ثقب البقعة الصفراء (macular hole; MH) هو مرض يحدث فيه عيب كامل السماكة في الشبكية في منطقة البقعة. الثقب ليس فقدانًا للشبكية، بل ينتج عن شق صغير ناتج عن جر القشرة الزجاجية الخلفية، ثم يتسع ليشكل ثقبًا. الإغلاق التلقائي نادر، ومع مرور الوقت يتسع الثقب ويحدث تنكس في الخلايا الظهارية الصبغية للشبكية.
في عام 1988، وصف Gass لأول مرة مراحل تطور ثقب البقعة مجهول السبب في أربع مراحل. في عام 1991، أبلغ Kelly وWendel عن فعالية جراحة الجسم الزجاجي، وفي عام 1995، أبلغ Brooks عن تحسن معدل الإغلاق بإضافة تقشير الغشاء الداخلي المحدد. حاليًا، يعتبر استئصال الجسم الزجاجي + تقشير ILM + الدك بالغاز هو الجراحة القياسية.
تُصنف الثقوب البقعية إلى أربعة أنواع حسب المسبب.
| النوع | الطبقة المفضلة | السبب الرئيسي |
|---|---|---|
| عفوي | النساء في الستينيات والسبعينيات من العمر | جر زجاجي-بقعة مرتبط بالعمر |
| قصر النظر | النساء المصابات بقصر نظر شديد | ورم عنبي خلفي / انفصال بقعة |
| رضحي | الرجال الشباب (العشرينيات والثلاثينيات) | رض حاد للعين |
| ثانوي | متنوع | انفصال الشبكية / التهاب / أدوية (مثل تاموكسيفين) 4) |
الثقب البقعي الطبقي (LMH) هو مرض لا يكون فيه الثقب كامل السمك، بل يحدث عيب جزئي في الطبقات الداخلية للشبكية، بينما تبقى الطبقات الخارجية سليمة. يتراوح معدل الانتشار بين 1.1% و3.6%، ويحدث غالبًا في الفئة العمرية 50-70 سنة 12). من المهم تمييزه عن الآفات المرتبطة الأخرى.
أما الثقب البقعي الكاذب فهو حالة يكون فيها الجزء المركزي منقعرًا نسبيًا بسبب الغشاء فوق البقعي المحيط، ويختلف عن الثقب البقعي مجهول السبب في أنه ليس ثقبًا كامل السمك.
يُبلغ عن معدل حدوث الثقب البقعي مجهول السبب بحوالي 3.14 إلى 7.8 لكل 100,000 شخص سنويًا 2). في دراسة سكانية أمريكية، كان معدل الحدوث 7.8 لكل 100,000 شخص سنويًا (8.7 عين)، ونسبة النساء إلى الرجال 3.3:1 3). العمر الشائع للإصابة هو 60-70 سنة، مع ذروة في العقد السابع. 72% من المرضى من النساء، وأكثر من 50% يصابون بين سن 65 و74 سنة، و3% فقط تحت سن 55 3).
عادة ما يكون أحادي العين، لكن معدل الإصابة في العين الأخرى يتراوح بين 10-20%. خطر الإصابة في العين الأخرى خلال 5 سنوات هو 10-15%، ويصل إلى 28% في حالة عدم وجود انفصال زجاجي خلفي كامل 2). تشير التقارير إلى أن خطر الإصابة بـ iFTMH لدى الآسيويين يزيد بنسبة 177% مقارنة بالقوقازيين 2). الثقب الرضحي أكثر شيوعًا لدى الذكور الشباب، على عكس مجهول السبب.
انفصال الشبكية الناتج عن الثقب البقعي أكثر شيوعًا لدى النساء المصابات بقصر نظر شديد، ويمثل حوالي 5% من حالات انفصال الشبكية في اليابان، مقارنة بـ 0.5-2.0% في أوروبا وأمريكا.
خطر الإصابة في العين الأخرى بعد إصابة عين واحدة معتدل. في المرضى الذين لا يعانون من انفصال زجاجي خلفي في العين الأخرى، يصل الخطر إلى 28% خلال 5 سنوات 2). إذا كان هناك انفصال زجاجي خلفي كامل في العين الأخرى، يكون الخطر منخفضًا. لا يتزامن وقت الإصابة بالضرورة، لكن حوالي 10-20% من الحالات تصاب في كلتا العينين.
الأعراض الذاتية الرئيسية للثقب البقعي مجهول السبب هي كما يلي:
تتطور الأعراض تدريجيًا على مدى أسابيع إلى أشهر، ولكن غالبًا ما يلاحظها المريض بشكل مفاجئ نسبيًا3).
في حالة عدم العلاج، يكون تشخيص الثقوب البقعية كاملة السمك سيئًا في الغالب. حوالي 40-50% من المرحلة 1 تتطور إلى ثقب كامل السمك، وحوالي 50% تتحسن تلقائيًا مع انفصال الجسم الزجاجي الخلفي3). حوالي 75% من المرحلة 2 تتطور إلى المرحلة 3-43). في الثقوب البقعية كاملة السمك غير المعالجة، يحافظ 5% فقط على حدة إبصار 20/50 أو أفضل، و55% تكون 20/100 أو أقل، و40% تكون 20/200 أو أقل3). معدل الإغلاق التلقائي مع الملاحظة فقط يتراوح بين 2.5-27% (حسب الحجم والمدة)، ولا توجد حالات إغلاق تلقائي للثقوب الكبيرة (أكبر من 400 ميكرومتر)2).
تصنيف غاس الذي وصفه عام 1995 لا يزال يستخدم على نطاق واسع كمعيار. مع تقدم التصوير المقطعي التوافقي البصري، أصبح فهم أمراض كل مرحلة أكثر تفصيلاً.
المرحلة 1 (وشيكة/كامنة)
المرحلة 1A (ثقب وشيك): مرحلة يحدث فيها تشوه في النقرة بسبب انفصال الجسم الزجاجي الخلفي. يُلاحظ اختفاء انخفاض النقرة ونقطة صفراء (100-200 ميكرومتر)3). يتشكل تجويف كيسي في النقرة أو انفصال شبكي في النقرة.
المرحلة 1B (ثقب كامن): يُلاحظ حلقة صفراء (200-350 ميكرومتر)3). يحدث انفصال في طبقة المستقبلات الضوئية ولكن لا يصل إلى ثقب كامل السمك (ثقب خفي).
التطور الطبيعي: حوالي 50% من المرحلة 1 تتحسن تلقائيًا.
المرحلة 2-4 (ثقب كامل السمك)
المرحلة 2: ثقب كامل السمك أقل من 400 ميكرومتر. قد يكون لامركزيًا ومصحوبًا بارتفاع يشبه الصمام3). القشرة الزجاجية الخلفية متصلة بالنقرة عبر الصمام.
المرحلة 3: ثقب كامل السمك أكبر من أو يساوي 400 ميكرومتر. مصحوب بغطاء زائف منفصل. انفصال الجسم الزجاجي الخلفي غير مكتمل.
المرحلة 4: مرحلة اكتمال انفصال الجسم الزجاجي الخلفي. يُلاحظ حلقة دبقية بمنظار العين. يُلاحظ حلقة فايس.
في عام 2013، وضعت مجموعة دراسة الجر الزجاجي البقعي الدولية (IVTS) تصنيفًا يعتمد على نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT). يتم تصنيف الثقوب البقعية كاملة السمك بناءً على أصغر قطر 2).
| الفئة | أصغر قطر |
|---|---|
| صغير (S) | أقل من 250 ميكرومتر |
| متوسط (M) | 250-400 ميكرومتر |
| كبير (L) | أكثر من 400 ميكرومتر |
بشكل عام، تعتبر المرحلة 2 وما بعدها، والثقوب المتوسطة والكبيرة مؤشرات نشطة للجراحة. اقترحت مجموعة دراسة CLOSE تصنيفًا فرعيًا للثقوب الكبيرة إلى L (>400-≤550 ميكرومتر)، XL (>550-≤800 ميكرومتر)، XXL (>800-≤1000 ميكرومتر)، وGiant (>1000 ميكرومتر). هناك تقارير تفيد بأن معدل الإغلاق ينخفض إلى أقل من 90% عندما يتجاوز القطر 500 ميكرومتر 2).
يتم تصنيف الثقب البقعي الرضحي بناءً على نتائج OCT إلى الأنواع التالية 14).
| النوع | نتائج OCT | الخصائص |
|---|---|---|
| النوع الأول | وذمة البقعة الصفراء وتغيرات كيسية | الثقب غير المكتمل |
| النوع الثاني | الثقب الصفائحي | عيب جزئي في الطبقة |
| النوع الثالث | ثقب كامل الطبقة (صغير إلى متوسط) | تصنيف IVTS S/M |
| النوع الرابع | ثقب كامل الطبقة (كبير) | تصنيف IVTS L |
| النوع الخامس | ثقب مصحوب بانفصال الشبكية | مؤشر للجراحة الطارئة |
يصنف الثقب الطبقي وفقًا لتصنيف Govetto إلى نوعين رئيسيين: “النوع التنكسي” و”النوع الجرّي” 13). وأعاد Hubschman وآخرون تعريف النوع التنكسي باسم “LMH” والنوع الجرّي باسم “انفصال النقرة المرتبط بالغشاء فوق الشبكي (ERMF)” 12).
يتميز النوع التنكسي بتجويف غير خطي في الطبقة الشبكية الداخلية، وفقدان أنسجة النقرة، وفرط تنسج الغشاء فوق الشبكي (LHEP). بينما يتميز النوع الجرّي بوجود غشاء فوق شبكي منقبض وانفصال شبكي على مستوى طبقة ألياف هنلي 13). النوع التنكسي غالبًا ما يصاحبه تدمير في المنطقة الإهليلجية (EZ) ويكون تشخيص حدة البصر أسوأ.
المرحلة 1 هي ثقب وشيك لم يصل إلى ثقب كامل السمك، وحوالي 50% منها تتحسن تلقائيًا 3). يُوصى عادةً بالمراقبة. ومع ذلك، نظرًا لخطر التقدم، من المهم المتابعة الدورية بفحص OCT.
السبب الرئيسي للثقب البقعي مجهول السبب هو الجر الزجاجي البقعي في المراحل المبكرة من انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD) المرتبط بالعمر 2).
يوجد في الجسم الزجاجي للعين البشرية تجويف تسييل فسيولوجي أمام النقرة (الجيب الأمامي للقشرة الزجاجية الخلفية: جيب كيشي). ومع التقدم في العمر، تسحب القشرة التي تشكل الجدار الخلفي للجيب النقرة، مما يساهم في حدوث الثقب البقعي.
عملية الحدوث هي كما يلي:
يرتبط مدى فقدان الطبقة الخارجية للشبكية بنطاق وشدة جر الجسم الزجاجي على البقعة، حيث يؤدي الالتصاق الأوسع إلى فقدان أوسع للمستقبلات الضوئية 2). عندما تفشل محاولات إصلاح الخلايا الدبقية، تهاجر الخلايا الدبقية وتنقبض على الغشاء الداخلي المحدد عند حافة الثقب، مما يؤدي إلى توسع الثقب بسبب الجر المماسي 2).
عند تعرض العين لصدمة حادة، يحدث ضغط للعين في الاتجاه الأمامي الخلفي وتمدد في الاتجاه الاستوائي في نفس الوقت. يؤدي هذا التشوه إلى تركيز قوى جر مماسية على البقعة، مما يؤدي إلى تمزق أنسجة النقرة وتشكل الثقب. في الشباب، يكون الجسم الزجاجي ملتصقًا بقوة بالشبكية (عدم وجود انفصال زجاجي خلفي)، مما يسهل انتقال القوة الخارجية عبر الجسم الزجاجي مباشرة إلى البقعة 14). في حوالي 85% من حالات ثقب البقعة الرضحي، لا يوجد انفصال زجاجي خلفي.
يمكن أن تسبب أشعة الليزر عالية الطاقة، مثل التعرض الخاطئ لمؤشر الليزر، ثقب البقعة أيضًا.
يُعد التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) المعيار الذهبي لتشخيص وإدارة ثقب البقعة 3). يمكنه تقييم تفاصيل بنية الشبكية في منطقة ثقب البقعة. يوفر المعلومات التالية:
لاستبعاد ثقب البقعة الكاذب، يجب التأكد بعدم وجود عيب كامل السمك في الشبكية في الجزء المنخفض باستخدام OCT. من المهم أيضًا إجراء مسح حجمي وفحص مستمر.
كفحص أساسي في الزيارة الأولى، بالإضافة إلى OCT، يجب إجراء فحص أفضل حدة بصر مصححة (BCVA)، وقياس ضغط العين (IOP)، وفحص الشبكية المحيطية (فحص الثقوب) 3).
الفحص الأساسي هو فحص قاع العين الدقيق تحت توسيع الحدقة. في ثقب البقعة كامل السمك، يُلاحظ حافة بقعة رمادية (تعكس تراكم السائل تحت الشبكية)، ورواسب صفراء في قاع الثقب، وتغيرات في الظهارة الصبغية للشبكية (RPE).
| طريقة الفحص | الدور الرئيسي | الخصائص |
|---|---|---|
| OCT | التشخيص النهائي، تصنيف المرحلة، التفريق | المعيار الذهبي |
| المصباح الشقي | التشخيص السريري | مراقبة الثقب مباشرة تحت توسيع الحدقة |
| اختبار واتزكي-ألين | تأكيد الثقب كامل السمك | مفيد للتمييز عن الثقب الكاذب |
| مخطط أمسلر | كشف الاستحالة (Metamorphopsia) | تقييم نوعي للأعراض الذاتية |
يجب التفريق بين الأمراض التالية. يتميز كل منها عن الثقب البقعي الكامل السمك بعدم وجود عيب شبكي كامل السمك في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT).
يمكن التفريق بسهولة باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT). في الثقب البقعي الكاذب، لا يوجد عيب شبكي كامل السمك، بل يوجد انخفاض في النقرة بسبب الغشاء فوق الشبكي. اختبار Watzke-Allen يكون سلبيًا في الثقب الكاذب وإيجابيًا في الثقب الكامل السمك. من المهم التأكد بعدم وجود عيب شبكي كامل السمك في منطقة الانخفاض باستخدام OCT والفحص المستمر بالمسح الحجمي.
علاج الثقب البقعي هو جراحة الزجاجية. لا يوجد علاج طبي. إذا كان العمر 50 عامًا أو أكثر، فغالبًا ما يتم إجراء جراحة الساد في نفس الوقت.
في تحليل تلوي لـ 5,480 حالة (Rahimy 2016)، كان معدل الإغلاق 98.82% في مجموعة تقشير ILM مقابل 92.88% في مجموعة عدم التقشير (P<0.0001)، وانخفض معدل إعادة الفتح بشكل كبير (25% → 0%)3). أظهر تحليل تلوي لـ 4 تجارب عشوائية محكومة (317 حالة، المراحل 2-4) أن تقشير ILM قلل الحاجة إلى جراحة إضافية، وأفادت تقارير أن مساحة التقشير الأوسع تقلل من تشوه الرؤية3). تقشير ILM فعال من حيث التكلفة، وأظهر تحليل فعالية التكلفة المستند إلى تجارب عشوائية محكومة أن تقشير ILM أفضل من عدم التقشير على مدى 6 أشهر3).
معدل الإغلاق بالجراحة القياسية هو 91-98%3). في التحليل التلوي للكلية الملكية لأطباء العيون (RCOphth)، كانت حدة البصر في المجموعة الجراحية أفضل بمقدار 0.16 logMAR (فاصل ثقة 95%: -0.23 إلى -0.09) مقارنة بمجموعة المراقبة، وكانت نسبة الأرجحية للإغلاق 31.4 (فاصل ثقة 95%: 14.9-66.3)، مما يوضح فعالية الجراحة2). في بيانات الممارسة السريرية في المملكة المتحدة (1,483 عينًا)، كان معدل الإغلاق 95.7%، وتحسنت حدة البصر من 0.78 إلى 0.42 logMAR (تحسن بحوالي 4 أسطر)، وتحسن 64.2% بمقدار 0.3 logMAR أو أكثر2).
متوسط حدة البصر بعد الجراحة حوالي 20/40 (0.5)، ويستمر تحسن البصر لمدة تصل إلى 3 سنوات بعد الجراحة، ويحافظ عليه لمدة 5-10 سنوات 3). كل زيادة شهر واحد في مدة الأعراض تؤدي إلى تدهور BCVA بمقدار 0.008 logMAR (≈ انخفاض حرف واحد من ETDRS كل شهرين)، لذا فإن التدخل الجراحي المبكر مهم 3) (تحليل تلوي لبيانات المرضى الفردية من 12 تجربة عشوائية محكومة، 940 عينًا). عندما تتجاوز مدة المرض 2-3 سنوات، ينخفض معدل الإغلاق إلى 63% ويصبح تشخيص البصر سيئًا 3). كلما كانت مدة المرض أقصر وكلما كان الثقب أصغر، زاد معدل الإغلاق وكان تشخيص البصر أفضل.
في مراجعة كوكرين لـ 8 تجارب عشوائية محكومة شملت 709 عيون، لم يُلاحظ فرق كبير في معدل إغلاق الثقب بين مجموعة الاستلقاء على البطن ومجموعة عدم الاستلقاء على البطن. حتى في الثقوب الكبيرة (≥400 ميكرومتر)، كان معدل الإغلاق 94% في مجموعة الاستلقاء على البطن مقابل 84% في المجموعة الأخرى، وفي الثقوب الصغيرة كان 100% مقابل 96%. أشار تحليل تلوي (251 حالة، 5 تجارب عشوائية محكومة) إلى أن الاستلقاء على البطن غير ضروري للثقوب التي يقل حجمها عن 400 ميكرومتر، ولكنه مفيد للثقوب التي يبلغ حجمها 400 ميكرومتر أو أكثر 3). في مسح بريطاني (2018)، أشار 82% من الأطباء إلى تقييد الوضعية، وتنوعت المدة بين يوم واحد (19%)، 2-4 أيام (30%)، 5-6 أيام (23%)، وأسبوع أو أكثر (9%) 2).
تعتبر الثقوب البقعية الكبيرة (أكثر من 400 ميكرومتر)، والحالات طويلة الأمد، والثقوب الثانوية المرتبطة بقصر النظر الشديد أو الصدمة أو الالتهاب مقاومة للعلاج.
تقنية رفرف الغشاء الداخلي المقلوب (inverted ILM flap technique): تُطبق على الثقوب الكبيرة التي يبلغ قطرها ثلث قرص العصب البصري أو أكثر، أو على الحالات التي لم تُغلق في المرة الأولى. يتم تقشير الغشاء الداخلي حتى حافة الثقب ثم قلبه وتغطية الثقب به، أو حشوه في الثقب. في حالة إعادة الجراحة، يمكن حشو الثقب برفرف غشاء داخلي حر يتم تقشيره من خارج البقعة لتعزيز الإغلاق. في مراجعة منهجية لـ 4 تجارب عشوائية محكومة صغيرة، قد يكون تحسن BCVA أفضل من تقشير الغشاء الداخلي العادي (أدلة منخفضة)، بينما معدل الإغلاق أفضل بأدلة متوسطة 3).
رفرف الغشاء الداخلي + جراحة بدون غاز (Szeto 2025): استخدام رفرف غشاء داخلي صدغي (في 92.9% من الحالات) وتقنية جراحية بدون غاز باستخدام سائل البيرفلوروكربون لنشر الرفرف وتثبيته 16).
أبلغ Szeto وزملاؤه (2025) عن جراحة بدون غاز للثقوب الكبيرة (بما في ذلك أكثر من 30% مع قصر نظر شديد) التي يبلغ قطرها الأدنى للثقب 500 ميكرومتر أو أكثر 16). كان معدل الإغلاق مشابهًا بين مجموعة بدون غاز (94.1%) والمجموعة التقليدية (95.2%) (P=0.812). كانت حدة البصر المبكرة بعد الجراحة أفضل بشكل ملحوظ في مجموعة بدون غاز (في الأسبوع الأول والشهر الأول بعد الجراحة). كان معدل التليّد النقري أقل في مجموعة بدون غاز (4.9% مقابل 20.0%، P=0.043). يمكن إجراء تقييم OCT في اليوم التالي للجراحة، ولا يوجد عبء على المريض من تقييد الوضعية 16).
تقنيات جراحية باستخدام مواد حيوية أخرى (Romano 2025)1):
أبلغ سونغ وآخرون (2024) عن النتائج الجراحية لـ 8 عيون مصابة بثقب بقعي مصاحب لالتهاب الشبكية الصباغي6). تم إغلاق الثقب في جميع العيون التي خضعت لتقشير الغشاء المحدد الداخلي، واستخدمت سديلة حرة من الغشاء المحدد الداخلي للثقوب الكبيرة. تحسنت حدة البصر بعد الجراحة في عين واحدة، واستقرت في 7 عيون.
في المسار الطبيعي، تنخفض حدة البصر إلى 0.1 أو أقل في معظم الحالات. تؤدي الجراحة إلى إغلاق الثقب في أكثر من 90% من الحالات وتحسن الرؤية. ومع ذلك، غالبًا ما يبقى تشوه الرؤية. إذا لم ينغلق الثقب بعد الجراحة الأولى، يُنظر في توسيع نطاق تقشير الغشاء المحدد الداخلي أو إعادة الجراحة بزرع ذاتي للغشاء المحدد الداخلي.
نظرًا لاحتمال الإغلاق التلقائي (10-67%)، فإن المراقبة لفترة معينة بعد الإصابة هي الاستراتيجية الأولية. يُعتقد أن الإغلاق التلقائي يحدث عن طريق جسر الخلايا الدبقية للعيب. نظرًا لأن الخلايا الدبقية لدى المرضى الأصغر سنًا لديها قدرة تكاثرية أعلى، فإن معدل الإغلاق التلقائي أعلى نسبيًا.
إذا لم يحدث الإغلاق التلقائي، فإن استئصال الزجاجية (PPV) مع تقشير الغشاء المحدد الداخلي (ILM) هو المعيار الذهبي14). تم الإبلاغ عن معدلات إغلاق تتراوح بين 82-96%14). فعالية تقشير الغشاء المحدد الداخلي غير مؤكدة في بعض الجوانب، ولكن يتم إجراء نفس التقنية المستخدمة في الثقوب مجهولة السبب. بعد الجراحة، يتم استخدام الدك بالغاز (SF₆ أو C₃F₈) ويتطلب وضعية الوجه لأسفل. في الحالات الكبيرة أو المقاومة للإغلاق، تكون تقنية سديلة الغشاء المحدد الداخلي أو زرع السلى خيارات14).
أظهر التحليل التلوي الذي أجراه Zhou وزملاؤه (2021) أن معدل الإغلاق باستخدام استئصال الزجاجية (PPV) أعلى بشكل ملحوظ من معدل الإغلاق التلقائي 15). قد يؤدي الانتظار لفترة طويلة إلى انخفاض معدل الإغلاق، وحتى في حالة الإغلاق، قد يكون تحسن الرؤية غير كافٍ.
| الحالة | النهج |
|---|---|
| مباشرة بعد الإصابة / صغير الحجم | المراقبة أولاً |
| لا إغلاق تلقائي | استئصال الزجاجية (PPV) + تقشير الغشاء الداخلي المحدد (ILM) |
| كبير / صعب الإغلاق | رفرف ILM / زرع الغشاء الأمنيوسي |
تم الإبلاغ عن أن معدل إغلاق الثقب بعد جراحة الزجاجية للثقب البقعي الناتج عن الصدمة الحادة يتجاوز 90%. يعتمد تحسن الرؤية على وجود إغلاق الثقب والإصابات الأخرى في البقعة وموقع الإصابة.
في حالات قصر النظر الشديد، قد يتطور الثقب البقعي إلى انفصال الشبكية. الإجراء القياسي هو استئصال الزجاجية + تقشير الغشاء الداخلي المحدد + سدادة غازية (سيليكون). حتى لو بدا أن انفصال الزجاجي الخلفي قد حدث، فإن القشرة الزجاجية تظل ملتصقة بالشبكية على نطاق واسع. يتم إزالة القشرة الزجاجية المتبقية تحت توجيه التريامسينولون، ويتم تقشير الغشاء الداخلي المحدد بقطر 2-3 أقراص باستخدام صبغة حيوية. يبلغ معدل إعادة التموضع حوالي 70%، وهو أقل من معدل انفصال الشبكية الناتج عن التمزق العادي (أكثر من 90%).
المراقبة: تظل معظم حالات LMH مستقرة بمرور الوقت، ولا توجد مؤشرات علاجية للحالات العرضية مجهولة السبب. يتم مراقبة التغيرات الهيكلية من خلال متابعة التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) الدورية.
جراحة الحفاظ على LHEP: يتم النظر في الجراحة في حالات انخفاض الرؤية المصحوب بأعراض، أو تشوه الرؤية التدريجي، أو تدهور ملف النقرة. في الآونة الأخيرة، تم الاهتمام بتقنيات الحفاظ على LHEP أو زرعها دون تقشير.
في التحليل التلوي (8 دراسات) الذي أجراه يو وزملاؤه (2025)، كان تحسن أفضل حدة بصرية مصححة بعد الجراحة في مجموعة الحفاظ على LHEP بمقدار −0.25 logMAR (فاصل ثقة 95%: −0.30 إلى −0.21، P<0.00001) وكان ذا دلالة إحصائية11). مقارنةً بالتقشير التقليدي، كان الفرق في تحسن أفضل حدة بصرية مصححة −0.19 logMAR (P<0.0001) لصالح مجموعة الحفاظ. كما كانت نسبة المرضى الذين تعافى خط EZ بعد الجراحة أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة الحفاظ (نسبة الأرجحية 2.55؛ فاصل ثقة 95%: 1.48 إلى 4.38)11). لم يتم الإبلاغ عن تشكل ثقب بقعي كامل السمك بعد الجراحة في مجموعة الحفاظ على LHEP11).
إذا كانت حدة البصر جيدة ولا توجد أعراض ذاتية، فلا يتم إجراء الجراحة عادةً ويتم المتابعة. في حالة وجود أعراض ذاتية مثل انخفاض حدة البصر أو تشوه شديد، يتم النظر في استئصال الزجاجية كما في علاج الغشاء فوق البقعي. في استئصال الزجاجية، يتم تقشير الغشاء فوق البقعي والغشاء الداخلي المحدد.
قد تحدث مضاعفات شائعة لاستئصال الزجاجية.
تؤثر حدة البصر قبل الجراحة وحجم الثقب ومدة المرض على توقعات الرؤية. متوسط حدة البصر بعد الجراحة هو حوالي 20/40 (0.5)، ويستمر تحسن الرؤية لمدة تصل إلى 3 سنوات بعد الجراحة، ويحافظ عليها لمدة 5-10 سنوات 3). غالبًا ما يبقى تشوه الرؤية. كلما طالت مدة المرض، كان التشخيص أسوأ؛ إذا تجاوزت 2-3 سنوات، ينخفض معدل الإغلاق إلى 63% 3). في الحالات الرضحية، تؤثر الإصابات الأخرى المصاحبة لثقب البقعة أيضًا على توقعات الرؤية.
تتضمن آلية حدوث ثقب البقعة مجهول السبب المراحل المبكرة من انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD) 2). في عملية الشيخوخة الطبيعية، يبدأ PVD من حول النقرة ويتقدم عبر 4 مراحل. في المرحلة 1، ينفصل الزجاجي حول النقرة لكنه يظل ملتصقًا في النقرة، وفي النهاية في المرحلة 4 ينفصل أيضًا من القرص البصري ليكتمل 2).
يحدث ثقب البقعة كحالة مرضية من المرحلة 1 من PVD. يبقى التصاق زجاجي غير طبيعي في النقرة، ومع قوى الجر الديناميكية المصاحبة لحركات العين، يحدث انفصال بين مخروط خلايا مولر والمستقبلات الضوئية 2). يُلاحظ هذا في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) ككيسات داخل الشبكية.
عند استمرار الجر في الاتجاه الأمامي الخلفي، يتمزق الغشاء المحدد الداخلي (ILM) والغشاء المحدد الخارجي (ELM)، مما يؤدي إلى انفصال الشبكية (dehiscence) ويصل إلى ثقب كامل السمك 2).
لم يتم توضيح الآلية التي يؤدي بها تقشير ILM ودك الغاز في جراحة الزجاجية إلى إغلاق الثقب بشكل كامل. بعد تقشير ILM في وقت مبكر، لوحظ أن البقعة تنزاح قليلاً نحو الأنف والنقرة على طول حزم الألياف العصبية. يُعتقد أن هذه الحركة الشبكية تساهم في تقريب حواف الثقب.
أظهرت دراسات OCT الحديثة أن الجر يلعب دورًا ثابتًا في تكوين LMH. في دراسة أجراها Hsia وآخرون (2023) على 50 عينًا مصابة بقصر النظر الشديد، تم تحديد الجر في جميع عمليات تكوين LMH 9). تم تحديد أربع عمليات تكوين مرتبطة بالجر.
تم الإبلاغ عن إغلاق تلقائي لبعض حالات ثقب النقرة الجزئي. أبلغ Catania وآخرون (2024) عن إغلاق تلقائي في 11 من 187 حالة من النوع التنكسي (5.9%) و10 من 200 حالة من النوع المختلط (5.0%) 10). كان متوسط وقت الإغلاق 4 سنوات 10).
في مجموعة الإغلاق، كان تواتر الحافة الداخلية عالية الانعكاس (HIB) والخط عالي الانعكاس في الطبقة الضفيرية الخارجية (LHOP) أعلى بشكل ملحوظ من المجموعة المستقرة 10). قد تعكس هذه النتائج التنشيط المنسق للخلايا الدبقية الصغيرة وخلايا مولر 10).
أوكريبيلازمين (ocriplasmin) هو بروتياز سيرين بوزن جزيئي 27 كيلو دالتون، وهو دواء يحلل الالتصاق بين الجسم الزجاجي والشبكية إنزيميًا 1). الجرعة هي حقنة واحدة داخل الزجاجي بتركيز 0.125 ميكروغرام/0.1 مل 2). الاستطباب يقتصر على حالات “التصاق زجاجي شبكي مستمر مع ثقب بقعي كامل صغير أقل من 400 ميكرومتر وبدون غشاء فوق الشبكية” 2).
في تجربة MIVI-TRUST، بعد 28 يومًا من الحقن، تم تحرير الالتصاق الزجاجي البقعي في 26.5% من مجموعة أوكريبيلازمين (مقابل 10.1% في مجموعة الدواء الوهمي)، وكان معدل إغلاق الثقب 40.6% في مجموعة أوكريبيلازمين (مقابل 10.6% في مجموعة الدواء الوهمي). في التحليل التلوي لـ RCOphth IPD (1067 حالة)، كان معدل إغلاق الثقب البقعي الكامل 36.8% (مقابل 9.3% في المجموعة الضابطة، نسبة الأرجحية 6.1)، وتحسن حدة البصر بمقدار +5.97 حرف (مقابل +3.33 حرف في المجموعة الضابطة، الفرق +2.32 حرف) 2).
تشمل الآثار الجانبية تغيرات في تخطيط كهربية الشبكية (انخفاض السعة بنسبة 40%، تعافى 81.3% منها خلال المتابعة)، وعسر رؤية الألوان (4.5% مقابل 0.6% في المجموعة الضابطة)، وخلع جزئي للعدسة 2). في الممارسة السريرية الفعلية، تميل الفعالية إلى أن تكون أقل من التجارب العشوائية المضبوطة، ومعدل التبني آخذ في الانخفاض 2).
في تجربة DRCR Retina Network Protocol AH، تم حقن 0.3 مل من غاز C₃F₈ بنسبة 100% داخل الزجاجي في ثقوب بقعية صغيرة (متوسط 79 ميكرومتر). كان معدل الإغلاق 29% (فاصل ثقة 95%: 16-45%)، ولكن حدث تمزق وانفصال الشبكية في 12% (7/59 عين، فاصل ثقة 95%: 6-23%) مما أدى إلى إيقاف التجربة 2). يُمنع استخدامه في المرضى الذين يعانون من هشاشة الشبكية المحيطية 2).
بالنسبة للثقوب البقعية المستعصية أو المتكررة، يتم تجربة تطبيقات جديدة للمواد الحيوية 1).
تتطور جراحة الحفاظ على LHEP بسرعة في السنوات الأخيرة. تم الإبلاغ عن تقنية غرس رفرف مزدوج من ILM المقشر و LHEP داخل الثقب 11). هناك حاجة إلى تجارب عشوائية محكومة مستقبلية 11).
يمكن أن تكون HIB و LHOP التي يتم اكتشافها بواسطة معالجة الصور مؤشرات تنبؤية للإغلاق التلقائي لـ LMH 10). من المتوقع التحقق من صحة هذه المؤشرات في دراسات مستقبلية.
العلاج التجديدي للشبكية باستخدام الخلايا الجذعية لا يزال في مرحلة تجريبية 1). من المتوقع تطبيقه في تجديد الخلايا المستقبلة للضوء واستعادة الوظيفة بعد إغلاق الثقب البقعي.
