รูจุดรับภาพ (macular hole; MH) เป็นโรคที่มีความบกพร่องของจอตาทุกชั้นบริเวณจุดรับภาพ รูไม่ได้เกิดจากการสูญเสียเนื้อจอตา แต่เกิดจากรอยแยกเล็กๆ จากการดึงรั้งของน้ำวุ้นตาส่วนหลัง ซึ่งขยายใหญ่ขึ้นกลายเป็นรู การปิดเองนั้นพบได้น้อย และเมื่อเวลาผ่านไปรูจะขยายใหญ่ขึ้นและเกิดการเสื่อมของเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา
ในปี 1988 Gass ได้บรรยายกระบวนการดำเนินโรคของรูจุดรับภาพชนิดไม่ทราบสาเหตุเป็น 4 ระยะเป็นครั้งแรก ในปี 1991 Kelly และ Wendel รายงานประสิทธิภาพของการผ่าตัดน้ำวุ้นตา และในปี 1995 Brooks รายงานการเพิ่มอัตราการปิดรูด้วยการลอกเยื่อหุ้มชั้นใน ปัจจุบัน การตัดน้ำวุ้นตา + การลอก ILM + การอัดแก๊สเป็นวิธีการผ่าตัดมาตรฐาน
รูพรุนจอตา (macular hole) แบ่งออกเป็น 4 ชนิดตามสาเหตุ
| ชนิด | ชั้นที่พบบ่อย | สาเหตุหลัก |
|---|---|---|
| ไม่ทราบสาเหตุ | ผู้หญิงอายุ 60-70 ปี | การดึงรั้งของวุ้นตา-จอตาจากอายุ |
| สายตาสั้น | ผู้หญิงที่มีสายตาสั้นมาก | สตาฟิโลมาส่วนหลัง / จอตาพร่า |
| จากอุบัติเหตุ | ชายหนุ่ม (อายุ 20-30 ปี) | การบาดเจ็บที่ตาจากของทื่อ |
| ทุติยภูมิ | หลากหลาย | จอตาลอก / การอักเสบ / ยา (เช่น ทามอกซิเฟน) 4) |
รอยยุบจอตาชั้นใน (Lamellar macular hole; LMH) ไม่ใช่การขาดแบบเต็มความหนา แต่เป็นโรคที่ทำให้เกิดการขาดบางส่วนในชั้นในของจอตา ในขณะที่ชั้นนอกยังคงอยู่ ความชุกอยู่ที่ 1.1–3.6% และพบบ่อยในช่วงอายุ 50–70 ปี 12) เป็นรอยโรคที่เกี่ยวข้องที่สำคัญที่ต้องแยกให้ออก
ส่วนรอยยุบจอตาเทียม (pseudohole) เป็นภาวะที่ส่วนกลางบุ๋มลงเนื่องจากเยื่อเหนือจอตาที่อยู่รอบข้าง ซึ่งแตกต่างจากรอยยุบจอตาไม่ทราบสาเหตุตรงที่ไม่ใช่การขาดแบบเต็มความหนา
อุบัติการณ์ของรอยยุบจอตาไม่ทราบสาเหตุรายงานอยู่ที่ 3.14–7.8 ต่อประชากร 100,000 คนต่อปี 2) ในการศึกษาประชากรในสหรัฐฯ อุบัติการณ์อยู่ที่ 7.8 ต่อ 100,000 คนต่อปี (8.7 ตา) อัตราส่วนหญิงต่อชาย 3.3:1 3) อายุที่พบบ่อยที่สุดคือ 60–70 ปี โดยสูงสุดในทศวรรษที่ 7 ผู้ป่วย 72% เป็นหญิง มากกว่า 50% เกิดในช่วงอายุ 65–74 ปี และเพียง 3% อายุต่ำกว่า 55 ปี 3)
โดยปกติเป็นข้างเดียว แต่ความถี่ในตาอีกข้างคือ 10–20% ความเสี่ยง 5 ปีในตาอีกข้างคือ 10–15% และสูงถึง 28% หากไม่มีภาวะวุ้นตาหลุดตัวสมบูรณ์ 2) มีรายงานว่าชาวเอเชียมีความเสี่ยง iFTMH สูงกว่าชาวผิวขาว 177% 2) รอยยุบจากอุบัติเหตุพบบ่อยในชายหนุ่ม ซึ่งตรงกันข้ามกับชนิดไม่ทราบสาเหตุ
จอตาลอกจากรอยยุบจอตาพบบ่อยในหญิงที่มีสายตาสั้นมาก และในญี่ปุ่นคิดเป็นประมาณ 5% ของผู้ป่วยจอตาลอก ซึ่งสูงกว่า 0.5–2.0% ในยุโรปและอเมริกา
ความเสี่ยงในตาอีกข้างหลังจากเกิดข้างเดียวอยู่ในระดับปานกลาง ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะวุ้นตาหลุดตัวในตาอีกข้าง ความเสี่ยงสูงถึง 28% ใน 5 ปี 2) หากมีภาวะวุ้นตาหลุดตัวสมบูรณ์ในตาอีกข้าง ความเสี่ยงต่ำ เวลาที่เกิดไม่จำเป็นต้องพร้อมกัน แต่ประมาณ 10–20% ของผู้ป่วยเกิดในทั้งสองตา
อาการหลักที่ผู้ป่วยรับรู้ของรอยยุบจอตาไม่ทราบสาเหตุมีดังนี้:
อาการจะค่อยๆ ดำเนินไปเป็นเวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน แต่มักรับรู้ได้ค่อนข้างฉับพลัน3)
ในรอยรั่วจอประสาทตาชนิดทะลุตลอดชั้น (full-thickness macular hole) ที่ไม่ได้รับการรักษา การพยากรณ์โรคมักไม่ดี ประมาณ 40-50% ของระยะที่ 1 ดำเนินไปเป็นรอยรั่วทะลุตลอดชั้น และประมาณ 50% ดีขึ้นเองเมื่อมีการหลุดของวุ้นตาส่วนหลัง3) ประมาณ 75% ของระยะที่ 2 ดำเนินไปเป็นระยะที่ 3-43) ในรอยรั่วจอประสาทตาชนิดทะลุตลอดชั้นที่ไม่ได้รับการรักษา มีเพียง 5% ที่คงความชัดเจนในการมองเห็น 20/50 หรือดีกว่า 55% มีค่า 20/100 หรือแย่กว่า และ 40% มีค่า 20/200 หรือแย่กว่า3) อัตราการปิดเองโดยการสังเกตเพียงอย่างเดียวอยู่ที่ 2.5-27% (ขึ้นอยู่กับขนาดและระยะเวลา) และไม่มีการปิดเองในรอยรั่วขนาดใหญ่ (>400 μm)2)
การจำแนกระยะที่ Gass บรรยายไว้ในปี 1995 ยังคงใช้กันอย่างแพร่หลายเป็นมาตรฐาน ด้วยความก้าวหน้าของ OCT ทำให้เข้าใจพยาธิสภาพของแต่ละระยะได้ละเอียดมากขึ้น
ระยะที่ 1 (ใกล้เกิด/แฝง)
ระยะที่ 1A (รอยรั่วใกล้เกิด): ระยะที่เกิดการผิดรูปของ fovea เนื่องจากการหลุดของวุ้นตาส่วนหลัง พบการหายไปของรอยบุ๋ม fovea และจุดสีเหลือง (100-200 μm)3) เกิดโพรงถุงน้ำใน fovea หรือจอประสาทตาหลุดที่ fovea
ระยะที่ 1B (รอยรั่วแฝง): พบวงแหวนสีเหลือง (200-350 μm)3) เกิดการแยกชั้นของเซลล์รับแสง แต่ยังไม่ถึงขั้นทะลุตลอดชั้น (occult hole)
การดำเนินโรคตามธรรมชาติ: ประมาณ 50% ของระยะที่ 1 ดีขึ้นเอง
ระยะที่ 2-4 (รอยรั่วทะลุตลอดชั้น)
ระยะที่ 2: รอยรั่วทะลุตลอดชั้นขนาด <400 μm อาจอยู่เยื้องศูนย์และมีแผ่นเนื้อเยื่อยกขึ้น3) วุ้นตาส่วนหลังเชื่อมต่อกับ fovea ผ่านแผ่นเนื้อเยื่อนี้
ระยะที่ 3: รอยรั่วทะลุตลอดชั้นขนาด ≥400 μm มี pseudo-operculum หลุดลอย การหลุดของวุ้นตาส่วนหลังยังไม่สมบูรณ์
ระยะที่ 4: ระยะที่การหลุดของวุ้นตาส่วนหลังสมบูรณ์แล้ว ตรวจพบวงแหวน glial ด้วย ophthalmoscope พบวงแหวน Weiss
ในปี 2013 กลุ่มศึกษาแรงดึงแก้วตา-จอประสาทตาระหว่างประเทศ (IVTS) ได้กำหนดการจำแนกประเภทตามผลการตรวจ OCT รูจอประสาทตาชนิดทะลุตลอดความหนาจะถูกจำแนกตามเส้นผ่านศูนย์กลางที่เล็กที่สุด 2)
| ประเภท | เส้นผ่านศูนย์กลางที่เล็กที่สุด |
|---|---|
| เล็ก (S) | < 250 ไมโครเมตร |
| ปานกลาง (M) | 250–400 ไมโครเมตร |
| ใหญ่ (L) | > 400 ไมโครเมตร |
โดยทั่วไป รูในระยะที่ 2 ขึ้นไปและขนาดปานกลางหรือใหญ่เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด กลุ่มศึกษา CLOSE เสนอให้แบ่งย่อยรูขนาดใหญ่เป็น L (>400–≤550 ไมโครเมตร), XL (>550–≤800 ไมโครเมตร), XXL (>800–≤1000 ไมโครเมตร) และ Giant (>1000 ไมโครเมตร) มีรายงานว่าอัตราการปิดลดลงต่ำกว่า 90% เมื่อเส้นผ่านศูนย์กลางเกิน 500 ไมโครเมตร 2)
รูจอประสาทตาจากการบาดเจ็บถูกจำแนกตามผลการตรวจ OCT เป็นประเภทต่อไปนี้ 14)
| ประเภท | ผลการตรวจ OCT | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| ชนิดที่ I | จอประสาทตาบวมน้ำและการเปลี่ยนแปลงแบบถุงน้ำ | รูที่ยังไม่ก่อตัวเต็มที่ |
| ชนิดที่ II | รูแบบชั้นบาง | ความบกพร่องของชั้นบางส่วน |
| ชนิดที่ III | รูทะลุทุกชั้น (ขนาดเล็กถึงกลาง) | การจำแนก IVTS S/M |
| ชนิดที่ IV | รูทะลุทุกชั้น (ขนาดใหญ่) | การจำแนก IVTS L |
| ชนิดที่ V | รูร่วมกับจอประสาทตาลอก | ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดฉุกเฉิน |
รอยรั่วชั้นจอประสาทตาชั้นในแบ่งตามการจำแนกของ Govetto ออกเป็นสองประเภทหลัก: “ชนิดเสื่อม” และ “ชนิดดึงรั้ง” 13) Hubschman และคณะได้นิยามชนิดเสื่อมใหม่เป็น “LMH” และชนิดดึงรั้งเป็น “ERM foveoschisis (ERMF)” 12)
ชนิดเสื่อมมีลักษณะเฉพาะคือโพรงที่ไม่เป็นเส้นตรงในจอประสาทตาชั้นใน การสูญเสียเนื้อเยื่อรอยบุ๋มจอประสาทตา และการเจริญเกินของเยื่อเหนือจอประสาทตา (LHEP) ชนิดดึงรั้งมีลักษณะเฉพาะคือการมีเยื่อเหนือจอประสาทตาที่หดตัวและการแยกชั้นจอประสาทตาในระดับเส้นใยเฮนเล 13) ชนิดเสื่อมมักเกิดร่วมกับการทำลายบริเวณรูปไข่ (EZ) และมีการพยากรณ์โรคด้านการมองเห็นที่แย่กว่า
ระยะที่ 1 คือรอยรั่วที่กำลังจะเกิดขึ้นซึ่งยังไม่เป็นรอยรั่วตลอดความหนา และประมาณ 50% จะดีขึ้นเอง 3) โดยทั่วไปแนะนำให้สังเกตอาการ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะลุกลาม การติดตามผลด้วย OCT เป็นประจำจึงเป็นสิ่งสำคัญ
สาเหตุหลักของรอยรั่วจอประสาทตาโดยไม่ทราบสาเหตุคือการดึงรั้งของวุ้นตา-จอประสาทตาในระยะเริ่มต้นของภาวะวุ้นตาหลุดจากจอประสาทตาส่วนหลัง (PVD) ที่เกี่ยวข้องกับอายุ 2)
ในวุ้นตาของตามนุษย์ มีโพรงเหลวทางสรีรวิทยาด้านหน้ารอยบุ๋มจอประสาทตา (ถุงหน้ารอยบุ๋ม: ถุงคิชิ) เมื่ออายุมากขึ้น เปลือกที่ก่อตัวเป็นผนังด้านหลังของถุงจะดึงรอยบุ๋มจอประสาทตาและมีส่วนทำให้เกิดรอยรั่วจอประสาทตา
กระบวนการเกิดมีดังนี้:
ขอบเขตของความบกพร่องของจอประสาทตาชั้นนอกสัมพันธ์กับขอบเขตและความรุนแรงของแรงดึงวุ้นตา-จอประสาทตา การยึดเกาะที่กว้างขึ้นทำให้เซลล์รับแสงบกพร่องเป็นบริเวณกว้างขึ้น 2) เมื่อความพยายามซ่อมแซมของเซลล์เกลียล้มเหลว เซลล์เกลียจะเคลื่อนที่และหดตัวบน ILM ที่ขอบรู ทำให้รูขยายใหญ่ขึ้นด้วยแรงดึงในแนวสัมผัส 2)
เมื่อมีการบาดเจ็บแบบทื่อต่อลูกตา จะเกิดการกดในแนวหน้าหลังและการขยายในแนวเส้นศูนย์สูตรพร้อมกัน การเสียรูปนี้ทำให้แรงดึงในแนวสัมผัสรวมตัวที่จอประสาทตา ฉีกขาดเนื้อเยื่อโฟเวียและเกิดเป็นรู ในคนหนุ่มสาว วุ้นตาจะยึดติดแน่นกับจอประสาทตา (ไม่มี PVD) ทำให้แรงภายนอกถ่ายทอดโดยตรงไปยังจอประสาทตาผ่านวุ้นตาได้ง่าย 14) ประมาณ 85% ของกรณี TMH ไม่พบการหลุดลอกของวุ้นตาส่วนหลัง
เลเซอร์กำลังสูง เช่น การฉายเลเซอร์พอยน์เตอร์ผิดทิศทาง ก็สามารถทำให้เกิดรูจอประสาทตาได้เช่นกัน
OCT เป็นมาตรฐานทองคำในการวินิจฉัยและจัดการรอยรั่วที่จอประสาทตา 3) สามารถประเมินรายละเอียดโครงสร้างจอประสาทตาบริเวณรอยรั่วได้ ข้อมูลต่อไปนี้สามารถหาได้:
เพื่อแยกแยะรอยรั่วที่จอประสาทตาเทียม ต้องแน่ใจว่าไม่มีข้อบกพร่องทะลุทุกชั้นของจอประสาทตาในส่วนบุ๋มด้วย OCT การสแกนแบบปริมาตรก็สำคัญเพื่อตรวจสอบอย่างต่อเนื่อง
เป็นการตรวจพื้นฐานในการมาพบครั้งแรก นอกเหนือจาก OCT ควรตรวจวัดสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว (BCVA) ความดันลูกตา (IOP) และตรวจจอประสาทตาส่วนปลาย (คัดกรองรอยฉีกขาด) 3)
การตรวจอวัยวะรับภาพอย่างละเอียดภายใต้การขยายม่านตาเป็นพื้นฐาน ในรอยรั่วแบบทะลุทุกชั้น จะเห็นขอบจอประสาทตาสีเทา (สะท้อนการสะสมของของเหลวใต้จอประสาทตา) ตะกอนสีเหลืองที่ก้นรอยรั่ว และการเปลี่ยนแปลงของ RPE
| วิธีการตรวจ | บทบาทหลัก | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| OCT | การวินิจฉัยที่แน่นอน, การจำแนกระยะ, การแยกโรค | มาตรฐานทองคำ |
| กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit lamp) | การวินิจฉัยทางคลินิก | สังเกตรูโดยตรงภายใต้การขยายม่านตา |
| การทดสอบ Watzke-Allen | ยืนยันรูทะลุตลอดความหนา | มีประโยชน์ในการแยกจากรูปลอม |
| แผนภูมิ Amsler | การตรวจหาภาพบิดเบี้ยว (metamorphopsia) | การประเมินเชิงคุณภาพของอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ |
จำเป็นต้องแยกจากโรคต่อไปนี้ ทั้งหมดนี้แตกต่างจากรอยรั่วจอประสาทตาทะลุตลอดชั้น (full-thickness macular hole) ตรงที่ไม่พบความบกพร่องของจอประสาทตาตลอดชั้นในการตรวจ OCT
สามารถแยกได้ง่ายด้วย OCT ในรอยรั่วจอประสาทตาเทียม ไม่มีความบกพร่องของจอประสาทตาตลอดชั้น แต่มีการบุ๋มของรอยบุ๋มจอประสาทตาเนื่องจากเยื่อเหนือจอประสาทตา การทดสอบ Watzke-Allen ให้ผลลบใน pseudohole และให้ผลบวกในรอยรั่วตลอดชั้น สิ่งสำคัญคือต้องยืนยันว่าไม่มีความบกพร่องของจอประสาทตาตลอดชั้นในบริเวณที่บุ๋มด้วย OCT และตรวจสอบอย่างต่อเนื่องด้วยการสแกนแบบปริมาตร (volume scan)
การรักษารอยรั่วจอประสาทตาคือการผ่าตัดวุ้นตา (vitrectomy) ไม่มีการรักษาทางยา หากอายุ 50 ปีขึ้นไป มักจะผ่าตัดต้อกระจกพร้อมกัน
การวิเคราะห์อภิมาน 5,480 ราย (Rahimy 2016) พบอัตราการปิดรู 98.82% ในกลุ่มลอก ILM เทียบกับ 92.88% ในกลุ่มไม่ลอก (P<0.0001) และอัตราการเปิดซ้ำลดลงอย่างมาก (25% → 0%)3) การวิเคราะห์อภิมานของ RCT 4 เรื่อง (317 ราย, ระยะที่ 2-4) ก็พบว่าการลอก ILM ลดความจำเป็นในการผ่าตัดเพิ่ม และมีรายงานว่าพื้นที่ลอกที่กว้างขึ้นช่วยลดภาพบิดเบี้ยว3) การลอก ILM มีความคุ้มค่า และการวิเคราะห์ต้นทุนประสิทธิผลจาก RCT แสดงให้เห็นว่าการลอก ILM ดีกว่าไม่ลอกในช่วง 6 เดือน3).
อัตราการปิดรูด้วยวิธีการมาตรฐานคือ 91-98%3) ในการวิเคราะห์อภิมานของ RCOphth กลุ่มผ่าตัดมีค่าการมองเห็นดีกว่า 0.16 logMAR (95% CI −0.23 ถึง −0.09) เมื่อเทียบกับกลุ่มสังเกต และอัตราส่วนออดส์ของการปิดรูคือ 31.4 (95% CI 14.9-66.3) แสดงให้เห็นประสิทธิผลของการผ่าตัดอย่างชัดเจน2) ข้อมูลทางคลินิกในสหราชอาณาจักร (1,483 ตา) พบอัตราการปิดรู 95.7%, การมองเห็นดีขึ้นจาก 0.78 เป็น 0.42 logMAR (ดีขึ้นประมาณ 4 บรรทัด) และ 64.2% ดีขึ้น ≥0.3 logMAR2).
ค่ามัธยฐานของสายตาหลังผ่าตัดประมาณ 20/40 (0.5) และการมองเห็นที่ดีขึ้นคงอยู่นานถึง 3 ปีหลังผ่าตัด และคงอยู่ต่อไปอีก 5–10 ปี 3) ทุกๆ 1 เดือนที่เพิ่มขึ้นของระยะเวลาอาการจะทำให้ BCVA แย่ลง 0.008 logMAR (≈ ลดลง 1 ตัวอักษร ETDRS ทุก 2 เดือน) ดังนั้นการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ 3) (การวิเคราะห์อภิมาน IPD จาก 12 RCT, 940 ตา) เมื่อระยะเวลาของโรคเกิน 2–3 ปี อัตราการปิดจะลดลงเหลือ 63% และพยากรณ์โรคทางสายตาไม่ดี 3) ยิ่งระยะเวลาของโรคสั้นลงและรูเล็กลง อัตราการปิดก็จะสูงขึ้นและพยากรณ์โรคทางสายตาก็ดีขึ้น
ในการทบทวน Cochrane ของ 8 RCT ที่รวม 709 ตา ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญในอัตราการปิดรูระหว่างกลุ่มที่นอนคว่ำและกลุ่มที่ไม่นอนคว่ำ แม้ในรูขนาดใหญ่ (≥400 μm) อัตราการปิดคือ 94% ในกลุ่มนอนคว่ำเทียบกับ 84% ในกลุ่มไม่นอนคว่ำ และในรูขนาดเล็กคือ 100% เทียบกับ 96% การวิเคราะห์อภิมาน (251 ราย, 5 RCT) ชี้ให้เห็นว่าไม่จำเป็นต้องนอนคว่ำสำหรับรู <400 μm แต่มีประโยชน์สำหรับรู ≥400 μm 3) การสำรวจในสหราชอาณาจักร (2018) รายงานว่า 82% ของแพทย์ยังคงแนะนำให้จำกัดท่าทาง โดยระยะเวลาแตกต่างกันไป: 1 วัน (19%), 2–4 วัน (30%), 5–6 วัน (23%) และ ≥1 สัปดาห์ (9%) 2)
รูจอประสาทตาขนาดใหญ่ (>400 μm), กรณีที่มีระยะเวลานาน, และรูทุติยภูมิที่เกี่ยวข้องกับสายตาสั้นมาก, การบาดเจ็บ หรือการอักเสบ ถือว่าดื้อต่อการรักษา
เทคนิค inverted ILM flap (การพลิกแผ่นเยื่อหุ้มชั้นใน): ใช้กับรูขนาดใหญ่ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง ≥1/3 ของจานประสาทตา หรือกรณีที่ไม่ปิดในการผ่าตัดครั้งแรก ILM ที่ลอกจนถึงขอบรูจะถูกพลิกและปิดทับรู หรืออุดเข้าไปในรู ในการผ่าตัดซ้ำ สามารถอุดรูด้วยแผ่น ILM อิสระที่ลอกจากนอกจอประสาทตาเพื่อส่งเสริมการปิด ในการทบทวนอย่างเป็นระบบของ RCT ขนาดเล็ก 4 เรื่อง เทคนิคนี้อาจทำให้ BCVA ดีขึ้นกว่าการลอก ILM ทั่วไป (หลักฐานระดับต่ำ) และอัตราการปิดดีกว่าด้วยหลักฐานระดับปานกลาง 3)
ILM flap + การผ่าตัดแบบไม่ใช้แก๊ส (Szeto 2025): ใช้แผ่น ILM ด้านขมับ (92.9% ของกรณี) และเทคนิคไม่ใช้แก๊สโดยใช้ของเหลว PFCL เพื่อกางและทำให้แผ่นคงที่ 16)
Szeto และคณะ (2025) รายงานการผ่าตัดแบบไม่ใช้แก๊สสำหรับรูขนาดใหญ่ (รวมถึง >30% ที่มีสายตาสั้นมาก) โดยมีเส้นผ่านศูนย์กลางรูน้อยที่สุด ≥500 μm 16) อัตราการปิดใกล้เคียงกันระหว่างกลุ่มไม่ใช้แก๊ส (94.1%) และกลุ่มดั้งเดิม (95.2%) (P=0.812) สายตาหลังผ่าตัดระยะแรกดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มไม่ใช้แก๊ส (1 สัปดาห์และ 1 เดือนหลังผ่าตัด) อัตราการเกิด gliosis ที่รอยบุ๋มจอประสาทตาต่ำกว่าในกลุ่มไม่ใช้แก๊ส (4.9% เทียบกับ 20.0%, P=0.043) สามารถประเมิน OCT ได้ในวันถัดไปหลังผ่าตัด และไม่มีภาระในการจำกัดท่าทางสำหรับผู้ป่วย 16)
เทคนิคการผ่าตัดโดยใช้วัสดุชีวภาพอื่นๆ (Romano 2025)1):
Song และคณะ (2024) รายงานผลการผ่าตัดในตา 8 ข้างที่มีรูจอประสาทตาร่วมกับจอประสาทตาเสื่อมชนิดสี6) การปิดรูเกิดขึ้นในทุกตาที่ได้รับการลอก ILM และใช้การปลูกถ่ายแผ่นพับ ILM อิสระสำหรับรูขนาดใหญ่ หลังผ่าตัด การมองเห็นดีขึ้นใน 1 ตา และคงที่ใน 7 ตา
ในทางธรรมชาติ การมองเห็นลดลงเหลือ 0.1 หรือน้อยกว่าในกรณีส่วนใหญ่ การผ่าตัดทำให้ปิดรูได้มากกว่า 90% และการมองเห็นดีขึ้น อย่างไรก็ตาม อาการภาพบิดเบือนมักยังคงอยู่ หากไม่ปิดในการผ่าตัดครั้งแรก ให้พิจารณาขยายบริเวณลอก ILM หรือผ่าตัดซ้ำด้วยการปลูกถ่าย ILM ตัวเอง
เนื่องจากมีความเป็นไปได้ที่จะปิดเอง (10-67%) การสังเกตอาการเป็นระยะเวลาหนึ่งหลังการบาดเจ็บจึงเป็นแนวทางเริ่มต้น การปิดเองเชื่อว่าเกิดจากเซลล์เกลียสร้างสะพานเชื่อมข้ามบริเวณที่ขาด ผู้ป่วยอายุน้อยมีความสามารถในการเพิ่มจำนวนเซลล์เกลียสูงกว่า ดังนั้นอัตราการปิดเองจึงค่อนข้างสูงกว่า
หากไม่เกิดการปิดเอง การตัดน้ำวุ้นตา (PPV) ร่วมกับการลอกเยื่อหุ้มขอบใน (ILM) เป็นมาตรฐานทองคำ14) มีรายงานอัตราการปิด 82-96%14) ประสิทธิภาพของการลอก ILM ยังไม่ชัดเจนในบางแง่มุม แต่ใช้เทคนิคเดียวกับรูไม่ทราบสาเหตุ หลังผ่าตัด จะมีการอัดแก๊ส (SF₆ หรือ C₃F₈) และต้องนอนคว่ำ สำหรับกรณีขนาดใหญ่หรือปิดยาก เทคนิคแผ่นพับ ILM หรือการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำเป็นทางเลือก14)
การวิเคราะห์อภิมานโดย Zhou และคณะ (2021) แสดงให้เห็นว่าอัตราการปิดรูด้วย PPV สูงกว่าอัตราการปิดเองอย่างมีนัยสำคัญ 15) การรอเป็นเวลานานอาจทำให้อัตราการปิดลดลง และแม้จะปิด การฟื้นฟูการมองเห็นอาจไม่เพียงพอ
| สถานการณ์ | แนวทาง |
|---|---|
| ทันทีหลังได้รับบาดเจ็บ / ขนาดเล็ก | สังเกตก่อน |
| ไม่มีการปิดเอง | PPV + ลอก ILM |
| ขนาดใหญ่ / ปิดยาก | แผ่นปิด ILM / การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ |
รายงานอัตราการปิดรูจอประสาทตาจากการบาดเจ็บแบบทื่อด้วยการผ่าตัดน้ำวุ้นตาสูงกว่า 90% การมองเห็นที่ดีขึ้นขึ้นอยู่กับการปิดรูและการบาดเจ็บอื่นๆ ที่จอประสาทตาและตำแหน่งที่บาดเจ็บ
ในสายตาสั้นมาก รูจอประสาทตาอาจพัฒนาไปสู่จอประสาทตาลอก วิธีการมาตรฐานคือการผ่าตัดน้ำวุ้นตา + ลอกเยื่อหุ้มขอบใน + การอุดด้วยแก๊ส (ซิลิโคน) แม้ว่าจะดูเหมือนมีการลอกของน้ำวุ้นตาส่วนหลัง แต่ชั้นคอร์เทกซ์ของน้ำวุ้นตายังคงยึดติดกับจอประสาทตาเป็นบริเวณกว้าง ชั้นคอร์เทกซ์ที่เหลือจะถูกกำจัดภายใต้การนำของ triamcinolone และเยื่อหุ้มขอบในจะถูกลอกออกประมาณ 2-3 เท่าของเส้นผ่านศูนย์กลางหัวประสาทตาโดยใช้สีย้อมชีวภาพ อัตราการกลับเข้าที่ประมาณ 70% ซึ่งต่ำกว่าจอประสาทตาลอกแบบรอยฉีกขาดทั่วไป (>90%)
การสังเกต: LMH จำนวนมากคงที่เมื่อเวลาผ่านไป และกรณีที่ไม่แสดงอาการโดยไม่ทราบสาเหตุไม่มีข้อบ่งชี้ในการรักษา ติดตามการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างด้วย OCT เป็นระยะ
การผ่าตัดสงวน LHEP: พิจารณาการผ่าตัดในกรณีที่มีการมองเห็นลดลงตามอาการ ภาพบิดเบี้ยวที่แย่ลง หรือลักษณะของรอยบุ๋มจอประสาทตาแย่ลง เมื่อเร็วๆ นี้ เทคนิคการสงวนหรือฝัง LHEP โดยไม่ลอกออกได้รับความสนใจ
ในการวิเคราะห์อภิมาน (8 การศึกษา) โดย Yu และคณะ (2025) การปรับปรุงค่า BCVA หลังผ่าตัดในกลุ่มผ่าตัดแบบสงวน LHEP คือ −0.25 logMAR (95% CI −0.30 ถึง −0.21, P<0.00001) ซึ่งมีนัยสำคัญ11) เมื่อเทียบกับการลอกแบบดั้งเดิม ความแตกต่างของการปรับปรุง BCVA คือ −0.19 logMAR (P<0.0001) โดยกลุ่มสงวนดีกว่า สัดส่วนของผู้ป่วยที่มีการซ่อมแซม EZ หลังผ่าตัดก็สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มสงวน (OR 2.55; 95% CI 1.48 ถึง 4.38)11) ไม่มีรายงานการเกิด FTMH หลังผ่าตัดในกลุ่มสงวน LHEP11)
หากการมองเห็นดีและไม่มีอาการ主观 มักไม่ต้องผ่าตัดและติดตามอาการ หากมีอาการ主观 เช่น การมองเห็นลดลงหรือภาพบิดเบี้ยวรุนแรง ให้พิจารณาการตัดน้ำวุ้นตาเช่นเดียวกับการรักษาเยื่อเหนือจอประสาทตา ในการตัดน้ำวุ้นตา จะลอกเยื่อเหนือจอประสาทตาและเยื่อลิมิตติ้งชั้นในออก
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทั่วไปของการตัดน้ำวุ้นตาได้
การมองเห็นก่อนผ่าตัด ขนาดของรู และระยะเวลาที่เป็นโรค ส่งผลต่อพยากรณ์โรคด้านการมองเห็น ค่ามัธยฐานของการมองเห็นหลังผ่าตัดประมาณ 20/40 (0.5) การมองเห็นดีขึ้นต่อเนื่องนานถึง 3 ปีหลังผ่าตัด และคงอยู่นาน 5-10 ปี 3) อาการภาพบิดเบือนมักยังคงอยู่ ระยะเวลาที่เป็นโรคนานขึ้น พยากรณ์โรคยิ่งแย่ลง หากเกิน 2-3 ปี อัตราการปิดรูจะลดลงเหลือ 63% 3) ในกรณีที่เกิดจากอุบัติเหตุ การบาดเจ็บอื่นๆ ที่ร่วมกับรูจอประสาทตาก็ส่งผลต่อพยากรณ์โรคด้านการมองเห็นเช่นกัน
การเกิดรูจอประสาทตาโดยไม่ทราบสาเหตุมีความเกี่ยวข้องอย่างมากกับระยะเริ่มต้นของการหลุดของวุ้นตาส่วนหลัง (PVD) 2) ในกระบวนการสูงอายุปกติ PVD จะเริ่มจากบริเวณรอบรอยบุ๋มจอประสาทตาและดำเนินไป 4 ระยะ ในระยะที่ 1 วุ้นตาจะหลุดบริเวณรอบรอยบุ๋มแต่ยังคงยึดติดที่รอยบุ๋ม และในที่สุดระยะที่ 4 จะหลุดจากหัวประสาทตาด้วยจนสมบูรณ์ 2)
รูจอประสาทตาเกิดขึ้นเป็นภาวะทางพยาธิวิทยาของ PVD ระยะที่ 1 มีการยึดติดของวุ้นตาผิดปกติที่รอยบุ๋ม และด้วยแรงดึงรั้งแบบพลวัตที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวของลูกตา ทำให้เกิดการแยกตัวระหว่างกรวยเซลล์มุลเลอร์และเซลล์รับแสง 2) ในการตรวจ OCT กระบวนการนี้จะสังเกตเห็นเป็นถุงน้ำในจอประสาทตา
หากการดึงรั้งในแนวหน้า-หลังยังคงอยู่ เยื่อลิมิตติ้งชั้นใน (ILM) และเยื่อลิมิตติ้งชั้นนอก (ELM) จะแตกออก ทำให้เกิดการฉีกขาดของจอประสาทตาและนำไปสู่รูตลอดความหนา 2)
กลไกที่การลอก ILM และการอัดแก๊สในการผ่าตัดวุ้นตาทำให้รูปิดยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ หลังการลอก ILM ในระยะแรกหลังผ่าตัด พบว่าจุดรับภาพจะเคลื่อนตัวเล็กน้อยไปทางด้านจมูกและรอยบุ๋มตามแนวกลุ่มเส้นใยประสาท การเคลื่อนที่ของจอประสาทตานี้เชื่อว่าช่วยให้ขอบรูเข้ามาใกล้กัน
การศึกษา OCT ล่าสุดพบว่าการดึงรั้งมีส่วนเกี่ยวข้องอย่างสม่ำเสมอในการเกิด LMH ในการศึกษาของ Hsia และคณะ (2023) ในตา 50 ตาที่มีสายตาสั้นสูง พบการดึงรั้งในทุกกระบวนการเกิด LMH 9) มีการระบุกระบวนการเกิดที่เกี่ยวข้องกับการดึงรั้ง 4 แบบ
มีรายงานว่า LMH บางส่วนสามารถปิดได้เอง Catania และคณะ (2024) รายงานการปิดเองใน 11 จาก 187 รายชนิดเสื่อม (5.9%) และ 10 จาก 200 รายชนิดผสม (5.0%) 10) ค่ามัธยฐานของระยะเวลาการปิดคือ 4 ปี 10).
ในกลุ่มที่ปิด ความถี่ของขอบด้านในสะท้อนแสงสูง (HIB) และเส้นสะท้อนแสงสูงในชั้นพลีซิฟอร์มนอก (LHOP) สูงกว่ากลุ่มที่คงที่อย่างมีนัยสำคัญ 10) การค้นพบเหล่านี้อาจสะท้อนถึงการกระตุ้นร่วมกันของไมโครเกลียและเซลล์มุลเลอร์ 10).
Ocriplasmin (ocriplasmin) เป็น serine protease ขนาด 27 kDa ที่ย่อยสลายการยึดเกาะระหว่างวุ้นตาและจอประสาทตาด้วยเอนไซม์ 1) ขนาดยาคือการฉีดเข้าในวุ้นตาครั้งเดียว 0.125 mcg/0.1 mL 2) ข้อบ่งชี้จำกัดเฉพาะกรณี “VMT แบบต่อเนื่อง + iFTMH <400 μm + ไม่มี ERM” 2)
ในการทดลอง MIVI-TRUST 28 วันหลังฉีด การปลดการยึดเกาะวุ้นตาจุดรับภาพเกิดขึ้นใน 26.5% ของกลุ่ม ocriplasmin (เทียบกับ 10.1% ในกลุ่มยาหลอก) และอัตราการปิดรูคือ 40.6% ในกลุ่ม ocriplasmin (เทียบกับ 10.6% ในกลุ่มยาหลอก) ในการวิเคราะห์อภิมาน IPD ของ RCOphth (1,067 ราย) อัตราการปิด iFTMH คือ 36.8% (กลุ่มควบคุม 9.3%, OR 6.1) การมองเห็นดีขึ้น +5.97 ตัวอักษร (กลุ่มควบคุม +3.33 ตัวอักษร, ความแตกต่าง +2.32 ตัวอักษร) 2)
ผลข้างเคียงรวมถึงการเปลี่ยนแปลงของ ERG (ความกว้างลดลง 40%, 81.3% ฟื้นตัวระหว่างการติดตามผล), ภาวะบกพร่องการมองเห็นสี (4.5% เทียบกับกลุ่มควบคุม 0.6%) และเลนส์ตาย่อยหลุด 2) ในทางปฏิบัติทางคลินิกจริง ประสิทธิภาพมีแนวโน้มต่ำกว่า RCT และอัตราการนำไปใช้กำลังลดลง 2)
ในการทดลอง DRCR Retina Network Protocol AH ได้ทำการฉีด C₃F₈ 100% ปริมาตร 0.3 mL เข้าในวุ้นตาในรูจอประสาทตาขนาดเล็ก (มัธยฐาน 79 μm) อัตราการปิดคือ 29% (ช่วงความเชื่อมั่น 95% 16-45%) แต่ เกิดการฉีกขาดและจอประสาทตาลอกใน 12% (7/59 ตา, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 6-23%) ทำให้ต้องหยุดการทดลอง 2) ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีความเปราะบางของจอประสาทตาส่วนปลาย 2)
สำหรับรูจอประสาทตาชนิดดื้อหรือเป็นซ้ำ กำลังมีการทดลองใช้วัสดุชีวภาพชนิดใหม่ 1)
การผ่าตัดสงวน LHEP ได้รับการพัฒนาอย่างรวดเร็วในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานเทคนิคการฝังแผ่นพับคู่ของ ILM ที่ลอกออกและ LHEP เข้าไปในรู 11) จำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมไปข้างหน้าในอนาคต 11)
HIB และ LHOP ที่ตรวจพบโดยการประมวลผลภาพอาจเป็นตัวทำนายการปิดเองของ LMH 10) การตรวจสอบตัวบ่งชี้เหล่านี้ในการศึกษาไปข้างหน้าเป็นที่คาดหวังในอนาคต
การบำบัดฟื้นฟูจอประสาทตาโดยใช้สเต็มเซลล์ยังอยู่ในขั้นทดลอง 1) คาดว่าจะนำไปใช้ในการสร้างเซลล์รับแสงใหม่และการฟื้นฟูการทำงานหลังการปิดรูจอประสาทตา
