จอประสาทตาเสื่อมจากรังสี (Radiation Retinopathy; RR) เป็นโรคหลอดเลือดฝอยจอประสาทตาอุดตันเรื้อรังที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อจอประสาทตาอยู่ในบริเวณที่ได้รับรังสีระหว่างการฉายรังสีรักษาเนื้องอกในลูกตา เนื้องอกในเบ้าตาหรือไซนัส หรือโรคในกะโหลกศีรษะ เกิดขึ้นหลังการฉายรังสีรักษาเนื้องอกในลูกตา เช่น มะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายของคอรอยด์ เนื้องอกในเบ้าตา เนื้องอกบริเวณศีรษะและคอ และเนื้องอกในสมอง รายงานครั้งแรกโดยสตอลลาร์ดในปี ค.ศ. 1933
ทั้งนี้ การได้รับรังสีปริมาณมากจากอุบัติเหตุอาจทำให้จอประสาทตาและเส้นประสาทตาตายภายในไม่กี่สัปดาห์
เนื่องจากเซลล์บุผนังหลอดเลือดจอประสาทตาที่มีความสามารถในการเพิ่มจำนวนสูงแสดงความไวต่อรังสีแบบเลือกสรร จึงเกิดเป็นชุดของภาวะทางพยาธิวิทยาที่นำไปสู่การอุดตันของเส้นเลือดฝอย ภาวะขาดเลือด และการสร้างเส้นเลือดใหม่ 1) เซลล์บุผนังหลอดเลือดคอรอยด์ก็ได้รับความเสียหายเช่นกัน การเกิดโรคมักเกิดขึ้นหลังจากหกเดือนหรือมากกว่าหลังการฉายรังสี โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจาก 2-3 ปี อัตราการเกิดโรคโดยรวมแตกต่างกันไปตามขอบเขตการฉายรังสี
ด้านล่างนี้คืออัตราการเกิดโรคตามตำแหน่งต่างๆ
| ตำแหน่งที่ฉายรังสี | อัตราการเกิดโรค |
|---|---|
| เบ้าตา | 85.7% |
| โพรงจมูกข้าง | 45.4% |
| ช่องคอส่วนจมูก | 36.4% |
| สมอง | 3.1% |
มีการวิเคราะห์อภิมานรายงานความชุกของ RR หลังการฉายรังสีรักษาเนื้องอกในสมอง ศีรษะ และคอประมาณ 6% และโรคเส้นประสาทตา (ON) ประมาณ 2% 3) อุบัติการณ์โดยรวมรวมถึงกรณีที่เกิดอาการช้ารายงานประมาณ 17% 4)
อุบัติการณ์แตกต่างกันอย่างมากตามตำแหน่งที่ฉายรังสี ปริมาณรังสี วิธีการแบ่งขนาดรังสี และโรคร่วม มีรายงานอุบัติการณ์โดยรวม 17% และไม่ใช่ผู้ป่วยทุกรายจะเป็นโรคนี้ 4) การตรวจอวัยวะตาเป็นประจำมีความสำคัญต่อการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ
ระยะแรกมักไม่มีอาการ และอาจพบโดยบังเอิญจากการตรวจสุขภาพ เมื่อรอยโรคลุกลามถึงจอประสาทตาหรือประสาทตา จะเกิดอาการดังต่อไปนี้
ลักษณะที่พบในจอประสาทตาคล้ายกับจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน โดยเริ่มจาก microaneurysm, จอประสาทตาตกเลือด, และ hard exudate ต่อมาจึงเกิด cotton-wool spot เมื่อดำเนินไปจะเกิดเส้นเลือดใหม่ที่จอประสาทตาซึ่งนำไปสู่เลือดออกในน้ำวุ้นตา การมองเห็นลดลงเนื่องจากจอประสาทตาบวมน้ำและการอุดตันของเส้นเลือดฝอยรอบรอยบุ๋มจอประสาทตา เมื่อเกิดขึ้นแล้วจะดำเนินโรคเร็วกว่าจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน
การดำเนินโรคทางคลินิกเป็นไปตามระยะต่อไปนี้
จอตาถูกทำลายจากรังสีแบ่งเป็นชนิดไม่เจริญงอกงามและชนิดเจริญงอกงาม
RR ชนิดไม่เจริญงอกงาม
หลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็ก: การโป่งพองของเส้นเลือดฝอยจอตากระจายตัว เป็นสิ่งตรวจพบสำคัญในระยะแรก
Telangiectasia: การขยายและคดเคี้ยวของหลอดเลือดผิดปกติ เห็นชัดเจนในการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี (FA)
เลือดออกในจอตา: เลือดออกแบบจุดหรือแบบเปลวไฟกระจาย
สารคัดหลั่งแข็ง: การแทรกซึมสีเหลืองขาวจากการสะสมของไขมัน
จอตาบวมที่จุดรับภาพ (ME): สิ่งตรวจพบที่ส่งผลต่อพยากรณ์การมองเห็นมากที่สุด ปรากฏเป็นจอตาบวมแบบถุงน้ำหรือแบบกระจายใน OCT
RR ชนิดงอกขยาย
เส้นเลือดใหม่ในจอตา (NV): หลอดเลือดผิดปกติที่ถูกกระตุ้นจากบริเวณขาดเลือด ทำให้เกิดเลือดออกในวุ้นตา
เลือดออกในน้ำวุ้นตา: การมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลันจากการแตกของเส้นเลือดใหม่ที่ผิดปกติ
จอประสาทตาลอกชนิด tractional: เกิดจากการดึงรั้งของเยื่อพังผืดที่เจริญผิดปกติ
โรคต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ (NVG): โรคต้อหินที่ดื้อต่อการรักษาเนื่องจากการงอกของเส้นเลือดใหม่เข้าไปในม่านตาและมุมตา อัตราการตัดลูกตาออกจากเบ้าตาจาก NVG รายงานอยู่ที่ 1-12% 5).
ในฐานะที่เป็นลักษณะพิเศษที่พบได้ช้า ในกรณีที่เกิดอาการหลังจาก 17 ปี พบ สัญญาณวงแหวนหัวหอม (onion ring sign) ซึ่งเกิดจากผลึกคอเลสเตอรอลภายในโพรงถุงน้ำ ได้รับการยืนยันด้วย OCT และถูกจับตามองว่าเป็นเครื่องหมายของการดื้อต่อการรักษาในระยะเรื้อรัง 6).
นอกจากนี้ ในกรณีของ RR ที่จำกัดอยู่ที่จอประสาทตาส่วนบนซึ่งเกิดขึ้น 16 เดือนหลังจากการฉายรังสีสมองทั้งหมด 30 Gy การกระจายของรอยโรคสอดคล้องกับเส้นไอโซโดส 30 Gy ของสนามฉายรังสี และได้รับการยืนยันว่ารูปแบบการเกิดโรคสอดคล้องกับสนามฉายรังสีแม้ในบริเวณที่ได้รับปริมาณรังสีต่ำ 7).
มักเกิดขึ้นหลังจากได้รับรังสีไปแล้ว 6 เดือน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจาก 2-3 ปี ค่ามัธยฐานของเวลาที่วินิจฉัยรายงานว่าอยู่ที่ 39 เดือนหลังการฉายรังสี3) แต่ก็มีกรณีที่เกิดช้าถึง 17 ปี4) หลังการฉายรังสี จำเป็นต้องตรวจอวัยวะตาเป็นประจำในระยะยาว
โดยทั่วไปถือว่าเกณฑ์ปริมาณรังสีอยู่ที่ 35 Gy4) การฉายรังสีที่มากกว่า 45 Gy ทำให้เกิดโรคได้ง่าย และที่มากกว่า 50 Gy ความเสี่ยงจะสูงเป็นพิเศษ3) อย่างไรก็ตาม มีรายงานการเกิดโรคที่ 20 Gy และหลังการฉายรังสีทั้งสมอง 30 Gy7) ดังนั้นจึงต้องระวังแม้ในปริมาณที่ต่ำกว่าเกณฑ์ เซลล์บุผนังหลอดเลือดจอประสาทตาที่มีความสามารถในการแบ่งตัวสูงจะเสียหายได้ง่ายที่สุด และเซลล์บุผนังหลอดเลือดคอรอยด์ก็เสียหายด้วย
ระยะแฝงหลังการฉายรังสีคือ 6 เดือนขึ้นไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งมักเกิดหลังจาก 2-3 ปี เชื่อว่าเป็นเพราะความเสียหายของเซลล์บุผนังหลอดเลือดจากรังสีสะสมและต้องใช้เวลาเพื่อเกินเกณฑ์ทางคลินิก
ปัจจัยเสี่ยงมีดังนี้:
| ปัจจัยเสี่ยง | เนื้อหา |
|---|---|
| ปริมาณรังสีรวม | >35 Gy (เกณฑ์) 4) เสี่ยงสูงเมื่อเกิน 45 Gy |
| ปริมาณรังสีแบบแบ่งส่วน | การฉายรังสีแบบแบ่งส่วนสูง |
| ตำแหน่งที่ฉายรังสี | เบ้าตา/ใกล้จุดไขว้ประสาทตา 3) |
| เบาหวาน | ทำให้หลอดเลือดขนาดเล็กเปราะบางมากขึ้น |
| การใช้เคมีบำบัดร่วม | เพิ่มความไวต่อการตอบสนอง |
มีการรายงานความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญ (p=0.009) ระหว่างการฉายรังสีใกล้จุดไขว้ประสาทตาและการเกิด RR 3)
RR ชนิดเพิ่มจำนวนเกิดขึ้นใน 3–25% ของผู้ป่วย RR ทั้งหมด 5) ในกรณีหลังการรักษาด้วยการฝังแร่แบบแผ่น พบว่ามีการดำเนินไปเป็น RR ชนิดเพิ่มจำนวนที่ 32 เดือนหลังการฉายรังสี
โรคเบาหวานเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของจอประสาทตาเสื่อมจากรังสี ความเปราะบางของหลอดเลือดขนาดเล็กจากโรคเบาหวานออกฤทธิ์ร่วมกับความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดจากรังสี ทำให้เกิดโรคได้แม้ในปริมาณรังสีที่ต่ำกว่า แนะนำให้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและตรวจอวัยวะภายในตาบ่อยขึ้นหลังการฉายรังสี
FA คือการตรวจพื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยและแบ่งระยะของ RR ในระยะเริ่มแรกจะพบการซึมผ่านของหลอดเลือดฝอยจอประสาทตาเพิ่มขึ้น และเมื่อดำเนินไป หลอดเลือดฝอยจะอุดตัน หลอดเลือดแดงเล็กก็อุดตัน ทำให้บริเวณจอประสาทตาที่ไม่มีหลอดเลือดขยายกว้าง และเกิดเส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตา การจำแนก Amoaku FA (เกรด 1–4) ถูกใช้อย่างแพร่หลาย 1)
| เกรด | ผลการตรวจหลัก |
|---|---|
| 1 | Microaneurysm และการขยายตัวของเส้นเลือดฝอยเฉพาะที่ |
| 2 | การอุดตันของเส้นเลือดฝอยและความผิดปกติของหลอดเลือดอย่างกว้างขวาง |
| 3 | เส้นเลือดใหม่ที่จานประสาทตาหรือจอประสาทตา |
| 4 | เลือดออกในน้ำวุ้นตาและจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง |
ในการตรวจหลอดเลือดด้วยสีอินโดไซยานีนกรีน (ICG) จะสังเกตเห็นการอุดตันของหลอดเลือดคอรอยด์ด้วย
OCT ใช้สำหรับการประเมินปริมาณของจอประสาทตาบวมน้ำ (ME) ตามการจำแนกของ Horgan (ระดับ 1–5) และสามารถตรวจพบด้วย OCT ได้หลังจาก 4 เดือนของการรักษาด้วยการฝังแร่ plaque 1) OCTA มีประโยชน์สำหรับการตรวจพบตั้งแต่ระยะแรกโดยการสร้างภาพแบบไม่รุกล้ำของการสูญเสียเส้นเลือดฝอย บริเวณที่ไม่มีการไหลเวียนเลือด และการเปลี่ยนแปลงของบริเวณไร้หลอดเลือดที่โฟเวีย (FAZ) 1)
RR มักเกิดขึ้นหลังการฉายรังสี 6 เดือนขึ้นไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจาก 2-3 ปี ค่ามัธยฐานของการเกิดคือ 39 เดือนหลังการฉายรังสี และจำเป็นต้องสังเกตอย่างระมัดระวังเป็นพิเศษสำหรับการฉายรังสี >50 Gy 3) หลังการฉายรังสี แนะนำให้ตรวจอวัยวะและ OCT เป็นประจำ (อย่างน้อยทุก 6-12 เดือน)
ในการวินิจฉัย การซักประวัติการรักษาด้วยรังสี (เนื้องอกในลูกตา เนื้องอกในเบ้าตา เนื้องอกในกะโหลกศีรษะ เนื้องอกในโพรงอากาศข้างจมูก) มีความสำคัญ
เนื่องจากผลการตรวจอวัยวะคล้ายกับจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน จึงจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรค การตรวจสอบประวัติการฉายรังสีทำให้การแยกโรคโดยทั่วไปทำได้ง่าย
ผลการตรวจอวัยวะภายในลูกตา (หลอดเลือดฝอยโป่งพอง เลือดออก จุดขาว หลอดเลือดใหม่) มีความคล้ายคลึงกันมากในทั้งสองภาวะ จุดที่แตกต่างที่สำคัญที่สุดคือประวัติการได้รับรังสี นอกจากนี้ จอประสาทตาเสื่อมจากรังสีเมื่อเกิดขึ้นแล้วจะดำเนินโรคเร็วกว่าจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน โดยมีระยะเวลาที่เป็นลักษณะเฉพาะคือครึ่งปีถึงหลายปีหลังการฉายรังสี ในกรณีที่มีโรคร่วมทั้งสอง การจัดการจะยากเป็นพิเศษ
ยาต้าน VEGF เป็นทางเลือกแรกในการรักษา RR ในปัจจุบัน ยาที่ใช้ ได้แก่ เบวาซิซูแมบ (IVB), รานิบิซูแมบ และอะฟลิเบอร์เซปต์ 1) มีรายงานการใช้รานิบิซูแมบขนาดสูง 2 มก. ด้วย 1)
การให้ยาต้าน VEGF เพื่อป้องกัน มีวัตถุประสงค์เพื่อยับยั้งการเกิด RR หลังการฉายรังสี การวิเคราะห์อภิมานจาก 4 การศึกษาในผู้ป่วย 2109 รายแสดงผลดังนี้ 2)
โปรโตคอลที่แนะนำคือ IVB 1.25–1.5 มก. ทุก 4 เดือนเป็นเวลา 24 เดือน2) การให้ anti-VEGF แบบป้องกันเป็นเวลา 48 เดือนแสดงให้เห็นการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญของค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว (0.54 logMAR ในกลุ่มป้องกัน เทียบกับ 2.00 logMAR ในกลุ่มควบคุม)5).
ในการทบทวนของ Sahoo และคณะ (2021) การทดลองแบบสุ่มของ Schefler และ Murray ยืนยันประสิทธิภาพของการรักษาด้วย anti-VEGF โดยแนะนำให้แทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับอาการบวมน้ำที่จอตา (ภายใน 90 วันหลังการฉายรังสี)1).
การวิเคราะห์อภิมานโดย Victor และคณะ (2023) จาก 4 การศึกษาในผู้ป่วย 2109 รายยืนยันว่า IVB แบบป้องกันช่วยลด ME 50% และ RON 38% อย่างมีนัยสำคัญหลังการรักษาด้วยแผ่นกัมมันตรังสี2).
การจี้ด้วยเลเซอร์ทำในบริเวณจอประสาทตาที่ไม่มีหลอดเลือดเพื่อป้องกันการเกิดเส้นเลือดใหม่ที่จอประสาทตาและต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ การจี้จอประสาทตาทั่วทั้งแผ่น (PRP) ทำใน RR ชนิด proliferative โดยมีรายงานอัตราการยุบตัว 66% 5) ในกรณีหลังการรักษาด้วยแผ่นรังสี พบการยุบตัว 64.4% 5) เลเซอร์แบบโฟกัสใช้เป็น adjunctive สำหรับจอประสาทตาบวมน้ำ
Triamcinolone (TA), การปลูกถ่าย dexamethasone เข้าแก้วตา (DEX) และ fluocinolone acetonide (FA) ใช้เป็น adjunctive therapy เมื่อการรักษาด้วย anti-VEGF ดื้อ 5)
การตัดแก้วตา (vitrectomy) ทำในกรณีเลือดออกในแก้วตา การตัดแก้วตายังมีข้อบ่งชี้ในจอประสาทตาลอกชนิด tractional NVG อาจต้องผ่าตัดกรองหรือ cyclophotocoagulation ข้อมูล COMS รายงานว่า 43% ของกรณีมีสายตาที่แก้ไขแล้ว 20/200 หรือแย่ลงหลังการฉายรังสี 3 ปี 2)
ทั้งนี้ ไม่มีวิธีที่มีประสิทธิภาพในการหยุดการดำเนินโรค และการพยากรณ์โรคมักไม่ดี
สำหรับการให้ยาเพื่อป้องกัน แนะนำให้ใช้สูตรการรักษา 24 เดือน โดยให้ทุก 4 เดือน 2) สำหรับการให้ยาเพื่อรักษา ระยะเวลาจะแตกต่างกันไปตามกิจกรรมของโรค ในกรณีเรื้อรังที่ดื้อต่อการรักษา อาจต้องฉีดมากกว่า 72 ครั้ง 6).
กลไกหลักของการทำลายจอประสาทตาจากรังสีคือ การสูญเสียเซลล์บุผนังหลอดเลือดจอประสาทตาแบบเลือกสรร เซลล์บุผนังหลอดเลือดจอประสาทตาที่มีความสามารถในการแบ่งตัวสูงจะเสียหายได้ง่ายที่สุด และบุผนังหลอดเลือดคอรอยด์ก็ได้รับผลกระทบเช่นกัน เซลล์บุผนังหลอดเลือดมีความไวต่อรังสีเป็นพิเศษ ทำให้เกิดความเสียหายต่อดีเอ็นเอและอะพอพโทซิส ส่งผลให้ผนังเส้นเลือดฝอยพังทลาย
การดำเนินของโรคเป็นไปตามขั้นตอนต่อไปนี้:
การสะสมของผลิตภัณฑ์ปลายทางของไกลเคชัน (AGE) การสูญเสียเพอริไซต์ และการหนาตัวของเยื่อฐานยังมีส่วนทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือด กลไกนี้คล้ายคลึงกับจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน ซึ่งอธิบายสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ความเสี่ยงของ RR เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยเบาหวาน
มีระยะแฝงตั้งแต่หกเดือนถึงสองถึงสามปีหลังการฉายรังสีจนถึงการเริ่มมีอาการทางคลินิก ซึ่งสะท้อนถึงเวลาที่จำเป็นสำหรับการสะสมความเสียหายของเซลล์บุผนังหลอดเลือดและการปรากฏทางคลินิกของการอุดตันของเส้นเลือดฝอย
การวิเคราะห์อภิมานโดย Victor และคณะ (2023) เป็นหลักฐานที่ใหญ่ที่สุดในปัจจุบันเกี่ยวกับประสิทธิผลของการให้ anti-VEGF เชิงป้องกัน แต่การศึกษาส่วนใหญ่ที่รวมอยู่เป็นการศึกษาเชิงสังเกต จึงจำเป็นต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติมผ่านการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT)2) การกำหนดมาตรฐานของช่วงเวลา ยา และระยะเวลาการให้ที่เหมาะสมก็เป็นความท้าทายในอนาคต
OCTA สามารถประเมินการสูญเสียเส้นเลือดฝอย การขยายตัวของ FAZ และความหนาแน่นของเส้นเลือดฝอยที่ลดลงในเชิงปริมาณโดยไม่ต้องใช้สารทึบรังสี สามารถตรวจพบบริเวณที่ไม่มีการไหลเวียนเลือดได้ตั้งแต่ระยะแรกหลังการฉายรังสี และการประยุกต์ใช้ในการคัดกรองและติดตาม RR กำลังก้าวหน้า1).
Kayabai และคณะ (2025) รายงานกรณีผู้ป่วยชายอายุ 53 ปี หลังการฉายรังสีรักษาเนื้องอกในลูกตาเป็นเวลา 19 ปี 6) สัญญาณวงแหวนหัวหอม (การสะสมของผลึกคอเลสเตอรอลหลายชั้นภายในโพรงถุงน้ำ) ที่พบใน OCT ถือเป็นเครื่องหมายภาพของจอประสาทตาอักเสบจากรังสีเรื้อรังและดื้อต่อการรักษา และมีการบันทึกประวัติระยะยาวที่ต้องฉีดยาเข้าแก้วตา 72 ครั้งขึ้นไป
ยาต้าน VEGF รุ่นต่อไป เช่น brolucizumab และ faricimab (เป้าหมายคู่ angiopoietin/VEGF) กำลังถูกพิจารณานำมาใช้กับ RR5) คาดว่าจะเป็นทางเลือกในกรณีที่ดื้อต่อยาที่มีอยู่เดิม
นอกเหนือจากรังสีเอกซ์และรังสีแกมมาแบบดั้งเดิมแล้ว การประเมินความเสี่ยงของการเกิดจอประสาทตาอักเสบจากรังสีหลังการรักษาด้วยโปรตอนและลำอนุภาคหนัก (คาร์บอนไอออน) กำลังดำเนินการอยู่ แม้แต่การรักษาด้วยอนุภาคที่มีการกระจายปริมาณรังสีสูง จอประสาทตาอาจเกิดโรคได้หากจอประสาทตาอยู่ในขอบเขตการฉายรังสี ดังนั้นการประเมินปริมาณรังสีที่จอประสาทตาในระหว่างการวางแผนการรักษาและการติดตามผลหลังการผ่าตัดจึงเป็นความท้าทาย
จอประสาทตาจากรังสี (RR) และโรคเส้นประสาทตาจากรังสี (RON) อาจเกิดขึ้นพร้อมกันจากบริเวณที่ได้รับรังสีเดียวกัน อุบัติการณ์ของ RON หลังการฉายรังสีภายนอก (EBRT) รายงานว่าประมาณ 2% 3) ในกรณีที่มี RR และ RON ร่วมกัน ความบกพร่องทางการมองเห็นจะรุนแรงมากขึ้น ดังนั้นการตรวจอวัยวะภายในตาอย่างสม่ำเสมอร่วมกับการตรวจลานสายตาและการประเมินเส้นประสาทตาด้วย OCT จึงเป็นหัวข้อวิจัยที่สำคัญ
