de casos | AVCD 20/40 o mejor | AVCD 20/20 o mejor |
|---|---|---|---|
| Registro europeo | 368,256 casos | 94.3% | 61.3% |
| Registro IRIS | 33,437 ojos | 81.7% (1 mes postoperatorio) | — |
| Casos sin complicaciones oculares | — | 95% o más | — |
(De AAO PPP 2021) 2)
La CDVA postoperatoria empeoró solo en el 1.7% de todos los casos 2). La incidencia a 1 año de complicaciones graves (endoftalmitis, hemorragia expulsiva, desprendimiento de retina, etc.) fue del 0.5% (endoftalmitis 0.16%, hemorragia expulsiva 0.06%, desprendimiento de retina 0.26%) 2).
En un registro europeo de aproximadamente 370,000 casos, el 94.3% alcanzó una agudeza visual corregida de 20/40 o mejor, y solo el 1.7% empeoró después de la cirugía. La incidencia a 1 año de complicaciones graves (endoftalmitis, desprendimiento de retina, etc.) fue del 0.5%, lo que la convierte en un procedimiento generalmente seguro.
Cuando el soporte capsular es insuficiente (p. ej., diálisis zonular, rotura capsular posterior), se debe considerar la fijación extracapsular. Para la fijación en el surco ciliar, es apropiado un LIO de 3 piezas (la fijación en el surco de un LIO acrílico de 1 pieza está contraindicada) 2). La incidencia de descentración o inclinación del LIO después de la fijación intraescleral (p. ej., técnica de Yamane) se reporta entre 0.1 y 1.7% 1).
Es la complicación postoperatoria más frecuente, causada por la proliferación y migración de células epiteliales del cristalino residuales hacia la cápsula posterior. Se puede tratar con capsulotomía posterior con láser Nd:YAG.
La tasa de aplicación de láser Nd:YAG varía ampliamente, desde menos del 5% hasta el 54% según los informes2). En cuanto a los materiales del LIO, el acrílico hidrofóbico (borde afilado) presenta la tasa más baja de PCO. Un metaanálisis de 2013 de 9 ECA encontró que los LIO hidrofóbicos de borde afilado tenían una tasa de PCO más baja que los hidrofílicos de borde afilado2). Las tasas de PCO tienden a ser más bajas en pacientes de edad avanzada2). Un ECA con seguimiento de 12 años sugirió que el efecto protector de los LIO hidrofóbicos de borde afilado podría limitarse a retrasar la aparición de PCO2). El pulido de la cápsula anterior aumenta la PCO y puede adelantar la necesidad del láser YAG2).
Son reflejos puntiformes que se observan en la parte óptica de los LIO acrílicos hidrofóbicos. Los que ocurren en las capas profundas se denominan glistenings, y los que se ven en la superficie se denominan nano glistenings subsuperficiales (SSNG). Por lo general, no afectan la función visual, pero en raras ocasiones puede ser necesario extraer y reemplazar el LIO2).
Es una complicación característica de los LIO acrílicos hidrofílicos. Causa opacificación severa y requiere el reemplazo del LIO. El uso de gas o aire en la cámara anterior durante el trasplante de córnea o la vitrectomía puede inducir calcificación2).
La incidencia reportada es del 0,1–1,7%1). Los factores de riesgo incluyen antecedentes de vitrectomía, envejecimiento, miopía alta, inflamación, retinitis pigmentosa, diabetes, catarata madura, antecedentes de ataque agudo de ángulo cerrado y enfermedades del tejido conectivo1).
Disfotopsia positiva (deslumbramiento, halos): La incidencia es menor con LIO monofocales que con multifocales2).
Disfotopsia negativa (sombra oscura en forma de media luna): Se ha reportado con LIO de borde afilado.
La incidencia es del 0,16%2). Los LIO de silicona tienen un riesgo 3,13 veces mayor (IC 95% 1,47–6,67) en comparación con los LIO acrílicos1).
LIO monofocal mejorado (Enhanced monofocal IOL): En comparación con los LIO monofocales asféricos estándar, la agudeza visual corregida de intermedio y cerca mejora significativamente (P < 0.001). Un ensayo controlado aleatorizado de 218 casos (435 ojos) mostró que la agudeza visual corregida de lejos y la incidencia de fenómenos luminosos anormales son equivalentes a los LIO monofocales estándar1). Está disponible dentro de la cobertura del seguro y se espera que se generalice en el futuro.
LIO ajustable con luz (Power Adjustable IOL): Una tecnología que permite ajustar la potencia esférica y cilíndrica después de la cirugía moviendo macromeros de silicona fotosensibles no polimerizados con luz ultravioleta2). Se destaca como un medio para minimizar el error refractivo postoperatorio.
Modelado del índice de refracción (Refractive Index Shaping): Una tecnología que cambia localmente las propiedades químicas de los LIO acrílicos con láser de femtosegundo para modificar el índice de refracción y ajustar la potencia2). Se espera su aplicación para el ajuste refractivo postoperatorio.
Cálculo de potencia de LIO impulsado por IA: Además de las fórmulas Barrett Universal II y Kane, se están desarrollando y evaluando clínicamente nuevas fórmulas de cálculo basadas en aprendizaje automático1). El objetivo es mejorar la precisión en casos con longitudes axiales o curvaturas corneales especiales.
Materiales de LIO de nueva generación: Está avanzando la introducción clínica de LIO con superficie hidrofóbica y contenido de agua modificado1). Su objetivo es reducir la formación de glistening mientras se mantienen las ventajas de la hidrofobicidad (baja tasa de PCO).
