Após a cirurgia de catarata, a inflamação intraocular grave relacionada à cirurgia é chamada de endoftalmite. É causada principalmente por infecção bacteriana, mas também pode ocorrer inflamação não infecciosa (TASS). É classificada de acordo com o tempo de início da seguinte forma:
Bactérias de baixa virulência, como S. epidermidis
Avaliação urgente necessária
Tardio
Após 1 mês da cirurgia
C. acnes, S. epidermidis, etc.
Priorizar exames detalhados, sem necessidade de cirurgia de emergência
O tipo agudo segue um curso fulminante e não cicatriza sem intervenção cirúrgica. O tipo tardio frequentemente se manifesta como uveíte anterior crônica ao longo de meses a anos, sendo a principal patologia a formação de biofilme e proliferação de C. acnes encapsulada no saco capsular.
Ressalta-se que a infecção tardia após cirurgia de filtração para glaucoma (endoftalmite associada à bolha filtrante) difere do escopo deste artigo, pois bacilos Gram-negativos também são agentes causadores e o início é frequentemente agudo.
A incidência de endoftalmite pós-cirurgia de catarata atualmente é baixa, cerca de 0,04-0,1%. O IRIS Registry dos EUA (2013-2017) relatou 0,04%, e uma grande meta-análise relatou 0,066% no total1, 2). A introdução de antibióticos intracamerais demonstrou reduzir ainda mais a incidência2, 6, 11, 13).
A maioria das endoftalmites agudas pós-operatórias ocorre dentro de 1 semana após a cirurgia, portanto, dor ocular intensa e queda abrupta da visão no pós-operatório precoce requerem avaliação de emergência3).
Os dados de frequência apenas da endoftalmite tardia são limitados, mas a incidência de inflamação crônica não infecciosa (PUPPI: Iridociclite Pseudofácica Pós-operatória Prolongada Indiferenciada) é estimada em 1,68% dos pacientes de cirurgia de catarata em um grande estudo4), indicando a magnitude do problema da inflamação crônica pós-operatória, incluindo infecciosa e não infecciosa.
A via mais comum é a entrada de bactérias aderidas à LIO no olho. O contato com a ferida durante a inserção do injetor também pode causar contaminação.
Infecção pós-operatória
No período pós-operatório inicial, quando o fechamento da ferida ainda é insuficiente, bactérias da superfície ocular podem refluir para a câmara anterior devido à diferença de pressão intra e extraocular.
As bactérias da flora normal da margem palpebral e conjuntiva do próprio paciente são a principal fonte de infecção3). A incisão de córnea clara possui estrutura valvar mais fraca que a incisão em túnel escleral, sendo mais propensa ao refluxo pós-operatório3).
Cutibacterium acnes: O agente causador mais representativo do tipo tardio. Bacilo anaeróbio gram-positivo, flora normal da pele e saco conjuntival. Forma biofilme dentro do saco capsular do cristalino e prolifera, causando sintomas meses a anos após a cirurgia. Difícil de detectar por estar localizado na parte de suporte da LIO ou nas dobras da cápsula posterior.
Staphylococcus epidermidis: Cocos gram-positivos de baixa virulência, também é um dos principais agentes causadores de endoftalmite pós-cirúrgica em geral5).
Em um grande estudo epidemiológico utilizando o IRIS Registry (7.513.604 pacientes), foram identificados fatores de risco associados à inflamação crônica após cirurgia de catarata4).
Sexo feminino (IRR 1,14; IC 95% 1,12-1,15)
Diabetes mellitus (IRR 1,87; IC 95% 1,84-1,90)
Cirurgia bilateral (IRR 1,10; IC 95% 1,09-1,12)
Idade entre 51-60 anos (maior incidência de 1,80%)
Diminuição da visão (ocorre em 94% dos casos e é rapidamente progressiva) 3)
Dor ocular intensa (75% apresentam dor). Acompanhada de injeção ciliar
Hiperemia (injeção ciliar, injeção periquerática)
Secreção ocular e edema palpebral (característico de endoftalmite infecciosa, geralmente ausente na TASS)
Progressão dos Achados Clínicos:
Achados Iniciais a Intermediários
Inflamação da câmara anterior (células/flare): Aparece desde o início. Progressão em horas.
Precipitação de fibrina: Precipitação proteica na câmara anterior. Evolui para hipópio.
Hipópio (hypopyon): Achado característico de endoftalmite infecciosa. Acúmulo de pus branco em camadas no fundo da câmara anterior.
Injeção ciliar: Torna-se evidente na fase de hipópio, acompanhada de dor ocular.
Edema de córnea: Frequentemente localizado (ao contrário do edema difuso de limbo a limbo na TASS).
Achados Avançados a Graves
Opacidade vítrea: Dificulta a visualização do fundo de olho. É um sinal de deterioração rápida e, após a semeadura vítrea, não cicatriza sem intervenção cirúrgica.
Hemorragia retiniana, infiltração, necrose: Leva a comprometimento visual irreversível.
Edema palpebral e secreção ocular: Característico de endoftalmite infecciosa, sendo um importante ponto de diferenciação com TASS.
Progressão para panoftalmite: Alto risco com bacilos Gram-negativos (ex.: Pseudomonas aeruginosa) e estreptococos.
Sintomas de uveíte anterior crônica e persistente (hiperemia, baixa acuidade visual)
Início meses a anos após a cirurgia
Dor ocular geralmente leve devido ao baixo potencial de virulência
Secreção ocular e edema palpebral menos proeminentes que no tipo agudo
Achados clínicos característicos:
Placa branca na superfície posterior da cápsula do cristalino (LIO): Característica de infecção por C. acnes. Depósito branco semelhante a biofilme na superfície da LIO ou cápsula posterior, frequentemente observado na endoftalmite tardia por C. acnes.
Inflamação da câmara anterior, precipitados ceráticos (PC), fibrina: Achados típicos de iridociclite crônica
Opacidade vítrea: Leve a moderada
Hipópio: Pode ser observado em casos graves
Quando a inflamação bilateral ocorre tardiamente, é provável que seja uveíte endógena, necessitando de investigação. Se ocorrer algum tempo após a cirurgia e for bilateral, deve-se considerar também oftalmia simpática no diagnóstico diferencial.
A diminuição da onda b é um fator de mau prognóstico
O diagnóstico definitivo é feito pela identificação do agente causador. Embora a taxa de identificação do microrganismo nem sempre seja alta, é essencial para a seleção do antibiótico sensível e para diferenciar a endoftalmite estéril, devendo sempre ser realizada.
QQual é a probabilidade de ocorrer endoftalmite após a cirurgia de catarata?
A
Na era moderna, é cerca de 0,04-0,05% (1 em 2.000-2.500 casos). Há relatos de redução para 0,02% com o uso de antibiótico intracameral (como cefuroxima 1 mg/0,1 mL). No ensaio clínico randomizado multicêntrico da ESCRS, o risco de endoftalmite foi reduzido para cerca de um quinto no grupo que recebeu cefuroxima intracameral.
QSe o olho ficar dolorido no dia seguinte à cirurgia de catarata, é endoftalmite?
A
Dor leve e vermelhidão no dia seguinte à cirurgia são frequentemente reações pós-operatórias normais. Se houver dor ocular intensa, rápida diminuição da visão ou hipópio, deve-se suspeitar de endoftalmite e procurar atendimento de emergência. A endoftalmite infecciosa geralmente apresenta dor ocular intensa 3-7 dias após a cirurgia, enquanto a TASS geralmente apresenta dor leve 12-48 horas após a cirurgia.
QÉ possível desenvolver endoftalmite mais de um ano após a cirurgia de catarata?
A
Como o C. acnes pode formar biofilme dentro do saco capsular e permanecer latente, foram relatados casos que surgem vários anos após a cirurgia. Se houver inflamação persistente da câmara anterior após um longo período pós-operatório, considere endoftalmite tardia. A visualização de placa branca na superfície posterior da LIO com lâmpada de fenda é uma pista diagnóstica.
Irritação mecânica devido à posição anormal da LIO. Avaliada por microscopia ultrassônica biomicroscópica (UBM).
Restos de cristalino
Reação inflamatória devido a restos de córtex ou núcleo pós-operatórios. Confirmada por observação do segmento posterior.
QComo diferenciar endoftalmite de TASS?
A
O tempo de início (TASS: 12-48 horas, endoftalmite aguda: 3-7 dias), o grau de dor ocular (TASS: leve, endoftalmite: intensa) e a presença de edema palpebral são pontos importantes de diferenciação. O padrão de edema de córnea também é útil (TASS: difuso de limbo a limbo, endoftalmite: localizado). Em caso de dificuldade, realize cultura e inicie antibióticos e corticosteroides simultaneamente.
QQual a diferença entre endoftalmite tardia e PUPPI?
A
A endoftalmite tardia é causada por infecção bacteriana como C. acnes, enquanto a PUPPI é uma iridociclite crônica idiopática diagnosticada após exclusão de infecção, deslocamento de LIO e restos de cristalino. Como são clinicamente semelhantes, são necessários cultura anaeróbica e teste de PCR do humor aquoso e vítreo para diferenciação. Como os planos de tratamento diferem (infeccioso: antibióticos + cirurgia, não infeccioso: corticoterapia), a diferenciação precisa é importante.
O EVS é um ECR importante que estabeleceu as diretrizes de tratamento para endoftalmite pós-operatória8).
Acuidade visual de movimento de mãos (MM) ou melhor → Punção aspirativa do vítreo (tap) + injeção intravítrea de antibióticos
Acuidade visual de percepção luminosa (PL) ou pior → Vitrectomia pars plana (VPP) + injeção intravítrea de antibióticos resulta em desfecho significativamente melhor
Adição de antibióticos sistêmicos (Amicacina + Ceftazidima): Sem efeito adicional significativo no EVS8)
O tipo tardio não requer vitrectomia de emergência. Esta é uma diferença importante em relação ao tipo agudo. Primeiro, realize uma investigação completa para excluir TASS e uveíte endógena tanto quanto possível, depois determine o plano de tratamento gradualmente enquanto monitora a evolução.
Etapa
Indicação
Tratamento
Etapa 1: Investigação e diagnóstico de exclusão
Todos os casos
Coleta de humor vítreo → cultura anaeróbica e PCR; excluir TASS e uveíte endógena
Vitrectomia + injeção intravítrea de vancomicina e ceftazidima
Etapa 4: Explante de LIO + capsulotomia total
Casos de recidiva repetida ou confirmados por C. acnes
Se a cápsula for mantida, ocorre recidiva; portanto, a remoção total é a última opção
Medicamentos do tratamento conservador (Etapa 2):
Colírio de levofloxacino (Cravit 1,5%): 6 vezes ao dia
Colírio de cefmenoxima (Bestron colírio 0,5%): 6 vezes ao dia
Colírio de betametasona (Rinderon 0,1%): 6 vezes ao dia (anti-inflamatório)
Injeção intravítrea e cirurgia (Etapa 3):
Injeção intravítrea de vancomicina 1 mg/0,1 mL (não coberta pelo seguro)
Injeção intravítrea de ceftazidima 2 mg/0,1 mL (não coberta pelo seguro)
A vitrectomia remove a opacidade vítrea e coleta amostra da cápsula para exame bacteriológico
Explante de LIO e capsulotomia total (Etapa 4):
A endoftalmite tardia causada por C. acnes tem alto risco de recorrência se a LIO e o saco capsular forem preservados. Em casos de recorrência repetida ou casos confirmados de C. acnes, é necessária a remoção da LIO e a capsulotomia total. Após a remoção da LIO, considere a correção visual com LIO suturada ou LIO de fixação escleral.
QA cirurgia é obrigatória para o tratamento da endoftalmite tardia?
A
Em casos leves ou primários, pode haver melhora com tratamento conservador com colírios antibióticos e colírios de esteroides. No entanto, em casos de piora ou recorrência, a vitrectomia é necessária. Em casos causados por C. acnes, se a LIO e o saco capsular forem deixados, pode haver recorrência, portanto, eventualmente pode ser necessária a remoção da LIO e a capsulotomia total.
No tipo agudo, a vitrectomia precoce melhora o prognóstico visual. No EVS, a PPV precoce em casos com visão de percepção luminosa ou pior melhorou significativamente os resultados visuais 8). Enterococcus e bacilos Gram-negativos (como Pseudomonas aeruginosa) progridem rapidamente e têm prognóstico ruim. A preservação da LIO depende da gravidade da inflamação. Casos recorrentes requerem remoção da LIO e do saco capsular.
O tipo tardio tem prognóstico melhor em comparação ao tipo agudo, mas em casos de C. acnes, se o biofilme permanecer no saco capsular, ocorrem recorrências repetidas. O biofilme é composto por uma matriz de polissacarídeos produzida por C. acnes, que impede a penetração de antibióticos. Isso causa dificuldade de detecção em cultura e resistência ao tratamento (risco de recorrência), e também é a razão pela qual a remoção total do saco capsular é necessária eventualmente.
Povidona-ioda (PI) 5-10% instilada no saco conjuntival por pelo menos 3 minutos antes da cirurgia. Reduz significativamente a quantidade de bactérias 9)
O método de irrigação repetida com solução de PI 0,25% a cada 20-30 segundos durante a cirurgia (técnica de Shimada) também é eficaz 9, 10)
Em caso de alergia ao PI: usar clorexidina 0,02-0,05% como alternativa 9)
9-3. Administração de antibiótico intracameral (medida preventiva com maior evidência)
Cefuroxima 1 mg/0,1 mL: No ECR multicêntrico ESCRS (16.603 olhos), o risco de endoftalmite aumentou 4,92 vezes quando não utilizado 6). Em meta-análise, OR 0,26 (IC 95% 0,15-0,45) 11). Existe preparação aprovada na Europa (Aprokam)
Moxifloxacino: Em meta-análise, OR 0,29 (IC 95% 0,15-0,56) 12). Relatou-se redução da taxa basal de endoftalmite de 0,07% para 0,02% 3)
Administração intracameral de vancomicina: Relatada associação com retinopatia vascular oclusiva hemorrágica (HORV), e o uso profilático de rotina não é fortemente recomendado 3, 11)
Em uma grande meta-análise de rede, a administração intracameral de antibióticos reduziu significativamente o risco de endoftalmite pós-operatória, e cefuroxima e moxifloxacino mostraram efeito preventivo 2, 13)
Ao usar antibiótico intracameral, a adição de antibiótico tópico não demonstrou consistentemente redução adicional na taxa de endoftalmite9, 11, 14, 15)
Em doses padrão, não há efeitos adversos significativos no endotélio corneano, mas edema corneano e diminuição da densidade celular endotelial foram relatados em doses excessivas 16, 17)
Inserção da LIO com injetor (evitando contato com a superfície ocular)
Ao final da cirurgia, verifique o fechamento da incisão e termine com pressão intraocular de cerca de 20 mmHg ou mais, injetando líquido de irrigação
Adição de antibiótico ao líquido de irrigação: efeito preventivo não comprovado
Colírios antibióticos tópicos pré e pós-operatórios: há relatos de redução da quantidade de bactérias na superfície ocular, mas a evidência de redução direta da taxa de endoftalmite não é tão forte quanto a administração intracameral 3, 9, 18, 19). Atenção à seleção de bactérias resistentes com uso prolongado ou repetido 18)
Padronização de antibiótico intracameral: Cefuroxima está disponível como preparação aprovada (Aprokam) na Europa, mas não aprovada nos EUA e Japão. Erros de diluição em farmácias hospitalares foram relatados como causa de toxicidade grave 3)
Quimioprofilaxia sem colírio: Regime apenas com antibiótico intracameral foi relatado como não diferente em taxa de infecção em comparação ao grupo com colírio adjuvante 3, 15). No entanto, estudos comparativos prospectivos são limitados, e a seleção precisa considerar o risco do paciente e a condição da incisão.
HORV (Vasculite Retiniana Oclusiva Hemorrágica): Toxicidade ocular tardia que ocorre após injeção intracameral de vancomicina. Mecanismo desconhecido. Casos estão sendo coletados no registro conjunto ASCRS/ASRS 3)
Tendências de resistência bacteriana: Aumento de CNS resistente a fluoroquinolonas tem sido relatado globalmente, e a revisão dos regimes profiláticos está sendo considerada.
Sequenciamento de próxima geração (NGS): A análise do microbioma intraocular é esperada para melhorar o diagnóstico de endoftalmite crônica com cultura negativa 4)
Novas vias de administração: Administração intravítrea de antibiótico pelas vias transzonular e pars plana está sendo estudada, mas faltam grandes ensaios clínicos randomizados 3)
Para detalhes sobre estratégias de prevenção, consulte o artigo separado «Prevenção de Infecção em Cirurgia de Catarata».
QExistem maneiras de prevenir endoftalmite após cirurgia de catarata?
A
A desinfecção com povidona-iodo pré-operatória e a administração de antibiótico intracameral (por exemplo, cefuroxima 1 mg/0,1 mL) ao final da cirurgia são os métodos de prevenção mais comprovados. No ensaio clínico randomizado multicêntrico do ESCRS, a administração intracameral de cefuroxima reduziu o risco de endoftalmite para cerca de um quinto. A vancomicina não é recomendada para uso profilático rotineiro devido ao risco de HORV.
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