انسداد الوريد الشبكي الفرعي (النوع الفرعي)
انسداد الوريد الشبكي الفرعي: يحدث انسداد في فرع من فروع الوريد الشبكي. وهو الأكثر شيوعًا، بمعدل انتشار حوالي 2.0%. غالبًا ما يحدث الانسداد عند نقطة التقاطع الشرياني الوريدي.
انسداد الوريد الشبكي
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو انسداد الوريد الشبكي
Section titled “1. ما هو انسداد الوريد الشبكي”انسداد الوريد الشبكي (RVO) هو مرض يحدث فيه انسداد في الوريد الشبكي مما يعيق تدفق الدم في الشبكية. يُعرف بأنه ثاني أكثر أمراض الأوعية الدموية الشبكية شيوعًا بعد اعتلال الشبكية السكري1).
بناءً على موقع الانسداد، يُصنف إلى الأنواع الثلاثة التالية1):
انسداد الوريد الشبكي المركزي (النوع المركزي)
انسداد الوريد الشبكي المركزي: يحدث انسداد في الوريد المركزي عند قرص العصب البصري. معدل انتشاره حوالي 0.2%. يميل إلى أن يكون أكثر شدة من انسداد الوريد الشبكي الفرعي.
HRVO (نصفي)
انسداد الوريد الشبكي النصفي: انسداد الوريد في النصف العلوي أو السفلي من الشبكية. يظهر حالة وسطية بين انسداد الوريد الشبكي المركزي وانسداد فرع الوريد الشبكي.
ذروة الإصابة تكون في العقد السادس والسابع من العمر 1). في حالات الإصابة في سن مبكرة، من المهم البحث عن عوامل استعداد جهازية (مثل اضطرابات تخثر الدم).
Q
هل يمكن أن يصيب انسداد الوريد الشبكي كلتا العينين؟
A
عادة ما يكون أحادي العين، ولكن هناك خطر الإصابة في العين المقابلة. خاصة في انسداد الوريد الشبكي المركزي، فإن إدارة عوامل الخطر الجهازية تساعد في الوقاية من إصابة العين المقابلة.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- انخفاض حاد في الرؤية: يحدث فجأة في عين واحدة غالبًا 1). السبب الرئيسي هو الوذمة البقعية.
- عيب في المجال البصري: يحدث عيب بصري على شكل مروحة يتوافق مع منطقة الانسداد. في انسداد فرع الوريد الشبكي، يكون عيب نصف المجال العلوي أو السفلي نموذجيًا.
- تشوه الرؤية: بسبب تشوه الشبكية الناتج عن الوذمة البقعية، تبدو الخطوط المستقيمة ملتوية.
- العوائم: تحدث عند حدوث نزيف زجاجي مصاحب.
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”فيما يلي النتائج الرئيسية في المرحلة الحادة 1).
- نزيف الشبكية: نزيف على شكل شعلة أو بقعي في منطقة توزيع الوريد. في انسداد الوريد الشبكي المركزي، يمتد إلى جميع الأرباع الأربعة.
- التعرج والاحتقان في الأوردة الشبكية: يلاحظ توسع وتعرج الوريد المسدود.
- البقع البيضاء الناعمة (CWS): بقع بيضاء قطنية الشكل ناتجة عن احتشاء طبقة الألياف العصبية. تشير إلى وجود نقص التروية.
- الوذمة البقعية: السبب الرئيسي لانخفاض حدة البصر. يمكن تأكيدها بواسطة التصوير المقطعي البصري (OCT) كوذمة بقعية كيسية (CME).
- وذمة القرص البصري: تُلاحظ في انسداد الوريد الشبكي المركزي.
- الأوعية الدموية الجديدة في القزحية (NV): تحدث في حوالي 25% من حالات انسداد الوريد الشبكي المركزي، وتسبب الجلوكوما الوعائية الجديدة 1).
Q
هل يجب مراجعة الطبيب فورًا إذا حدث فقدان مفاجئ للرؤية بسبب انسداد الوريد الشبكي؟
A
نعم، من المهم مراجعة الطبيب في أقرب وقت ممكن. العلاج المبكر للوذمة البقعية يؤثر على النتائج البصرية. كما أن المضاعفات الخطيرة مثل الأوعية الدموية الجديدة في القزحية قد تتقدم بدون أعراض، مما يستلزم متابعة منتظمة.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”عوامل الخطر الرئيسية لانسداد الوريد الشبكي هي كما يلي 1):
- ارتفاع ضغط الدم: أهم عامل خطر. يرتبط بشدة بكل من انسداد الوريد الشبكي الفرعي والمركزي.
- تصلب الشرايين: مشاركة الغلاف الخارجي عند تقاطع الشريان والوريد تشكل الأساس التشريحي للانسداد.
- داء السكري: يزيد الخطر من خلال تلف بطانة الأوعية الدموية وزيادة لزوجة الدم.
- اضطراب شحميات الدم والسمنة: عوامل خطر مرتبطة بمتلازمة التمثيل الغذائي.
- الجلوكوما: يُعتقد أن ضغط الوريد عند رأس العصب البصري يلعب دورًا.
58% من مرضى انسداد الوريد الشبكي المركزي تحت سن 50 لديهم عوامل خطر غير تقليدية (مثل اضطرابات تخثر الدم وأمراض المناعة الذاتية) غير ارتفاع ضغط الدم والسكري 1). في الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، يزداد خطر الإصابة بانسداد الوريد الشبكي بمقدار 3.5 مرة 1).
مرضى انسداد الوريد الشبكي لديهم معدل أعلى من الأحداث القلبية الوعائية والوفيات الإجمالية مقارنة بعامة السكان 1). وهذا أحد أسباب أهمية الإدارة الطبية بعد التشخيص.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”في الفحص، يعتبر فحص منعكس الحدقة مهمًا، وفي انسداد الوريد الشبكي المركزي قد يلاحظ عيب حدقة وارد (RAPD)1).
فيما يلي طرق الفحص الرئيسية.
| الفحص | الغرض | النقاط المهمة |
|---|---|---|
| OCT | تقدير الوذمة البقعية | يستخدم أيضًا لتقييم فعالية العلاج |
| تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) | تقييم المنطقة الإقفارية | إذا كانت مساحة عدم التروية ≥10 PD، فيوصى بـ PRP1) |
| OCTA | تقييم تدفق الدم والشعيرات الدموية | يمكن إجراؤه بغير تدخل جراحي1) |
- التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): يمكنه تقييم درجة وطبيعة الوذمة البقعية (الكيسية / الانفصال المصلي) بغير تدخل جراحي1). ويُستخدم أيضًا في التقييم الكمي لنتائج العلاج.
- تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA): يقيم مدى المناطق غير المروية (مناطق نقص تروية الشعيرات الدموية). في انسداد الوريد الشبكي المركزي وHRVO، إذا كانت المنطقة غير المروية ≥ 10 أقراص بصرية (PD)، فإنها مؤهلة للتخثير الضوئي الشبكي الشامل (PRP)1).
- تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA): يمكنه تقييم تدفق الدم في الشبكية والمشيمية دون استخدام صبغة1). مفيد في تقييم المناطق غير المروية واكتشاف الأوعية الدموية الجديدة.
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”العلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF)
العلاج الأولي: أهم علاج للوذمة البقعية. يُعطى عن طريق الحقن داخل الزجاجي.
الأدوية المعتمدة: رانيبيزوماب، أفليبرسيبت، فاريسيماب (جميعها معتمدة في التأمين الصحي).
العلاج بالستيرويدات
العلاج الثاني: يُنظر فيه إذا كان الاستجابة للعلاج المضاد لـ VEGF غير كافية.
الأدوية: حقن تريامسينولون داخل الزجاجي، أو غرسة ديكساميثازون داخل العين (أوزديكس).
التخثير الضوئي بالليزر
الوذمة البقعية الناتجة عن انسداد الوريد الشبكي الفرعي: أظهر التخثير الضوئي الشبكي في BVOS فعاليته. حاليًا، العلاج المضاد لـ VEGF هو الأساس.
الأوعية الدموية الجديدة ونقص التروية: يُستخدم التخثير الضوئي الشبكي الشامل (PRP) لعلاج الأوعية الدموية الجديدة في القزحية الناتجة عن انسداد الوريد الشبكي المركزي أو انسداد الوريد الشبكي النصفي عالي الخطورة 1).
الحقن داخل الزجاجي لمضادات VEGF
Section titled “الحقن داخل الزجاجي لمضادات VEGF”هو العلاج القياسي الحالي للوذمة البقعية 1). الأدوية المتاحة هي كما يلي:
- رانيبيزوماب (لوسينتيس): جزء جسم مضاد مضاد لـ VEGF-A. له تغطية تأمينية لعلاج الوذمة البقعية الناتجة عن انسداد الوريد الشبكي.
- أفليبيرسيبت (إيليا): بروتين اندماجي يثبط VEGF-A و VEGF-B وعامل نمو المشيمة (PlGF).
- فاريسيماب (فابيسمو): جسم مضاد ثنائي النوعية يثبط في الوقت نفسه VEGF-A و Ang-2 (أنجيوبويتين-2). يُتوقع أن يطيل فترات الجرعات.
التخثير الضوئي بالليزر
Section titled “التخثير الضوئي بالليزر”- التخثير الضوئي الشبكي (لانسداد الوريد الشبكي الفرعي): أظهرت دراسة انسداد الوريد الفرعي (BVOS) فعالية التخثير الضوئي الشبكي للوذمة البقعية التي مضى عليها أكثر من 3 أشهر. حاليًا، يُعد العلاج بمضادات VEGF هو السائد.
- التخثير الضوئي الشبكي (لانسداد الوريد الشبكي المركزي): لم تؤكد دراسة انسداد الوريد الشبكي المركزي (CVOS) تحسن الرؤية باستخدام التخثير الضوئي الشبكي للوذمة البقعية الناتجة عن انسداد الوريد الشبكي المركزي. يُعد العلاج بمضادات VEGF الخيار الأول للوذمة البقعية في انسداد الوريد الشبكي المركزي.
- التخثير الضوئي الشبكي الشامل (PRP): يُستخدم في حالات انسداد الوريد الشبكي المركزي وانسداد الوريد الشبكي النصفي عالي الخطورة عندما تكون مناطق نقص التروية واسعة، أو عند ظهور أوعية دموية جديدة في القزحية أو زاوية الغرفة الأمامية 1). يُجرى بهدف الوقاية من الجلوكوما الوعائية الجديدة.
Q
كم مرة يجب حقن مضادات VEGF؟
A
تختلف الاستجابة للعلاج بشكل كبير بين الأفراد حسب شدة الوذمة البقعية والاستجابة للعلاج. في البداية، يتم البدء بحقن شهرية، ثم يتم استخدام طريقة “علاج وتمديد” (Treat-and-Extend) حيث يتم延长 الفترات الفاصلة بين الحقن مع تحسن الوذمة. مع فاريسيماب، يمكن تمديد الفترة حتى 16 أسبوعًا.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”تتضمن آلية انسداد الوريد الشبكي عوامل تشريحية ودموية وجدارية وعائية 1).
الانسداد عند التقاطع الشرياني الوريدي (انسداد فرع الوريد الشبكي): يشترك الشريان والوريد الشبكيان في الغشاء الخارجي (البرانية) عند التقاطع. يؤدي تصلب الشرايين إلى زيادة سمك جدار الشريان، مما يضغط على الوريد من الخارج، مسببًا اضطراب التدفق وتلف البطانة وتكوين الخثرة 1).
الانسداد عند رأس العصب البصري (انسداد الوريد الشبكي المركزي): يُعتقد أن قوى القص والتغيرات في جدار الوعاء عند الصفيحة المصفوية تسبب الانسداد.
بعد الانسداد، يحدث ما يلي:
- ارتفاع الضغط الوريدي والتسرب خارج الأوعية: يؤدي الانسداد إلى زيادة الضغط الهيدروستاتيكي، مما يسبب تسرب مكونات البلازما إلى الشبكية.
- إنتاج VEGF: استجابة لنقص تروية الشبكية، يتم إطلاق VEGF من الظهارة الصباغية الشبكية وخلايا مولر 1).
- تكوين الوذمة البقعية: تؤدي زيادة نفاذية الأوعية الدموية المعتمدة على VEGF إلى تكوين وذمة بقعية كيسية.
- تكوين أوعية دموية جديدة: يؤدي التحفيز الإقفاري المستمر إلى ظهور أوعية دموية جديدة في الشبكية والقزحية وزاوية الغرفة الأمامية 1).
- تكوين مسارات جانبية: في المرحلة المزمنة، تتطور أوعية جانبية لتحل محل الوريد المسدود، وقد تتراجع الوذمة البقعية تلقائيًا في بعض الحالات.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”التصوير الفوتوغرافي لقاع العين واسع الزاوية وتصوير الأوعية بالفلوريسين واسع الزاوية
Section titled “التصوير الفوتوغرافي لقاع العين واسع الزاوية وتصوير الأوعية بالفلوريسين واسع الزاوية”مع انتشار التصوير واسع الزاوية للقاع وتصوير الأوعية بالفلوريسئين واسع الزاوية (UWFA)، أصبح من الممكن تقييم مناطق نقص التروية في الشبكية الطرفية بدقة أكبر 1). ومن المتوقع أن يؤدي ذلك إلى تحسين دقة تحديد مؤشرات العلاج.
تطور تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA)
Section titled “تطور تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA)”يتيح تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA) تقييم تدفق الدم في الشبكية دون الحاجة إلى صبغة 1). مع تحسين الدقة، أصبح من الممكن تقييم مناطق نقص التروية الشعرية وكثافة الشعيرات الدموية في البقعة بشكل كمي. ومن المتوقع أن يلعب دورًا كمؤشر موضوعي لتأثير علاج مضاد VEGF.
فاريسيماب وعلاج استهداف Ang-2
Section titled “فاريسيماب وعلاج استهداف Ang-2”فاريسيماب هو جسم مضاد ثنائي النوعية يثبط VEGF-A وAng-2 في وقت واحد. يقلل Ang-2 من استقرار الأوعية الدموية، ويعزز مع VEGF نفاذية الأوعية وتكوين الأوعية الجديدة. من المتوقع أن يؤدي تثبيط Ang-2 إلى تحسين فعالية العلاج في الحالات التي لا يكون فيها تثبيط VEGF وحده كافيًا.
في مراجعة PPP لعام 2025 للجنة الشبكية والجسم الزجاجي التابعة للأكاديمية الأمريكية لطب العيون (AAO)، تم ذكر تطوير الأدلة المتعلقة بفعالية التكلفة لعلاج مضاد VEGF كتحدي 1). كما أن هناك حاجة إلى بحث مستمر حول العلاقة بين معدل استمرار العلاج طويل الأمد ونتائج حدة البصر.
Q
ما الفرق بين فاريسيماب وأدوية مضاد VEGF التقليدية؟
A
بينما تثبط الأدوية التقليدية VEGF-A فقط، يثبط فاريسيماب كلاً من VEGF-A وAng-2. نظرًا لأن Ang-2 يشارك في عدم استقرار الأوعية الدموية، فمن المتوقع أن يؤدي تثبيطه في نفس الوقت إلى إطالة فترات الجرعات واستقرار فعالية العلاج.
Q
هل يمكن علاج انسداد الوريد الشبكي؟ وما هو التشخيص؟
A
قد يتحسن انسداد الوريد الشبكي الفرعي تلقائيًا بسبب تطور الدورة الدموية الجانبية، ولكن إذا استمرت الوذمة البقعية، فقد يستمر انخفاض حدة البصر. بشكل عام، يكون تشخيص انسداد الوريد الشبكي المركزي سيئًا، حيث تنخفض حدة البصر في أكثر من نصف الحالات من النوع الإقفاري. على الرغم من أن علاج مضاد VEGF يحسن تشخيص حدة البصر، إلا أن العلاج المستمر المنتظم غالبًا ما يكون ضروريًا.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- AAO Retina/Vitreous Panel. Retinal Vein Occlusions PPP. Ophthalmology. 2025;132(2):P314-P345.