Complicações da cirurgia de catarata são eventos adversos intra ou pós-operatórios associados à remoção da opacidade do cristalino e implante de lente intraocular (LIO). A história da cirurgia de catarata remonta ao século XVIII. Avanços em técnicas, controle de infecção e equipamentos reduziram as complicações.
As principais complicações que ameaçam a visão incluem endoftalmite infecciosa, síndrome tóxica do segmento anterior pós-operatória (TASS), síndrome tóxica do segmento posterior (TPSS), hemorragia supracoroideana, edema macular cistóide, descolamento de retina, edema corneano persistente, deslocamento de LIO e glaucoma secundário1). Complicações que levam à perda permanente da visão são raras 1).
Em um grande estudo, a incidência de complicações graves (endoftalmite, hemorragia supracoroideana, descolamento de retina) dentro de um ano após a cirurgia foi de 0,5% no geral 1). Essa taxa diminuiu ao longo do tempo, de 0,6% na coorte de 1994-1995 para 0,4% na coorte de 2005-2006 1). Em um estudo britânico, a taxa total de complicações após facoemulsificação foi de 9%, com complicações graves em 2% 1).
QCom que frequência ocorrem complicações da cirurgia de catarata?
A
A taxa de incidência de complicações graves (endoftalmite, hemorragia supracoroideana, descolamento de retina) é de aproximadamente 0,5% 1). Tem diminuído ao longo dos anos com o avanço da tecnologia. Incluindo complicações menores como catarata secundária, a taxa geral de complicações é maior.
Os sintomas subjetivos associados às complicações pós-operatórias da catarata são variados.
Diminuição da visão: Ocorre em muitas complicações como catarata secundária, edema macular cistóide, endoftalmite, edema corneano. Na catarata secundária, a visão é turva como se olhasse através de vidro fosco 5).
Dor ocular: Aumenta agudamente na endoftalmite ou hemorragia supracoroideia. Se a dor pós-operatória aumentar, é necessária consulta imediata.
Hiperemia: Observada na inflamação pós-operatória, endoftalmite e complicações relacionadas à lente intraocular.
As complicações são classificadas pelo momento de ocorrência em complicações intraoperatórias e pós-operatórias.
Complicações Intraoperatórias
Ruptura capsular posterior: A complicação mais importante a ser observada durante a cirurgia. Os sinais incluem aprofundamento da câmara anterior, perda de seguimento do material lenticular e herniação vítrea1).
Prolapso vítreo: Ocorre secundariamente à ruptura capsular posterior. Pode causar complicações secundárias como descolamento de retina e endoftalmite1).
Ruptura capsular anterior: Ocorre durante a capsulotomia ou manipulação do núcleo. Pode estender-se à cápsula posterior e aumentar o risco de queda do núcleo do cristalino2).
Lesão da íris: Pode causar midríase por lesão do esfíncter da íris, iridodiálise ou hifema1).
Hemorragia supracoroideia: Sinais incluem dor intensa, perda do reflexo vermelho e câmara anterior rasa. O fechamento rápido da ferida é importante1).
Complicações Pós-operatórias
Catarata secundária: A complicação pós-operatória mais frequente. Prevalência de 0,3 a 28,4%, com técnicas modernas cerca de menos de 5%2).
Edema macular cistóide: Pico em 6 a 10 semanas pós-operatórias. Incidência de aproximadamente 1 a 2%1).
Endoftalmite infecciosa: Incidência de 0,04 a 0,2%. Impacto significativo no prognóstico visual 1).
Luxação ou desvio da lente intraocular: Prevalência de 0,1 a 1,7%. A principal causa é a insuficiência de suporte do saco capsular2).
Descolamento de retina: O risco aumenta em olhos com alta miopia ou após capsulotomia posterior a laser YAG1).
A taxa de incidência de ruptura da cápsula posterior ou rotura das zônulas é em média cerca de 2% em casos de baixo risco, chegando a 9% em olhos com histórico de vitrectomia1).
Fator de Risco
Classificação
Idade avançada e sexo masculino
Fatores do paciente
Síndrome de pseudoexfoliação
Fatores do paciente
Miose e câmara anterior rasa
Fatores oculares
Além dos acima, os seguintes fatores também foram relatados1)2).
Tipo de catarata: O risco aumenta em catarata marrom, catarata branca e catarata polar posterior1).
Comprimento axial do olho >26 mm: Miopia alta frequentemente acompanha fraqueza zonular1).
Uso de bloqueadores α1a (como tansulosina): Causa síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS)1). A síndrome da íris flácida intraoperatória causa atrofia da íris, prolapso da íris e miose intraoperatória.
Retinopatia diabética: Também aumenta o risco de inflamação persistente pós-operatória e edema macular cistóide1). Relata-se que a incidência de edema macular cistóide atinge até 29,5% em pacientes diabéticos ou naqueles que usam dispositivos de dilatação pupilar1).
Glaucoma e histórico de cirurgia vítrea: Associados ao aumento do risco de fraqueza zonular e ruptura capsular posterior1).
DPOC e obesidade: Foram apontados como fatores de risco sistêmicos2).
Cirurgia realizada por residente: A experiência do cirurgião também é um fator de risco1).
Fatores de risco para ruptura capsular posterior tardia
A ruptura capsular posterior também pode ocorrer no período pós-operatório tardio.
Chen et al. (2022) relataram um caso de ruptura capsular posterior bilateral e prolapso vítreo para a câmara anterior 11 anos após cirurgia de catarata bilateral sem complicações devido a esfregar os olhos vigorosamente4). Síndrome de pseudoexfoliação, IFIS associada ao uso de tansulosina e esfregar os olhos vigorosamente devido a conjuntivite alérgica foram discutidos como fatores de risco.
Fatores de risco para deslocamento de lente intraocular
QÉ possível realizar cirurgia de catarata enquanto se toma tansulosina?
A
A cirurgia é possível, mas há risco de síndrome da íris flácida intraoperatória1). Informe o histórico de uso antes da cirurgia, e o cirurgião pode tomar medidas adequadas, como uso de substâncias viscoelásticas e configurações de baixa perfusão, para realizar a cirurgia com segurança.
Edema macular cistóide: A tomografia de coerência óptica (OCT) macular é o método padrão para diagnóstico e monitoramento. A angiografia fluoresceínica (AF) é considerada o padrão-ouro 1).
Endoftalmite: Hipópio, opacidade vítrea e agravamento agudo de dor ocular e hiperemia são pistas diagnósticas. A cultura do humor vítreo é importante para o diagnóstico definitivo.
Catarata secundária: O diagnóstico é feito pela confirmação da opacidade da cápsula posterior com lâmpada de fenda. O método de retroiluminação sob midríase é útil.
Hemorragia supracoroideia: O desaparecimento do reflexo vermelho, o aumento agudo da pressão intraocular e a câmara anterior rasa são sinais intraoperatórios 1). Confirmada por ultrassonografia modo B.
A PCO pode ser tratada eficazmente com capsulotomia posterior a laser Nd:YAG, com melhora quase imediata da visão 2). No entanto, após a capsulotomia posterior a laser YAG, o risco de descolamento de retina aumenta ligeiramente 1).
Se ocorrer ruptura da cápsula posterior, é necessária uma ação rápida para minimizar danos adicionais 1).
Vitrectomia anterior
Indicação: Realizada em caso de prolapso vítreo.
Objetivo: Remover a tração vítrea e preservar o saco capsular remanescente para fixação da lente intraocular.
Observação: É importante minimizar a tração na retina.
Métodos alternativos de fixação da lente intraocular
Lente intraocular de fixação no sulco ciliar: Opção quando o suporte capsular é insuficiente. A inserção de lente intraocular acrílica monobloco no sulco ciliar apresenta alto risco de complicações7).
Lente intraocular de câmara anterior: A seleção e o posicionamento adequados do tamanho são importantes. A incompatibilidade de tamanho pode causar síndrome UGH1).
Fixação intraescleral (método de Yamane): Método para fixar a háptica em um túnel intraescleral1).
Na escolha do método de fixação da lente intraocular, uma metanálise em rede mostrou que os três métodos (fixação iriana, fixação transescleral e fixação intraescleral) são eficazes em casos de suporte capsular deficiente1).
A incidência de queda de fragmentos do cristalino para a cavidade vítrea é de 0,1 a 0,28%1).
Bardoloi et al. (2021) relataram um método PAL (levantamento posterior assistido) modificado após ruptura capsular posterior, no qual um vitreótomo 23G é inserido através da pars plana, realizada vitrectomia anterior, e então o núcleo sedimentado é elevado para a câmara anterior usando o mesmo vitreótomo3). A vantagem é a redução da tração vítrea pela vitrectomia pars plana.
Se o núcleo cair para a cavidade vítrea média a posterior, é necessária vitrectomia (PPV) por um especialista em cirurgia vitreorretiniana3).
Se a acuidade visual for de percepção de luz ou melhor, é realizada injeção intravítrea de antimicrobianos; em casos graves com percepção de luz negativa, combina-se vitrectomia com administração de antibióticos1).
A injeção intracameral de cefuroxima ou moxifloxacino durante a cirurgia foi relatada como redutora do risco de endoftalmite1).
Colírios de esteroides e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são a primeira linha. A interrupção abrupta dos colírios de esteroides pode causar inflamação de rebote ou recidiva do edema macular cistóide1).
A câmara anterior pode tornar-se gradualmente rasa durante a cirurgia, dificultando a continuação do procedimento. As causas comuns incluem configuração inadequada da infusão, vazamento excessivo de líquido pela incisão ou compressão do globo ocular por blefarostato ou hemorragia retrobulbar. Se ocorrer um rasamento súbito e não for devido às causas acima, suspeite de síndrome de mau direcionamento da infusão (IMS) e interrompa a cirurgia temporariamente para exame de fundo de olho. Se não houver hemorragia ou efusão no espaço supracoroideano, diagnostique IMS, aguarde cerca de 1 hora até que a pressão intraocular diminua e reinicie a cirurgia.
QComo tratar a catarata secundária?
A
A catarata secundária pode ser tratada com capsulotomia posterior a laser Nd:YAG em regime ambulatorial em curto período 2). A melhora visual é quase imediata. No entanto, o risco de descolamento de retina aumenta ligeiramente após o procedimento, sendo recomendado exame de fundo de olho regular 1).
QO que acontece se a cápsula posterior romper durante a cirurgia?
A
A ruptura da cápsula posterior pode levar a complicações secundárias como prolapso vítreo, edema macular cistóide, descolamento de retina e endoftalmite1). Realiza-se vitrectomia anterior para remover a tração vítrea e, em seguida, fixa-se a lente intraocular por métodos alternativos como fixação no sulco ciliar, LIO de câmara anterior ou fixação intraescleral.
PCO é uma condição na qual as células epiteliais do cristalino (LEC) remanescentes após a cirurgia proliferam e migram, formando opacidade na cápsula posterior 2)5). O trauma cirúrgico na cápsula anterior rompe a barreira das LEC, e a proliferação celular é iniciada como resposta de cicatrização 5). As LEC migram para a cápsula posterior por meio de moléculas de adesão celular e se diferenciam em miofibroblastos. A sinalização de TGF-β está envolvida nesse processo, inibindo a proliferação e promovendo a diferenciação das LEC 5).
O material da lente intraocular influencia a incidência de PCO. Foram relatados 28,3% para PMMA, 21,6% para silicone e 8,9% para acrílico. As lentes acrílicas promovem adesão à cápsula por meio de ligação com proteínas da matriz extracelular, inibindo a migração das LEC 5). Casos raros de calcificação na superfície da lente associada a PCO também foram relatados, sugerindo interação entre o material da lente e o ambiente do hospedeiro 8).
Navia et al. (2024) relataram dois casos de PCO apenas duas semanas após a inserção de lente de silicone usando a técnica de reverse optic capture (ROC) para prevenção de disfotopsia negativa 5). Na ROC, a parte óptica é colocada anteriormente à cápsula anterior, eliminando a barreira entre as LEC e a cápsula posterior, resultando em PCO rápida.
O anel de Sömmering é um tipo de opacificação capsular posterior (PCO) em forma de anel formado na periferia pela adesão da borda capsular anterior com a cápsula posterior 6). Geralmente fica oculto atrás da íris e é assintomático, mas se deslocado pode causar glaucoma e dano ao endotélio corneano.
AlQahtani et al. (2023) relataram um caso de um homem de 20 anos que desenvolveu edema corneano e ceratopatia bolhosa após deslocamento do anel de Sömmering para a câmara anterior, 14 anos após aspiração de catarata congênita6). Os fatores de risco foram afacia, miopia alta e cirurgia na infância.
O edema macular cistóide ocorre devido ao aumento da permeabilidade dos capilares perifoveais e à ruptura da barreira hemato-ocular 1). O líquido se acumula na camada de fibras de Henle e na camada plexiforme externa, formando cistos. O líquido acumulado causa estresse mecânico nas células de Müller, manifestando-se como diminuição da acuidade visual central e escotoma 1).
É uma condição na qual a artéria ciliar posterior ou veia vorticosas se rompe devido a flutuações na pressão intraocular durante cirurgia intraocular, levando ao acúmulo de sangue no espaço supracoroideano 2). Na facoemulsificação, devido ao curto tempo cirúrgico e à curta duração da hipotensão, acredita-se que a incidência seja ainda menor 1). A continuação de anticoagulantes (varfarina) não aumenta significativamente a frequência de hemorragia supracoroideana 1).
O endotélio corneano é danificado por lesão mecânica dos instrumentos e exposição prolongada à energia ultrassônica 1). A inserção inadequada de instrumentos causa rasgos ou descolamento da membrana de Descemet1). Mesmo na cirurgia de catarata com laser de femtossegundo, pequenos descolamentos da membrana de Descemet foram relatados 1).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
A comparação entre FLACS e cirurgia convencional foi examinada em vários ensaios clínicos randomizados.
Nos ensaios FEMCAT e FACTS, não houve diferença significativa na taxa de ruptura capsular posterior entre FLACS e facoemulsificação convencional 1). A taxa de sucesso no ensaio FEMCAT foi de 41,1% para FLACS e 43,6% para o método convencional, não demonstrando superioridade do FLACS (OR 0,85; IC 95% 0,64–1,12).
Em uma revisão de caso por Navia et al. (2024), sugere-se que a remoção de LEC por polimento da cápsula posterior pode reduzir a incidência de PCO, mas não é amplamente difundida devido a riscos desconhecidos 5). A capsulotomia posterior (CCC posterior) pode eliminar permanentemente a possibilidade de PCO, mas acarreta risco de prolapso vítreo 5).
Administração de antibiótico intracameral para prevenção de endoftalmite
A injeção intracameral de cefuroxima ou moxifloxacino ao final da cirurgia está sendo considerada como uma opção eficaz para prevenção de endoftalmite1).
American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines: Cataract Surgery. 2024.
Bardoloi N, Sarkar S, Kalita P, et al. Posterior-assisted levitation in a modified way for nucleus retrieval after posterior capsule rupture. BMJ Case Rep. 2021;14:e247245.
Chen DA, Yassari N, Kiss S, et al. Bilateral posterior capsule rupture and anterior vitreous prolapse from vigorous eye rubbing. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101426.
Navia JC, Huang JJ, Reategui JA, et al. Rapid posterior capsular opacification in two patients treated for negative dysphotopsias. BMC Ophthalmol. 2024;24:485.
AlQahtani GMS, Alotaibi FA, Almuwarraee SM, et al. Dislocated Sömmering ring with decompensated cornea presenting 14 years after lens aspiration and anterior vitrectomy. Am J Case Rep. 2023;24:e942519.
Elksnis E, Vanags J, Elksne E, et al. Isolated posterior capsule rupture after blunt eye injury. Clin Case Rep. 2021;9:2105-2108.
Kaur K, Mishra S, Gurnani B. First case of sunflower pattern calcific deposits and posterior capsular opacification on a pseudophakos. Clin Case Rep. 2022;10:e06345.
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