Макулярное отверстие (macular hole; MH) — это заболевание, характеризующееся сквозным дефектом сетчатки в области макулы. Отверстие не является отсутствием сетчатки, а возникает из-за небольшого разрыва, вызванного тракцией заднего кортикального слоя стекловидного тела, который затем расширяется, образуя отверстие. Спонтанное закрытие встречается редко; со временем отверстие увеличивается, и происходит дегенерация клеток пигментного эпителия сетчатки.
В 1988 году Gass впервые описал четыре стадии развития идиопатического макулярного отверстия. В 1991 году Kelly и Wendel сообщили об эффективности витрэктомии, а в 1995 году Brooks сообщил о повышении частоты закрытия при дополнительном удалении внутренней пограничной мембраны. В настоящее время витрэктомия с удалением ВПМ и газовой тампонадой является стандартной методикой.
Макулярные отверстия классифицируются по этиологии на следующие четыре типа.
Тип
Преимущественный слой
Основная причина
Идиопатический
Женщины 60–70 лет
Возрастная витреомакулярная тракция
Миопический
Женщины с высокой миопией
Задняя стафилома, макулошизис
Травматический
Молодые мужчины (20–30 лет)
Тупая травма глаза
Вторичный
Различные
Отслойка сетчатки, воспаление, лекарства (тамоксифен и др.) 4)
Ламеллярное макулярное отверстие (LMH) не является дефектом на всю толщину, а представляет собой заболевание, вызывающее частичный дефект внутренней сетчатки, при этом наружная сетчатка сохраняется. Распространенность составляет 1,1–3,6% и чаще встречается в возрасте 50–70 лет 12). Важно отличать его от ассоциированных поражений.
Псевдомакулярное отверстие — это состояние, при котором центральная часть относительно вдавлена из-за окружающей эпиретинальной мембраны, и отличается от идиопатического макулярного отверстия тем, что не является сквозным дефектом.
Заболеваемость идиопатическим макулярным отверстием составляет от 3,14 до 7,8 на 100 000 населения в год 2). В популяционном исследовании США заболеваемость составила 7,8 на 100 000 населения в год (8,7 глаз), соотношение женщин к мужчинам — 3,3:1 3). Наиболее часто встречается в возрасте 60–70 лет, с пиком в 60 лет. 72% пациентов — женщины, более 50% случаев возникают в возрасте 65–74 лет, и только 3% — в возрасте до 55 лет 3).
Обычно одностороннее, но частота поражения второго глаза составляет 10–20%. 5-летний риск поражения второго глаза составляет 10–15%, а при отсутствии полной задней отслойки стекловидного тела достигает 28% 2). Сообщается, что у азиатов риск iFTMH на 177% выше, чем у европеоидов 2). Травматические макулярные отверстия чаще встречаются у молодых мужчин, что контрастирует с идиопатическими.
Отслойка сетчатки при макулярном отверстии чаще встречается у женщин с высокой миопией и составляет около 5% случаев отслойки сетчатки в Японии, по сравнению с 0,5–2,0% в Европе и США.
QВозникает ли макулярное отверстие на обоих глазах?
A
Риск поражения второго глаза после одностороннего возникновения умеренный. У пациентов без задней отслойки стекловидного тела на втором глазу он достигает 28% в течение 5 лет 2). Если на втором глазу имеется полная задняя отслойка стекловидного тела, риск низок. Время возникновения не всегда совпадает, но примерно 10–20% случаев являются двусторонними.
Фотография глазного дна и ОКТ-изображение макулярного отверстия
Wu TT, et al. Inverted flap technique versus internal limiting membrane insertion for macular hole in eyes with extremely high myopia. BMC Ophthalmol. 2024. Figure 1. PMCID: PMC11251341. License: CC BY.
На предоперационной ОКТ четко визуализируется сквозное отверстие в макулярной области. На послеоперационной ОКТ показано закрытие отверстия, что облегчает понимание типичных визуализационных признаков макулярного отверстия.
Нелеченые сквозные макулярные отверстия часто имеют плохой прогноз. Около 40–50% стадии 1 прогрессируют до сквозного отверстия, и около 50% спонтанно разрешаются с отслойкой заднего стекловидного тела3). Около 75% стадии 2 прогрессируют до стадии 3–43). При нелеченых сквозных макулярных отверстиях только 5% сохраняют остроту зрения 20/50 или лучше, 55% имеют 20/100 или хуже, а 40% — 20/200 или хуже3). Частота спонтанного закрытия при только наблюдении составляет 2,5–27% (в зависимости от размера и длительности), а при больших отверстиях (>400 мкм) спонтанного закрытия не наблюдается2).
Классификация стадий, описанная Гассом в 1995 году, до сих пор широко используется в качестве стандарта. Благодаря прогрессу ОКТ патология каждой стадии понимается более детально.
Стадия 1 (угрожающее / скрытое)
Стадия 1A (угрожающее отверстие): стадия, на которой задняя отслойка стекловидного тела вызывает деформацию фовеа. Наблюдается исчезновение фовеального углубления и желтая точка (100–200 мкм)3). Формируется фовеальная кистозная полость или фовеальная отслойка сетчатки.
Стадия 1B (скрытое отверстие): наблюдается желтое кольцо (200–350 мкм)3). Происходит отслойка слоя фоторецепторов, но сквозное отверстие еще не сформировалось (оккультное отверстие).
Естественное течение: около 50% стадии 1 спонтанно улучшаются.
Стадии 2–4 (сквозные отверстия)
Стадия 2: сквозное отверстие менее 400 мкм. Может быть эксцентричным и сопровождаться приподнятием в виде лоскута3). Задний кортикальный слой стекловидного тела соединен с фовеа через лоскут.
Стадия 3: сквозное отверстие 400 мкм или более. Сопровождается свободным псевдооперкулюмом. Задняя отслойка стекловидного тела неполная.
Стадия 4: стадия, на которой задняя отслойка стекловидного тела завершена. При офтальмоскопии наблюдается глиальное кольцо. Присутствует кольцо Вейсса.
В 2013 году Международная исследовательская группа по витреомакулярной тракции (IVTS) разработала классификацию на основе данных ОКТ. Макулярные разрывы полной толщины классифицируются по минимальному диаметру 2).
Категория
Минимальный диаметр
Малый (S)
< 250 мкм
Средний (M)
250–400 мкм
Большой (L)
> 400 мкм
Как правило, стадия ≥2 и средние или большие разрывы являются активными хирургическими показаниями. Исследовательская группа CLOSE предложила дополнительно подразделять большие разрывы на L (>400–≤550 мкм), XL (>550–≤800 мкм), XXL (>800–≤1000 мкм) и Giant (>1000 мкм). Сообщается, что при разрывах >500 мкм частота закрытия падает ниже 90% 2).
Ламеллярные разрывы по классификации Говетто делятся на два типа: «дегенеративный» и «тракционный» 13). Хубшман и соавт. переопределили дегенеративный тип как «LMH», а тракционный — как «фовеошизис при ЭРМ (ERMF)» 12).
Дегенеративный тип характеризуется нелинейной кавитацией внутренней сетчатки, исчезновением фовеолярной ткани и пролиферацией эпиретинальной мембраны (LHEP). Тракционный тип характеризуется наличием сократительной эпиретинальной мембраны и расслоением сетчатки на уровне слоя волокон Генле 13). Дегенеративный тип часто сопровождается разрушением эллипсоидной зоны (EZ) и имеет тенденцию к худшему зрительному прогнозу.
QТребует ли лечения макулярный разрыв 1 стадии?
A
Стадия 1 — это угрожающий разрыв, который еще не перешел в полнослойный разрыв, и примерно в 50% случаев происходит спонтанное улучшение 3). Обычно рекомендуется наблюдение. Однако из-за риска прогрессирования важно регулярное наблюдение с помощью ОКТ.
Основной причиной идиопатического макулярного разрыва является витреомакулярная тракция на ранней стадии возрастной задней отслойки стекловидного тела (PVD) 2).
В стекловидном теле глаза человека перед макулой существует физиологическая полость разжижения (задняя прекортикальная сумка: сумка Киши). Кортекс, образующий заднюю стенку сумки, с возрастом оказывает тракцию на макулу, способствуя возникновению макулярного разрыва.
Процесс возникновения следующий:
С возрастом стекловидное тело разжижается, и перед задним кортексом стекловидного тела формируется полость разжижения (сумка).
Вокруг фовеа задняя гиалоидная мембрана отслаивается от сетчатки (перифовеальная PVD).
В фовеа адгезия стекловидного тела физиологически сильнее, поэтому адгезия сохраняется.
Передне-задняя тракция концентрируется на фовеа.
Конус клеток Мюллера и фоторецепторы расходятся, образуя интраретинальную кисту2).
При продолжающейся тракции ВПМ и НСЭ разрываются, что приводит к сквозному макулярному разрыву2).
Степень дефекта наружной сетчатки коррелирует с протяженностью и силой витреомакулярной тракции; более широкая адгезия приводит к более обширной потере фоторецепторов2). Когда попытка репарации глиальными клетками не удается, глиальные клетки мигрируют и сокращаются на ВПМ по краю разрыва, расширяя разрыв за счет тангенциальной тракции2).
При тупой травме глаза одновременно происходят передне-задняя компрессия и экваториальное расширение. Эта деформация концентрирует тангенциальную тракционную силу на макуле, разрывая ткань фовеа и образуя разрыв. У молодых людей стекловидное тело прочно прикреплено к сетчатке (отсутствие ЗОСТ), и внешняя сила легко передается на макулу через стекловидное тело14). Примерно в 85% случаев ТМР задняя отслойка стекловидного тела не наблюдается.
Причиной также может быть ошибочное облучение мощным лазером, например лазерной указкой.
Возраст: Риск повышается после 60 лет. После 70 лет наблюдается нелинейное увеличение2).
Женский пол: Заболеваемость в 2–3,3 раза выше, чем у мужчин2).
Высокая миопия: Увеличение аксиальной длины является фактором риска. Чем сильнее миопия, тем ниже возраст начала заболевания2).
Анамнез родов: Количество родов связано с риском иФТМР (корейское когортное исследование)3).
Неполное развитие задней отслойки стекловидного тела: Причиной является адгезия стекловидного тела, ограниченная фовеа.
Травма: Деформация глаза и растяжение сетчатки вследствие тупой травмы являются причиной. В отличие от идиопатического, чаще встречается у молодых мужчин.
ОКТ является золотым стандартом диагностики и ведения макулярного разрыва 3). Она позволяет детально оценить структуру сетчатки в области разрыва. Можно получить следующую информацию:
Подтверждение полнослойности разрыва и измерение минимального диаметра (MLD): выберите срез ОКТ с наибольшим поперечным сечением и измерьте минимальную ширину в средней части разрыва. Воспроизводимость хорошая, это клинический и исследовательский стандарт 2).
Наличие или отсутствие витреомакулярной тракции (ВМТ)
Наличие или отсутствие сопутствующей эпиретинальной мембраны (ЭРМ)
Оценка субретинальной жидкости и кистозных изменений
Состояние эллипсоидной зоны (EZ)
Для исключения псевдомакулярного разрыва необходимо убедиться на ОКТ, что в области углубления нет полнослойного дефекта сетчатки. Важно также выполнить объемное сканирование для непрерывного исследования.
При первичном обращении, помимо ОКТ, следует провести измерение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), внутриглазного давления (ВГД) и осмотр периферической сетчатки (скрининг разрывов) 3).
Основным является осмотр глазного дна с расширенным зрачком. При полнослойном макулярном разрыве наблюдаются серый край макулы (отражающий скопление субретинальной жидкости), желтые отложения на дне разрыва и изменения пигментного эпителия сетчатки.
Тест Вацке-Аллена (симптом щелевого луча): При направлении тонкого щелевого луча на макулярный разрыв пациент ощущает искажение луча внутрь в точке фиксации. Если центральная часть луча выглядит суженной или прерывистой, это указывает на макулярный разрыв; если только искажена, вероятен псевдомакулярный разрыв. Положителен при полнослойном разрыве, отрицателен при псевдоразрыве.
Сетка Амслера : используется для выявления метаморфопсий.
Флюоресцентная ангиография (ФА) : также полезна для подтверждения осложнений (отслойка сетчатки, повреждение хориоидеи) при травматических случаях.
Исследование поля зрения : количественно определяет размер центральной скотомы.
Необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями. Все они отличаются от макулярного разрыва отсутствием полнослойного дефекта сетчатки на ОКТ.
Псевдомакулярный разрыв: Цилиндрическое углубление фовеа вследствие сокращения эпиретинальной мембраны. Острота зрения относительно хорошая, тест Вацке-Аллена отрицательный. При хорошем зрении и отсутствии субъективных симптомов обычно наблюдают без хирургического вмешательства.
Кистозный макулярный отек: Кистозные изменения внутри сетчатки.
Синдром витреомакулярной тракции: Макулярный отек вследствие передне-задней тракции стекловидного тела 5). Полнослойный разрыв отсутствует.
Фовеошизис вследствие ЭРМ (ERMF): Расслоение на уровне слоя волокон Генле из-за сократительной ЭРМ. Новая концепция, которую следует отличать от псевдомакулярного разрыва и ЛМР 12).
QКак отличить псевдомакулярный разрыв от полнослойного макулярного разрыва?
A
ОКТ позволяет легко дифференцировать. При псевдомакулярном разрыве отсутствует полнослойный дефект сетчатки, но определяется углубление фовеа вследствие эпиретинальной мембраны. Тест Вацке-Аллена отрицателен при псевдоразрыве и положителен при полнослойном разрыве. Важно подтвердить отсутствие полнослойного дефекта сетчатки в области углубления на ОКТ и провести непрерывную проверку с помощью объемного сканирования.
Лечение макулярного разрыва — витрэктомия. Медикаментозной терапии не существует. У пациентов в возрасте 50 лет и старше часто одновременно проводится операция по удалению катаракты.
Витрэктомия: выполнение витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела (PPV).
Удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ): визуализация ВПМ с помощью бриллиантового синего G (BBG) или триамцинолона, затем удаление пинцетом. BBG представляет собой смесь 0,025% BBG и 4% полиэтиленгликоля, которая имеет высокую плотность и при инъекции из флакона оседает, окрашивая поверхность ВПМ3). Также используется ICG (индоцианиновый зеленый), но следует избегать высокой концентрации и длительного воздействия3).
Жидкостно-воздушный обмен: замена жидкости в стекловидной полости на воздух.
Газовая тампонада: используются воздух (держится несколько дней), SF₆ (2–3 недели), C₂F₆ (4–5 недель), C₃F₈ (6–8 недель), силиконовое масло (требует удаления)3). Согласно британскому опросу (2018), наиболее часто используемым газом был C₂F₆ (47%), затем SF₆ (33%), C₃F₈ (19%) и воздух (1%)2).
Послеоперационное положение: поддержание положения лежа на животе в течение примерно 3 дней, чтобы газ контактировал с отверстием.
Мета-анализ 5480 случаев (Rahimy 2016) показал частоту закрытия 98,82% в группе с удалением ВПМ против 92,88% в группе без удаления (P<0,0001), а также значительное снижение частоты рецидивов (25% → 0%)3). Мета-анализ 4 РКИ (317 случаев, стадии 2–4) также показал снижение необходимости в дополнительной хирургии в группе с удалением ВПМ, и сообщается, что чем больше область удаления, тем меньше метаморфопсия3). Удаление ВПМ экономически эффективно, и анализ затрат и эффективности на основе РКИ показал, что удаление ВПМ превосходит отсутствие удаления в течение 6 месяцев3).
Хирургическая частота закрытия и зрительный прогноз
Частота закрытия при стандартной методике составляет 91–98%3). В мета-анализе RCOphth хирургическая группа имела преимущество по остроте зрения на 0,16 logMAR по сравнению с группой наблюдения (95% ДИ от −0,23 до −0,09), а отношение шансов для закрытия отверстия составило 31,4 (95% ДИ 14,9–66,3), что четко демонстрирует эффективность хирургии2). Данные реальной клинической практики Великобритании (1483 глаза) показали частоту закрытия 95,7%, улучшение остроты зрения с 0,78 до 0,42 logMAR (примерно на 4 строки), и у 64,2% глаз улучшение составило 0,3 logMAR или более2).
Медианная послеоперационная острота зрения составляет около 20/40 (0,5), причем улучшение зрения сохраняется до 3 лет после операции и остается стабильным в течение 5–10 лет 3). С каждым дополнительным месяцем длительности симптомов острота зрения (BCVA) ухудшается на 0,008 logMAR (≈1 буква ETDRS каждые 2 месяца), поэтому раннее хирургическое вмешательство имеет решающее значение 3) (12 РКИ, IPD-метаанализ 940 глаз). При длительности заболевания более 2–3 лет частота закрытия снижается до 63%, а зрительный прогноз ухудшается 3). Чем короче длительность заболевания и меньше размер отверстия, тем выше частота закрытия и лучше зрительный прогноз.
Кокрановский обзор 8 РКИ с участием 709 глаз не выявил значимых различий в частоте закрытия отверстия между группой с положением лежа на животе и группой без него. Даже при больших отверстиях (≥400 мкм) частота составила 94% в группе с положением на животе против 84% в другой группе, а при малых отверстиях – 100% против 96%. Метаанализ (251 случай, 5 РКИ) показал, что при отверстиях <400 мкм положение на животе не требуется, а при ≥400 мкм оно полезно 3). Опрос в Великобритании (2018) показал, что 82% врачей назначают ограничения положения, с различной продолжительностью: 1 день (19%), 2–4 дня (30%), 5–6 дней (23%), 1 неделя и более (9%) 2).
Хирургические методы лечения рефрактерных макулярных отверстий
Большие макулярные отверстия (>400 мкм), длительно существующие случаи, вторичные отверстия, связанные с высокой миопией, травмой или воспалением, считаются рефрактерными.
Техника инвертированного лоскута внутренней пограничной мембраны (inverted ILM flap):
Применяется при больших отверстиях (≥1/3 диаметра диска зрительного нерва) или при первичном незакрытии. Отслоенную до края отверстия ВПМ переворачивают и накрывают ею отверстие или заполняют ею отверстие. При повторной операции можно использовать свободный лоскут ВПМ, полученный вне макулы, для стимуляции закрытия. Систематический обзор 4 небольших РКИ показал, что эта техника может обеспечить лучшее улучшение BCVA по сравнению со стандартным пилингом ВПМ (низкий уровень доказательности), а частота закрытия выше при среднем уровне доказательности 3).
Лоскут ВПМ без газа (Szeto 2025):
Использование височного лоскута ВПМ (92,9% случаев) и стабилизация лоскута с помощью ПФОЖ (перфторуглеродная жидкость) без газовой тампонады 16).
Szeto и соавт. (2025) сообщили о беcгазовой операции при больших макулярных отверстиях (включая >30% с высокой миопией) с MLD ≥500 мкм 16). Частота закрытия была сопоставимой: 94,1% в беcгазовой группе против 95,2% в традиционной группе (P=0,812). Ранняя послеоперационная острота зрения была значительно лучше в беcгазовой группе (1 неделя и 1 месяц). Частота фовеального глиоза была ниже в беcгазовой группе (4,9% против 20,0%, P=0,043). Оценка ОКТ была возможна уже на следующий день после операции, а нагрузка на пациента из-за ограничений положения отсутствовала 16).
Методики с использованием других биоматериалов (Romano 2025)1):
Амниотическая мембрана человека (hAM): используется в качестве каркаса. Мета-анализ показал пользу при рефрактерных макулярных отверстиях. Частота закрытия 57–100%.
Лоскут капсулы хрусталика: использование избыточной капсулы во время операции по удалению катаракты. Частота закрытия 75–100%.
Аутологичная трансплантация сетчатки полной толщины (ART): трансплантация периферической сетчатки. Мета-анализ Hanai 2024: частота закрытия 94%. Используется при рецидивирующих и гигантских отверстиях.
Мезенхимальные стволовые клетки (МСК): закрытие в 6 из 7 случаев.
Фактор роста нервов (NGF): частота закрытия макулярного отверстия 100%, восстановление EZ/ELM также лучше в группе NGF.
Song и соавт. (2024) сообщили о хирургических результатах 8 глаз с макулярным отверстием, ассоциированным с пигментным ретинитом6). Закрытие отверстия было достигнуто во всех глазах, подвергшихся пилингу ВПМ, а для больших отверстий использовался свободный лоскут ВПМ. Послеоперационное зрение улучшилось в одном глазу и оставалось стабильным в семи.
При естественном течении острота зрения снижается до ≤ 0,1 в большинстве случаев. Хирургия позволяет закрыть отверстие более чем в 90% случаев и улучшить зрение. Однако метаморфопсия часто сохраняется. Если первичная операция не приводит к закрытию, рассматривается повторная операция с расширением пилинга ВПМ или аутографтом ВПМ.
Из-за возможности спонтанного закрытия (10–67%) после травмы первоначальной стратегией является период наблюдения. Считается, что спонтанное закрытие происходит за счет мостикования дефекта глиальными клетками. У молодых пациентов частота спонтанного закрытия относительно выше из-за более высокой пролиферативной способности глиальных клеток.
При отсутствии спонтанного закрытия витрэктомия (PPV) с пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) является золотым стандартом14). Сообщается о частоте закрытия 82–96%14). Эффективность пилинга ВПМ не до конца ясна, но методика аналогична таковой при идиопатических отверстиях. После операции проводится газовая тампонада (SF₆ или C₃F₈) с необходимостью поддержания положения лицом вниз. Для больших или рефрактерных отверстий вариантами являются техника лоскута ВПМ или трансплантация амниотической мембраны14).
Мета-анализ Zhou и соавт. (2021) показал, что частота закрытия при PPV значительно выше, чем при спонтанном закрытии 15). Длительное ожидание может снизить частоту закрытия, и даже при закрытии восстановление зрения может быть недостаточным.
Сообщается, что частота закрытия макулярных отверстий при тупой травме с помощью витрэктомии превышает 90%. Улучшение зрения зависит от наличия закрытия отверстия и других повреждений макулы, а также от их локализации.
Лечение макулярного разрыва с отслойкой сетчатки (высокая миопия)
При высокой миопии макулярное отверстие может прогрессировать до отслойки сетчатки. Стандартная операция — витрэктомия + пилинг внутренней пограничной мембраны + тампонада газом (силиконом). Даже если кажется, что произошла задняя отслойка стекловидного тела, кортикальный слой стекловидного тела широко прилежит к сетчатке. Остатки кортекса удаляют под контролем триамцинолона, а ВПМ пилингуют на 2–3 диаметра диска зрительного нерва с использованием витального красителя. Частота прилегания составляет около 70%, что ниже, чем при обычной регматогенной отслойке сетчатки (более 90%).
Наблюдение:
Большинство LMH стабильны с течением времени, и бессимптомные идиопатические случаи не требуют лечения. Регулярное OCT-наблюдение позволяет отслеживать структурные изменения.
Операция с сохранением LHEP:
Хирургия рассматривается при симптоматическом снижении зрения, прогрессирующей метаморфопсии или ухудшении фовеолярного профиля. В последнее время внимание привлекает методика сохранения или имплантации LHEP без его пилинга.
В мета-анализе Yu и соавт. (2025) (8 исследований) улучшение остроты зрения с коррекцией (BCVA) после операции в группе с сохранением LHEP составило −0,25 logMAR (95% ДИ −0,30 до −0,21, P<0,00001) и было статистически значимым11). По сравнению с традиционным пилингом, разница в улучшении BCVA составила −0,19 logMAR (P<0,0001) в пользу группы с сохранением. Доля пациентов с восстановлением слоя EZ после операции также была значительно выше в группе с сохранением (ОШ 2,55; 95% ДИ 1,48–4,38)11). В группе с сохранением LHEP не сообщалось о формировании полнослойного макулярного разрыва (FTMH) после операции11).
При хорошем зрении и отсутствии субъективных симптомов операцию обычно не проводят, а наблюдают в динамике. При наличии субъективных симптомов, таких как снижение зрения или выраженные искажения, рассматривается витрэктомия, как и при лечении эпиретинальной мембраны. Витрэктомия включает удаление эпиретинальной мембраны и внутренней пограничной мембраны.
Могут возникнуть осложнения, общие для витрэктомии.
Разрыв сетчатки: возникает во время или после операции в 3–17% случаев. Чаще всего в нижних отделах3).
Отслойка сетчатки: после операции 1–5%. Чаще всего вызвана небольшим разрывом с клапаном в нижних отделах. Обычно поддается восстановлению без повторного открытия разрыва3).
Катаракта: более 80% факичных глаз развивают катаракту в течение нескольких лет после операции. Медиана времени до операции по поводу катаракты составляет 14 месяцев, а при среднем наблюдении 91 месяц 98% пациентов нуждаются в операции3). После операции по поводу катаракты 11% закрытых разрывов открываются вновь, а при возникновении кистозного макулярного отека (КМО) риск повторного открытия возрастает в 7 раз3).
DONFL (диссоциированный слой нервных волокон зрительного нерва): через несколько месяцев после удаления ВПМ могут наблюдаться дефектоподобные изменения вдоль пучков нервных волокон. Это не является признаком дефекта поля зрения.
Повторное открытие: после успешного закрытия до 10% открываются вновь, но риск снижается при удалении ВПМ3).
Дефект поля зрения: ранее наблюдался в 20% случаев, но уменьшился с использованием малых разрезов и низкопоточной перфузии3).
Послеоперационный эндофтальмит: менее 0,05%3). Редкое, но серьезное осложнение.
QЧерез сколько времени после операции восстанавливается зрение?
A
Дооперационная острота зрения, размер отверстия и длительность заболевания влияют на зрительный прогноз. Медианная послеоперационная острота зрения составляет около 20/40 (0,5), причем улучшение сохраняется до 3 лет и поддерживается в течение 5–10 лет 3). Метаморфопсия часто остается. Чем дольше длительность заболевания, тем хуже прогноз; при длительности более 2–3 лет частота закрытия снижается до 63% 3). При травматических случаях другие сопутствующие повреждения, помимо макулярного отверстия, также влияют на зрительный прогноз.
Ранняя стадия задней отслойки стекловидного тела (PVD) глубоко вовлечена в развитие идиопатического макулярного отверстия 2). В нормальном процессе старения PVD начинается вокруг фовеа и прогрессирует в 4 стадии. На стадии 1 стекловидное тело отслаивается перифовеально, но остается прикрепленным к фовеа, и, наконец, на стадии 4 оно отслаивается также от диска зрительного нерва, завершая процесс 2).
Макулярное отверстие развивается как патологическое состояние этой стадии 1 PVD. Аномальное прикрепление стекловидного тела сохраняется в фовеа, и динамическая тракционная сила, связанная с движениями глаза, вызывает разделение между конусом клеток Мюллера и фоторецепторами 2). На ОКТ этот процесс наблюдается как интраретинальная киста.
Если передне-задняя тракция сохраняется, ILM и ELM разрываются, что приводит к расхождению сетчатки (dehiscence) и формированию полнослойного отверстия 2).
Механизм, с помощью которого пилинг ILM и газовая тампонада при витрэктомии закрывают отверстие, до конца не изучен. Вскоре после пилинга ILM макула слегка смещается к носу и к фовеа вдоль пучков нервных волокон. Считается, что это движение сетчатки способствует сближению краев отверстия.
Процесс формирования ламеллярного макулярного отверстия (LMH)
Недавние исследования ОКТ последовательно выявили участие тракции в формировании LMH. В исследовании Hsia и соавт. (2023) на 50 глазах с высокой миопией тракция была идентифицирована во всех процессах формирования LMH 9). Было идентифицировано четыре тракционно-связанных процесса формирования.
Тип 1: Авульсия фовеальной ткани вследствие витреомакулярной тракции. Соответствует неудавшейся попытке формирования FTMH 9).
Тип 2: Разрыв внутренней стенки парафовеолярной кисты, связанной с эпиретинальной мембраной или ретиношизисом. Наиболее частый (64%) 9).
Тип 3: Вскрытие крыши фовеолярной кисты, вызванное эпиретинальной мембраной или витреальной тракцией 9).
Тип 4: Прогрессирующее истончение фовеа вследствие постоянной тракции эпиретинальной мембраны без образования кисты. Все случаи прогрессировали до FTMH и имели наихудший прогноз 9).
Сообщалось о спонтанном закрытии некоторых LMH. Catania и соавт. (2024) сообщили о спонтанном закрытии в 11 из 187 (5,9%) случаев дегенеративного типа и в 10 из 200 (5,0%) случаев смешанного типа 10). Медиана времени до закрытия составила 4 года 10).
В группе закрытия частота появления гиперрефлективного внутреннего края (HIB) и линейной гиперрефлективности наружного плексиформного слоя (LHOP) была значительно выше, чем в стабильной группе 10). Эти данные могут отражать координированную активацию микроглии и клеток Мюллера 10).
Миопическое: Вовлечены наружная тракция вследствие задней стафиломы и макулярный шизис 1). Только витрэктомия может быть недостаточной; рассматривается дополнительное макулярное бандажирование.
Травматическое: Вовлечены деформация глазного яблока и растяжение сетчатки вследствие травмы, а также прочная адгезия стекловидного тела у молодых пациентов 14).
Лекарственное: Предполагается, что тамоксифен-индуцированное макулярное отверстие связано с нейродегенерацией клеток Мюллера 4). Характерен дефект наружных слоев, тогда как внутренние слои часто сохранены.
Синдром Альпорта: Полное отсутствие ВПМ вследствие мутации коллагена IV типа 7). ВПМ полностью отсутствует, что затрудняет хирургию макулярного отверстия.
Нетравматическое у детей: Причиной может быть тракция вследствие эпиретинальной пролиферации. Сообщалось о закрытии в течение 1 месяца после пилинга ВПМ и тампонады газом C₃F₈ у 9-летней девочки, с остротой зрения 20/40 через 1 год после операции 8).
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Окриплазмин (ocriplasmin) представляет собой сериновую протеазу массой 27 кДа, которая ферментативно разрушает адгезию между стекловидным телом и сетчаткой 1). Доза составляет однократную интравитреальную инъекцию 0,125 мкг/0,1 мл 2). Показание ограничено случаями «персистирующей ВМТ + iFTMH < 400 мкм + отсутствие ЭРМ» 2).
В исследовании MIVI-TRUST через 28 дней после инъекции адгезия стекловидного тела и макулы была устранена у 26,5% группы окриплазмина (плацебо 10,1%), а частота закрытия отверстия составила 40,6% в группе окриплазмина (плацебо 10,6%). В мета-анализе IPD RCOphth (1067 случаев) частота закрытия iFTMH составила 36,8% (контроль 9,3%, ОШ 6,1), улучшение остроты зрения +5,97 букв (контроль +3,33 буквы, разница +2,32 буквы) 2).
Побочные эффекты включают изменения ЭРГ (снижение амплитуды на 40%, восстановление в 81,3% случаев), дисхроматопсию (4,5% против 0,6% в контроле) и подвывих хрусталика 2). В реальной клинической практике эффективность имеет тенденцию быть ниже, чем в РКИ, и частота применения снижается 2).
Интравитреальное введение газа (пневматический витреолизис)
В исследовании DRCR Retina Network Protocol AH проводилась интравитреальная инъекция 0,3 мл 100% C₃F₈ при малых макулярных отверстиях (медиана 79 мкм). Частота закрытия составила 29% (95% ДИ 16–45%), но разрывы и отслойки сетчатки произошли в 12% случаев (7/59 глаз, 95% ДИ 6–23%), и исследование было прекращено2). Противопоказано пациентам с хрупкостью периферической сетчатки 2).
Хирургия с сохранением LHEP быстро развивается в последние годы. Также сообщается о методике имплантации двойного лоскута из отслоенной ILM и LHEP в макулярное отверстие 11). В будущем необходимы проспективные рандомизированные контролируемые исследования 11).
HIB и LHOP, выявляемые с помощью обработки изображений, могут быть прогностическими маркерами спонтанного закрытия LMH 10). Ожидаются проспективные исследования для валидации этих маркеров.
Терапия регенерации сетчатки с использованием стволовых клеток находится на экспериментальной стадии 1). Ожидается ее применение для регенерации фоторецепторов и функционального восстановления после закрытия макулярного отверстия.
Grieco G, Carla MM, Di Stefano G, Scampoli A, Governatori L, Tombolini B, et al. Updates on surgical and nonsurgical innovations for macular hole treatment. Surv Ophthalmol. 2025 Nov 12:S0039-6257(25)00215-2. doi:10.1016/j.survophthal.2025.11.008.
Kim SJ, Lim JI, Bailey ST, Kovach JL, Vemulakonda GA, Ying GS, et al; American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Retina/Vitreous Committee. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025 Feb 7:S0161-6420(24)00785-1. PMID:39918525. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.021.
Sohn A, Sanchez G, Mantopoulos D. Partial thickness subfoveal hole in a patient treated with tamoxifen: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2022;16:471.
American Academy of Ophthalmology. Idiopathic epiretinal membrane and vitreomacular traction preferred practice pattern. 2024.
Song Y, Zhang Y, Si Y, et al. Pre- and postoperative OCT features and surgical outcomes of advanced retinitis pigmentosa with macular hole: case series and literature review. BMC Ophthalmol. 2024;24:370.
Chaudhry SG, Liew G, Fung AT. Missing internal limiting membrane during macular hole repair in Alport syndrome. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:320-323.
Bou Said R, Kraker JA, Trejo-Lopez J, et al. Pediatric macular hole associated with vitreoretinal traction on epiretinal lesions: a case report and literature review. Retinal Cases Brief Reports. 2025;19:730-735.
Hsia Y, Lee CY, Ho TC, Yang CH, Yang CM. The development and evolution of lamellar macular hole in highly myopic eyes. Eye (Lond). 2023;37:1170-1177.
Catania F, Romano MR, Crincoli E, et al. Phenomenology of spontaneous closure in degenerative and mixed type lamellar macular hole. Eye (Lond). 2024;38:315-320.
Yu Y, Wang YY, Tian M, Yu XH. Surgical outcomes of lamellar macular hole eyes with or without preservation of lamellar hole-associated epiretinal proliferation technique: a meta-analysis. Retina. 2025;45:1996-2002.
Hubschman JP, Govetto A, Spaide RF, et al. Optical coherence tomography-based consensus definition for lamellar macular hole. Br J Ophthalmol. 2020;104:1741-1747.
Govetto A, Dacquay Y, Farajzadeh M, et al. Lamellar macular hole: two distinct clinical entities? Am J Ophthalmol. 2016;164:99-109.
Liu W, Grzybowski A. Current management of traumatic macular holes. J Ophthalmol. 2017;2017:1748135. PMID:28250720. PMCID:PMC5292388. doi:10.1155/2017/1748135.
Zhou Q, Feng H, Lv H, et al. Vitrectomy vs. Spontaneous Closure for Traumatic Macular Hole: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med. 2021;8:735968.
Szeto SKH, Lam JTW, Yu AHY, et al. Macular hole closure by internal limiting membrane flap without gas tamponade versus conventional surgery: a comparative study. Ophthalmol Retina. 2025 (in press).
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
