A hemorragia expulsiva (expulsive hemorrhage) é uma condição na qual ocorre acúmulo anormal e rápido de componentes sanguíneos no espaço supracoroideano (suprachoroidal space) devido à ruptura de vasos coroidais. Também é chamada de hemorragia supracoroideana (suprachoroidal hemorrhage, SCH).
Ocorre devido a cirurgia intraocular ou trauma. É uma hemorragia arterial das artérias ciliares posteriores longas ou curtas, e o sangue se acumula no espaço extracoroideano. Às vezes, toda a cavidade vítrea pode ser preenchida com sangue.
A incidência na cirurgia de catarata é relatada em cerca de 0,04-0,1%. Um levantamento epidemiológico no Reino Unido registrou uma incidência estimada de 0,04% 1). Na cirurgia de catarata por incisão grande (extração extracapsular do cristalino), a incidência histórica foi maior, de 0,15-0,19% 2). Em um grande estudo com beneficiários do Medicare nos EUA, a incidência de hemorragia supracoroideana dentro de 1 ano após a cirurgia foi de 0,06% 3).
A extração extracapsular do cristalino tem incidência maior do que a facoemulsificação (PEA). Na cirurgia de catarata por microincisão, a incisão fecha espontaneamente com o aumento da pressão intraocular, e o número de casos tende a diminuir.
Na cirurgia de catarata em geral, é uma complicação rara com incidência de 0,04-0,1%. Na extração extracapsular por incisão grande, a incidência é maior do que na facoemulsificação, com relatos históricos de 0,15-0,19%. Com a disseminação da cirurgia por microincisão, a incidência atual está diminuindo.
Em cirurgias sob anestesia local, os pacientes frequentemente relatam dor ocular moderada a intensa no momento do início. Sob anestesia geral, as queixas do paciente não podem ser obtidas, portanto, apenas as alterações no campo cirúrgico são indicativas.
As seguintes alterações súbitas que ocorrem durante a cirurgia são observadas:
Em casos graves, ocorre prolapso do conteúdo ocular pela ferida.
Leve
Descolamento coroidal hemorrágico limitado: A hemorragia é limitada ao espaço subcoroidal, sem aderência entre as partes.
Tipo intraocular contido: A hemorragia permanece dentro do globo ocular, sem prolapso pela ferida. A preservação da visão pode ser esperada com cirurgia em dois estágios após 10-14 dias.
Grave
Aderência do descolamento coroidal: Condição em que descolamentos coroidais hemorrágicos se aderem no centro (descolamento coroidal em beijo).
Expulsão do conteúdo ocular: Forma completa da hemorragia expulsiva, na qual o conteúdo ocular é expelido através da incisão córneo-escleral. Risco extremamente alto de cegueira.
No exame de ultrassom modo B, observa-se uma grande elevação em forma de cúpula aderida no centro. Inicialmente, há um coágulo sanguíneo denso e hiperecogênico sob a coroide, que se dissolve e se torna hipoecogênico após cerca de 2 semanas. O ultrassom modo B é útil para acompanhar o tamanho e a natureza do coágulo e determinar o momento da drenagem.
A tríade principal é dor ocular súbita, câmara anterior rasa e aumento abrupto da pressão vítrea. Achados intraoperatórios importantes incluem elevação da cápsula posterior, visualização da retina sob a cápsula posterior, elevação retiniana semelhante a descolamento coroidal e desaparecimento do reflexo vermelho. Se observados, interrompa imediatamente todos os procedimentos cirúrgicos e feche a incisão.
Os fatores de risco para hemorragia expulsiva são classificados em fatores do paciente, fatores sistêmicos e fatores intraoperatórios.
| Fator de Risco | Classificação |
|---|---|
| Idade avançada | Fator do paciente |
| Glaucoma (histórico) | Fator ocular |
| Miopia alta | Fator ocular |
| Olho afácico | Fator ocular |
| Doença cardiovascular aterosclerótica | Fator sistêmico |
| Hipertensão arterial | Fator sistêmico |
| Diabetes mellitus | Fator sistêmico |
| Hipotensão ocular persistente intraoperatória | Fator intraoperatório |
| Pulso alto intraoperatório | Fator intraoperatório |
A hipotensão ocular persistente intraoperatória é considerada o principal gatilho4). Acredita-se que o aumento da pressão intraocular e a ruptura da artéria ciliar posterior ou veia vorticosas sejam a patogênese5).
Há relatos de que o uso de varfarina não aumenta significativamente a incidência de SCH 4). Muitos estudos apoiam a continuação de anticoagulantes e antiplaquetários durante a cirurgia de catarata 4). O uso isolado de aspirina não aumenta complicações hemorrágicas 4). No manejo pré-operatório, é importante decidir individualmente pela continuação ou suspensão, considerando também o risco trombótico.
Há relatos de que o uso de varfarina não aumenta significativamente a frequência de SCH, e muitos estudos apoiam a continuação durante a cirurgia. No entanto, em pacientes com outros fatores de risco, como hipertensão e aterosclerose, é necessária uma avaliação de risco abrangente.
Se ocorrer dor ocular aguda, câmara anterior rasa e aumento súbito da pressão vítrea durante a cirurgia, suspeite fortemente desta condição. O mesmo se aplica ao desaparecimento rápido da câmara anterior ou elevação da superfície retiniana. Se o fundo for visível, pode-se observar uma protuberância semelhante ao descolamento coroidal.
| Doença Diferencial | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Efusão Coroidal | Presença ou ausência de dobras coroidais no fundo (efusão acompanhada de dobras). Sem hemorragia. |
| Síndrome de Direcionamento Incorreto da Infusão (IMS) | Desaparecimento da câmara anterior devido ao direcionamento incorreto do fluido de infusão. Sem alterações hemorrágicas. |
| Prolapso Vítreo Associado à Ruptura da Cápsula Posterior | Geralmente não acompanhado de dor ocular. Precedido por achado intraoperatório de ruptura da cápsula posterior. |
No diagnóstico diferencial com efusão coroidal, a presença de pregas coroidais no fundo é importante. Se o fundo for visível, a observação das pregas é útil para diferenciar entre hemorragia expulsiva (hemorrágica) e efusiva.
Após a cirurgia, o exame de ultrassom modo-B é realizado repetidamente. Registre o tamanho, as características e as mudanças do coágulo ao longo do tempo, e determinar o momento da liquefação está diretamente ligado ao momento da cirurgia de segundo estágio.
O ponto de diferenciação mais importante é a presença ou ausência de pregas coroidais no fundo. A efusão coroidal frequentemente apresenta pregas. Na hemorragia expulsiva, dor ocular aguda, desaparecimento da câmara anterior e aumento da pressão vítrea são proeminentes com alterações hemorrágicas. O ultrassom modo-B para confirmar se é hiperecogênico (hemorrágico) ou hipoecogênico (efusivo) também é útil para a diferenciação.
O tratamento consiste em um fluxo gradual: resposta imediata intraoperatória, período de espera e cirurgia de segundo estágio.
Ao detectar o início, interrompa imediatamente todos os procedimentos de cirurgia de catarata. Feche a ferida e suture a incisão com fio o mais grosso possível. Na cirurgia de catarata de microincisão, a ferida pode fechar espontaneamente com o aumento da pressão intraocular, portanto, é provável que se estabilize naturalmente.
Se houver hemorragia grave para fora do olho, pode-se realizar esclerotomia para drenar a hemorragia coroidal. No entanto, não é realizado em todos os casos, e a decisão é tomada de acordo com a gravidade da hemorragia.
A cirurgia de pequena incisão tem a vantagem da ferida autosselante, proporcionando maior segurança quando ocorre hemorragia expulsiva coroidal 4). Evitar a hipotonia intraoperatória é considerado importante para reduzir o risco 5).
Muitos cirurgiões recomendam esperar de 7 a 14 dias até que o sangue se dissolva e se torne mais fácil de drenar. A condição do coágulo sanguíneo é monitorada por ultrassom modo-B para determinar o momento da liquefação.
Após a liquefação do coágulo (geralmente após 10 a 14 dias), a seguinte cirurgia é realizada.
Se ocorrer hemorragia expulsiva em um olho, o olho contralateral também apresenta alto risco. Se possível, realize a cirurgia sob anestesia geral ou considere a transferência para uma instalação que possa fornecer anestesia geral.
Se o sangramento estiver contido dentro do olho, espera-se preservar alguma visão se a retina se reposicionar após vitrectomia em dois estágios após 10 a 14 dias. Por outro lado, nos casos em que o conteúdo intraocular prolapsa para fora, frequentemente leva à cegueira. O fechamento precoce da ferida e a cirurgia em dois estágios no momento adequado determinam o prognóstico.
A causa da hemorragia expulsiva não é completamente compreendida, assim como a efusão coroidal, mas a seguinte sequência é proposta como patogênese.
Quanto maior a incisão, mais prolongada a hipotensão e maior o risco. A facoemulsificação tem tempo cirúrgico curto, reduzindo a duração da hipotensão e o risco4). Hemorragia supracoroidea também foi relatada durante cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo (FLACS)4), sendo importante o gerenciamento de risco independentemente da técnica.
Não há um sistema de escore de risco pré-operatório estabelecido atualmente, sendo a abordagem prática avaliar individualmente os fatores de risco conhecidos.
O prognóstico depende muito da extensão do sangramento e da presença de expulsão do conteúdo ocular.
| Prognóstico | Condição |
|---|---|
| Relativamente bom | Sangramento contido dentro do olho / reposição retiniana obtida com cirurgia em dois estágios |
| Ruim | Quando o conteúdo intraocular prolapsa para fora do olho (cegueira é comum) |
| Particularmente ruim | Quando complicado por descolamento regmatogênico da retina |
| Particularmente ruim | Quando há hemorragia supracoroideana em mais de 2 quadrantes |
Se o sangramento estiver contido dentro do olho, realiza-se vitrectomia com consideração de esclerotomia 10 a 14 dias após a liquefação da hemorragia subcoroidal, e se a retina se reposicionar, alguma visão pode ser preservada. Em casos onde o conteúdo intraocular prolapsa para fora, a cegueira é frequente. Descolamento regmatogênico da retina e hemorragia expulsiva em mais de 2 quadrantes são relatados como de mau prognóstico.
