A luxação da lente intraocular (LIO) é um termo geral para a condição em que a LIO implantada durante a cirurgia de catarata se desloca de sua posição normal de fixação dentro do olho. A incidência cumulativa de luxação intracapsular tardia é de cerca de 0,5-3%, ocorrendo mais frequentemente 6-12 anos após a cirurgia de catarata11).
O desvio da LIO é classificado em três tipos:
Descentração e inclinação: A parte óptica se desvia do centro do eixo visual devido à implantação assimétrica ou fixação inadequada, sem progressão para queda.
Luxação (subluxação): A LIO se desloca, mas ainda está parcialmente conectada às zônulas de Zinn ou ao saco capsular, com oscilação da LIO e risco de queda.
Queda: A LIO se separa completamente das zônulas ou do saco capsular e cai sobre a retina.
A luxação também é dividida em luxação intracapsular (LIO permanece dentro do saco capsular) e luxação extracapsular (LIO sai do saco). A luxação intracapsular ocorre quando a ruptura progressiva das zônulas faz a LIO afundar posteriormente, e a degeneração zonular devido à síndrome de esfoliação responde por cerca de 40% dos casos.
Quanto ao tempo de início, a luxação é classificada em luxação precoce (dentro de 3 meses após a implantação da LIO) e luxação tardia (após 3 meses). A luxação precoce é causada por má fixação da LIO durante a cirurgia ou ruptura do saco capsular/zônulas. A luxação tardia é principalmente devida à insuficiência zonular progressiva e contração da cápsula anterior.
Segundo estatísticas do Hospital Universitário Showa Fujigaoka, a incidência de luxação do cristalino foi de 16 em 1.639 olhos (cerca de 1,0%), e os fatores relacionados foram: pós-iridectomia a laser 50,0%, história de contusão ocular 25,0%, síndrome de esfoliação (XFS) 18,8%, síndrome de Marfan 12,5%.
QQuanto tempo após a cirurgia de catarata ocorre a luxação da LIO?
A
A luxação precoce dentro de 3 meses após a cirurgia geralmente é devida a fatores relacionados ao ato cirúrgico. Já a luxação tardia pode ocorrer anos a décadas após a cirurgia devido à insuficiência zonular progressiva. Se houver fatores de fundo como síndrome de esfoliação ou retinite pigmentosa, é necessário acompanhamento a longo prazo.
Imagens de lâmpada de fenda, gonioscopia e OCT de segmento anterior mostrando deslocamento anterior do complexo LIO na luxação da LIO
Murakami K, et al. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11617787. License: CC BY.
A lâmpada de fenda mostra edema corneano e raso da câmara anterior, a gonioscopia mostra estrutura angular difícil de visualizar. A OCT de segmento anterior revela deslocamento anterior do complexo LIO e compressão da íris, demonstrando os achados clínicos da luxação da LIO.
Em casos leves, observa-se desvio da LIO dentro da área pupilar. Em casos graves, a LIO é observada fora da área pupilar. A posição frequentemente muda com a mudança de posição do corpo.
Movimentos oculares ou piscar sem dilatação pupilar podem mostrar oscilação da LIO, útil para diagnóstico de subluxação leve. Se a zônula inferior estiver rompida mas a superior estiver inserida, o exame com lâmpada de fenda na posição sentada pode mostrar a LIO em posição normal. Ao deitar, a LIO inclina-se e afunda posteriormente, portanto, antes da cirurgia, deve-se confirmar a posição de decúbito dorsal sob o microscópio cirúrgico.
Em casos de liquefação vítrea acentuada ou olhos afácicos, a LIO cai na cavidade vítrea, causando achados semelhantes à afacia (hipermetropia grave).
Se a LIO se deslocar para a câmara anterior, pode estar associada às seguintes complicações graves:
Dano endotelial corneano: Contato da LIO com a córnea causa ceratopatia bolhosa6)
Glaucoma de bloqueio pupilar: A LIO obstrui a pupila causando aumento agudo da pressão intraocular6)
Sim et al. (2022) relataram deslocamento anterior da LIO ocorrendo sequencialmente em ambos os olhos de uma mulher de 64 anos com retinite pigmentosa6). O olho direito desenvolveu ceratopatia bolhosa por dano endotelial, o olho esquerdo desenvolveu glaucoma de bloqueio pupilar (PIO 50 mmHg), ambos necessitando de explante da LIO.
O deslocamento da LIO ocorre devido à falha do suporte do saco capsular e da zônula. Os fatores de risco são diversos.
Fatores Oculares
Síndrome de pseudoexfoliação (PXF): Fator mais frequente. A zônula enfraquece progressivamente. Representa cerca de 40% dos deslocamentos intracapsulares.
História de vitrectomia: Lesão zonular durante vitrectomia periférica ou perda de suporte vítreo.
Miopia elevada: Pode estar associada a fraqueza zonular. A liquefação vítrea também contribui.
Inflamação intraocular crônica: Em uveítes e outras condições, atente para fragilidade das zônulas e luxação tardia intra-saco. 8)
Fatores Sistêmicos e Externos
Trauma: Deformação do globo ocular por trauma contuso pode romper as zônulas. É a causa mais comum de luxação do cristalino quando a causa é clara.
Síndrome de Marfan: Doença do tecido conjuntivo por mutação no gene FBN1. Cerca de 60% dos casos apresentam ectopia lentis, frequentemente para cima.
Dermatite atópica: O ato repetido de bater no olho pode danificar as zônulas.
Homocistinúria: Distúrbio congênito do metabolismo de aminoácidos. Causa ectopia lentis bilateral (frequentemente para baixo).
A fragilidade das zônulas é problemática na síndrome de pseudoexfoliação, vitrectomia prévia, miopia alta, e aumenta o risco de complicações durante a cirurgia de catarata e luxação tardia da LIO. 7, 8, 9)
O principal mecanismo da luxação tardia é a contração capsular anterior (capsulofimose). Após a capsulotomia anterior curvilínea contínua (CCC), as células epiteliais do cristalino na borda da capsulotomia proliferam e se transformam em miofibroblastos. Quando essa força contrátil supera a força centrífuga das zônulas, a contração da abertura capsular progride. A frequência e gravidade da síndrome de contração capsular anterior variam conforme o tipo de LIO e o histórico ocular. 10) Fatores de risco para contração capsular anterior incluem CCC de pequeno diâmetro, fragilidade zonular, síndrome de pseudoexfoliação, retinite pigmentosa, inflamação intraocular crônica e miopia alta. O impacto da capsulotomia posterior a laser Nd:YAG para opacificação capsular posterior também pode desencadear subluxação.
QO que é síndrome de pseudoexfoliação? Como se relaciona com a luxação da LIO?
A
A síndrome de pseudoexfoliação (PXF) é uma doença relacionada à idade na qual material exfoliativo branco se deposita na íris, superfície do cristalino e ângulo da câmara anterior. As zônulas tornam-se progressivamente frágeis, tornando-se o maior fator de risco para luxação intra-saco da LIO após cirurgia de catarata, representando cerca de 40% dos casos de luxação intra-saco. Frequentemente acompanhada de má dilatação pupilar e glaucoma.
O diagnóstico de luxação da LIO baseia-se no exame com lâmpada de fenda sob midríase. Os seguintes quatro itens são verificados:
Posição da parte óptica e dos suportes da LIO
Estado das zônulas de Zinn
Estado do saco capsular
Presença de oscilação (balanço) da LIO
Para diferenciar luxação e queda e planejamento cirúrgico, é essencial a avaliação em decúbito dorsal sob microscópio cirúrgico. Frequentemente, a LIO que estava na área pupilar na posição sentada inclina-se e afunda posteriormente em decúbito dorsal.
Mesmo que a LIO seja confirmada com lâmpada de fenda, em casos com liquefação vítrea acentuada, a LIO pode não ser visível diretamente sob o microscópio cirúrgico. O exame de fundo de olho é essencial, e a queda da LIO para a cavidade vítrea indica hipermetropia acentuada.
Em LIOs multifocais ou tóricas, mesmo um desvio muito leve reduz significativamente o desempenho óptico, portanto, a intervenção cirúrgica precoce deve ser considerada.
O diagnóstico pré-operatório requer determinar se a luxação é intracapsular ou extracapsular, como levantar a LIO sobre a íris, a extensão da vitrectomia e os instrumentos necessários para remoção e fixação.
Subluxação do cristalino (olho não operado): Desvio cristaliniano congênito ou traumático. Pode ocorrer bilateralmente na síndrome de Marfan ou homocistinúria. A história de cirurgia de catarata é o primeiro passo no diagnóstico diferencial.
Baixa acuidade visual devido à catarata secundária: A posição da LIO em si é frequentemente normal. Melhora com capsulotomia posterior a laser Nd:YAG.
Deterioração da função visual devido à opacidade vítrea: Sem anormalidades na posição do segmento anterior ou da LIO, a opacidade vítrea é confirmada por exame de fundo de olho e ultrassom modo B.
Mano et al. (2021) relataram um caso de luxação de LIO e aumento da pressão intraocular na síndrome de esfoliação avançada, no qual o ângulo de inclinação da LIO foi medido serialmente com OCT de fonte varrida, sendo 6,6°, 7,9° e 8,7° no 1º, 4º e 6º mês de pós-operatório, respectivamente4).
Se a subluxação da LIO for leve com pouco impacto na visão e sem danos aos tecidos circundantes, a observação é uma opção. Casos com pseudofacodonese sem luxação inferior são frequentemente assintomáticos. A correção refrativa para melhorar a visão e monitoramento rigoroso são realizados.
Dependendo do grau de desvio, apenas o reposicionamento pode ser suficiente. Casos como captura pupilar, captura capsular, luxação do háptico para a câmara anterior ou fixação assimétrica precoce pós-operatória podem ser reposicionados com gancho ou espátula através de um sideport.
O tratamento padrão para luxação ou queda da LIO é a explantação da LIO luxada seguida pelo implante de uma nova LIO com sutura ou fixação intraescleral.
Uma meta-análise de rede de 2018 confirmou que os três métodos (fixação iriana, transescleral e intraescleral) têm eficácia equivalente (AAO PPP).7) Recomenda-se reduzir o poder da LIO fixada no sulco ciliar em 0,5-1,0 D em relação ao valor calculado para o saco capsular.7) A fixação de LIO acrílica monofocal de peça única no sulco ciliar é contraindicada devido ao risco de abrasão da íris, dispersão de pigmento e desvio da LIO.7)
Fixação Intraescleral (Método de Yamane)
Princípio: Criar um túnel escleral com agulha 30-gauge, passar o háptico da LIO de três peças e cauterizar para formar uma flange. Sem suturas ou adesivos.12)
Vantagens: Excisão conjuntival mínima, baixa invasividade. Favorável para cirurgia de glaucoma combinada.4)
LIO recomendada: LIO com háptico de PVDF (ex.: CT Lucia 602) para maior durabilidade.
Principais complicações: Aumento da PIO, inclinação da LIO, aprisionamento óptico, hemorragia vítrea, EMC, erosão conjuntival do háptico, endoftalmite.7)
Fixação com Sutura Transescleral
Princípio: Fixar a LIO no sulco ciliar com suturas. Realizada pelo método ab interno ou ab externo.
Fios de sutura: 10-0 polipropileno (tradicional), 9-0 polipropileno, CV-8 Gore-Tex (alta resistência à tração).
Desafios: O fio 10-0 polipropileno apresenta risco de ruptura em média de 4 a 6,5 anos.
Principais complicações: Reluxação da LIO, inclinação, hemorragia intraocular, descolamento de retina, exposição/erosão/ruptura do nó do fio7)
Lente de câmara anterior e fixação à íris
LIO de câmara anterior (ACIOL): Tipo alça aberta flexível. Avaliação da profundidade da câmara anterior e do ângulo é essencial. Alguns relatos recomendam evitar em pacientes com menos de 50 anos.
Fixação com sutura à íris: Lente clipe de íris ou sutura de McCannel. Atenção ao risco de dano endotelial corneano.
Se a LIO for multipeda e feita de material resistente à quebra, como fluoreto de polivinilideno (PVDF), é possível refixar a LIO deslocada na esclera dentro da cavidade vítrea. Em casos de reluxação repetida ou condições ruins da íris/esclera, a troca para uma ACIOL pode ser a opção final2).
Mano et al. (2021) realizaram fixação intraescleral com flange (método de Yamane) simultaneamente à trabeculectomia em uma mulher de 88 anos com síndrome de esfoliação avançada (pressão intraocular de 47 mmHg)4). A LIO foi removida através de uma incisão em L no quadrante inferotemporal (direção das 8 horas), preservando a conjuntiva superior para a trabeculectomia. Seis meses após a cirurgia, a acuidade visual corrigida melhorou de 0,2 para 0,4 e a pressão intraocular caiu para 8 mmHg.
QToda LIO deslocada precisa de cirurgia?
A
Em casos de subluxação leve sem impacto significativo na visão e sem danos aos tecidos circundantes, a observação é possível. A correção refrativa pode ser usada para melhorar a visão com monitoramento regular. No entanto, como pode progredir, o paciente deve consultar um oftalmologista imediatamente se houver mudança nos sintomas.
QA lente multifocal deslocada pode ser reutilizada?
A
Se a lente não estiver danificada e a potência for adequada, é possível reutilizá-la por meio de fixação escleral (reposicionamento). Eom et al. (2022) relataram o uso da técnica de cabo de amarração para fixação com flange de 4 pontos de uma lente multifocal com háptico em alça C, recuperando boa visão de longe e de perto 5). Também é vantajoso em termos de custo em comparação com a troca da lente.
O mecanismo de deslocamento da LIO baseia-se no enfraquecimento e ruptura das zônulas de Zinn. As zônulas de Zinn são fibras que suspendem o saco capsular ao corpo ciliar, e o quadro clínico varia conforme a extensão da ruptura.
Ruptura parcial: Causa oscilação da lente (LIO), iridodonese e câmara anterior rasa, dependendo da extensão
Ruptura circunferencial: A LIO cai na cavidade vítrea ou desloca-se para a câmara anterior
Na síndrome de esfoliação, material esfoliativo deposita-se na íris, superfície da lente, ângulo e superfície do corpo ciliar. Esse material acumula-se diretamente nas zônulas, causando enfraquecimento das fibras com o envelhecimento. Frequentemente acompanhada de má dilatação pupilar, aumentando a dificuldade da cirurgia de catarata.
Deslocamento Tardio por Contração da Cápsula Anterior
Após a capsulotomia anterior contínua curvilínea (CCC), as células epiteliais do cristalino na borda da capsulotomia proliferam e se transformam em miofibroblastos. Quando a força contrátil centrípeta gerada por essas células excede a força centrífuga das zônulas, ocorre capsulofimose (contração da abertura capsular). A proliferação de células epiteliais devido à catarata secundária aumenta o peso da LIO e do saco capsular, aumentando ainda mais o estresse sobre as zônulas. 8)9)
Em pacientes com retinite pigmentosa, a prevalência de deslocamento da LIO é relatada em 9-10% 6). Suspeita-se que substâncias tóxicas da retina degenerada causem dano direto às zônulas. Também é proposto que a ruptura da barreira hemato-ocular aumenta as citocinas no humor aquoso, promovendo a proliferação de células epiteliais do cristalino e acelerando a contração capsular anterior 6).
Doença hereditária do tecido conjuntivo autossômica dominante causada por mutação no gene FBN1. Além do sistema esquelético (alta estatura, aracnodactilia, escoliose) e cardiovascular (aneurisma de aorta, dissecção), oftalmologicamente cerca de 60% dos casos apresentam ectopia lentis. Frequentemente para cima ou para cima-temporal. Também há alto risco de lente esférica, miopia alta, descolamento de retina e glaucoma.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Na fixação escleral de IOL, a previsibilidade refrativa é reduzida, com apenas cerca de 50% dos pacientes dentro de ±0,5 D, em comparação com 72% na fixação no saco capsular. A Lente Ajustável por Luz (Light Adjustable Lens; LAL) é uma IOL cujo poder pode ser ajustado após a cirurgia por meio de irradiação ultravioleta.
Ma et al. (2023) realizaram a fixação ISHF (fixação haptica intraescleral) baseada em trocarte de uma LAL em uma mulher de 53 anos com subluxação bilateral do cristalino1). Após a cirurgia, o poder foi ajustado para atingir micro-monovisão, e ambos os olhos alcançaram acuidade visual não corrigida de 20/20. A aplicação da LAL na fixação escleral é uma abordagem que pode superar a maior desvantagem da ISHF, o erro de previsão refrativa.
Simplificação do Procedimento com Modificação Baseada em Trocarte
Bever et al. (2021) relataram uma modificação na qual a IOL é deliberadamente deixada cair sobre a retina, e a ponta do háptico é diretamente apreendida com uma pinça de 27 gauge e puxada para fora da esclera3). Esta técnica não requer manipulação no plano da íris e é segura e eficiente para cirurgiões experientes em cirurgia vitreorretiniana. Em 4 olhos, todas as lentes apresentaram estabilidade e bom centramento.
Refixação de Lente Multifocal com Método de Amarração por Cabo
Eom et al. (2022) relataram a fixação intraescleral com flange de quatro pontos para IOLs multifocais subluxadas com hápticos em alça C e alça C dupla, usando o método de amarração por cabo com sutura de polipropileno 6-05). Ao formar um laço tipo cabo de amarração com a sutura de ligadura, a lente é fixada com segurança na junção óptico-háptica. Ambos os casos alcançaram bom centramento da lente e excelente visão de longe e de perto.
Ma CJ, Schallhorn CC, Stewart JM, Schallhorn JM. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;31:101864.
Hoang J, Gutowski M, Altaweel M, Liu Y. Combined minimally invasive conjunctival surgery with lens repositioning for traumatic bleb leak with dislocated intraocular lens. Trauma Case Rep. 2023;48:100936.
Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: a new approach to haptic externalization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101145.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101646.
Sim AYC, Yong MH, Tang SF, Mustapha M, Wan Abdul Halim WH. Bilateral sequential spontaneous anterior dislocated intraocular lens in a patient with retinitis pigmentosa. Cureus. 2022;14(7):e26986.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. Possible predisposing factors for in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lens dislocation and outcomes of intraocular lens exchange surgery. Ophthalmology. 2007;114(5):969-975. doi:10.1016/j.ophtha.2006.09.017.
Hartman M, Rauser M, Brucks M, Chalam KV. Evaluation of anterior capsular contraction syndrome after cataract surgery with commonly used intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2018;12:1399-1403.
Kristianslund O, Dalby M, Drolsum L. Late in-the-bag intraocular lens dislocation. J Cataract Refract Surg. 2021;47(7):942-954. PMID: 33750091. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000605.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
