术后眼内炎

一目了然的要点

该疾病的要点

• 术后眼内炎是与白内障手术相关的严重并发症，引起眼内强烈炎症。根据发病时间分为急性（术后1周内）、亚急性（术后1个月内）和迟发性（术后1个月后）。
• 总体发病率约为0.04-0.05%，呈下降趋势。随着前房内抗生素的普及，2010年后已降至0.063%。
• 急性型最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）。肠球菌和铜绿假单胞菌进展迅速，预后不良。
• 迟发型典型的致病菌是Cutibacterium acnes（原名Propionibacterium acnes），它在晶状体囊内形成生物膜并潜伏，称为慢性假晶状体眼内炎。
• 急性型：眼痛、前房积脓、玻璃体混浊在数小时内进展，需在48小时内决定治疗方案。
• 迟发型：特征为IOL后表面白色斑块形成，眼痛轻微。无需紧急玻璃体手术，优先进行详细检查。
• 与TASS（毒性眼前节综合征）、内源性葡萄膜炎和PUPPI的鉴别很重要。
• 对于急性型，根据EVS结果，视力为光感或更差时推荐早期玻璃体手术。
• 对于迟发型，确诊C. acnes病例，为预防复发，最终手段是IOL取出加全囊膜切除术。
• 预防的基础是术前聚维酮碘消毒和术毕前房内抗生素给药。

1. 什么是术后眼内炎？

白内障手术后与手术相关的眼内严重炎症统称为眼内炎。主要由细菌感染引起，但也可发生无菌性炎症（TASS）。根据发病时间大致分类如下。

分类	发病时间	主要致病菌	紧急程度
急性	术后1周内	凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌	需紧急手术
亚急性	术后1个月内	表皮葡萄球菌等低毒力菌	需要紧急评估
迟发性	术后1个月及以后	痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌等	优先详细检查，无需紧急手术

急性型呈暴发性病程，不进行有创操作无法治愈。迟发性型常经过数月至数年的病程，表现为慢性前葡萄膜炎，主要是痤疮丙酸杆菌被封闭在晶状体囊袋内形成生物膜并增殖的病理状态。

此外，青光眼滤过手术后的晚期感染（滤过泡相关性眼内炎）在革兰阴性杆菌也可成为致病菌且急性发作较多这一点上有所不同，因此与本篇文章的对象区分开来。

2. 流行病学

现代白内障术后眼内炎的发生率较低，约为0.04%～0.1%。美国IRIS注册研究（2013-2017年）报告为0.04%，大型荟萃分析报告总体为0.066%^{1, 2)}。前房内抗菌药物的引入已被证明可进一步降低发生率^{2, 6, 11, 13)}。

大多数急性术后眼内炎在术后1周内发生，因此术后早期出现剧烈眼痛和急剧视力下降需要紧急评估³⁾。

迟发性眼内炎单独的频率数据有限，但非感染性慢性炎症（PUPPI：长期未分化术后假性虹膜睫状体炎）的发生率在大规模研究中估计为白内障手术患者的1.68%⁴⁾，表明包括感染性和非感染性在内的术后慢性炎症问题的重要性。

3. 病因与病原微生物

感染途径

途径	内容
术中感染	最常见的途径是附着在人工晶体上的细菌被带入眼内。注射器插入时接触切口也可能造成污染。
术后感染	术后早期伤口闭合不充分时，眼表的细菌可能因眼内外压力差反流进入前房。

患者自身的眼睑缘和结膜常驻菌是主要的感染源³⁾。透明角膜切口比巩膜隧道切口的瓣膜结构弱，术后更容易发生反流³⁾。

急性型的致病菌

• 凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）：最常见。表皮葡萄球菌是代表菌³⁾
• 金黄色葡萄球菌：通过产生毒素导致快速组织破坏。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也在增加。
• 链球菌属：中等毒性，如溶血性链球菌。
• 革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌：内毒素引起剧烈炎症，进展为全眼球炎的风险高。
• 肠球菌：预后不良。头孢菌素类无效。

革兰阳性菌占大多数（约94%）³⁾。

迟发型致病菌

• 痤疮丙酸杆菌：迟发型最具代表性的致病菌。厌氧革兰阳性杆菌，皮肤和结膜囊的常驻菌。在晶状体囊袋内形成生物膜并增殖，术后数月至数年发病。由于定位于人工晶状体襻和后囊膜皱褶处，检测困难。
• 表皮葡萄球菌：低毒力革兰阳性球菌，也是术后眼内炎总体中的主要致病菌之一⁵⁾

急性型与迟发型对比

项目	急性型	迟发型
发病时间	术后1周内	术后1个月后
眼痛	剧烈（75%有疼痛）	轻度或无
致病菌	凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等	痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌等
病程	急性/暴发性	慢性/迁延性
白色斑块	罕见	痤疮丙酸杆菌感染的特征
急诊手术	需要	不需要（优先详细检查）

4. 危险因素

术后眼内炎的一般危险因素

基于ESCRS多中心RCT（16,603眼）的主要危险因素如下所示⁶⁾。

危险因素	风险增加	来源
后囊破裂/玻璃体脱出	最高10倍（OR 4.95，95%CI 1.68-14.6）	3, 6)
未使用前房内头孢呋辛	4.92倍（95%CI 1.87-12.9）	6)
透明角膜切口	5.88倍（95%CI 1.34-25.9）	6)
硅胶IOL（对比丙烯酸）	3.13倍（95%CI 1.47-6.67）	6)
高龄/免疫缺陷	显著	3)
切口渗漏（术后第1天）/下方切口	显著	3)
手术时间延长/术者经验不足	显著	3)
活动性眼睑炎/泪囊阻塞	显著	3)

白内障术后慢性炎症（PUPPI）的风险因素

使用IRIS Registry的大规模流行病学研究（7,513,604名患者）确定了与白内障术后慢性炎症相关的风险因素⁴⁾。

• 女性（IRR 1.14，95%CI 1.12-1.15）
• 糖尿病（IRR 1.87，95%CI 1.84-1.90）
• 双眼手术（IRR 1.10，95%CI 1.09-1.12）
• 51-60岁（发生率最高，为1.80%）

5. 临床表现与诊断

5-1. 急性型

自觉症状：

• 视力下降（94%出现，快速进展）³⁾
• 剧烈眼痛（75%有疼痛）。伴有睫状充血
• 充血（睫状充血、角膜缘充血）
• 分泌物和眼睑肿胀（感染性眼内炎的特征，TASS通常不出现）

临床体征的进展：

早期至中期表现

前房炎症（细胞和闪辉）：最早出现，数小时内进展。

纤维蛋白渗出：前房内蛋白渗出，进展为前房积脓。

前房积脓：感染性眼内炎的特征性表现，前房底部有白色层状脓液积聚。

睫状充血：在前房积脓期，随着眼痛变得明显。

角膜水肿：多为局限性（与TASS的弥漫性角膜缘至角膜缘水肿相反）。

进展期至重症表现

玻璃体混浊：眼底难以窥见。是快速恶化的标志，玻璃体播散后若不进行有创操作则无法治愈。

视网膜出血、浸润、坏死：导致不可逆的视功能损害。

眼睑肿胀、眼部分泌物：感染性眼内炎的特征性表现，是与TASS鉴别的重要依据。

进展为全眼球炎：革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌）和链球菌感染时发病风险高。

5-2. 迟发型

自觉症状：

• 慢性、迁延性前葡萄膜炎症状（充血、视力下降）
• 术后数月到数年发病
• 因低毒力菌感染，眼痛多较轻
• 眼部分泌物和眼睑肿胀不如急性型明显

特征性临床所见：

• 晶状体囊（IOL）后面的白色斑块：痤疮丙酸杆菌感染的特征。位于IOL表面或后囊的类生物膜样白色沉积物，在痤疮丙酸杆菌引起的迟发性眼内炎中常见。
• 前房炎症、角膜后沉着物（KP）、纤维素：慢性虹膜睫状体炎的典型表现。
• 玻璃体混浊：轻度至中度。
• 前房积脓：重症病例可见。

当发生迟发性双眼炎症时，内源性葡萄膜炎的可能性较高，因此需要进行详细检查。如果手术后较长时间发病且为双眼性，则需将交感性眼炎也纳入鉴别诊断。

5-3. 检查与确诊

检查	目的
裂隙灯显微镜检查	评估前房炎症（细胞、闪辉）、纤维蛋白、前房积脓、IOL后表面白色斑块
房角镜检查	检测裂隙灯无法看到的房角积脓（angle hypopyon）
眼底检查/广角眼底照相机	评估可见范围内的玻璃体混浊和视网膜病变
B超	眼底观察不清时评估玻璃体混浊和视网膜脱离的有无
前房水/玻璃体液采集	送检涂片、需氧+厌氧培养及PCR。迟发型必须对痤疮丙酸杆菌进行14天以上的厌氧培养
PCR检查	即使培养阴性也可检测出菌体DNA。针对痤疮丙酸杆菌，以16S rRNA基因为靶点
视网膜电图（ERG）	b波减弱是预后不良因素

确诊依赖于病原菌的鉴定。虽然鉴定率不一定高，但对于选择敏感抗生素和鉴别无菌性眼内炎至关重要，必须进行。

Q 白内障手术后发生眼内炎的概率是多少？

A

现代约为0.04～0.05%（每2000～2500例中1例）。有报告称使用前房内抗生素（如头孢呋辛1mg/0.1mL）可降至0.02%。ESCRS多中心RCT显示，前房内注射头孢呋辛组眼内炎风险降低约五分之一。

Q 白内障手术第二天眼睛疼痛是眼内炎吗？

A

术后第二天轻度疼痛和充血通常是正常的术后反应。但如果出现剧烈眼痛、视力迅速下降或前房积脓，应怀疑眼内炎并紧急就诊。感染性眼内炎常在术后3～7天出现剧烈眼痛，而TASS多在术后12～48小时出现，疼痛较轻。

Q 白内障手术后一年以上还会发生眼内炎吗？

A

痤疮丙酸杆菌可在晶状体囊袋内形成生物膜并潜伏，因此有术后数年才发病的病例报告。如果术后长时间后仍有持续性前房炎症，应考虑迟发性眼内炎。在裂隙灯下发现IOL后表面的白色斑块是诊断线索。

6. 鉴别诊断

与TASS的鉴别（急性型中最重要）

项目	急性眼内炎	TASS
发病时间	术后3～7天	术后12～48小时
眼痛	剧烈（75%有疼痛）	轻微或无
眼睑肿胀	特征性	通常无
眼分泌物	有	无
角膜水肿	多局限性	弥漫性（角膜缘到角膜缘）
后段	玻璃体混浊、视网膜病变	通常不受累
类固醇反应	不良	迅速
病程	数小时内急剧恶化	缓慢

无法排除TASS时的处理

如果无法排除感染性眼内炎，应采集培养并同时开始使用抗生素和类固醇。快速恶化（数小时内）提示感染，考虑早期玻璃体切除术。缓慢恶化时考虑TASS、迟发性眼内炎或内源性葡萄膜炎，均无需紧急手术，需仔细检查。

迟发型的主要鉴别诊断

鉴别疾病	鉴别要点
TASS	术后12-48小时内发病。无菌性。特征为弥漫性角膜水肿。
急性感染性眼内炎	术后1周内发病。剧烈眼痛，伴眼睑肿胀和分泌物。需紧急手术。
内源性葡萄膜炎	迟发性且双眼发病时考虑。需进行HLA-B27、结节病等全身检查。
交感性眼炎	手术较长时间后发病且双眼发病时考虑。
PUPPI（持续性假性晶状体葡萄膜炎）	排除感染、IOL偏位、残留晶状体碎片、复发性葡萄膜炎后原因不明的慢性虹膜睫状体炎4, 7)
IOL偏位/虹膜擦伤	IOL位置异常引起的机械刺激。通过超声生物显微镜（UBM）评估。
残留晶状体碎片	术后残留的皮质或核碎片引起的炎症反应。通过后节观察确认。

临床注意事项

C. acnes引起的迟发性眼内炎与PUPPI（非感染性慢性炎症）临床表现相似，容易混淆。PUPPI是在可靠排除感染性迟发性眼内炎后诊断的。即使培养阴性也不能排除感染，因此临床怀疑感染时应按感染进行治疗。

Q 眼内炎和TASS如何区分？

A

发病时间（TASS：12-48小时，急性眼内炎：3-7天）、眼痛程度（TASS：轻微，眼内炎：剧烈）、眼睑肿胀有无是重要的鉴别点。角膜水肿模式也有参考价值（TASS：弥漫性从角膜缘到角膜缘，眼内炎：局限性）。难以判断时，应进行培养并同时开始抗生素和类固醇治疗。

Q 迟发性眼内炎和PUPPI有什么区别？

A

迟发性眼内炎由痤疮丙酸杆菌等细菌感染引起，而PUPPI是在排除感染、人工晶体偏位、残留晶状体碎片后诊断的原因不明的慢性虹膜睫状体炎。两者临床表现相似，鉴别需要前房水和玻璃体液的厌氧菌培养和PCR检测。由于治疗方案不同（感染性：抗生素+手术；非感染性：类固醇治疗），准确鉴别很重要。

7. 治疗

7-1. 急性型按严重程度的治疗流程

第1阶段：前房炎症期（无前房积脓）

• 增加抗生素滴眼液频率（每1-2小时一次）
• 每日随访，注意感染征象
• 如有恶化趋势，转为前房内注射

前房内注射（超说明书使用）：

• 盐酸万古霉素：10 mg/mL溶液 0.1 mL
• 头孢他啶：20 mg/mL溶液 0.1 mL

第2阶段：前房积脓期（无玻璃体混浊）

• 前房冲洗 + 前房内和玻璃体内注射（超说明书使用）：
  • 万古霉素 1 mg/0.1 mL
  • 头孢他啶（Modacin）2 mg/0.1 mL
• 玻璃体液采集（培养和药敏试验）

第3阶段：玻璃体混浊期

• 玻璃体手术（尽早进行）
  • 玻璃体切除
  • 晶状体囊内冲洗 + 后囊切除
  • 玻璃体内注射抗生素（万古霉素 1mg/0.1mL + 头孢他啶 2mg/0.1mL）
• 如果炎症不严重，可保留人工晶状体

复发时的处理：取出人工晶状体 + 全囊切除

7-2. 眼内炎玻璃体切除术研究（EVS）的建议

EVS是一项重要的随机对照试验，为术后眼内炎的治疗提供了指导方针⁸⁾。

• 视力为手动或更好 → 玻璃体穿刺抽液 + 玻璃体内注射抗生素
• 视力为光感或更差 → 经睫状体扁平部玻璃体切除术 + 玻璃体内注射抗生素可获得显著更好的预后
• 全身使用抗生素（阿米卡星 + 头孢他啶）：在EVS中未显示显著的额外益处⁸⁾

7-3. 滴眼液与全身给药

滴眼液（每日6次）：

1. 左氧氟沙星滴眼液（1.5%）
2. 头孢甲肟滴眼液（0.5%）
3. 倍他米松滴眼液（0.1%）

全身给药（重症或全眼球炎风险时）：

• 亚胺培南/西司他丁：每次1g，每日2次，静脉滴注，共5天
• 左氧氟沙星片：500mg，每日1次，共5天

7-4. 迟发型的分步治疗流程

迟发型无需紧急玻璃体手术。这是与急性型的重要区别。首先进行详细检查，尽可能排除TASS和内源性葡萄膜炎，然后根据病程逐步决定治疗方案。

步骤	适应症	治疗内容
步骤1：检查与鉴别诊断	所有病例	玻璃体液采集→厌氧培养和PCR；排除TASS和内源性葡萄膜炎
步骤2：保守治疗	轻症或初发	抗生素滴眼液+类固醇滴眼液；观察是否改善
第3步：玻璃体手术	恶化或复发案例	玻璃体切除 + 玻璃体内注射万古霉素和头孢他啶
第4步：IOL取出 + 全囊膜摘除	再次复发或确诊痤疮丙酸杆菌案例	保留囊膜会导致复发，因此完全摘除是最后手段

保守治疗（第2步）的药物：

• 左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥1.5%）：每日6次
• 头孢甲肟滴眼液（倍司特龙滴眼用0.5%）：每日6次
• 倍他米松滴眼液（利美达龙0.1%）：每日6次（抗炎）

玻璃体内注射和手术（第3步）：

• 玻璃体内注射万古霉素1mg/0.1mL（超说明书用药）
• 玻璃体内注射头孢他啶2mg/0.1mL（超说明书用药）
• 玻璃体切除术清除玻璃体混浊，同时采集囊内标本进行细菌检查

IOL取出和全囊膜摘除（第4步）：

由痤疮丙酸杆菌引起的迟发性眼内炎，如果保留人工晶状体和晶状体囊，复发风险很高。对于再次复发或确诊为痤疮丙酸杆菌的病例，需要取出人工晶状体并完全摘除晶状体囊。取出人工晶状体后，考虑使用缝线固定型人工晶状体或巩膜内固定型人工晶状体进行视力矫正。

Q 迟发性眼内炎的治疗是否必须手术？

A

对于轻度和初发病例，使用抗生素和类固醇滴眼液进行保守治疗可能会改善病情。但如果恶化或复发，则需要玻璃体切除术。对于痤疮丙酸杆菌感染，保留人工晶状体和晶状体囊可能导致复发，因此最终可能需要取出人工晶状体并完全摘除晶状体囊。

8. 病程与预后

急性型早期进行玻璃体切除术可改善视力预后。EVS显示，在光感或更差视力的病例中，早期PPV显著改善了视力结局⁸⁾。肠球菌和革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌）进展迅速，预后不良。是否保留人工晶状体取决于炎症的严重程度。复发病例需要取出人工晶状体和晶状体囊。

迟发型预后优于急性型，但痤疮丙酸杆菌感染时，如果晶状体囊内残留生物膜，则会反复复发。生物膜由痤疮丙酸杆菌产生的多糖基质构成，阻碍抗生素渗透。这导致培养难以检测和治疗抵抗（复发风险），也是最终需要完全摘除晶状体囊的原因。

9. 预防

9-1. 基本预防策略

感染预防包括三个步骤。

• 术前：减少眼表微生物负荷（聚维酮碘消毒）
• 术中：最小化微生物暴露和前房内抗生素给药
• 术后：减少细菌负荷直至伤口愈合

预防胜于治疗

术前聚维酮碘消毒和手术结束时前房内抗生素给药是最有循证依据的预防方法。前房内注射头孢呋辛1mg/0.1mL可将眼内炎风险降低约五分之一。

9-2. 术前消毒

• 术前将5-10%聚维酮碘（PI）滴入结膜囊至少3分钟。可显著减少细菌数量⁹⁾
• 术中每20-30秒用0.25% PI溶液反复冲洗的方法（岛田技术）也有效^{9, 10)}
• PI过敏时：使用0.02-0.05%氯己定作为替代⁹⁾

9-3. 前房内抗菌药物给药（最有证据的预防措施）

• 头孢呋辛1mg/0.1mL：ESCRS多中心RCT（16,603眼）显示，不使用该药时眼内炎风险增加4.92倍⁶⁾。荟萃分析OR 0.26（95%CI 0.15-0.45）¹¹⁾。欧洲有已批准制剂（Aprokam）
• 莫西沙星：荟萃分析OR 0.29（95%CI 0.15-0.56）¹²⁾。有报告将基线眼内炎率从0.07%降至0.02%³⁾
• 前房内万古霉素：与出血性闭塞性视网膜血管炎（HORV）相关，不推荐常规用于预防^{3, 11)}
• 大型网络荟萃分析显示，前房内抗菌药物可显著降低术后眼内炎风险，头孢呋辛、莫西沙星等显示出预防效果^{2, 13)}
• 在前房内抗菌药物基础上加用局部抗菌药物，并未一致显示能进一步降低眼内炎发生率^{9, 11, 14, 15)}
• 标准剂量对角膜内皮无明显不良影响，但过量给药可导致角膜水肿和内皮细胞密度降低^{16, 17)}

9-4. 其他预防措施

• 使用推注器植入IOL（避免接触眼表面）
• 手术结束时确认切口闭合，并通过灌注液注入使眼压维持在约20mmHg以上
• 灌注液中添加抗菌药物：预防效果未证实
• 术前术后局部抗菌药物滴眼：有报告可减少眼表面细菌量，但直接降低眼内炎发生率的证据不如前房内给药充分^{3, 9, 18, 19)}。长期或反复使用需注意耐药菌选择¹⁸⁾

9-5. 研究阶段的话题

研究阶段的信息

以下信息处于研究阶段或仅限于部分地区，目前尚未确立为标准治疗。

• 前房内抗菌药物的标准化：头孢呋辛在欧洲有已批准的制剂（Aprokam），但在美国和日本未获批。有报道称医院内配制的稀释错误会导致严重毒性 ³⁾
• 无滴眼液化学预防：有报告称仅使用前房内抗菌药物的方案与联合滴眼液组的感染率无差异 ^{3, 15)}。然而，前瞻性比较试验有限，需要根据患者风险和伤口状况进行选择。
• HORV（出血性闭塞性视网膜血管炎）：前房内注射万古霉素后发生的迟发性眼毒性。发病机制不明。病例正在ASCRS/ASRS联合登记处收集 ³⁾
• 耐药菌趋势：全球报告氟喹诺酮耐药凝固酶阴性葡萄球菌增加，促使考虑修订预防方案。
• 下一代测序（NGS）：通过分析眼内微生物组，有望提高培养阴性慢性眼内炎的诊断率 ⁴⁾
• 新的给药途径：正在研究经晶状体囊和经平坦部玻璃体内注射抗菌药物，但缺乏大规模随机对照试验 ³⁾

有关预防策略的详细信息，请参阅另一篇文章“白内障手术中的感染预防”。

Q 白内障手术后有没有预防眼内炎的方法？

A

术前聚维酮碘消毒和手术结束时前房内注射抗菌药物（如头孢呋辛1mg/0.1mL）是最有循证依据的预防方法。ESCRS多中心随机对照试验显示，前房内注射头孢呋辛可将眼内炎风险降低约五分之一。由于出血性闭塞性视网膜血管炎（HORV）的风险，不推荐常规使用万古霉素预防。

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