متلازمة الجر الزجاجي البقعي (Vitreomacular Traction Syndrome; VMT) هي مرض في الواجهة الزجاجية الشبكية ينشأ عن انفصال زجاجي خلفي غير كامل (PVD). مع التقدم في العمر، يتحول الزجاجي أمام البقعة إلى سائل مكونًا جيبًا زجاجيًا، لكن القشرة الزجاجية أمام البقعة تعمل كجر أمامي-خلفي مع تقدم انفصال الزجاجي الخلفي. تبقى القشرة الزجاجية الخلفية ملتصقة بقوة غير طبيعية بالبقعة، ويسبب الزجاجي المسال جرًا أماميًا-خلفيًا على منطقة الالتصاق البقعي، مما يؤدي إلى تغيرات شكلية ووظيفية. عندما يتوقف تقدم انفصال الزجاجي الخلفي بالقرب من البقعة، يسحب الجدار الخلفي للجيب الزجاجي الأمامي البقعة في اتجاه أمامي-خلفي مسببًا المرض.
يشير المصطلح إلى الحالات التي يسبب فيها الجر تغيرات شكلية في الشبكية؛ أما الحالات التي لا يوجد فيها أي تغير في الشبكية أو مجرد التصاق الزجاجي بالبقعة فتسمى التصاقًا زجاجيًا بقعيًا (VMA) ولا تدخل ضمن VMT.
ينقسم VMT إلى نوع ضييق (أولي) يحدث بسبب التغيرات المرتبطة بالعمر في الزجاجي، ونوع واسع (ثانوي) يحدث ثانويًا لالتهاب العنبية، اعتلال الشبكية السكري التكاثري، أو أمراض الأوعية الشبكية مثل انسداد الوريد الشبكي الفرعي.
في عام 1953، أبلغ إيرفين لأول مرة عن حالة مرتبطة باسم “متلازمة العلامة الزجاجية”، وفي عام 1967، اقترح جافي “متلازمة الجر الشبكي الزجاجي” كمرض مستقل. لاحقًا، أسست الدراسات النسيجية المرضية التي أجراها ريس وآخرون مفهوم المرض.
تم الإبلاغ عن معدل انتشار VMT المنفرد بـ 22.5 لكل 100,000 شخص 1). معدل انتشار VMT المصاحب لاعتلال الشبكية السكري، وذمة البقعة السكرية، والتنكس البقعي المرتبط بالعمر أعلى بكثير. يمكن أن يحدث VMT في أي عمر وفي جميع الأعراق، لكن التقدم في العمر هو عامل الخطر الأكبر، ويقدر معدل انتشاره بين البالغين الأمريكيين الذين تبلغ أعمارهم 63 عامًا أو أكثر بنسبة 0.4-2.0% 2). هناك ميل طفيف لارتفاع معدل الإصابة لدى النساء.
حوالي 80% من الحالات تصاحبها وذمة بقعية كيسية، ومعظم الحالات تصاحبها غشاء فوق البقعة. يؤدي وجود الغشاء فوق البقعة إلى زيادة الالتصاق بين الجسم الزجاجي والبقعة، مما يسبب جرًا مستمرًا لفترة طويلة.
التمييز بين الالتصاق الزجاجي البقعي (VMA) وجر الجسم الزجاجي البقعي (VMT)
مع انتشار التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، اقترحت المجموعة الدولية لدراسة الجر الزجاجي البقعي (IVTS) تعريفًا وتصنيفًا يعتمدان على OCT.
الالتصاق الزجاجي البقعي (VMA) هو حالة يوجد فيها التصاق جزئي للجسم الزجاجي بالقرب من النقرة، لكن دون تغير في شكل الشبكية. غالبًا ما يكون بدون أعراض، ولا يحتاج VMA وحده إلى علاج.
جر الجسم الزجاجي البقعي (VMT) هو حالة يوجد فيها، بالإضافة إلى VMA، تغير في شكل النقرة (تشوه سطح النقرة، تكوين كيس كاذب، ارتفاع النقرة عن الطبقة الظهارية الصبغية للشبكية). عدم وجود ثقب كامل السمك هو شرط ضروري لـ VMT.
في تصنيف IVTS، يُصنف قطر منطقة الالتصاق الذي يبلغ 1500 ميكرومتر أو أقل على أنه بؤري (موضعي)، وأكثر من 1500 ميكرومتر على أنه واسع (منتشر). عرض الالتصاق مستمر، ويتراوح من التصاق نقطي صغير جدًا إلى التصاق واسع يتجاوز 1500 ميكرومتر 8).
التصنيف حسب عرض الالتصاق:
التصنيف
عرض الالتصاق
الخصائص الرئيسية
بؤري (موضعي)
≤ 1500 ميكرومتر
يميل إلى أن يصاحبه تغيرات كيسية. يتراجع تلقائيًا بسهولة
VMA هي حالة يلتصق فيها الجسم الزجاجي بالبقعة ولكن شكل الشبكية طبيعي، وغالبًا ما تكون بدون أعراض ولا تحتاج إلى علاج. أما VMT فهي حالة يحدث فيها تغير في شكل الشبكية (تشوه، كيس كاذب، ارتفاع) بالإضافة إلى VMA، وقد تؤدي إلى ضعف البصر. يتم التمييز بينهما بواسطة فحص OCT. يتم تشخيص VMT فقط عندما يسبب الجر تغيرات في شكل الشبكية، بينما يُسمى مجرد التصاق الجسم الزجاجي بالبقعة VMA.
Özdemir HB, et al. Pneumatic Vitreolysis for the Treatment of Vitreomacular Traction Syndrome. Turk J Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6761384. License: CC BY.
تم تحرير الجر الزجاجي البقعي (VMT) الذي لوحظ في فحص OCT للعين اليمنى (A) والعين اليسرى (D) عن طريق تحلل الجسم الزجاجي بالغاز، حيث تحرر في العين اليمنى (B) بعد 3 أيام وفي العين اليسرى (E) خلال يومين، وعادت بنية الشبكية إلى طبيعتها بعد شهر واحد (C، F). يتوافق هذا مع الجر الزجاجي البقعي الذي تمت مناقشته في قسم “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”.
في فحص المصباح الشقي، يُلاحظ وجود زجاجي ملتصق بالبقعة وانفصال زجاجي خلفي حوله. قد يُرى غشاء شفاف مشدود ملتصق بالنقرة. في قاع العين، قد يُرى غشاء فوق البقعي أو انفصال أو وذمة بقعة تشبه اعتلال المشيمية والشبكية المركزي، أو قد تظهر علامات تشبه الثقب البقعي. كما قد يُرى نسيج غشائي شفاف فوق شبكية البقعة بمنظار العين، وقد تكون الأوعية الشبكية ملتوية بسبب الجر.
فيما يلي النتائج الرئيسية التي يؤكدها التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT).
نتائج VMT
اختفاء أو تشوه انخفاض النقرة: يصبح الشكل المقعر الطبيعي للنقرة مسطحًا أو مشوهًا.
الكيسات الكاذبة أو التغيرات الكيسية: تراكم السوائل داخل البقعة مع أعمدة نسيجية تمثل خلايا مولر. توجد في 81% من عيون VMT. قد تمتد التغيرات الكيسية إلى البقعة بأكملها، وتنتج عن الجر الأمامي الخلفي المميز لـ VMT، على عكس الجر المماسي للغشاء فوق البقعي (ERM) 8).
ارتفاع النقرة عن ظهارة الصبغة الشبكية (RPE): دليل مباشر على الجر الأمامي بواسطة القشرة الزجاجية الخلفية.
سماكة القشرة الزجاجية الخلفية وفرط إشراقها: تظهر كحزمة عالية الانعكاس أمام الشبكية.
النتائج المصاحبة
الغشاء فوق البقعي (ERM): يصاحب 40-65% من عيون VMT. وجود الغشاء فوق البقعي يمنع الانفصال الزجاجي البقعي التلقائي ويزيد الجر 8).
الوذمة البقعية الكيسية (CME): وذمة ناتجة عن التغيرات الجرية. قد يظهر تسرب في تصوير الأوعية بالفلوريسئين.
انفصال البقعة الجري أو انفصال الشبكية البقعي: يحدث في الحالات الشديدة.
الثقب البقعي كامل السمك: أكثر المضاعفات خطورة. إذا استمر الجر، قد يتطور إلى ثقب بقعي.
في تصوير الأوعية بالفلوريسئين، قد يُرى فرط تألق في البقعة، ووذمة بقعية كيسية، وتسرب فلوريسئين من القرص البصري. إذا كان هناك انفصال زجاجي خلفي في القرص، لا يحدث تسرب فلوريسئين من القرص. في FA، قد يُرى تسرب صبغة من الشعيرات الدموية في المرحلة المتأخرة، وتراكم الصبغة في التجاويف الكيسية 8).
أبلغ يامادا وكيشي عن نوعين من أنماط الجر الزجاجي في VMT. النمط V (انفصال على جانبي النقرة الصدغي والأنفي مع التصاق فقط في النقرة) له نتائج ما بعد الجراحة جيدة، بينما النمط J أو المقوس (بقاء التصاق في الجانب الأنفي من النقرة) يميل إلى تطور الثقب البقعي أو الضمور بعد الجراحة مع نتائج سيئة.
في عيون VMT وERM، قد يكون هناك جر زجاجي حليمي (VPT) حيث يبقى الزجاجي ملتصقًا حول القرص البصري. يُشخص VPT بواسطة OCT، وقد يُخلط بينه وبين وذمة القرص أو احتقان القرص (papilledema) في الحالات الثنائية. وقد اقترح أن VPT قد يرتبط بانخفاض الرؤية أو الاعتلال العصبي البصري الإقفاري 8).
Qما هو خطر تطور VMT إلى ثقب بقعي؟
A
إذا استمر الجر، فقد يتطور إلى ثقب بقعي كامل السمك. هناك تقارير عن حالات وصلت إلى انخفاض حاد في الرؤية (إلى حد إدراك حركة اليد). من ناحية أخرى، في الحالات الموضعية التي لا يصاحبها غشاء فوق الشبكية، قد يحدث انفصال تلقائي، لذلك يتم اختيار المراقبة أو التدخل الجراحي حسب شدة الأعراض والعلامات. نظرًا لاحتمال حدوث ثقب بقعي أثناء المراقبة، فإن متابعة OCT المنتظمة مهمة.
مع التقدم في العمر، يحدث تسييل (synchysis) وانكماش (syneresis) للجسم الزجاجي، ويتطور انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD). في PVD الطبيعي، ينفصل الجسم الزجاجي بشكل موحد عن الشبكية، ولكن في PVD غير الطبيعي (anomalous PVD)، يحدث الانفصال وفك الالتصاق بشكل غير متزامن، مما يؤدي إلى VMT.
يلتصق الجسم الزجاجي بقوة بالشبكية في المناطق التي يكون فيها الغشاء الداخلي المحدد (ILM) أنحف. في الخلف، يكون الالتصاق قويًا حول القرص البصري، وفي البقعة (النقرة والمنطقة المحيطة بالنقرة بقطر 1500 ميكرومتر)، وعلى طول الأوعية الدموية الشبكية الرئيسية. هذا هو الأساس التشريحي لاستمرار التصاق النقرة في VMT.
التقدم في العمر: أكبر عامل خطر. يحدث غالبًا لدى كبار السن الذين يتطور لديهم PVD.
انخفاض هرمون الإستروجين: بعد انقطاع الطمث، يحدث تسييل مبكر للجسم الزجاجي وPVD. هناك ميل طفيف لزيادة الإصابة لدى النساء.
الأمراض المصاحبة: اعتلال الشبكية السكري، التنكس البقعي المرتبط بالعمر، انسداد الوريد الشبكي، التهاب العنبية، اعتلال الشبكية السكري التكاثري، إلخ. هذه الأمراض تؤدي إلى التصاق زجاجي بقعي قوي غير طبيعي 3). جراحة الساد قد تزيد أيضًا من خطر ERM/VMT الثانوي 8).
الأدوية (بيلوكاربين): تم الإبلاغ عن حالات VMT ثنائية الجانب ناتجة عن قطرة بيلوكاربين 1% 1). قد يؤدي البيلوكاربين، من خلال تقلص الجسم الهدبي، إلى تحريك قاعدة الجسم الزجاجي للأمام، مما يزيد من الجر الأمامي الخلفي في العيون التي لديها VMA موجود مسبقًا. كما تم الإبلاغ عن حالات اختفى فيها الجر مع استمرار VMA بعد إيقاف البيلوكاربين 1).
يعتبر هذا الفحص أساسيًا في تشخيص وتقييم VMT. يُعد التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) المعيار الفعلي (de facto standard) لتشخيص وتصنيف ومتابعة ERM وVMT8). يتيح التصوير غير الجراحي للواجهة الزجاجية الشبكية، ويمكن من ملاحظة عرض الجر والتغيرات الشبكية بالتفصيل. لتشخيص VMT باستخدام OCT، يجب ملاحظة النتائج التالية:
وجود انفصال زجاجي جزئي مع رفع القشرة الزجاجية فوق الشبكية المجاورة للنقرة
التصاق الجسم الزجاجي في منطقة البقعة ضمن 3 مم من النقرة
زاوية حادة بين الغشاء الزجاجي الخلفي وسطح الشبكية
تغيرات في محيط النقرة أو شكل الشبكية (تشوه سطح النقرة، تغيرات هيكلية داخل الشبكية مثل تكوين الكيس الكاذب، أو رفع الشبكية النقري عن الظهارة الصبغية)
عدم وجود ثقب بقعي كامل السمك
بالإضافة إلى نتائج OCT المذكورة أعلاه، يتم تقييم المعلومات التالية:
تقييم ما إذا كان عرض الالتصاق ≤ 1500 ميكرومتر (نوع موضعي) أو > 1500 ميكرومتر (نوع واسع) مهم لتحديد خطة العلاج. يمكن لـ SD-OCT أيضًا تقييم حالة الطبقات الخارجية للشبكية (الغشاء المحدد الخارجي، المنطقة الإهليلجية للمستقبلات الضوئية) مما يساعد في التنبؤ بالنتائج.
قد تكون “علامة كرة القطن” (منطقة دائرية منتشرة عالية الانعكاس بين مفصل الطبقة الداخلية والخارجية في مركز النقرة ونهاية المستقبلات الضوئية) مؤشرًا على الجر الأمامي نحو النقرة.
باستخدام عدسة تماس قاعية أو منظار قاع غير مباشر عالي التكبير، يتم تقييم التجعيد والوذمة والتغيرات الجرية في البقعة. يكشف فحص قاع العين بالمصباح الشقي عن التصاق الجسم الزجاجي بالبقعة وانفصال الجسم الزجاجي الخلفي المحيط به.
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) وتصوير الأوعية المقطعي بالتماسك البصري (OCTA): مفيدان في تقييم أمراض الشبكية الأخرى المصاحبة للغشاء فوق الشبكي أو الالتصاق الزجاجي الشبكي (VMT)، مثل انسداد الوريد الشبكي، واعتلال الشبكية السكري، والأوعية الدموية المشيمية الجديدة. في FA، قد يُلاحظ تسرب الصبغة من الشعيرات الدموية في المراحل المتأخرة، وتراكم الصبغة في التجاويف الكيسية. ومع ذلك، لا يظهر النمط الزهري المنتظم كما في الوذمة البقعية الكيسية بعد جراحة الساد 8).
Qهل يمكن تشخيص VMT بفحوصات غير التصوير المقطعي بالتماسك البصري؟
A
يمكن التشخيص السريري باستخدام فحص قاع العين بالمصباح الشقي أو تصوير الأوعية بالفلوريسين، لكن التشخيص النهائي لـ VMT يتم بواسطة التصوير المقطعي بالتماسك البصري (OCT) وهو المعيار. يتيح OCT تقييمًا تفصيليًا لعرض الجر، والتغيرات في شكل الشبكية، والنتائج المصاحبة، وهو ضروري لتحديد خطة العلاج. خاصةً أن التقييم الدقيق لعرض الالتصاق (النوع الموضعي أو الواسع) ممكن فقط بواسطة OCT.
في الحالات التي تكون فيها الأعراض خفيفة وتكون فوائد تخفيف VMT أقل من المخاطر، تكون المراقبة هي الخيار الأول. يُبلغ عن الانحدار التلقائي في 11-40% من الحالات في التحليل التلوي 3). في VMT الموضعي (≤1500 ميكرومتر)، يُبلغ عن الانحدار التلقائي بنسبة 23-47% خلال 1-2 سنة 8). في النوع الموضعي دون وجود غشاء فوق الشبكية، يكون الانحدار التلقائي أكثر شيوعًا 3).
في الحالات التي يكون فيها التغير في الشبكية ضئيلًا، قد لا تتغير الحالة لسنوات مع المراقبة، أو قد يحدث انفصال تلقائي في حالات نقاط الالتصاق الصغيرة، لذلك من الضروري مراقبة نوع الحالة عن كثب. في الحالات غير المصحوبة بغشاء فوق البقعة، قد يحدث انفصال زجاجي خلفي تلقائي ويخفف الشد. في الحالات التي لا تكون فيها الأعراض الذاتية شديدة، يمكن متابعتها بالمراقبة لفترة. يجب الانتباه إلى تطور ثقب البقعة أثناء المتابعة، وإجراء متابعة دورية بالتصوير المقطعي البصري (OCT).
من ناحية أخرى، في العيون التي تظهر تغيرات كيسية عند خط الأساس، يجب الحذر بشأن التشخيص. في دراسة على 53 عينًا، أظهرت 81% من العيون ذات التغيرات الكيسية انخفاضًا في حدة البصر بمقدار سطرين أو أكثر خلال 60 شهرًا 8).
هذه هي الطريقة الأكثر موثوقية في علاج VMT. يتم إجراء استئصال الزجاجية البسيط وتقشير الغشاء في منطقة البقعة. نظرًا لأن الالتصاق في البقعة قوي، يجب إزالته ببطء مع مراقبة التصاق الشبكية. في معظم الحالات، يكون استئصال الزجاجية مناسبًا بهدف تخفيف شد الزجاجي على البقعة.
بمجرد تأكيد التشخيص، يُوصى بالتدخل الجراحي مبكرًا قبل حدوث ثقب البقعة أو تغيرات لا رجعة فيها. خاصة في الحالات التي تكون فيها مساحة التصاق الشبكية والزجاجي واسعة، يجب الحذر لأن الالتصاق الشبكي الزجاجي قوي. أثناء المراقبة، قد يحدث ثقب البقعة، أو إذا تأخرت الجراحة، قد تتحول الوذمة البقعية الكيسية بعد العملية إلى ثقب البقعة.
معايير تحديد مؤشرات الجراحة:
الأعراض الذاتية شديدة (تشوه الرؤية أو انخفاض حدة البصر يعيق الحياة اليومية)
خطر مرتفع لتطور تغيرات لا رجعة فيها على المدى الطويل
تم الإبلاغ عن أفضل نتائج العلاج: معدل تخفيف VMT 100% ومعدل إغلاق ثقب البقعة 95% 2). في المراجعة المنهجية والتحليل التلوي، تفوقت جراحة الزجاجية بشكل ملحوظ على أوكريبلازمين (تحلل الزجاجي الإنزيمي) في معدل تخفيف VMT (RR=0.48, 95% CI 0.38–0.62) ومعدل إغلاق ثقب البقعة (RR=0.49, 95% CI 0.30–0.81) 2). كان تحسن حدة البصر بعد الجراحة أكبر أيضًا من أوكريبلازمين (SMD=0.38, 95% CI 0.03–0.73) 2).
بعد جراحة استئصال الزجاجية (PPV)، أظهر تحليل تلوي (259 عينًا) تحسنًا في logMAR قبل الجراحة من 0.67 إلى 0.42 بعد الجراحة، وتحسنت 33% بمقدار سطرين أو أكثر، بينما لم تتحسن أو ساءت 21% 8). في المتوسط، يحصل حوالي 80% من المرضى على تحسن في الرؤية بمقدار سطرين أو أكثر 8).
في حالة وجود غشاء فوق الشبكية أو حدوث ثقب بقعي، فإن إضافة تقشير الغشاء الداخلي المحدد (ILM) هو الإجراء القياسي. يتم صبغ ILM بأزرق بريليانت أو أصباغ مساعدة أخرى وتقشيره. في حالات ثقب البقعة المصاحب، يصل معدل إغلاق ثقب البقعة بعد تقشير ILM مع سدادة غاز C3F8 إلى أكثر من 95% 4). في مراجعة منهجية (13 دراسة)، لم يكن هناك فرق كبير في نتائج الرؤية بين وجود أو عدم وجود تقشير ILM، لكن تقشير ILM قلل من معدل تكرار الغشاء فوق الشبكية 8). في تجربة عشوائية محكومة حديثة (213 عينًا)، كان معدل التكرار في مجموعة تقشير ILM النشط 0% مقارنة بـ 19.6% في مجموعة عدم التقشير 8).
في تقرير عن رجل يبلغ من العمر 83 عامًا يعاني من VMT مع ثقب بقعي (الدرجة 1b)، حدث ثقب بقعي كامل السمك (422 ميكرومتر) بعد تقشير القشرة الزجاجية الخلفية أثناء جراحة الزجاجية، ولكن بعد جراحة زجاجية ثانية + تقشير ILM (باستخدام أزرق بريليانت) + سدادة غاز C3F8 بنسبة 14%، تحسنت الرؤية إلى 20/120 بعد 6 أسابيع وتعافت مورفولوجيا النقرة4).
يؤثر الشكل التشريحي قبل الجراحة على نتائج الجراحة. يميل النوع الموضعي من VMT (ملف الجر على شكل V) إلى تحسن رؤية أكبر بعد الجراحة مقارنة بالنوع الواسع أو المقوس (شكل J) 4).
حقن الغاز (تحلل الزجاجية بالضغط الهوائي؛ Pneumatic Vitreolysis; PV)
هو علاج طفيف التوغل يتم فيه حقن غاز قابل للتمدد مثل C3F8 (بيرفلوروبروبان) أو SF6 (سداسي فلوريد الكبريت) داخل الجسم الزجاجي، مما يؤدي إلى تحرير VMT من خلال قوة الطفو والقوة الميكانيكية للغاز. يستخدم C3F8 بحجم 0.3 مل.
«مناورة الطائر الشارب (drinking bird maneuver)»: هي تقنية يقوم فيها المريض بإمالة رأسه للأمام والخلف بشكل متكرر بعد الجراحة، مما يعزز اختلاط فقاعة الغاز مع السائل الزجاجي ويحسن معدل تحرير VMT.
في تحليل تلوي، كان معدل تحرير VMT باستخدام PV أعلى بشكل ملحوظ مقارنة بالأوكريبازمين (RR=0.49، 95% CI 0.35–0.70)، ولم يكن هناك فرق كبير في تحسن الرؤية مقارنة بـ PPV2). تم الإبلاغ عن معدلات تحرير VMT بنسبة 46% (أوكريبازمين)، و68% (PV)، و100% (جراحة الزجاجية) 2).
في تجربة عشوائية محكومة لشبكة DRCR، تم تحرير VMT البقعي في 78% من مجموعة حقن غاز C3F8 مقارنة بـ 9% في المجموعة الوهمية. ومع ذلك، كان معدل حدوث انفصال الشبكية والتمزقات في مجموعة حقن الغاز أعلى من المتوقع، مما أدى إلى الإيقاف المبكر بسبب مخاوف تتعلق بالسلامة 8). لا تزال سلامة هذا العلاج تتطلب الحذر.
أوكريبيلازمين (ocriplasmin) هو بروتياز مؤتلف ينشط ضد الفيبرونيكتين واللامينين، وهما مكونان من مكونات الواجهة الزجاجية الشبكية. يتم حقن 125 ميكروغرامًا في الجسم الزجاجي بجرعة واحدة لتعزيز تحلل الالتصاق الزجاجي البقعي (VMA). نتائج الاستخدام ليست جيدة جدًا، حيث يُعتبر فعالًا في حوالي 20٪ من الحالات.
في تقييمات التجارب السريرية MIVI-TRUST و OASIS، كان معدل تحلل VMA (RR=3.61، 95% CI 1.99–6.53) متفوقًا بشكل ملحوظ مقارنةً بالعلاج الوهمي 3)، لكن معدل تحلل الالتصاق الزجاجي البقعي (VMT) كان أقل مقارنةً بجراحة الجسم الزجاجي. في المرحلة الثالثة (MIVI-TRUST)، تم تحقيق تحلل VMA في 27٪ من مجموعة أوكريبيلازمين مقابل 10٪ في مجموعة العلاج الوهمي (P<0.001) 7). استخدام أوكريبيلازمين مثير للجدل، ولم يصل إلى انتشار واسع في الممارسة السريرية 7). تم سحبه من السوق في عام 2020 5)، وتختلف إمكانية توفره حسب المنطقة والمنشأة.
Qهل لا يزال أوكريبيلازمين متاحًا للاستخدام؟
A
أوكريبيلازمين (Jetrea) هو دواء تحلل زجاجي تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في عام 2012، ويوصى به في إرشادات NICE للحالات التي لا يوجد بها غشاء أمام الشبكية ويكون قطر الثقب البقعي ≤400 ميكرومتر. ومع ذلك، تم سحبه من السوق في عام 2020، وتختلف إمكانية توفره حسب المنطقة والمنشأة. معدل تحلل VMT أقل مقارنة بجراحة الجسم الزجاجي، بالإضافة إلى مخاوف تتعلق بملف الآثار الجانبية. راجع قسم “أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية” للحصول على التفاصيل.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية حدوث المرض التفصيلية
تتقدم التغيرات المرتبطة بالعمر في الجسم الزجاجي بالترتيب التالي:
التميع (synchysis): تجمع ألياف الكولاجين وانفصالها عن حمض الهيالورونيك، مما يؤدي إلى تكوين جيوب سائلة داخل الجسم الزجاجي.
التقلص (syneresis): يؤدي انخفاض الحجم المصاحب للتميع إلى تأثير قوة جر عبر القشرة الزجاجية الخلفية المتقلصة على نقاط الالتصاق الشبكية.
تقدم انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD): يتقدم الانفصال بالترتيب التالي: حول النقرة (من الجانب الصدغي إلى الأنفي) ← الأقواس الوعائية العلوية والسفلية ← النقرة ← المنطقة الوسطى المحيطية ← القرص البصري.
عندما يتقدم PVD بشكل طبيعي، يحدث انفصال منتظم بين الجسم الزجاجي والشبكية. ولكن في حالة “PVD غير الطبيعي” حيث يتقدم الجر وفك الالتصاق بشكل غير متزامن، يبقى الالتصاق في النقرة حتى النهاية، مما يؤدي إلى حدوث VMT.
كلما كان قطر الالتصاق أصغر، زاد إجهاد الجر لكل وحدة مساحة، وزاد تشوه النقرة5).
النوع الموضعي (التصاق حوالي 500 ميكرومتر): يؤدي إلى ارتفاع وجر الطبقة الحسية العصبية للنقرة وتغيرات كيسية داخل الشبكية بسهولة5).
النوع الواسع (التصاق حوالي 1500 ميكرومتر): يؤدي إلى ارتفاع أوسع للبقعة، وفي بعض الحالات انفصال الشبكية البقعي. التغيرات الكيسية داخل الشبكية أقل حدوثًا مقارنة بالنوع الموضعي5).
عندما يكون PVD غير مكتمل، فإن الخصائص المرنة للجسم الزجاجي المتبقي تمارس جرًا أماميًا ثابتًا على النقرة. بالإضافة إلى ذلك، يضاف الجر الديناميكي الناتج عن حركات العين، ويعتبر الجر الديناميكي في VMT أكثر أهمية من الجر الثابت. في الحالات الشديدة، قد يصاحبه انشقاق الشبكية أو انفصال الشبكية.
على المدى القصير: يعزز التصاق الجسم الزجاجي بالبقعة ويمنع الانفصال التلقائي.
طويلة الأمد: إضافة جر أمامي من خلال تكاثر وانقباض الخلايا الليفية.
من الناحية النسيجية المرضية، يحتوي الغشاء فوق الشبكي (ERM) على كولاجين زجاجي، ويلتصق ERM بقوة بالغشاء الداخلي المحدد (ILM)، مما يثبت التصاق الزجاجي المتبقي في البقعة8).
بخصوص آلية تكوين ERM، بالإضافة إلى النظرية التقليدية التي تقول إن خلايا RPE والخلايا الدبقية تهاجر إلى سطح الشبكية من خلال تمزقات دقيقة في ILM، تم اقتراح فرضية جديدة لا تتطلب تمزق ILM، حيث يتم تنشيط الخلايا المتبقية من القشرة الزجاجية الخلفية إلى خلايا ليفية عضلية، مما يؤدي إلى تكوين الغشاء وانقباضه 8).
نسيجيًا، حتى في الحالات التي لا يُلاحظ فيها غشاء فوق البقعة بمنظار العين، توجد خلايا، خاصة الخلايا الليفية العضلية، ملتصقة بالجانب الزجاجي من الغشاء الداخلي المحدد. في الحالات التي يوجد فيها نسيج غشائي، تم الإبلاغ عن احتوائه على خلايا ليفية عضلية وخلايا نجمية ليفية، كما هو الحال في الغشاء فوق البقعة مجهول السبب.
في علم الأمراض النسيجي لعينات VMT، يُلاحظ تكاثر الخلايا الليفية المكونة من الخلايا النجمية الليفية والخلايا الليفية العضلية والخلايا الليفية وخلايا RPE، مما يشكل “غشاء مزدوج” يربط بين واجهة الزجاجي الخلفي وواجهة الشبكية. تحت المجهر الإلكتروني النافذ، يتم تمييز نوعين من الأغشية فوق الشبكية. يُعتقد أن وجود أو عدم وجود انشقاق زجاجي (vitreoschisis) يحدد هذين النوعين.
7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
الأوكريبازمين (Jetrea؛ حقنة واحدة داخل الزجاجي بجرعة 125 ميكروغرام) هو بروتياز مؤتلف يتكون من المجال المحفز للبلازمين الاصطناعي، ويعمل على إذابة مكونات البروتين في الزجاجي وواجهة الزجاجي الشبكية، مما يعزز تحلل التصاق الزجاجي البقعي (VMA).
في التحليل التلوي لتشن (55 دراسة، 4159 حالة)، كان علاج الأوكريبازمين متفوقًا بشكل ملحوظ على العلاج الوهمي في معدل تحلل VMA بعد 28 يومًا (RR=3.61، 95% CI 1.99–6.53)، ومعدل إغلاق الثقب البقعي (RR=3.84، 95% CI 1.62–9.08)، وتحسين حدة البصر المصححة (BCVA) بمقدار 3 خطوط أو أكثر بعد 6 أشهر (RR=1.97، 95% CI 1.08–3.57) 3). في التحليل المجمع للدراسات الأترابية، كان معدل تحلل VMA 50% (95% CI 47–53%)، ومعدل إغلاق الثقب البقعي 36% (95% CI 32–39%) 3).
عوامل التنبؤ بفعالية العلاج (الأوكريبازمين):
عدم وجود غشاء فوق الشبكي يرتبط بفعالية علاجية أعلى (بدون غشاء فوق الشبكي: معدل تحلل VMA 58%، مع غشاء فوق الشبكي: 34%) 3)
وجود ثقب بقعي (MH) يرتبط بمعدل تحلل VMA أعلى (58%) 3)
قطر VMA <506 ميكرومتر، العمر <73 سنة، والجنس الأنثوي يرتبط بمعدل تحرر VMA أعلى 3)
في تحليل المجموعات الفرعية للمرحلة الثالثة، أظهر المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 سنة، بدون ERM، بعيون مستخلصة، و VMA ≤1500 ميكرومتر ميلًا لمعدل تحرر VMA أعلى 7)
توصي إرشادات NICE باستخدامه للبالغين الذين لا يعانون من غشاء أمام الشبكية ويبلغ قطر الثقب البقعي ≤400 ميكرومتر 3)
في مراجعة كوكرين، احتاج ما يصل إلى 20% من مجموعة العلاج إلى PPV إضافي خلال 6 أشهر 7). استخدام أوكريبلازمين مثير للجدل ولم ينتشر على نطاق واسع في الممارسة السريرية 7). بعد الانسحاب من السوق في عام 2020، أصبح توفره محدودًا 5).
بحث حول حقن الغاز (تحلل الجسم الزجاجي بالضغط الهوائي)
في المراجعة المنهجية والتحليل التلوي لـ QuirozReyes وآخرين (2023)، أظهرت التجارب العشوائية التي قارنت PPV وحقن الغاز (PV) تفوق PPV في معدلات تحرر VMT وإغلاق الثقب البقعي، لكن لم يكن هناك فرق كبير في تحسن حدة البصر المصححة بعد العملية (SMD=-0.15, 95% CI -0.47~0.16) 2). كما تم الإبلاغ عن حالة توقف مبكر لتجربة عشوائية لـ PV باستخدام C3F8 بسبب مخاوف تتعلق بالسلامة (انفصال الشبكية وتمزق الشبكية) 2, 8)، مما يستدعي استمرار دراسة سلامة هذه الطريقة العلاجية.
استئصال الزجاجية مع استحلاب العدسة (phacovitrectomy) والجراحة المرحلية
في تحليل تلوي يقارن بين إجراء PPV وجراحة الساد في نفس الوقت (phacovitrectomy) وبشكل مرحلي، لم يلاحظ فرق كبير في المضاعفات أو حدة البصر أو النتائج الانكسارية 8). بعد PPV في العيون المستخلصة، يتطور الساد النووي بشكل متكرر، لذلك يُوصى بمناقشة مؤشرات الإجراء المتزامن مع المريض قبل الجراحة.
أبلغ Ashby وآخرون عن حالة امرأة تبلغ من العمر 66 عامًا تحررت من VMT بعد تجربة محاكي الطيران (2025) 5). يُفترض أن التسارع ثلاثي الأبعاد للمحاكي بقوى متعددة الاتجاهات ساهم في فصل واجهة VMA. في المتابعة طويلة المدى، تحسنت حدة البصر من 20/60 إلى 20/25. ومع ذلك، لوحظت مؤقتًا علامات ثقب بقعي وشيك بعد تحرر VMT، مما يشير إلى أن تكوين ثقب بقعي كامل السمك يمثل خطرًا محتملاً 5). لا يمكن استبعاد الارتباط الزمني مع التحرر العابر التلقائي لـ VMT، وهذه ليست طريقة علاج مثبتة.
أبلغ Rios Gonzalez وزملاؤه عن حالة رجل يبلغ من العمر 69 عامًا أصيب بانفصال زجاجي شبكي ثنائي بعد 6 أسابيع من بدء استخدام قطرة بيلوكاربين 1% (لعلاج الجلوكوما)، وتم حل الانفصال بعد 8 أسابيع من التوقف مع استمرار الالتصاق الزجاجي الشبكي (2023) 1). مع انتشار مستحضرات البيلوكاربين الجديدة (1.25% وغيرها) لعلاج طول النظر الشيخوخي، هناك قلق من خطر تحريض أو تفاقم الانفصال الزجاجي الشبكي، ويُقترح إجراء فحص للجزء الخلفي من العين وتصوير مقطعي بصري قبل البدء في الحالات التي لم يكتمل فيها انفصال الجسم الزجاجي الخلفي1).
الوضع الحالي والتحديات في نتائج الإبلاغ من المرضى (تقييم جودة الحياة)
في مراجعة منهجية لنتائج الإبلاغ من المرضى في أمراض الواجهة الزجاجية الشبكية، تم تحديد 17 أداة خاصة بهذه الأمراض من 86 دراسة، لكن الأدوات الحالية تواجه التحديات التالية 6):
نطاق التغطية محدود، والجودة القياسية النفسية غير كافية أو غير مدققة
NEI VFQ-25 هو الأكثر استخدامًا، لكن صلاحيته المتزامنة في أمراض الواجهة الزجاجية الشبكية كانت نتائجها مختلطة، وحجم تأثير مقياس الألوان صغير، بينما كانت استجابة مقياس المهام القريبة جيدة نسبيًا 6)
لم يتم التحقق من أي من أدوات PROMs باستخدام تحليل راش، وبالتالي فإن القياس الفاصل غير مضمون 6)
لم يتم استشارة المرضى أثناء تطوير أدوات PROMs الخاصة بأمراض الواجهة الزجاجية الشبكية (عدم استيفاء متطلبات FDA و EMA)
لا توجد أدوات PROMs خاصة بالانفصال الزجاجي الشبكي، ويتم تقييمه باستخدام أدوات مشتركة مع الغشاء فوق الشبكي وثقب البقعة
بلغ التداخل بين أدوات PROMs وقضايا جودة الحياة المحددة في الدراسات النوعية 9 عناصر فقط (القراءة، القيادة، القيادة الليلية، الخوف من الجراحة، تشوه الرؤية، ازدواج الرؤية، القلق من التواصل مع مقدمي الرعاية الصحية، عدم الراحة من وضعية الرأس، اضطراب النوم بسبب وضعية الرأس) 6). تشمل مشاكل جودة الحياة التي يبلغ عنها المرضى في أمراض الواجهة الزجاجية الشبكية مشاكل بصرية مثل تشوه الرؤية واضطراب الرؤية المركزية وصعوبة القراءة، بالإضافة إلى الرفاهية العاطفية (التفاؤل، الإحباط، القلق، التوتر، الأمل)، والرفاهية الاجتماعية (الحصول على الدعم الاجتماعي، الحفاظ على التواصل مع الأصدقاء والعائلة)، واستراتيجيات التكيف (التجاهل، الإلهاء، الثقة بالطبيب، الصلاة والتأمل، القبول، الأدوات العملية، الدعم الاجتماعي، مراقبة الأعراض)، ولا تغطي أدوات PROMs الحالية هذه الجوانب بشكل كافٍ 6). هناك حاجة لتطوير أدوات PROMs خاصة بأمراض الواجهة الزجاجية الشبكية من خلال تطوير المحتوى بمشاركة المرضى والتحقق النفسي الصارم باستخدام تحليل راش.
Qهل هناك احتمال لتطوير علاجات أقل توغلاً في المستقبل؟
A
تستمر الأبحاث في التحلل الزجاجي الدوائي (أوكريبيلازمين) وحقن الغاز (تحلل الزجاجي بالهواء المضغوط) كعلاجات طفيفة التوغل ذات عبء منخفض في الرعاية بعد العملية. ومع ذلك، في الوقت الحالي، تكون معدلات تحلل التصاق الجسم الزجاجي الشبكي (VMT) وإغلاق الثقب البقعي أقل مقارنة بجراحة الزجاجية، خاصة في حالات VMT الواسعة أو المصحوبة بغشاء أمام الشبكية، حيث تكون الفعالية محدودة. من المتوقع أن يتحسن اختيار العلاج الأمثل بناءً على الخصائص المرضية الفردية (عرض الالتصاق، وجود غشاء أمام الشبكية، شدة الأعراض، تقييم جودة حياة المريض) بشكل أكبر في المستقبل. كما أن توحيد مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المريض (PRO) هو موضوع بحثي مهم للتقييم المناسب لفعالية العلاج.
Rios Gonzalez R, Villegas VM, Blasini M. Bilateral vitreomacular traction syndrome associated with topical pilocarpine 1% ophthalmic solution. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101834.
QuirozReyes MA, QuirozGonzalez EA, QuirozGonzalez MA, LimaGomez V. Pneumatic vitreolysis versus vitrectomy for the treatment of vitreomacular traction syndrome and macular holes: complication analysis and systematic review with meta-analysis of functional outcomes. Int J Retina Vitreous. 2023;9:33.
Chen X, Li M, You R, Wang W, Wang Y. Efficacy and Safety of Ocriplasmin Use for Vitreomacular Adhesion and Its Predictive Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med. 2022;8:759311.
Tayyab M, Iqbal K, Abid MA, Rahman FU, Tayyab HA. Surgical Outcome of Vitreomacular Traction Associated With Macular Hole. Cureus. 2022;14(12):e32620.
Ashby N, Kaftan T, Ohlhausen M, Kim S, McGill E, Yeh S. Resolution of Vitreomacular Traction Following a Commercial Flight Simulator Experience. J VitreoRetinal Dis. 2025.
Woudstra-de Jong JE, Busschbach JJ, Manning-Charalampidou SS, Vingerling JR, Pesudovs K. Assessment of patient-reported outcomes in vitreomacular interface disorders: A systematic literature review. Surv Ophthalmol. 2024. doi:10.1016/j.survophthal.2024.08.004.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183.
Bailey ST, Vemulakonda GA, Kim SJ, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
