玻璃体手术解说（Pars Plana Vitrectomy）

一目了然的要点

经睫状体扁平部玻璃体切除术（PPV）是通过睫状体扁平部向眼内插入器械，处理玻璃体及病变的后眼部手术的基本术式。
自1970年代Machemer引入电动玻璃体切割器以来，目前使用25~27G超细器械的小切口玻璃体手术（MIVS）已成为主流。
视网膜脱离、黄斑裂孔、视网膜前膜、增殖性糖尿病视网膜病变、眼内炎等多种后眼部疾病均为适应症。
全层黄斑裂孔（FTMH）术后约95%可获得裂孔闭合。⁴⁾
气体填充后乘坐飞机有眼压升高（最高42 mmHg）的风险，在气体消退前为禁忌。¹⁾
眼内残留气体（SF₆、C₃F₈等）时使用笑气（氧化亚氮）为绝对禁忌。气泡膨胀可导致眼压急剧升高及视网膜中央动脉阻塞（失明）。⁴⁾
大部分病例可在监测麻醉管理（MAC）联合局部麻醉（Tenon囊下麻醉或球后麻醉，2%利多卡因3~4 mL）下实施。^{4, 7)}

1. 玻璃体手术的解说

经睫状体扁平部玻璃体切除术（PPV）是针对视网膜及玻璃体病变在眼内进行的手术。也称为玻璃体手术。通常经睫状体扁平部插入玻璃体切割器切除玻璃体，根据疾病进行膜剥离、光凝、气体填充等以治疗视网膜疾病。

三通道系统

玻璃体手术由三个独立器械组成的三端口系统构成。

灌注套管：在维持眼压的同时灌注眼内。
玻璃体切割头：吸引并切除玻璃体。
眼内照明：使用光导探头或吊灯照明照射手术区域。

历史发展

现代玻璃体手术始于20世纪70年代Machemer使用电动玻璃体切割头进行的经睫状体扁平部玻璃体切除术。在日本，Machemer的弟子田野和樋田积极致力于推广玻璃体手术。

其起源可追溯到1969年Kasner报告的“开放性玻璃体切除术”。1974年，O’Malley确立了20G经结膜入路。随后，器械向更细的25G、23G、27G发展，微创玻璃体手术（MIVS）已成为当前主流⁶⁾。

手术目的

手术目的大致分为以下八项。

清除玻璃体混浊：因炎症或出血导致的混浊影响视功能或妨碍诊断治疗时。
解除玻璃体牵拉：用于VMT、视网膜脱离、增殖性糖尿病视网膜病变、ROP等。
清除细胞因子：当增殖性糖尿病视网膜病变、新生血管性青光眼、RVO、葡萄膜炎中存在高浓度VEGF和炎症细胞因子时。
清除视网膜下病变：用于年龄相关性黄斑变性出血、微动脉瘤破裂出血、PVR视网膜下索条等。
控制眼压：用于恶性青光眼、急性青光眼发作时的玻璃体压力升高。
清除眼内异物：外伤性异物、人工晶体脱位。
感染灶冲洗：清除眼内炎的细菌和内毒素
活检：疑似恶性淋巴瘤时的玻璃体活检、细胞学检查和细胞因子测定

主要适应症

孔源性视网膜脱离（RRD）：适应症包括已发生后玻璃体脱离（PVD）、深部裂孔和多发裂孔。对于未发生PVD的年轻患者，可能适用巩膜扣带术。
增生性糖尿病视网膜病变（PDR）：玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离为手术适应症
全层黄斑裂孔（FTMH）：2~4期。1期且无视力下降者观察。
视网膜前膜（ERM）/玻璃体黄斑牵拉（VMT）：出现视物变形或视力下降时手术
玻璃体积血：清除各种原因引起的混浊
眼内炎：清除病原体并注入药物
眼内异物：异物取出
早产儿视网膜病变（ROP）：光凝后增生组织导致牵拉性视网膜脱离时。原则是在全视网膜脱离前尽早手术
伴巨大裂孔的视网膜脱离：PPV后可能需要硅油填充²⁾
眼内恶性淋巴瘤：用于活检（细胞学检查和细胞因子浓度测定）

Q 经睫状体扁平部玻璃体切除术采用何种麻醉？

目前大多数玻璃体切除术可在监测麻醉管理（MAC）联合局部麻醉（Tenon囊下麻醉或球后麻醉）下进行。^{4, 7)} 2%利多卡因3~4 mL可提供镇痛和眼球制动。儿童、精神疾病患者、长时间手术、巩膜扣带术、眼球破裂病例选择全身麻醉。眼球破裂病例因局部麻醉药有眼内流入风险，常选择全身麻醉。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

以下为经睫状体扁平部玻璃体切除术适应症疾病共有的自觉症状。

视力下降：随着玻璃体出血、黄斑病变、视网膜脱离的进展而出现。全层黄斑孔时中心视力显著下降。⁴⁾
飞蚊症：因玻璃体混浊、出血、后玻璃体脱离（PVD）引起的光学遮挡感。
视物变形：由视网膜前膜或玻璃体黄斑牵拉引起的黄斑牵拉所致。可通过阿姆斯勒方格表确认。
视野缺损和闪光感：视网膜脱离时出现与病变部位一致的视野缺损。裂孔形成时的闪光感可为前驱症状。

临床所见

通过裂隙灯显微镜、眼底检查和OCT确认以下所见。

黄斑疾病

全层黄斑孔（FTMH）：OCT显示孔边缘视网膜隆起和玻璃体牵拉。按Gass分类1～4期评估。2～4期时视力可能降至20/200～20/400。⁴⁾

视网膜前膜：眼底可见灰白色半透明膜。OCT显示视网膜表面高反射线性结构和内层牵拉。

玻璃体黄斑牵拉（VMT）：OCT显示后玻璃体皮质与黄斑中心凹的粘连和牵拉。

视网膜和玻璃体疾病

孔源性视网膜脱离：眼底可见波浪状半透明脱离的视网膜。确认裂孔和格子状变性的位置。

玻璃体积血：眼底红色反射消失、眼底透见不良。B型超声评估有无视网膜脱离。

眼内炎：前房和玻璃体混浊、积脓。眼内液培养是确诊所必需的。

在全层黄斑裂孔中，病变累及黄斑前的早期干预决定视力预后。⁴⁾

3. 原因与风险因素

适应疾病的主要原因与风险

孔源性视网膜脱离：主要原因为后玻璃体脱离（PVD）、高度近视、眼外伤、格子样变性、白内障术后。已有PVD、深部裂孔、多发裂孔是PPV的适应证指标。
增殖性糖尿病视网膜病变：长期血糖控制不良导致视网膜新生血管出血和增殖膜形成。
全层黄斑裂孔：主要原因为特发性后玻璃体皮质的切线方向牵拉。对侧眼全层黄斑裂孔的发生率为10-15%。⁴⁾
视网膜前膜：分为特发性（年龄相关的后玻璃体脱离）和继发性（视网膜脱离术后、葡萄膜炎等）。

气体填充后航空旅行风险

在经睫状体扁平部玻璃体切除术后行气体填充的眼，航空旅行时气压下降导致气体膨胀，引起眼压急剧升高。

Foulsham等人（2021）根据玻意耳定律计算并报告，填充50% C₃F₈（全氟丙烷）的气体眼乘坐飞机时，每升高1000英尺眼压升高10.8 mmHg，最高可达42 mmHg。¹⁾

这种眼压升高可能导致视神经和视网膜血管缺血。在气体完全消退前禁止航空旅行。¹⁾

Q 为什么术后需要俯卧体位？

黄斑裂孔气体填塞术后，由于气体浮力从上方压迫黄斑部促进裂孔闭合，因此需要俯卧（脸朝下）体位。体位保持时间因手术方式、气体种类和裂孔大小而异，请遵医嘱。

4. 诊断与检查方法

判断经睫状体扁平部玻璃体切除术的手术适应症时，需结合以下检查。

光学相干断层扫描（OCT）

这是黄斑疾病诊断和术前评估的核心检查。

全层黄斑裂孔：评估裂孔直径、有无牵引及玻璃体黄斑粘连。根据Gass分类进行分期。
视网膜前膜/玻璃体黄斑牵引：评估视网膜内层扭曲、增厚及囊样改变。确认内界膜（ILM）状态。
术后评估：随访裂孔闭合、视网膜前膜复发及黄斑水肿。

荧光素眼底血管造影（FA）、OCTA、B型超声、ERG

FA/OCTA：评估增殖性糖尿病视网膜病变的新生血管、识别视网膜缺血区域、评估血管病变和无灌注区、确认术后并发症。
B型超声：在玻璃体出血或严重混浊导致眼底不可见时，评估有无视网膜脱离。
ERG：在眼底不可见病例中评估视网膜功能。波形消失提示严重的视网膜功能障碍。

主要鉴别诊断

疾病	特征性表现	要点
黄斑假孔	OCT未见全层缺损	视网膜前膜牵拉
玻璃体黄斑牵拉	OCT显示后玻璃体皮质粘连	部分可自行消退
中心性浆液性脉络膜视网膜病变	OCT显示视网膜下液	多数无需手术

5. 标准治疗方法

He S, Ye X, Qiu W, et al. Analysis of Retinal Microstructure in Eyes with Dissociated Optic Nerve Fiber Layer (DONFL) Appearance following Idiopathic Macular Hole Surgery. J Pers Med. 2023;13(2):255. Figure 1. PMCID: PMC9963747. License: CC BY 4.0.

术中眼底像（A）显示ICG染色后的内界膜（ILM）被镊子抓持并剥离，黄色箭头指示剥离边界；术前OCT（C）显示全层黄斑孔的边缘隆起，术后OCT（E）显示ILM剥离后产生的视网膜内层小凹陷（凹痕）。这对应于本文“5. 标准治疗法”一节中讨论的内界膜剥离。

手术器械的规格与特点

微切口玻璃体手术（MIVS）无需切开结膜，通过套管插入器械。目前几乎所有病例都采用MIVS进行，多数情况下无需缝合即可完成手术。⁶⁾ MIVS与传统20G手术的主要区别在于，它可以在不切开结膜的情况下，通过从结膜上方置入玻璃体腔的套管插入眼内照明、玻璃体切割器等器械。

规格	切口大小	特点
20G	约0.9 mm	旧标准。需巩膜缝合。目前几乎不用。
23G	约0.6 mm	MIVS普及型。多无需缝合。
25G	约0.5 mm	2002年推出。目前主流。微创。
27G	约0.4毫米	最细直径。近年来普及。

基本操作步骤

玻璃体手术按以下顺序进行：

套管针插入（3端口）：从角膜缘后3.5–4毫米处插入（有晶状体眼4毫米，无晶状体/IOL眼3.5毫米）。从巩膜以30度角插入，有利于巩膜切口自行闭合。
玻璃体切除：制造后玻璃体脱离（PVD），并切除至基底部。使用曲安奈德可提高玻璃体的可视性。
膜剥离：用吲哚青绿（ICG）或亮蓝G（BBG）染色并剥离内界膜。
止血：将灌注压升至40 mmHg以上，吸引，并用透热法凝固出血点。
视网膜复位（视网膜脱离病例）：通过气液交换使脱离的视网膜复位。
光凝：在视网膜裂孔周围进行2–3排光凝（低于200 mW，最多约1000发）。
填塞：选择SF₆气体（稀释至20%以下）、C₃F₈气体（稀释至12%以下）或硅油（用于巨大裂孔视网膜脱离或PVR）。
拔除套管并确认切口闭合：确认自行闭合，必要时用8-0可吸收缝线缝合。

手术辅助剂（染色剂）

辅助剂	用途
曲安奈德	玻璃体可视化
吲哚青绿（ICG）	内界膜（ILM）染色
亮蓝G（BBG）	内界膜染色（比ICG更安全）
全氟碳液体（PFCL）	视网膜复位（巨大裂孔/PVR）

观察系统

根据用途使用广角观察系统（非接触式透镜）和接触式透镜。广角观察有利于处理周边视网膜，但可能存在光学盲区。³⁾

视网膜脱离修复与膜剥离

在裂孔的光凝或冷冻凝固后进行填塞，使视网膜复位。在视网膜前膜手术中，同时去除ILM（内界膜）可降低视网膜前膜的复发率。约80%的视网膜前膜含有残留的胶质成分，去除ILM可将其清除。⁵⁾

填塞

手术结束时，用气体或液体填充眼内腔，以压迫和支持视网膜及黄斑。

填塞物	持续时间	主要适应症
SF₆（六氟化硫）	约2周	小裂孔、玻璃体黄斑牵拉
C₃F₈（全氟丙烷）	约8周	大裂孔、全层黄斑裂孔
硅油	无限期（需取出）	难治病例、巨大裂孔²⁾

气体在眼内稀释后会膨胀。在高海拔环境中，根据玻意耳定律，气体膨胀会导致眼压升高，因此在气体吸收前禁止航空旅行。¹⁾

Q 为什么硅油需要后期取出？

硅油长期留置会导致白内障、继发性青光眼、角膜混浊等并发症，因此原则上在视网膜复位并稳定后进行取出手术。对于难治性视网膜脱离或眼球痨风险高的病例，可能会继续留置。

Q 眼内有气体时，下次手术应注意什么？

在眼内气体（SF₆、C₃F₈等）残留的情况下使用氧化亚氮（笑气），气泡会膨胀导致眼压急剧升高，最严重时可致失明。⁴⁾ 在其他科室接受手术时，务必告知主管眼科医生和麻醉医生眼内气体残留情况，避免使用笑气。建议佩戴警示腕带。^{4, 8)}

麻醉方法的选择

大多数玻璃体手术可在监测麻醉管理（MAC）加局部麻醉下进行。^{4, 7)} 通常选择球后麻醉或Tenon囊下麻醉，使用2%利多卡因3-4 mL以达到镇痛和眼球制动。

Tenon囊下麻醉

操作：切开下鼻侧结膜，用27G钝针将麻醉药注入Tenon囊下。

剂量：玻璃体手术使用3-4 mL。

特点：与球后麻醉镇痛效果相当，但严重并发症如眼球穿孔较少，操作简便。⁸⁾

药物：2%利多卡因与0.5%布比卡因（马卡因）或0.75%罗哌卡因（耐乐品）等量混合。罗哌卡因毒性低、不含防腐剂，过敏反应少。⁸⁾

球后麻醉

操作：将4-6 mL麻醉药注入肌锥内，麻醉动眼神经、滑车神经、外展神经、视神经、三叉神经及睫状神经节。

特点：眼球运动控制优于Tenon囊下麻醉。

并发症：球后出血（0.1-3%）、眼球穿孔（0.9/10,000）、视神经损伤。高度近视、长眼轴、既往巩膜扣带术者风险增加。⁷⁾

球周麻醉

操作：在肌锥外注射5-10 mL。起效较球后阻滞慢，但效果相似。

有效性：疼痛评分和眼球制动方面与球后麻醉无显著差异。⁷⁾

并发症：穿孔率1/16,000（低于球后麻醉）。球周麻醉结膜水肿更常见，球后麻醉眼睑血肿更常见。⁷⁾

其他局部麻醉方法：

表面麻醉：4%利多卡因滴眼，起效约16秒，持续约14分钟。仅抑制角膜、结膜和巩膜的痛觉，对虹膜、睫状体和眼球运动无抑制作用。
前房内麻醉：向前房内注射0.5 mL 1%无防腐剂利多卡因。作用时间约10分钟。与表面麻醉联合使用可改善疼痛控制。⁷⁾
结膜下麻醉：作用于结膜和巩膜的浸润麻醉。对于简单的小切口手术可能有效。

针阻滞并发症：⁷⁾

后巩膜葡萄肿、有巩膜扣带术史、眼轴长（>26 mm）会增加穿孔风险。其他严重并发症包括斜视、血管内注射、蛛网膜下腔注射和黄斑梗死。局麻药中毒从早期的兴奋症状和血压升高，进展到后期的全身抽搐，终末期出现低血压和心脏停搏。早期识别和处理至关重要。

全身麻醉的适应证：婴幼儿、儿童、精神疾病、痴呆、不自主运动、幽闭恐惧症、长时间手术、巩膜扣带术、眼球破裂病例选择全身麻醉。全身麻醉联合局部麻醉阻滞可预防眼心反射（OCR）并稳定血流动力学。

镇静（MAC）：选择包括丙泊酚、阿片类药物和苯二氮卓类药物。静脉镇静在荟萃分析中显示可显著减轻疼痛。⁷⁾ 对于高度焦虑的患者，可考虑术前肌注羟嗪+喷他佐辛。过度镇静会导致去抑制，适得其反（“Local is Vocal”原则）。

术中视觉体验：3–18%的病例中，对光、颜色和运动的感知伴有不适。建议术前解释以减轻患者焦虑。⁷⁾

麻醉方法的运动控制比较：

麻醉方法	运动控制	操作容易度
球后麻醉	最佳	困难
Tenon囊下麻醉	中度	容易
表面麻醉	无	最容易

视力、视功能、并发症和患者满意度在不同麻醉方法间无显著差异，根据术者经验和患者条件选择。⁷⁾

Q Tenon囊下麻醉和球后麻醉哪个更合适？

镇痛效果、视力、并发症和患者满意度在麻醉方法间均无显著差异，无绝对优势。⁷⁾ 通常Tenon囊下麻醉操作简单，穿孔风险低。球后麻醉对眼球运动控制更好，可能有利于复杂长时间手术。长眼轴、后巩膜葡萄肿、有巩膜扣带术史的眼球，球后麻醉时需注意穿孔风险。

Q 局部麻醉下手术中会感到疼痛吗？

仅局部麻醉可抑制角膜、结膜和巩膜的躯体性疼痛，但可能无法完全抑制来自虹膜和睫状体的内脏性疼痛。⁷⁾ 如果感到疼痛，请告知手术医生，医生可以追加麻醉或镇静药物。此外，3-18%的患者会出现光、颜色、运动等视觉体验的不适感，但术前解释可以减轻焦虑。

6. 病理生理学与详细发病机制

经睫状体扁平部玻璃体切除术的作用机制

清除玻璃体混浊：物理清除含有炎性渗出物、出血和感染性微生物的混浊玻璃体，恢复光路。

解除机械性牵拉：去除视网膜前膜或增殖膜引起的切线方向牵拉，改善黄斑的结构变形。内界膜剥离可防止视网膜前膜复发，并对黄斑水肿产生内界膜剥离的效果。⁵⁾

清除细胞因子和生长因子：在眼内炎和糖尿病视网膜病变中，VEGF和炎性细胞因子在玻璃体腔内积聚。经睫状体扁平部玻璃体切除术可清除这些体液因子，抑制新生血管增殖和水肿。

填塞物的物理支持作用：气体和硅油通过浮力支撑视网膜和黄斑，辅助脱离视网膜的复位和裂孔的闭合。

MIVS的临床意义

无需结膜切开：减少手术创伤
自封闭切口：通常无需缝合
术后炎症和恢复时间缩短
广角观察系统配合吊灯照明显著改善手术视野

玻意耳定律与气体性眼压升高

眼内气体体积与压力的关系遵循玻意耳定律（P × V = 常数）。当气压降低时，体积增加，在密闭的眼球内表现为眼压升高。¹⁾

Foulsham等人（2021）估算，在50% C₃F₈填充眼中，每升高1000英尺眼压升高10.8 mmHg，在典型飞机巡航高度可达42 mmHg。¹⁾ 该眼压可能超过视神经和视网膜血管的缺血阈值。

气体填塞与高海拔/低海拔移动

高海拔移动（包括飞机）因气压降低导致气体膨胀，存在眼压升高、动脉闭塞和伤口裂开的风险。¹⁾ 相反，低海拔移动也可能因眼内压波动导致低眼压和视网膜脱离的风险。¹⁾ 在气体完全吸收前，需注意任何方向的气压变化。

眼心反射（OCR）

眼心反射是通过三叉神经（传入支）→迷走神经（传出支）介导的心率下降（≥20%）的反射。由眼外肌的操作或牵拉诱发，在斜视手术和巩膜扣带术中常见。Tenon囊下麻醉可通过阻断传入支来预防OCR。硫酸阿托品给药也可抑制其发生，但无法完全预防。

眼内气体与氧化亚氮的相互作用

笑气（氧化亚氮）可扩散进入眼内气泡，使其膨胀并急剧升高眼压。这可能导致视网膜中央动脉闭塞和失明。在液-气交换前至少20分钟必须停止使用笑气。⁴⁾ 眼内气体是限制某些麻醉药使用的重要因素，需严格禁止在其他科室就诊时使用笑气。

Valsalva动作诱发的脉络膜上腔出血

全身麻醉过浅时，咳嗽或呛咳可导致眼压急剧升高，引发脉络膜上腔出血（驱逐性出血）。为预防起见，建议维持深麻醉、联合局部麻醉并缝合巩膜切口。

痛觉的解剖学分类

躯体痛觉：来源于角膜、结膜和巩膜。可通过表面麻醉或局部浸润处理。
内脏痛觉：来源于虹膜和睫状体。仅靠表面麻醉无法抑制，需要阻滞麻醉或全身麻醉。

Q 什么是眼心反射？

眼心反射是指通过眼外肌的操作或牵拉，经三叉神经（传入支）→迷走神经（传出支）介导的心率下降≥20%的反射。在斜视手术和巩膜扣带术中常见。可通过Tenon囊下麻醉（阻断传入支）或硫酸阿托品给药预防，但无法完全预防，因此术中必须进行心电图监测。⁷⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

MIVS的进展与眼内炎风险的降低

英国眼科医学会（RCOphth）2023年指南将20G手术向27G MIVS的转变视为历史性转折。⁶⁾

根据RCOphth FTMH指南（2023），术后眼内炎的发生率在20G手术中为0.021%，而在MIVS（23G/25G/27G）中显著降低至0.005%。⁶⁾ 术后第一天的再干预率报告为4.7%。

这种感染风险的降低推动了MIVS的普及，并成为实现日间手术和局部麻醉的重要因素。⁶⁾

航空旅行与眼压升高的定量评估

Foulsham等人（2021）对以往仅定性了解的“气体眼与航空旅行的风险”进行了定量评估，首次系统报告了C₃F₈ 50%填充时眼压升高量（每1000英尺10.8 mmHg）。¹⁾ 这一发现为术前知情同意提供了重要依据。

硅油填充后的视功能风险

Barth等人（2023）报告，在针对保留中心凹的孔源性视网膜脱离进行PPV联合硅油填充后，22例中有11例出现不明原因的3行或以上视力下降。²⁾ 硅油在难治性病例中有用，但应谨慎评估其必要性，并考虑尽早取出。

眼内睫毛移入的预防

Itoh等人（2023）报告了一例25G MIVS术后通过套管针将睫毛带入眼内的病例。³⁾ 原因是广角观察系统盲区的疏忽，表明术中仔细观察和术前睫毛处理的重要性。

8. 参考文献

Foulsham W, Bhatt U, Pasquale LR, et al. Intraocular pressure changes with gas-filled eyes during air travel: a prospective study. Retin Cases Brief Rep. 2021;15(5):564-567.
Barth T, Helbig H, Maerker D, Gamulescu MA, Radeck V. Unexplained visual loss after primary pars-plana-vitrectomy with silicone oil tamponade in fovea-sparing retinal detachment. BMC Ophthalmol. 2023;23:82. doi:10.1186/s12886-023-02823-6. PMID:36829157; PMCID:PMC9951486.
Itoh K. Intraocular eyelash after 25-gauge microincision vitrectomy surgery through a trocar: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:1-6.
American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
Royal College of Ophthalmologists. Full-thickness Macular Hole Surgery Guideline. London: RCOphth; 2023.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the adult eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS clinical guideline for cataract surgery. 2024.