ภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ภาวะหลอดเลือดดำจอตาอุดตัน (RVO) เป็นโรคหลอดเลือดจอตาที่พบบ่อยเป็นอันดับสองรองจากจอตาเสื่อมจากเบาหวาน
แบ่งเป็นภาวะหลอดเลือดดำจอตาสาขาอุดตัน (BRVO) และภาวะหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลางอุดตัน (CRVO) โดยความชุกของ BRVO อยู่ที่ 2.0% และ CRVO อยู่ที่ 0.2%
อาการหลักคือการมองเห็นลดลงอย่างฉับพลันและข้อบกพร่องของลานสายตาในตาข้างเดียว โดยจอประสาทตาบวมน้ำเป็นสาเหตุหลักของการมองเห็นลดลง
ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดแดงแข็ง และเบาหวานเป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก และการจัดการโรคทางระบบมีความสำคัญ
การฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตาเป็นการรักษาทางเลือกแรกสำหรับจอประสาทตาบวมน้ำ
ในภาวะหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลางอุดตัน ประมาณ 25% จะเกิดเส้นเลือดใหม่ที่ม่านตา ซึ่งนำไปสู่ความเสี่ยงของโรคต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่

1. ภาวะหลอดเลือดดำจอตาอุดตันคืออะไร

ภาวะหลอดเลือดดำจอตาอุดตัน (RVO) เป็นโรคที่เกิดการอุดตันของหลอดเลือดดำจอตา ทำให้การไหลเวียนเลือดในจอตาถูกขัดขวาง เป็นที่รู้จักว่าเป็นโรคหลอดเลือดจอตาที่พบบ่อยเป็นอันดับสองรองจากจอตาเสื่อมจากเบาหวาน¹⁾

ตามตำแหน่งที่อุดตัน แบ่งเป็นสามประเภทดังนี้¹⁾:

ภาวะหลอดเลือดดำจอตาสาขาอุดตัน (ชนิดสาขา)

ภาวะหลอดเลือดดำจอตาสาขาอุดตัน: เกิดการอุดตันในสาขาของหลอดเลือดดำจอตา พบบ่อยที่สุด โดยมีความชุกประมาณ 2.0% การอุดตันมักเกิดที่จุดตัดหลอดเลือดแดง-ดำ

ภาวะหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลางอุดตัน (ชนิดส่วนกลาง)

ภาวะหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลางอุดตัน: เกิดการอุดตันของหลอดเลือดดำส่วนกลางที่หัวประสาทตา ความชุกประมาณ 0.2% มักรุนแรงกว่าภาวะหลอดเลือดดำจอตาสาขาอุดตัน

HRVO (ครึ่งซีก)

ภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตันครึ่งซีก: การอุดตันของหลอดเลือดดำในครึ่งบนหรือครึ่งล่างของจอประสาทตา แสดงลักษณะทางคลินิกที่อยู่ระหว่างภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลางอุดตันและภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาสาขาอุดตัน

อุบัติการณ์สูงสุดอยู่ในช่วงอายุ 60-70 ปี ¹⁾ ในกรณีที่เกิดในอายุน้อย การค้นหาปัจจัยโน้มนำทางระบบ (เช่น ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด) มีความสำคัญ

Q ภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตันสามารถเกิดได้ทั้งสองตาหรือไม่?

โดยปกติเป็นข้างเดียว แต่มีความเสี่ยงที่จะเกิดในตาอีกข้าง โดยเฉพาะในภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน การจัดการปัจจัยเสี่ยงทางระบบช่วยป้องกันในตาอีกข้าง

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

การมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลัน: เกิดขึ้นอย่างฉับพลันในตาข้างเดียว บ่อยครั้ง ¹⁾ สาเหตุหลักคือจอประสาทตาบวมน้ำที่จุดรับภาพ
ข้อบกพร่องของลานสายตา: ข้อบกพร่องของลานสายตารูปพัดที่สอดคล้องกับบริเวณที่อุดตัน ในภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาสาขาอุดตัน ข้อบกพร่องครึ่งลานสายตาบนหรือล่างเป็นลักษณะเฉพาะ
ภาพบิดเบี้ยว: เนื่องจากการเสียรูปของจอประสาทตาจากจอประสาทตาบวมน้ำที่จุดรับภาพ ทำให้เส้นตรงดูคดโค้ง
จุดลอยในตา: เกิดขึ้นเมื่อมีเลือดออกในวุ้นตาร่วมด้วย

อาการแสดงทางคลินิก

ต่อไปนี้คืออาการแสดงหลักในระยะเฉียบพลัน ¹⁾

เลือดออกในจอประสาทตา: เลือดออกเป็นรูปเปลวไฟหรือจุดในบริเวณที่หลอดเลือดดำกระจายตัว ในภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน จะกระจายไปทั่วทั้ง 4 จตุภาค
หลอดเลือดดำจอประสาทตาคดเคี้ยวและโป่งพอง: พบการขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดดำที่อุดตัน
จุดขาวนิ่ม (CWS): จุดขาวคล้ายสำลีจากภาวะกล้ามเนื้อชั้นใยประสาทตาตาย บ่งชี้ถึงภาวะขาดเลือด
จอประสาทตาบวมน้ำ (Macular edema): สาเหตุหลักของการมองเห็นลดลง สามารถยืนยันได้จาก OCT ว่ามีลักษณะเป็นถุงน้ำ (CME)
หัวประสาทตาบวมน้ำ (Optic disc edema): พบในภาวะหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลางอุดตัน
เส้นเลือดใหม่ในม่านตา (NV): เกิดขึ้นประมาณ 25% ของผู้ป่วยหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลางอุดตัน และเป็นสาเหตุของต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่ ¹⁾

Q หากสายตาลดลงกะทันหันจากภาวะหลอดเลือดดำจอตาอุดตัน ควรรีบไปพบแพทย์หรือไม่?

ใช่ การไปพบแพทย์โดยเร็วที่สุดเป็นสิ่งสำคัญ การรักษาจอประสาทตาบวมน้ำตั้งแต่เนิ่นๆ ส่งผลต่อพยากรณ์โรคทางสายตา นอกจากนี้ ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงเช่นเส้นเลือดใหม่ในม่านตาอาจดำเนินไปโดยไม่มีอาการ จึงจำเป็นต้องติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงหลักของภาวะหลอดเลือดดำจอตาอุดตันมีดังนี้ ¹⁾:

ความดันโลหิตสูง: ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด สัมพันธ์อย่างมากกับทั้งหลอดเลือดดำจอตาสาขาอุดตันและส่วนกลางอุดตัน
ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง: การมีเปลือกหุ้มร่วมกันบริเวณจุดตัดหลอดเลือดแดง-ดำเป็นพื้นฐานทางกายวิภาคของการอุดตัน
เบาหวาน: เพิ่มความเสี่ยงผ่านการทำลายเยื่อบุผนังหลอดเลือดและความหนืดเลือดที่เพิ่มขึ้น
ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติและโรคอ้วน: ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการเมตาบอลิก
ต้อหิน: เชื่อว่าการกดทับหลอดเลือดดำที่หัวประสาทตาเป็นสาเหตุ

58% ของผู้ป่วยหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลางอุดตันที่มีอายุต่ำกว่า 50 ปี มีปัจจัยเสี่ยงที่ไม่ใช่แบบดั้งเดิม (เช่น ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด โรคภูมิต้านตนเอง) นอกเหนือจากความดันโลหิตสูงและเบาหวาน ¹⁾ ในโรคลูปัส erythematosus ทั่วร่าง (SLE) ความเสี่ยงของหลอดเลือดดำจอตาอุดตันเพิ่มขึ้น 3.5 เท่า ¹⁾

ผู้ป่วยหลอดเลือดดำจอตาอุดตันมีอัตราการเกิดเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตโดยรวมสูงกว่าประชากรทั่วไป ¹⁾ นี่เป็นเหตุผลหนึ่งที่ทำให้การจัดการทางการแพทย์หลังเกิดโรคมีความสำคัญ

ควบคุมความดันโลหิตสูง เบาหวาน และภาวะไขมันในเลือดผิดปกติอย่างเหมาะสม
ตรวจตาเป็นประจำเพื่อไม่ให้พลาดการเปลี่ยนแปลงในระยะเริ่มต้น
การสูบบุหรี่เพิ่มความเสี่ยงต่อการอุดตันของหลอดเลือดดำจอตา ดังนั้นควรงดสูบบุหรี่
หากรู้สึกว่าการมองเห็นเปลี่ยนไปอย่างกะทันหันหรือมีจุดบอดในตาข้างเดียว ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ในการตรวจ การตรวจรีเฟล็กซ์รูม่านตามีความสำคัญ ในภาวะหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลางอุดตัน อาจพบความผิดปกติของรีเฟล็กซ์รูม่านตาชนิด Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD)¹⁾

วิธีการตรวจหลักแสดงไว้ด้านล่าง

การตรวจ	วัตถุประสงค์	ประเด็นสำคัญ
OCT	การวัดปริมาณจอตาบวมน้ำที่จุดรับภาพ	ใช้ประเมินประสิทธิภาพการรักษาด้วย
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยสีเรืองแสง (FA)	ประเมินบริเวณขาดเลือด	หากพื้นที่ที่ไม่มีการไหลเวียน ≥10 PD ให้พิจารณา PRP¹⁾
OCTA	การประเมินการไหลเวียนเลือดและเส้นเลือดฝอย	สามารถทำได้โดยไม่ต้องผ่าตัด¹⁾

OCT (เครื่องตรวจชั้นตาด้วยแสง): สามารถประเมินระดับและลักษณะของจอประสาทตาบวมน้ำ (แบบถุงน้ำ / แบบเยื่อบุจอตาลอกตัว) โดยไม่ต้องผ่าตัด¹⁾ ใช้ในการประเมินผลการรักษาเชิงปริมาณด้วย
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): ประเมินขอบเขตของบริเวณที่ไม่มีเลือดไปเลี้ยง (บริเวณเส้นเลือดฝอยไม่มีการไหลเวียน) ในภาวะหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลางอุดตันและ HRVO หากบริเวณที่ไม่มีเลือดไปเลี้ยง ≥ 10 เท่าของขนาดหัวประสาทตา (PD) จะเป็นข้อบ่งชี้ในการจี้จอตาทั้งหมด (PRP)¹⁾
OCTA (การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยเครื่องตรวจชั้นตาด้วยแสง): สามารถประเมินการไหลเวียนเลือดของจอตาและคอรอยด์โดยไม่ต้องใช้สารทึบแสง¹⁾ มีประโยชน์ในการประเมินบริเวณที่ไม่มีเลือดไปเลี้ยงและตรวจหาหลอดเลือดใหม่

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษาด้วยยาต้าน VEGF

การรักษาทางเลือกแรก: การรักษาที่สำคัญที่สุดสำหรับจอประสาทตาบวมน้ำ ทำโดยการฉีดเข้าในน้ำวุ้นตา

ยาที่เหมาะสม: รานิบิซูแมบ, แอฟลิเบอร์เซปต์, ฟาริซิแมบ (ทั้งหมดอยู่ในสิทธิประโยชน์ของประกันสุขภาพ)

การรักษาด้วยสเตียรอยด์

การรักษาทางเลือกที่สอง: พิจารณาเมื่อการตอบสนองต่อยาต้าน VEGF ไม่เพียงพอ

ยา: การฉีดไตรแอมซิโนโลนเข้าในน้ำวุ้นตา หรือการฝังเดกซาเมทาโซนในลูกตา (ออซเดกซ์)

การจี้จอตาด้วยเลเซอร์

จอประสาทตาบวมน้ำจากหลอดเลือดดำจอตาสาขาอุดตัน: การจี้จอตาแบบตารางใน BVOS แสดงให้เห็นประสิทธิภาพ ปัจจุบันยาต้าน VEGF เป็นหลัก

ภาวะเส้นเลือดงอกใหม่และขาดเลือด: PRP (การจี้จอตาทั่วทั้งจอตา) มีข้อบ่งใช้ในภาวะเส้นเลือดงอกใหม่ที่ม่านตาจากการอุดตันของหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลางและ HRVO ¹⁾

การฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตา

เป็นการรักษามาตรฐานปัจจุบันสำหรับจอประสาทตาบวมน้ำ ¹⁾ ยาที่ใช้ได้มีดังนี้:

Ranibizumab (Lucentis): ชิ้นส่วนแอนติบอดีที่ต้าน VEGF-A มีข้อบ่งชี้ตามสิทธิประกันสำหรับจอประสาทตาบวมน้ำจากการอุดตันของหลอดเลือดดำจอตา
Aflibercept (Eylea): โปรตีนฟิวชันที่ยับยั้ง VEGF-A, VEGF-B และ PlGF
Faricimab (Vabysmo): แอนติบอดีชนิดคู่ที่ยับยั้ง VEGF-A และ Ang-2 (angiopoietin-2) พร้อมกัน คาดว่าจะยืดระยะห่างระหว่างการให้ยาได้

การจี้ด้วยเลเซอร์

การจี้แบบตาราง (สำหรับการอุดตันของหลอดเลือดดำจอตาสาขา): BVOS (การศึกษาเรื่องการอุดตันของหลอดเลือดดำสาขา) รายงานว่าการจี้แบบตารางมีประสิทธิผลสำหรับจอประสาทตาบวมน้ำที่เกิดนานกว่า 3 เดือน ปัจจุบันการรักษาด้วย anti-VEGF เป็นหลัก
การจี้แบบตาราง (สำหรับการอุดตันของหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลาง): CVOS (การศึกษาเรื่องการอุดตันของหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลาง) ไม่ยืนยันการมองเห็นที่ดีขึ้นด้วยการจี้แบบตารางสำหรับจอประสาทตาบวมน้ำจากการอุดตันของหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลาง การรักษาด้วย anti-VEGF เป็นทางเลือกแรกสำหรับจอประสาทตาบวมน้ำในการอุดตันของหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลาง
การจี้จอตาทั่วทั้งจอตา (PRP): มีข้อบ่งใช้ในการอุดตันของหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลางและ HRVO ที่มีบริเวณขาดเลือดกว้าง หรือเมื่อมีเส้นเลือดงอกใหม่ที่ม่านตาหรือมุมตา ¹⁾ ทำเพื่อป้องกันโรคต้อหินจากเส้นเลือดงอกใหม่

หลังฉีดยาเข้าแก้วตา มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ (เยื่อบุตาอักเสบ) ควรสังเกตอาการตาแดง ปวดตา และการมองเห็นลดลงในวันถัดไป
การฉีดสเตียรอยด์เข้าแก้วตามีความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูงและต้อกระจกที่แย่ลง จำเป็นต้องวัดความดันลูกตาเป็นประจำ
เส้นเลือดงอกใหม่ที่ม่านตาอาจดำเนินไปโดยไม่มีอาการและนำไปสู่โรคต้อหินจากเส้นเลือดงอกใหม่ ในกรณีการอุดตันของหลอดเลือดดำจอตาส่วนกลาง แนะนำให้ตรวจมุมตาด้วยกล้อง gonioscope เป็นประจำ ¹⁾

Q ควรฉีด anti-VEGF กี่ครั้ง?

การตอบสนองต่อการรักษาแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละบุคคล ขึ้นอยู่กับระดับของจอประสาทตาบวมน้ำและการตอบสนองต่อการรักษา ในระยะเริ่มต้น เริ่มต้นด้วยการฉีดเดือนละครั้ง จากนั้นใช้วิธี Treat-and-Extend ซึ่งเพิ่มระยะห่างระหว่างการฉีดเมื่ออาการบวมดีขึ้น ด้วยฟาริซิแมบ สามารถขยายระยะห่างได้ถึง 16 สัปดาห์

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตาเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางกายวิภาค ทางโลหิตวิทยา และผนังหลอดเลือด ¹⁾

การอุดตันที่จุดตัดหลอดเลือดแดง-ดำ (จอประสาทตาสาขาอุดตัน): หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำจอประสาทตามีชั้น adventitia ร่วมกันที่จุดตัด ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งทำให้ผนังหลอดเลือดแดงหนาขึ้น กดทับหลอดเลือดดำจากภายนอก ทำให้เกิดการไหลเวียนแบบปั่นป่วน ทำลายเยื่อบุผนังหลอดเลือด และเกิดลิ่มเลือด ¹⁾

การอุดตันที่หัวประสาทตา (จอประสาทตาส่วนกลางอุดตัน): เชื่อว่าแรงเฉือนและการเปลี่ยนแปลงของผนังหลอดเลือดที่ lamina cribrosa ทำให้เกิดการอุดตัน

หลังการอุดตัน จะเกิดกระบวนการดังต่อไปนี้:

ความดันหลอดเลือดดำเพิ่มขึ้นและการรั่วซึมนอกหลอดเลือด: การอุดตันทำให้ความดันอุทกสถิตเพิ่มขึ้น ทำให้ส่วนประกอบของพลาสมารั่วไหลเข้าสู่จอประสาทตา
การผลิต VEGF: เพื่อตอบสนองต่อภาวะขาดเลือดของจอประสาทตา VEGF จะถูกปล่อยจาก retinal pigment epithelium และ Müller cells ¹⁾
การเกิดจอประสาทตาบวมน้ำ: การซึมผ่านของหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นซึ่งขึ้นกับ VEGF ทำให้เกิดจอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ
การสร้างเส้นเลือดใหม่: การกระตุ้นจากภาวะขาดเลือดอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดเส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตา ม่านตา และมุมของช่องหน้าม่านตา ¹⁾
การสร้างทางเดินเลือด collateral: ในระยะเรื้อรัง หลอดเลือด collateral จะพัฒนาเพื่อทดแทนหลอดเลือดดำที่อุดตัน และจอประสาทตาบวมน้ำอาจหายได้เองในบางกรณี

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การถ่ายภาพจอประสาทตามุมกว้างและการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนมุมกว้าง

ด้วยการแพร่หลายของการถ่ายภาพจอประสาทตามุมกว้างและการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนมุมกว้าง (UWFA) ทำให้สามารถประเมินบริเวณที่ขาดเลือดของจอประสาทตาส่วนปลายได้แม่นยำยิ่งขึ้น ¹⁾ คาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการตัดสินใจบ่งชี้การรักษา

ความก้าวหน้าของ OCTA

OCTA (OCT angiography) ช่วยให้ประเมินการไหลเวียนเลือดของจอประสาทตาได้โดยไม่ต้องใช้สารทึบแสง ¹⁾ ด้วยความละเอียดที่เพิ่มขึ้น การประเมินเชิงปริมาณของบริเวณที่ขาดเลือดของเส้นเลือดฝอยและความหนาแน่นของเส้นเลือดฝอยในจอประสาทตาส่วนกลางกำลังเป็นไปได้ คาดว่าจะมีบทบาทเป็นตัวชี้วัดวัตถุประสงค์ของผลการรักษาด้วย anti-VEGF

Faricimab และการรักษาที่มุ่งเป้า Ang-2

Faricimab เป็นแอนติบอดีแบบสองจำเพาะที่ยับยั้ง VEGF-A และ Ang-2 พร้อมกัน Ang-2 ลดความเสถียรของหลอดเลือด และร่วมกับ VEGF ส่งเสริมการซึมผ่านของหลอดเลือดและการสร้างเส้นเลือดใหม่ การยับยั้ง Ang-2 คาดว่าจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาในกรณีที่การยับยั้ง VEGF เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ

ในการปรับปรุง PPP ปี 2025 ของคณะกรรมการจอประสาทตา/วุ้นตา AAO การพัฒนาหลักฐานเกี่ยวกับความคุ้มค่าของการรักษาด้วย anti-VEGF ถูกระบุว่าเป็นความท้าทาย ¹⁾ จำเป็นต้องมีการวิจัยอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างอัตราการรักษาต่อเนื่องในระยะยาวและผลลัพธ์ด้านการมองเห็น

Q Faricimab แตกต่างจากยา anti-VEGF ทั่วไปอย่างไร?

ในขณะที่ยาทั่วไปยับยั้งเฉพาะ VEGF-A แต่ faricimab ยับยั้งทั้ง VEGF-A และ Ang-2 เนื่องจาก Ang-2 เกี่ยวข้องกับการทำให้หลอดเลือดไม่เสถียร การยับยั้งพร้อมกันนี้คาดว่าจะช่วยยืดระยะห่างในการให้ยาและทำให้ผลการรักษาคงที่

Q ภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตันรักษาหายได้หรือไม่? การพยากรณ์โรคเป็นอย่างไร?

ภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาสาขาอุดตันอาจดีขึ้นเองได้เนื่องจากการพัฒนาของการไหลเวียนเลือดทางอ้อม แต่ถ้าภาวะบวมน้ำที่จอประสาทตาส่วนกลางยังคงอยู่ การมองเห็นจะลดลงอย่างต่อเนื่อง ภาวะหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลางอุดตันโดยทั่วไปมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี และในชนิดขาดเลือด มากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยมีการมองเห็นลดลง การรักษาด้วย anti-VEGF ช่วยปรับปรุงการพยากรณ์โรคด้านการมองเห็น แต่มักจำเป็นต้องรักษาอย่างต่อเนื่องเป็นประจำ

8. เอกสารอ้างอิง

AAO Retina/Vitreous Panel. Retinal Vein Occlusions PPP. Ophthalmology. 2025;132(2):P314-P345.