La hemorragia expulsiva es una condición en la que la ruptura de los vasos coroideos provoca una acumulación anormal rápida de componentes sanguíneos en el espacio supracoroideo. También se denomina hemorragia supracoroidea (SCH).
Ocurre durante la cirugía intraocular o traumatismo ocular. Es un sangrado arterial de las arterias ciliares posteriores largas o cortas, con acumulación de sangre en el espacio supracoroideo. La cavidad vítrea puede llenarse completamente de sangre.
La incidencia durante la cirugía de cataratas se reporta aproximadamente en 0.04–0.1%. Una encuesta epidemiológica del Reino Unido registró una incidencia estimada del 0.04% 1). La incidencia histórica para la cirugía de cataratas con incisión grande (extracción extracapsular de cataratas) fue mayor, del 0.15–0.19% 2). Un gran estudio de beneficiarios de Medicare en EE. UU. reportó una incidencia de hemorragia supracoroidea del 0.06% dentro del año posterior a la cirugía 3).
La extracción extracapsular de cataratas tiene una incidencia mayor que la facoemulsificación (PEA). En la cirugía de cataratas con microincisión, la herida se cierra espontáneamente con el aumento de la presión intraocular, por lo que el número de casos está disminuyendo.
En general, es una complicación rara en la cirugía de cataratas, que ocurre en el 0.04–0.1% de los casos. La extracción extracapsular con incisión grande tiene una frecuencia mayor que la facoemulsificación, con reportes históricos del 0.15–0.19%. Con la generalización de la cirugía con microincisión, la incidencia actual está disminuyendo.
En cirugías bajo anestesia local, los pacientes a menudo refieren dolor ocular moderado a intenso al inicio. Bajo anestesia general, no se dispone de la queja del paciente, por lo que solo los cambios en el campo quirúrgico sirven como pista.
Los siguientes signos aparecen como cambios repentinos durante la cirugía:
En casos graves, se produce la extrusión del contenido ocular a través de la herida.
Leve
Desprendimiento coroideo hemorrágico localizado: La hemorragia se limita al espacio subcoroideo y las capas no están adheridas.
Tipo de contención intraocular: La hemorragia permanece dentro del ojo, sin extrusión a través de la herida. Se puede esperar recuperación visual con una segunda cirugía después de 10 a 14 días.
Grave
Desprendimiento coroideo en beso: Desprendimientos coroideos hemorrágicos que se adhieren entre sí en el centro.
Expulsión del contenido intraocular: La forma completa de hemorragia expulsiva donde el contenido intraocular protruye a través de la incisión corneoescleral. El riesgo de ceguera es extremadamente alto.
La ecografía en modo B muestra elevaciones grandes en forma de cúpula que se adhieren centralmente. Inicialmente, se observan coágulos densos hiperecogénicos debajo de la coroides, pero después de aproximadamente 2 semanas, los coágulos se disuelven y se vuelven hipoecogénicos. La ecografía en modo B es útil para monitorear el tamaño y las características de los coágulos a lo largo del tiempo y determinar el momento del drenaje.
Los tres signos principales son dolor ocular repentino, cámara anterior poco profunda y un aumento rápido de la presión vítrea. Los hallazgos intraoperatorios importantes incluyen elevación de la cápsula posterior, observación de la retina debajo de la cápsula posterior, elevación retiniana similar a un desprendimiento coroideo y pérdida del reflejo rojo. Si se observan estos, detenga inmediatamente todos los procedimientos quirúrgicos e intente cerrar la herida.
Los factores de riesgo para la hemorragia expulsiva se clasifican en factores del paciente, factores sistémicos y factores intraoperatorios.
| Factor de riesgo | Categoría |
|---|---|
| Edad avanzada | Factor del paciente |
| Glaucoma (antecedentes) | Factor ocular |
| Miopía alta | Factor ocular |
| Afaquia | Factor ocular |
| Enfermedad cardiovascular aterosclerótica | Factor sistémico |
| Hipertensión | Factor sistémico |
| Diabetes mellitus | Factor sistémico |
| Hipotensión ocular sostenida intraoperatoria | Factor intraoperatorio |
| Pulso alto intraoperatorio | Factor intraoperatorio |
La hipotensión ocular sostenida intraoperatoria se considera un desencadenante principal4). Se cree que la fisiopatología implica un aumento de la presión intraocular y la ruptura de la arteria ciliar posterior o la vena vortiginosa5).
Algunos informes indican que la warfarina oral no aumenta significativamente la incidencia de SCH 4). Muchos estudios apoyan la continuación de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios durante la cirugía de cataratas 4). La aspirina sola no aumenta las complicaciones hemorrágicas 4). En el manejo preoperatorio, es importante decidir individualmente si continuar o suspender estos medicamentos, considerando el riesgo trombótico.
Informes sugieren que la warfarina oral no aumenta significativamente la frecuencia de SCH, y muchos estudios apoyan su continuación durante la cirugía. Sin embargo, en pacientes con múltiples factores de riesgo como hipertensión y arteriosclerosis, se requiere una evaluación de riesgo integral.
Si se observa dolor ocular repentino, cámara anterior poco profunda o aumento rápido de la presión vítrea, sospeche fuertemente esta condición. Lo mismo aplica si hay desaparición rápida de la cámara anterior o elevación de la superficie retiniana durante la cirugía. Si el fondo de ojo es visible, se puede observar una elevación similar al desprendimiento coroideo.
| Diagnóstico diferencial | Puntos clave para la diferenciación |
|---|---|
| Derrame coroideo | Presencia o ausencia de pliegues coroideos en el fondo de ojo (el derrame se acompaña de pliegues). Sin hemorragia. |
| IMS (Síndrome de Mala Dirección de la Infusión) | Pérdida de la cámara anterior debido a mala dirección del líquido de infusión. Sin cambios hemorrágicos. |
| Prolapso vítreo por rotura de la cápsula posterior | Generalmente no se acompaña de dolor ocular. Los hallazgos intraoperatorios de rotura de la cápsula posterior preceden. |
En el diagnóstico diferencial con el derrame coroideo, la presencia o ausencia de pliegues coroideos en el fondo de ojo es importante. Si el fondo de ojo es visible, la observación de los pliegues es útil para distinguir entre hemorragia expulsiva (hemorrágica) y derrame.
Después de la cirugía, se realiza ecografía en modo B de forma repetida. Registrar los cambios en el tamaño, las características y la evolución del coágulo, y determinar el momento de la licuefacción influye directamente en el momento de la cirugía de segunda etapa.
El punto diferencial más importante es la presencia o ausencia de pliegues coroideos en el fondo de ojo. El derrame coroideo a menudo se acompaña de pliegues. La hemorragia expulsiva presenta dolor ocular intenso repentino, pérdida de la cámara anterior y elevación marcada de la presión vítrea con cambios hemorrágicos. La ecografía en modo B para confirmar hiperecogenicidad (hemorrágica) o hipoecogenicidad (derrame) también es útil para el diagnóstico diferencial.
El tratamiento consiste en un flujo escalonado: respuesta inmediata intraoperatoria, período de espera y cirugía de segunda etapa.
Si se reconoce el inicio, detenga inmediatamente todos los procedimientos de cirugía de cataratas. Cierre la herida y suture la incisión con un hilo lo más grueso posible. En la cirugía de cataratas de microincisión, la herida se cierra naturalmente con el aumento de la presión intraocular, por lo que es probable que se estabilice espontáneamente.
Si el sangrado fuera del ojo es grave, se puede realizar una punción escleral para drenar la hemorragia coroidea. Sin embargo, esto no se realiza en todos los casos; la decisión se toma según el grado de sangrado.
La cirugía de incisión pequeña tiene la ventaja de heridas autosellantes y es más segura incluso cuando ocurre SCH4). Evitar la hipotonía intraoperatoria es importante para la reducción del riesgo5).
Muchos cirujanos recomiendan esperar de 7 a 14 días hasta que la sangre se disuelva y drene más fácilmente. Se utiliza ecografía en modo B para monitorizar las características del coágulo y determinar el momento de la licuefacción.
Después de que el coágulo se haya licuado (generalmente después de 10 a 14 días), se realiza la siguiente cirugía.
Si se produce una hemorragia expulsiva en un ojo, el ojo contralateral también tiene un alto riesgo. Si es posible, realice la cirugía bajo anestesia general, o considere la transferencia a un centro donde esté disponible la anestesia general.
Si la hemorragia está contenida dentro del ojo, se puede esperar cierta recuperación visual si la retina se recoloca después de la vitrectomía en dos tiempos realizada de 10 a 14 días después. Por otro lado, en casos donde el contenido intraocular ha prolapsado fuera del ojo, a menudo resulta en ceguera. El cierre temprano de la herida y la cirugía en dos tiempos en el momento adecuado determinan el pronóstico.
La causa de la hemorragia expulsiva, al igual que la efusión coroidea, no se comprende completamente, pero se ha propuesto la siguiente cascada como fisiopatología.
Las cirugías con incisiones más grandes tienden a mantener una presión intraocular baja por más tiempo y tienen mayor riesgo. La facoemulsificación tiene menor riesgo debido al menor tiempo quirúrgico y la duración reducida de la hipotensión4). También se ha informado hemorragia supracoroidea durante la cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo (FLACS)4), lo que destaca la importancia de la gestión del riesgo independientemente de la técnica quirúrgica.
Actualmente no se ha establecido un sistema de puntuación de riesgo preoperatorio sistemático, y se considera práctico un enfoque que evalúe individualmente los factores de riesgo conocidos.
El pronóstico depende en gran medida de la extensión de la hemorragia y de la presencia de extrusión del contenido intraocular.
| Pronóstico | Condición |
|---|---|
| Relativamente favorable | La hemorragia está contenida dentro del ojo / Se logra la reaplicación retiniana mediante cirugía en dos etapas |
| Malo | Cuando el tejido intraocular prolapsa fuera del ojo (a menudo conduce a ceguera) |
| Particularmente malo | Cuando se complica con desprendimiento de retina regmatógeno |
| Particularmente malo | Cuando la SCH afecta 2 o más cuadrantes |
Si la hemorragia está contenida dentro del ojo, se realiza una vitrectomía con consideración de esclerotomía 10 a 14 días después de que la hemorragia subcoroidea se licúe. Si la retina se recoloca, se puede preservar cierta visión. En los casos en que el tejido intraocular ha prolapsado fuera del ojo, a menudo se produce ceguera. El desprendimiento de retina regmatógeno o la hemorragia expulsiva que afecta 2 o más cuadrantes se reporta como de mal pronóstico.
