1期（即将发生/隐匿性）
1A期（即将发生裂孔）：由于玻璃体后脱离导致中心凹变形。中心凹凹陷消失，出现黄点（100-200 μm）3)。形成中心凹囊样腔或中心凹视网膜脱离。
1B期（隐匿性裂孔）：出现黄环（200-350 μm）3)。光感受器层分离，但尚未形成全层裂孔（隐匿性裂孔）。
自然病程：约50%的1期裂孔自然改善。
黄斑裂孔
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是黄斑裂孔？
Section titled “1. 什么是黄斑裂孔？”黄斑裂孔（macular hole; MH）是黄斑部视网膜全层缺损的疾病。裂孔并非视网膜组织缺失，而是由于后玻璃体皮质的牵拉形成小裂隙，进而扩大为裂孔。自然闭合罕见，随着病程进展，裂孔扩大并出现视网膜色素上皮细胞变性。
1988年，Gass首次描述了特发性黄斑裂孔的四期进展过程。1991年，Kelly和Wendel报告了玻璃体手术的有效性；1995年，Brooks报告了联合内界膜剥离可提高闭合率。目前，玻璃体切除+内界膜剥离+气体填充已成为标准术式。
黄斑裂孔的分类
Section titled “黄斑裂孔的分类”黄斑裂孔根据病因分为以下四种类型。
| 类型 | 好发层 | 主要原因 |
|---|---|---|
| 特发性 | 60~70岁女性 | 年龄相关性玻璃体黄斑牵拉 |
| 近视性 | 高度近视女性 | 后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂 |
| 外伤性 | 年轻男性（20~30岁） | 钝性眼外伤 |
| 继发性 | 多样 | 视网膜脱离、炎症、药物（他莫昔芬等）4) |
板层黄斑裂孔（lamellar macular hole; LMH）不是全层缺损，而是内层视网膜部分缺损的疾病，外层视网膜得以保留。患病率为1.1～3.6%，好发于50～70岁人群12)。作为需要鉴别的相关病变很重要。
假性黄斑裂孔是指由于周围黄斑前膜导致中心部分相对凹陷的状态，与特发性黄斑裂孔不同，它不是全层裂孔。
特发性黄斑裂孔的发生率据报道为每年每10万人口3.14～7.8例2)。美国基于人群的研究显示，发生率为每年每10万人口7.8例（8.7眼），女性与男性之比为3.3:13)。好发年龄为60～70岁，尤其在60岁达到高峰。72%的患者为女性，50%以上在65～74岁发病，55岁以下仅占3%3)。
通常为单眼发病，但对侧眼发病的频率为10～20%。对侧眼5年发病风险为10～15%，在没有完全性玻璃体后脱离的情况下可达28%2)。据报道，亚洲人发生iFTMH的风险比白人高177%2)。外伤性黄斑裂孔多见于年轻男性，与特发性形成对比。
黄斑裂孔性视网膜脱离多见于高度近视的女性，在日本约占视网膜脱离病例的5%，高于欧美的0.5～2.0%。
Q
黄斑裂孔会双眼发病吗？
A
单眼发病后对侧眼发病的风险为中等。对侧眼没有玻璃体后脱离的患者，5年内风险最高可达28%2)。如果对侧眼有完全性玻璃体后脱离，风险较低。发病时间不一定一致，但约有10～20%的病例会双眼发病。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Wu TT, et al. Inverted flap technique versus internal limiting membrane insertion for macular hole in eyes with extremely high myopia. BMC Ophthalmol. 2024. Figure 1. PMCID: PMC11251341. License: CC BY.
术前OCT清晰显示黄斑部全层裂孔。术后OCT显示裂孔闭合，易于理解黄斑裂孔的典型影像学表现。
特发性黄斑裂孔的主要自觉症状如下：
- 中心视力下降：初期视力约0.4～1.0，随着病情进展下降至约0.1。
- 视物变形：自觉中心视野扭曲。呈现向心性挤压的特征性变形。
- 中心暗点：许多患者主诉注视点的字消失。很少自觉为中心暗点。
- 小视症：罕见情况下患者诉物体看起来变小。
症状在数周至数月内缓慢进展，但通常相对突然地被察觉3)。
未经治疗的全层黄斑裂孔预后通常较差。约40-50%的1期裂孔进展为全层裂孔，约50%随玻璃体后脱离而自然消退3)。约75%的2期裂孔进展为3期或4期3)。在未经治疗的全层黄斑裂孔中，仅5%维持20/50或以上视力，55%为20/100或以下，40%为20/200或以下3)。仅观察的自然闭合率为2.5-27%（取决于大小和病程），大裂孔（>400 μm）无自然闭合病例2)。
Gass分类（分期）
Section titled “Gass分类（分期）”Gass于1995年描述的分期系统至今仍被广泛用作标准。OCT的进步使人们对各期的病理有了更详细的了解。
2-4期（全层裂孔）
2期：全层裂孔<400 μm。可能偏心并伴有瓣状隆起3)。玻璃体后皮质通过瓣与中心凹相连。
3期：全层裂孔≥400 μm。伴有游离的假性盖膜。玻璃体后脱离不完全。
4期：玻璃体后脱离完成。检眼镜下可见胶质环。存在Weiss环。
IVTS分类（大小分类）
Section titled “IVTS分类（大小分类）”2013年，国际玻璃体黄斑牵引研究组（IVTS）制定了基于OCT表现的分类。全层黄斑孔根据最小直径进行分类2)。
| 分类 | 最小直径 |
|---|---|
| 小型（S） | < 250 μm |
| 中型（M） | 250–400 μm |
| 大型（L） | > 400 μm |
通常，2期及以上、中型及以上的黄斑孔是积极手术的适应症。CLOSE研究组建议将大型孔进一步细分为L（>400–≤550 μm）、XL（>550–≤800 μm）、XXL（>800–≤1000 μm）和巨大孔（>1000 μm）。有报告称，超过500 μm的孔闭合率降至90%以下2)。
外伤性黄斑孔的OCT分类
Section titled “外伤性黄斑孔的OCT分类”外伤性黄斑孔根据OCT表现分为以下类型14)。
| 类型 | OCT表现 | 特征 |
|---|---|---|
| I型 | 黄斑水肿/囊样改变 | 未形成裂孔 |
| II型 | 板层裂孔 | 部分层缺损 |
| III型 | 全层裂孔（小至中型） | IVTS分类 S/M |
| IV型 | 全层裂孔（大型） | IVTS分类 L |
| V型 | 伴视网膜脱离的裂孔 | 急诊手术指征 |
板层黄斑裂孔（LMH）的分类
Section titled “板层黄斑裂孔（LMH）的分类”根据Govetto等人的分类，板层裂孔大致分为“变性型”和“牵拉型”两种13)。Hubschman等人进一步将变性型重新定义为“LMH”，将牵拉型重新定义为“ERM中心凹劈裂症（ERMF）”12)。
变性型的特点是内层视网膜的非线性空腔化、中心凹组织消失以及板层裂孔相关视网膜前增生（LHEP）。牵拉型的特点是存在收缩性视网膜前膜以及Henle纤维层水平的视网膜分离13)。变性型更容易伴有椭圆体带（EZ）破坏，视力预后往往较差。
Q
1期黄斑裂孔需要治疗吗？
A
1期是尚未形成全层裂孔的即将发生的裂孔，约50%会自然改善3)。通常建议观察。但由于存在进展风险，定期进行OCT检查随访很重要。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”特发性黄斑裂孔的发生机制
Section titled “特发性黄斑裂孔的发生机制”特发性黄斑裂孔的主要原因是年龄相关性玻璃体后脱离（PVD）早期阶段的玻璃体黄斑牵拉2)。
人眼的玻璃体中，黄斑前方存在一个生理性液化腔（后玻璃体皮质前袋：Kishi袋）。构成袋后壁的皮质随着年龄增长牵拉黄斑，参与黄斑裂孔的发生。
发病过程如下：
- 随着年龄增长，玻璃体液化，在后玻璃体皮质前方形成液化腔（袋）。
- 中心凹周围的后玻璃体膜从视网膜脱离（中心凹周围PVD）。
- 在中心凹处，玻璃体生理性粘附较强，因此粘附得以维持。
- 前后方向的牵引集中在中心凹。
- Müller细胞锥与感光细胞分离，形成视网膜内囊肿2)。
- 如果牵引持续，ILM和ELM断裂，导致全层裂孔2)。
外层视网膜缺损的程度与玻璃体黄斑牵引的范围和强度相关；粘连越广，感光细胞缺损越广泛2)。当胶质细胞修复尝试失败时，胶质细胞迁移并收缩到裂孔边缘的ILM上，通过切线方向牵引使裂孔扩大2)。
外伤性黄斑裂孔的发病机制
Section titled “外伤性黄斑裂孔的发病机制”当钝性外伤作用于眼球时，前后方向的眼球压缩和赤道方向的眼球扩张同时发生。这种变形使切线方向的牵引力集中在黄斑部，导致中心凹组织撕裂形成裂孔。在年轻人中，玻璃体与视网膜牢固粘连（无PVD），外力通过玻璃体直接传递到黄斑部14)。约85%的TMH病例无后玻璃体脱离。
高功率激光，如激光笔的误照射，也可能成为原因。
- 年龄：60岁以上发病风险升高。70岁以后呈非线性增加2)。
- 女性：发病率是男性的2~3.3倍2)。
- 高度近视：眼轴长度增加是危险因素。近视度数越强，发病年龄越低2)。
- 生育史：分娩次数与iFTMH风险相关（韩国队列研究）3)。
- 后玻璃体脱离不完全：玻璃体局限附着于中心凹是原因。
- 外伤：眼球钝性外伤导致的眼球变形和视网膜伸展是原因。与特发性不同，多见于年轻男性。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”OCT（光学相干断层扫描）
Section titled “OCT（光学相干断层扫描）”OCT是黄斑裂孔诊断和管理的金标准3)。可以详细评估黄斑裂孔处的视网膜结构。可获得以下信息：
- 确认全层裂孔并测量最小直径（MLD）：选择最宽截面的OCT切片，测量裂孔中间部分的最小宽度。重复性好，是临床和研究的标准2)。
- 是否存在玻璃体黄斑牵拉（VMT）
- 是否合并黄斑前膜（ERM）
- 评估视网膜下液和囊样改变
- 椭圆体带（EZ）的状态
排除假性黄斑裂孔时，需通过OCT确认凹陷部分没有全层视网膜缺损。进行容积扫描并连续检查很重要。
初次就诊时的基本检查，除OCT外，还应检查最佳矫正视力（BCVA）、眼压（IOP）以及周边视网膜检查（筛查裂孔）3)。
裂隙灯显微镜检查
Section titled “裂隙灯显微镜检查”散瞳下进行详细的眼底检查是基础。全层黄斑裂孔可见灰色黄斑边缘（反映视网膜下液积聚）、裂孔底部黄色沉积物和RPE改变。
- Watzke-Allen试验（裂隙光束征）：将细裂隙光束照射到黄斑裂孔上，患者在固视点感觉光束向内扭曲。如果光束中央变窄或中断，则提示黄斑裂孔；如果仅扭曲，则可能为假性黄斑裂孔。全层裂孔阳性，假性裂孔阴性。
- Amsler表：用于检测视物变形。
- 荧光素眼底血管造影（FA）：在创伤性病例中，有助于确认并发症（视网膜脱离、脉络膜损伤）。
- 视野检查：量化中心暗点的范围。
| 检查方法 | 主要作用 | 特点 |
|---|---|---|
| OCT | 确诊、分期、鉴别诊断 | 金标准 |
| 裂隙灯显微镜 | 临床诊断 | 散瞳下直接观察裂孔 |
| Watzke-Allen试验 | 确认全层裂孔 | 有助于与假性裂孔鉴别 |
| Amsler方格表 | 视物变形的检测 | 主观症状的定性评估 |
需要与以下疾病进行鉴别。所有这些疾病均通过OCT检查未见全层视网膜缺损而与黄斑裂孔区分。
- 假性黄斑裂孔：由于黄斑前膜收缩导致中心凹呈圆柱状凹陷。视力相对较好，Watzke-Allen试验阴性。如果视力良好且无自觉症状，通常不进行手术，而是观察随访。
- 板层黄斑裂孔（LMH）：内层视网膜的部分缺损。外层视网膜保留。
- 囊样黄斑水肿：视网膜内的囊样改变。
- 玻璃体黄斑牵拉综合征：玻璃体前后方向牵拉引起的黄斑水肿5)。无全层裂孔。
- ERM中心凹劈裂症（ERMF）：收缩性ERM导致Henle纤维层水平的分离。是一个应与假性黄斑裂孔和LMH区分的新概念12)。
Q
如何区分假性黄斑裂孔和全层黄斑裂孔？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”特发性黄斑裂孔的手术治疗
Section titled “特发性黄斑裂孔的手术治疗”黄斑裂孔的治疗是玻璃体手术。没有药物治疗。对于50岁以上的患者，通常同时进行白内障手术。
标准术式：玻璃体切除 + 内界膜剥离 + 气体填充
Section titled “标准术式：玻璃体切除 + 内界膜剥离 + 气体填充”- 玻璃体切除：经睫状体扁平部玻璃体切除术（PPV）。
- 内界膜（ILM）剥离：用亮蓝G（BBG）或曲安奈德使内界膜显影，然后用镊子剥离。BBG是0.025% BBG和4%聚乙二醇的混合液，比重高，从药瓶注入后即可沉降并染色ILM表面3)。也可使用ICG（吲哚青绿），但应避免高浓度和长时间暴露3)。
- 液-气交换：将玻璃体腔内的液体置换为空气。
- 气体填充：使用空气（持续数天）、SF₆（2-3周）、C₂F₆（4-5周）、C₃F₈（6-8周）或硅油（需取出）3)。英国调查（2018）显示，最常用的气体是C₂F₆（47%），其次是SF₆（33%）、C₃F₈（19%）和空气（1%）2)。
- 术后体位：保持俯卧位约3天，使气体接触裂孔。
ILM剥离的证据
Section titled “ILM剥离的证据”一项包含5,480例的荟萃分析（Rahimy 2016）显示，ILM剥离组闭合率为98.82%，非剥离组为92.88%（P<0.0001），再开放率也显著降低（25%→0%）3)。4项RCT（317例，2-4期）的荟萃分析也显示ILM剥离组需要再次手术的比例降低，且ILM剥离范围越大，视物变形越轻3)。ILM剥离具有成本效益，基于RCT的成本效益分析显示，在6个月内ILM剥离优于非剥离3)。
手术闭合率与视力预后
Section titled “手术闭合率与视力预后”标准术式的闭合率为91-98% 3)。RCOphth荟萃分析显示，手术组视力优于观察组0.16 logMAR（95%CI -0.23至-0.09），裂孔闭合的比值比为31.4（95%CI 14.9-66.3），明确显示了手术的有效性2)。英国真实世界数据（1,483眼）显示闭合率为95.7%，视力从0.78 logMAR改善至0.42 logMAR（约改善4行），64.2%的患者改善≥0.3 logMAR2)。
术后视力中位数约为20/40（0.5），视力改善可持续至术后3年，并维持5～10年3)。症状持续时间每增加1个月，BCVA恶化0.008 logMAR（约每2个月下降1个ETDRS字母），因此早期手术干预至关重要3)（12项RCT，940只眼的IPD荟萃分析）。病程超过2～3年时，闭合率降至63%，视力预后不良3)。病程越短、裂孔越小，闭合率越高，视力预后也越好。
术后体位限制
Section titled “术后体位限制”一项纳入8项RCT（709只眼）的Cochrane综述显示，俯卧位组与非俯卧位组的裂孔闭合率无显著差异。即使对于大型裂孔（≥400 μm），俯卧位组闭合率为94%，非俯卧位组为84%；小型裂孔则分别为100%和96%。一项荟萃分析（251例，5项RCT）表明，<400 μm的裂孔无需俯卧位，而≥400 μm的裂孔俯卧位有益3)。2018年英国调查显示，82%的医生仍建议体位限制，持续时间各异：1天（19%）、2～4天（30%）、5～6天（23%）、≥1周（9%）2)。
难治性黄斑裂孔的手术方式
Section titled “难治性黄斑裂孔的手术方式”大型黄斑裂孔（>400 μm）、长期病程的病例，以及伴有高度近视、外伤或炎症的继发性裂孔被认为是难治性的。
内界膜翻转术（inverted ILM flap technique）： 适用于≥1/3视盘直径的大型裂孔或初次手术未闭合的病例。将剥离至裂孔边缘的ILM翻转覆盖于裂孔上，或填入裂孔内。再次手术时，可将从黄斑外剥离获得的游离ILM填入裂孔以促进闭合。一项对4项小型RCT的系统评价表明，该技术可能比标准ILM剥离带来更好的BCVA改善（低证据），闭合率更优（中等证据）3)。
ILM瓣联合无气体手术（Szeto 2025）： 该无气体术式使用颞侧ILM瓣（92.9%的病例），并用全氟碳液（PFCL）展开和稳定瓣膜16)。
Szeto等人（2025）报告了针对大型裂孔（包括>30%伴有高度近视，MLD≥500 μm）的无气体手术16)。无气体组闭合率为94.1%，传统组为95.2%（P=0.812），两者相当。术后早期视力（术后1周和1个月）无气体组显著更优。中心凹胶质增生率无气体组较低（4.9% vs. 20.0%，P=0.043）。术后次日即可进行OCT评估，且患者无需承受体位限制的负担16)。
使用其他生物材料的手术方法（Romano 2025）1)：
- 人羊膜（hAM）：用作支架。荟萃分析显示对难治性MH有益。闭合率57–100%。
- 富血小板生长因子血浆（PRGF）：提供生长因子，闭合率57–91%。
- 晶状体囊瓣：利用白内障手术时多余的囊膜。闭合率75–100%。
- 自体视网膜全层移植（ART）：移植周边视网膜。Hanai 2024荟萃分析显示闭合率94%。用于复发性和巨大裂孔。
- 间充质干细胞（MSC）：7例中6例闭合。
- 神经生长因子（NGF）：MH闭合率100%，NGF组EZ/ELM恢复也更好。
Song等人（2024）报告了8眼视网膜色素变性合并黄斑裂孔的手术结果6)。所有行ILM剥离的眼均获得裂孔闭合，大型裂孔采用了ILM游离瓣移植。术后1眼视力改善，7眼视力稳定。
特发性黄斑裂孔的预后
Section titled “特发性黄斑裂孔的预后”自然病程中，许多病例视力下降至0.1以下。手术可使90%以上的裂孔闭合，视力改善。但视物变形常持续存在。若初次手术未闭合，可考虑扩大ILM剥离范围或自体ILM移植的再次手术。
外伤性黄斑裂孔的治疗
Section titled “外伤性黄斑裂孔的治疗”由于存在自发闭合的可能性（10–67%），受伤后初期策略是观察一段时间。自发闭合被认为是通过胶质细胞桥接缺损所致。年轻人胶质细胞增殖能力更强，因此自发闭合率相对较高。
若未能自发闭合，玻璃体切除术（PPV）联合内界膜（ILM）剥离是金标准14)。报道的闭合率为82–96%14)。ILM剥离的有效性尚不完全明确，但采用与特发性裂孔相同的手术方法。术后进行气体填充（SF₆或C₃F₈），需要俯卧位。对于大型或难治性裂孔，可选择ILM瓣技术或羊膜移植14)。
Zhou等人（2021）的荟萃分析显示，比较PPV与自然闭合的闭合率，手术组的闭合率显著更高15)。长期等待可能会降低闭合率，即使闭合，视力恢复也可能不充分。
| 情况 | 处理 |
|---|---|
| 受伤后立即/小型 | 先观察 |
| 未自然闭合 | PPV + ILM剥离 |
| 大型/难闭合 | ILM瓣/羊膜移植 |
钝性外伤引起的黄斑裂孔经玻璃体手术闭合率超过90%。视力改善取决于裂孔是否闭合以及黄斑裂孔以外的损伤及其部位。
黄斑裂孔性视网膜脱离（高度近视）的治疗
Section titled “黄斑裂孔性视网膜脱离（高度近视）的治疗”在高度近视中，黄斑裂孔可能进展为视网膜脱离。标准术式是玻璃体手术联合内界膜剥离及气体（或硅油）填充。即使看起来发生了玻璃体后脱离，视网膜上仍广泛附着有玻璃体皮质。在曲安奈德辅助下清除残留玻璃体皮质，并用活性染料剥离2-3个视盘直径的内界膜。复位率约为70%，低于典型的孔源性视网膜脱离（超过90%）。
板层黄斑裂孔（LMH）的治疗
Section titled “板层黄斑裂孔（LMH）的治疗”观察： 许多LMH随时间保持稳定，无症状的特发性病例无需治疗。定期OCT随访监测结构变化。
LHEP保留手术： 当出现有症状的视力下降、进行性视物变形或中心凹轮廓恶化时，考虑手术。近年来，保留或嵌入LHEP而不剥离的技术受到关注。
Yu等人（2025）的荟萃分析（8项研究）显示，LHEP保留手术组的术后BCVA改善量为−0.25 logMAR（95% CI −0.30至−0.21，P<0.00001），具有显著性11)。与传统剥离术相比，BCVA改善量的差异为−0.19 logMAR（P<0.0001），保留组更优。术后EZ修复的患者比例在保留组也显著更高（OR 2.55；95% CI 1.48至4.38）11)。LHEP保留组未报告术后FTMH形成11)。
假性黄斑裂孔的治疗
Section titled “假性黄斑裂孔的治疗”如果视力良好且无自觉症状，通常不进行手术，多选择观察。如果出现视力下降或严重视物变形等自觉症状，则考虑玻璃体手术，与黄斑前膜的治疗类似。玻璃体手术中剥离黄斑前膜和内界膜。
可能发生玻璃体手术常见的并发症。
- 视网膜裂孔：术中或术后发生率为3%至17%。多数位于下方3)。
- 视网膜脱离：术后发生率为1%至5%。多数由下方小瓣裂孔引起。多数可在不重新打开裂孔的情况下修复3)。
- 白内障：80%以上的有晶状体眼在术后数年内发生白内障。中位14个月需要白内障手术，平均91个月的随访中98%需要手术3)。白内障手术后，11%的闭合裂孔重新开放，CME发生使重新开放风险增加7倍3)。
- DONFL（视神经纤维层分离）：ILM剥离后数月，可能沿神经纤维束出现缺损样表现。该表现不提示视野缺损。
- 重新开放：成功闭合后**最多10%**重新开放，但ILM剥离可降低此风险3)。
- 视野缺损：以前见于20%，但随着小口径化和低压灌注而减少3)。
- 术后眼内炎：低于0.05%3)。罕见但严重的并发症。
Q
术后视力多久能恢复？
A
术前视力、裂孔大小和病程影响视力预后。术后视力中位数约为20/40（0.5），视力改善可持续至术后3年，并维持5-10年3)。视物变形常持续存在。病程越长，预后越差；超过2-3年，闭合率降至63%3)。外伤性病例中，除黄斑裂孔外的其他合并损伤也会影响视力预后。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”玻璃体后脱离与玻璃体黄斑牵引
Section titled “玻璃体后脱离与玻璃体黄斑牵引”特发性黄斑裂孔的发生与玻璃体后脱离（PVD）的早期阶段密切相关2)。在正常老化过程中，PVD从中心凹周围开始，分4个阶段进展。第1阶段，玻璃体在中心凹周围脱离，但在中心凹处仍附着；最终在第4阶段，从视盘完全脱离2)。
黄斑裂孔作为PVD第1阶段的病理状态发生。中心凹处残留异常的玻璃体附着，眼球运动产生的动态牵引力导致Müller细胞锥与感光细胞之间分离2)。OCT上，此过程表现为视网膜内囊肿。
如果前后方向的牵引持续存在，ILM和ELM破裂，导致视网膜裂开，形成全层裂孔2)。
裂孔闭合的机制
Section titled “裂孔闭合的机制”玻璃体手术中ILM剥离和气体填塞使裂孔闭合的确切机制尚未完全阐明。ILM剥离术后早期，黄斑部沿神经纤维束向鼻侧和中心凹方向轻微移位。这种视网膜移动被认为有助于裂孔边缘的接近。
板层黄斑裂孔（LMH）的形成过程
Section titled “板层黄斑裂孔（LMH）的形成过程”近年来的OCT研究一致显示牵引在LMH形成中的作用。Hsia等人（2023）对50只高度近视眼的研究中，在所有LMH形成过程中均发现了牵引9)。确定了四种与牵引相关的形成过程。
- 1型：玻璃体黄斑牵引导致的中心凹组织撕脱。相当于全层黄斑裂孔形成的未遂型9)。
- 2型：与视网膜前膜或视网膜劈裂相关的中心凹旁囊肿内壁破裂。最常见（64%）9)。
- 3型：由视网膜前膜或玻璃体牵拉引起的中心凹囊肿顶盖裂开9)。
- 4型：不经囊肿形成，因视网膜前膜的持续牵拉导致中心凹进行性变薄。所有病例均进展为全层黄斑裂孔，预后最差9)。
板层黄斑裂孔的自然闭合机制
Section titled “板层黄斑裂孔的自然闭合机制”部分板层黄斑裂孔可自然闭合。Catania等人（2024）报告了187例变性型中11例（5.9%）和200例混合型中10例（5.0%）的自然闭合10)。闭合过程的中位时间为4年10)。
在闭合组中，空洞边缘的高反射内缘（HIB）和外丛状层的线状高反射（LHOP）的出现频率显著高于稳定组10)。这些发现可能反映小胶质细胞和Müller细胞的协同激活10)。
继发性黄斑裂孔的病理生理
Section titled “继发性黄斑裂孔的病理生理”- 近视性：后巩膜葡萄肿引起的向外牵拉和黄斑劈裂参与其中1)。仅玻璃体手术可能不足，需考虑联合黄斑扣带术。
- 外伤性：外伤导致的眼球变形和视网膜伸展，以及年轻人中玻璃体与视网膜的牢固粘附参与其中14)。
- 药物性：他莫昔芬引起的黄斑裂孔推测与Müller细胞神经变性有关4)。特征为外层缺损，内层常保留。
- Alport综合征：IV型胶原突变导致内界膜完全缺失7)。内界膜完全缺失，使黄斑裂孔手术困难。
- 儿童非外伤性：视网膜上增殖引起的牵拉可能是原因。有报告称一名9岁女孩通过内界膜剥离和C₃F₈气体填充在1个月内闭合，术后1年视力改善至20/408)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”药物性玻璃体溶解（奥克纤溶酶）
Section titled “药物性玻璃体溶解（奥克纤溶酶）”奥克纤溶酶（ocriplasmin）是一种27 kDa的丝氨酸蛋白酶，可酶解玻璃体与视网膜的粘连1)。剂量为单次玻璃体内注射0.125 mcg/0.1 mL2)。适应症仅限于“持续性VMT + iFTMH <400 μm + 无ERM”的病例2)。
在MIVI-TRUST试验中，注射后28天，奥克纤溶酶组26.5%（安慰剂组10.1%）的玻璃体黄斑粘连得到解除，孔闭合率为奥克纤溶酶组40.6%（安慰剂组10.6%）。RCOphth IPD荟萃分析（1067例）显示，iFTMH闭合率36.8%（对照组9.3%，OR 6.1），视力改善+5.97个字母（对照组+3.33个字母，差异+2.32个字母）2)。
报告的副作用包括ERG变化（振幅降低40%，81.3%在过程中恢复）、色觉异常（dyschromatopsia: 4.5% vs 对照组0.6%）和晶状体半脱位2)。在实际临床中，疗效往往低于RCT，采用率正在下降2)。
玻璃体内气体注入（气体性玻璃体溶解）
Section titled “玻璃体内气体注入（气体性玻璃体溶解）”在DRCR Retina Network Protocol AH试验中，对小型MH（中位直径79 μm）注射0.3 mL 100% C₃F₈。闭合率为29%（95%CI 16–45%），但视网膜裂孔/脱离发生率为12%（7/59眼，95%CI 6–23%），试验因此中止2)。周边视网膜脆弱的患者禁忌使用2)。
使用生物材料封闭黄斑孔
Section titled “使用生物材料封闭黄斑孔”对于难治性或复发性黄斑孔，正在尝试应用新型生物材料1)。
- 人羊膜（human amniotic membrane）：作为支架放置在孔内，促进胶质细胞迁移和增殖1)。
- 自体视网膜全层移植（ART）：从周边部移植视网膜。Hanai 2024荟萃分析显示闭合率94%1)。
- 间充质干细胞（MSC）：有报告称7例中6例实现闭合1)。
- 神经生长因子（NGF）：MH闭合率100%，EZ/ELM恢复在NGF组也表现良好1)。
LHEP保留与植入技术的发展
Section titled “LHEP保留与植入技术的发展”LHEP保留手术近年来发展迅速。也有报道将剥离的ILM和LHEP双瓣嵌入黄斑孔内的技术11)。未来需要前瞻性随机对照试验11)。
LMH自然闭合的生物标志物
Section titled “LMH自然闭合的生物标志物”通过图像处理检测到的HIB和LHOP可能成为LMH自然闭合的预测标志物10)。未来期待通过前瞻性研究验证这些标志物。
利用干细胞的视网膜再生疗法处于实验阶段1)。有望应用于黄斑孔闭合后的光感受器再生和功能恢复。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Grieco G, Carla MM, Di Stefano G, Scampoli A, Governatori L, Tombolini B, et al. Updates on surgical and nonsurgical innovations for macular hole treatment. Surv Ophthalmol. 2025 Nov 12:S0039-6257(25)00215-2. doi:10.1016/j.survophthal.2025.11.008.
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