اعتلال الشبكية الإشعاعي (RR) هو اضطراب وعائي دقيق شبكي انسدادي مزمن تقدمي يحدث عندما يدخل الشبكية في مجال الإشعاع أثناء العلاج الإشعاعي للأورام داخل العين، أورام الحجاج أو الجيوب الأنفية، أو الأمراض داخل الجمجمة. يحدث بعد العلاج الإشعاعي للأورام داخل العين مثل الورم الميلانيني الخبيث المشيمي، أورام الحجاج، أورام الرأس والرقبة، وأورام الدماغ. تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة ستالارد في عام 1933.
وتجدر الإشارة إلى أن التعرض لجرعة كبيرة من الإشعاع نتيجة حادث قد يؤدي إلى نخر الشبكية والعصب البصري في غضون أسابيع.
نظرًا لأن الخلايا البطانية للأوعية الدموية في شبكية العين ذات القدرة التكاثرية العالية تُظهر حساسية انتقائية للإشعاع، فإنها تشكل سلسلة من الحالات المرضية التي تؤدي إلى انسداد الشعيرات الدموية ونقص التروية وتكوين أوعية دموية جديدة 1). كما تتضرر البطانية الوعائية للمشيمية. يحدث ظهور المرض غالبًا بعد ستة أشهر أو أكثر من التعرض للإشعاع، وخاصة بعد 2-3 سنوات. يختلف معدل الإصابة الإجمالي حسب مجال الإشعاع.
فيما يلي معدل الإصابة حسب المنطقة.
| موقع التشعيع | معدل الإصابة |
|---|---|
| الحجاج | 85.7% |
| الجيب الأنفي | 45.4% |
| البلعوم الأنفي | 36.4% |
| الدماغ | 3.1% |
هناك تحليل تلوي يشير إلى أن معدل انتشار اعتلال الشبكية الإشعاعي بعد العلاج الإشعاعي لأورام الدماغ والرأس والرقبة يبلغ حوالي 6%، واعتلال العصب البصري حوالي 2% 3). يُبلغ عن معدل الإصابة الإجمالي بما في ذلك الحالات المتأخرة بحوالي 17% 4).
يختلف معدل الإصابة بشكل كبير حسب موقع التشعيع والجرعة وطريقة التجزئة والأمراض المصاحبة. يُبلغ عن معدل إجمالي للإصابة يبلغ 17%، ولا يصاب جميع المرضى به 4). الفحص المنتظم لقاع العين مهم للكشف المبكر.
غالبًا ما تكون المرحلة المبكرة بدون أعراض، وقد يتم اكتشافها بالصدفة أثناء الفحص. عندما يمتد المرض إلى البقعة أو العصب البصري، تظهر الأعراض التالية.
تشبه نتائج فحص قاع العين اعتلال الشبكية السكري، حيث تبدأ بأم الدم الشعيرية ونزف الشبكية واللطاخات الصلبة، ثم تظهر اللطاخات القطنية. مع تقدم الحالة، تتكون أوعية دموية شبكية جديدة مما يؤدي إلى نزف زجاجي. تنخفض حدة البصر بسبب الوذمة البقعية وانسداد الشعيرات الدموية حول النقرة. بمجرد ظهوره، يكون التقدم أسرع من اعتلال الشبكية السكري.
يتبع المسار السريري المراحل التالية.
ينقسم اعتلال الشبكية الإشعاعي إلى نوعين: غير تكاثري وتكاثري.
اعتلال الشبكية الإشعاعي غير التكاثري
الأم الدموية الدقيقة: تمددات صغيرة في الشعيرات الدموية الشبكية، وهي علامة مبكرة مهمة.
توسع الشعيرات: توسع غير منتظم والتواء في الأوعية الدموية. يظهر بوضوح في تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA).
نزيف الشبكية: نزيف نقطي أو على شكل شعلة متفرق.
الرواسب الصلبة: ارتشاح أصفر-أبيض ناتج عن ترسب الدهون.
الوذمة البقعية (ME): أكثر العلامات تأثيرًا على توقع حدة البصر. تظهر كوذمة كيسية أو منتشرة في التصوير المقطعي البصري (OCT).
اعتلال الشبكية التكاثري
الأوعية الدموية الشبكية الجديدة (NV): أوعية دموية غير طبيعية تنشأ في مناطق نقص التروية. تسبب نزيف الجسم الزجاجي.
نزف زجاجي: انخفاض حاد في الرؤية بسبب تمزق الأوعية الدموية الجديدة.
انفصال الشبكية الجري: يحدث بسبب جر الغشاء المتكاثر.
الزرق الوعائي الحديث (NVG): زرق مقاوم للعلاج ناتج عن تسلل أوعية دموية حديثة إلى القزحية والزاوية. يُبلغ معدل استئصال العين بسبب NVG بنسبة 1-12% 5).
كعلامة خاصة متأخرة، تم تأكيد علامة حلقة البصل (onion ring sign) الناتجة عن بلورات الكوليسترول داخل التجويف الكيسي باستخدام التصوير المقطعي البصري (OCT) في حالة ظهرت بعد 17 عامًا، وهي تُعتبر علامة على مقاومة العلاج في المرحلة المزمنة 6).
كما تم تأكيد أنه في حالة ظهور RR موضعي في الشبكية العلوية بعد 16 شهرًا من تشعيع الدماغ الكلي بجرعة 30 غراي، يتطابق توزع الآفة مع خط الجرعة المتساوية 30 غراي في حقل التشعيع، مما يشير إلى نمط ظهور يتوافق مع حقل التشعيع حتى في مناطق الجرعة المنخفضة 7).
غالبًا ما يحدث بعد ستة أشهر من العلاج الإشعاعي، خاصة بعد 2-3 سنوات. يُبلغ متوسط الوقت عند التشخيص 39 شهرًا بعد العلاج الإشعاعي3)، ولكن توجد حالات متأخرة تصل إلى 17 عامًا4). بعد العلاج الإشعاعي، يلزم إجراء فحوصات دورية لقاع العين لفترة طويلة.
تُعتبر عتبة الجرعة عمومًا 35 غراي4). يزداد حدوث المرض عند الجرعات التي تزيد عن 45 غراي، ويزداد خطر الإصابة بشكل خاص عند الجرعات التي تزيد عن 50 غراي3). ومع ذلك، فقد تم الإبلاغ عن حدوثه عند 20 غراي، كما تم الإبلاغ عن حدوثه بعد تشعيع الدماغ بالكامل بجرعة 30 غراي7)، لذا يجب الحذر حتى عند الجرعات الأقل من العتبة. تكون الخلايا البطانية للشبكية ذات القدرة التكاثرية العالية هي الأكثر عرضة للتلف، كما تتلف الخلايا البطانية للمشيمية أيضًا.
فترة الكمون بعد العلاج الإشعاعي هي ستة أشهر أو أكثر، وتكون شائعة بشكل خاص بعد 2-3 سنوات. يُعتقد أن هذا يرجع إلى تراكم تلف الخلايا البطانية الناجم عن الإشعاع، والذي يستغرق وقتًا لتجاوز العتبة السريرية.
فيما يلي عوامل الخطر:
| عوامل الخطر | المحتوى |
|---|---|
| الجرعة الإجمالية | >35 غراي (عتبة) 4)، خطر مرتفع عند تجاوز 45 غراي |
| الجرعة المجزأة | الجرعات المجزأة |
| موقع التشعيع | المحجر/منطقة التصالب البصري 3) |
| داء السكري | يزيد من هشاشة الأوعية الدموية الدقيقة |
| العلاج الكيميائي المصاحب | زيادة الحساسية |
تم الإبلاغ عن ارتباط كبير (p=0.009) بين الإشعاع القريب من التصالب البصري والإصابة بـ RR 3).
يحدث RR التكاثري في 3-25% من جميع حالات RR 5). في الحالات بعد العلاج باللوحات المشعة، لوحظ تقدم إلى RR التكاثري بعد 32 شهرًا من الإشعاع.
مرض السكري هو عامل خطر مهم لاعتلال الشبكية الإشعاعي. حيث تعمل هشاشة الأوعية الدقيقة الناتجة عن مرض السكري بشكل تآزري مع تلف البطانة الناتج عن الإشعاع، مما قد يؤدي إلى ظهور المرض بجرعات أقل. يُوصى بالحفاظ على التحكم في نسبة السكر في الدم، بالإضافة إلى إجراء فحوصات قاع العين بشكل أكثر تكرارًا بعد العلاج الإشعاعي.
يُعد تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) الفحص الأساسي لتشخيص وتصنيف مراحل اعتلال الشبكية الإشعاعي. في المراحل المبكرة، يُلاحظ زيادة نفاذية الشعيرات الدموية في الشبكية، ومع تقدم المرض، تنسد الشعيرات الدموية. كما تنسد الشرايين الصغيرة، مما يؤدي إلى توسع واسع في المناطق اللاوعائية في الشبكية وظهور أوعية دموية شبكية جديدة. يُستخدم تصنيف Amoaku FA (الدرجات 1-4) على نطاق واسع 1).
| الدرجة | النتائج الرئيسية |
|---|---|
| 1 | تمدد الأوعية الدموية الدقيقة وتوسع الشعيرات الدموية الموضعي |
| 2 | انسداد الشعيرات الدموية وتشوهات الأوعية الدموية الواسعة |
| 3 | أوعية دموية جديدة في القرص البصري أو الشبكية |
| 4 | نزف زجاجي وانفصال الشبكية الجري |
في تصوير الأوعية بالفلوريسئين الأخضر إندوسيانين (ICG)، يُلاحظ أيضًا انسداد الأوعية الدموية المشيمية.
يُستخدم التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) للتقييم الكمي للوذمة البقعية (ME) وفقًا لتصنيف Horgan (الدرجات 1-5)، ويمكن اكتشافه بواسطة OCT بعد 4 أشهر من العلاج باللوحات الإشعاعية 1). يُعد تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA) مفيدًا للكشف المبكر عن طريق التصوير غير الجراحي لفقدان الشعيرات الدموية ومناطق نقص التروية وتغيرات المنطقة الخالية من الأوعية الدموية (FAZ) 1).
غالبًا ما يحدث اعتلال الشبكية الإشعاعي بعد ستة أشهر أو أكثر من العلاج الإشعاعي، وخاصة بعد 2-3 سنوات. متوسط وقت الظهور هو 39 شهرًا بعد الإشعاع، ويتطلب جرعة إشعاعية >50 غراي مراقبة دقيقة بشكل خاص 3). يُوصى بإجراء فحص قاع العين وتصوير مقطعي للتماسك البصري بانتظام (على الأقل كل 6-12 شهرًا) بعد الإشعاع.
لتشخيص اعتلال الشبكية الإشعاعي، من المهم أخذ تاريخ العلاج الإشعاعي (أورام العين، أورام الحجاج، أورام الجمجمة، أورام الجيوب الأنفية).
نظرًا لأن نتائج قاع العين تشبه اعتلال الشبكية السكري، فإن التشخيص التفريقي ضروري. يمكن التمييز بسهولة عن طريق التحقق من وجود تاريخ للعلاج الإشعاعي.
نتائج قاع العين (تمدد الأوعية الدموية الشعرية، النزيف، البقع البيضاء، الأوعية الدموية الجديدة) متشابهة جدًا بين الحالتين. أهم نقطة تفريق هي وجود تاريخ التعرض للإشعاع. كما أن اعتلال الشبكية الإشعاعي يتطور بشكل أسرع من اعتلال الشبكية السكري بمجرد ظهوره، ويتميز بمسيرة زمنية تتراوح بين ستة أشهر وعدة سنوات بعد التعرض للإشعاع. في حالات الإصابة المشتركة، تصبح الإدارة صعبة بشكل خاص.
الأدوية المضادة لـ VEGF هي الخيار الأول حاليًا لعلاج اعتلال الشبكية الإشعاعي. الأدوية المستخدمة هي بيفاسيزوماب (IVB)، رانيبيزوماب، وأفليبيرسيبت 1). كما تم الإبلاغ عن استخدام جرعة عالية من رانيبيزوماب 2 ملغ 1).
الإعطاء الوقائي لمضادات VEGF يهدف إلى تثبيط ظهور اعتلال الشبكية الإشعاعي بعد العلاج الإشعاعي. أظهر تحليل تلوي شمل 4 دراسات و2109 مريضًا النتائج التالية 2).
البروتوكول الموصى به هو حقن بيفاسيزوماب داخل الجسم الزجاجي (IVB) بجرعة 1.25-1.5 مجم كل 4 أشهر لمدة 24 شهرًا2). أظهر العلاج الوقائي بمضاد VEGF لمدة 48 شهرًا تحسنًا ملحوظًا في أفضل حدة بصر مصححة (0.54 logMAR في مجموعة الوقاية مقابل 2.00 logMAR في المجموعة الضابطة)5).
في مراجعة ساهو وآخرين (2021)، أثبتت التجربة العشوائية التي أجراها شيفلر وموراي فعالية العلاج بمضاد VEGF، مع التوصية بالتدخل المبكر للوذمة البقعية (خلال 90 يومًا من التشعيع)1).
في تحليل تلوي لـ 4 دراسات شملت 2109 مريضًا بواسطة فيكتور وآخرين (2023)، أكد أن حقن بيفاسيزوماب داخل الجسم الزجاجي الوقائي يقلل بشكل ملحوظ من الوذمة البقعية بنسبة 50% والاعتلال العصبي البصري الإشعاعي بنسبة 38% بعد العلاج باللوحات المشعة2).
يتم إجراء التخثير الضوئي بالليزر على المنطقة اللاوعائية الشبكية لمنع حدوث أوعية دموية شبكية جديدة أو زرق وعائي حديث. يُجرى التخثير الضوئي الشامل لشبكية العين (PRP) في حالات اعتلال الشبكية التكاثري، وقد تم الإبلاغ عن معدل تراجع بنسبة 66% 5). كما لوحظ تراجع بنسبة 64.4% في الحالات بعد العلاج باللويحات 5). يُستخدم الليزر البؤري كعلاج مساعد للوذمة البقعية.
يُستخدم تريامسينولون (TA) وزرعة ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي (DEX) وفلوسينولون أسيتونيد (FA) كعلاج مساعد عندما لا يستجيب العلاج بمضادات VEGF 5).
يتم إجراء استئصال الزجاجية في حالة النزف الزجاجي. كما يُعد استئصال الزجاجية مناسبًا لانفصال الشبكية الجري. قد يتطلب الزرق الوعائي الحديث إجراء جراحة ترشيح أو تخثير ضوئي للجسم الهدبي. تشير بيانات COMS إلى أن 43% من الحالات تصل إلى حدة إبصار مصححة 20/200 أو أقل بعد 3 سنوات من العلاج الإشعاعي 2).
لا توجد طريقة فعالة لوقف التقدم، وغالبًا ما يكون التشخيص سيئًا.
في الجرعة الوقائية، يُوصى ببروتوكول مدته 24 شهرًا مع جرعات كل 4 أشهر 2). في الجرعة العلاجية، تختلف مدة الاستمرار حسب نشاط الحالة. في الحالات المزمنة المقاومة للعلاج، قد تكون هناك حاجة لأكثر من 72 حقنة 6).
الآلية المركزية لتلف الشبكية الناتج عن الإشعاع هي الفقدان الانتقائي للخلايا البطانية الوعائية الشبكية. الخلايا البطانية الوعائية الشبكية ذات القدرة التكاثرية العالية هي الأكثر عرضة للتلف، كما تتلف البطانية الوعائية المشيمية. الخلايا البطانية حساسة بشكل خاص للإشعاع، مما يؤدي إلى تلف الحمض النووي وموت الخلايا المبرمج وانهيار جدران الشعيرات الدموية.
يتطور المرض عبر المراحل التالية:
يُعتقد أن تراكم منتجات النهائية للجليكيشن (AGE)، وفقدان الخلايا الحوطية، وسماكة الغشاء القاعدي تساهم أيضًا في تلف البطانة. تشبه هذه الآلية تلك الخاصة باعتلال الشبكية السكري، مما يفسر أحد أسباب زيادة خطر الإصابة بـ RR لدى مرضى السكري.
توجد فترة كامنة تتراوح بين ستة أشهر وسنتين إلى ثلاث سنوات بعد التعرض للإشعاع وحتى الظهور السريري. يعكس هذا الوقت اللازم لتراكم تلف الخلايا البطانية وظهور انسداد الشعيرات الدموية سريريًا.
تحليل تلوي أجراه Victor وآخرون (2023) هو أكبر دليل حتى الآن على فعالية مضاد VEGF الوقائي، لكن معظم الدراسات المشمولة هي دراسات رصدية، وهناك حاجة لمزيد من التحقق عبر تجارب عشوائية محكومة (RCT)2). توحيد الفترات الزمنية المثلى والأدوية ومدة العلاج هو أيضًا تحدٍ مستقبلي.
يمكن لـ OCTA تقييم فقدان الشعيرات الدموية وتوسع منطقة FAZ وانخفاض كثافة الشعيرات الدموية كميًا دون استخدام عامل تباين. يمكن اكتشاف المناطق غير المروية في مرحلة مبكرة بعد العلاج الإشعاعي، ويتقدم تطبيقه في فحص ومراقبة RR1).
أبلغ كاياباي وآخرون (2025) عن حالة رجل يبلغ من العمر 53 عامًا بعد 19 عامًا من العلاج الإشعاعي لورم داخل العين 6). تُعتبر علامة حلقة البصل (الترسب متعدد الطبقات لبلورات الكوليسترول داخل التجويف الكيسي) التي لوحظت في التصوير المقطعي البصري (OCT) علامة تصويرية لاعتلال الشبكية الإشعاعي المزمن والمقاوم للعلاج، وقد تم تسجيل مسار طويل استدعى أكثر من 72 حقنة داخل الجسم الزجاجي.
يتم دراسة تطبيق أدوية الجيل التالي المضادة لـ VEGF مثل brolucizumab و faricimab (مزدوج الهدف للأنجيوبويتين/VEGF) في علاج اعتلال الشبكية السكري5). ومن المتوقع أن تكون خيارًا بديلًا في حالات مقاومة العلاج بالأدوية الحالية.
يجري حاليًا تقييم خطر الإصابة باعتلال الشبكية الإشعاعي بعد العلاج بالبروتونات والأيونات الثقيلة (أيونات الكربون) بالإضافة إلى الأشعة السينية وأشعة جاما التقليدية. حتى مع العلاج بالجسيمات عالية التركيز الجرعي، يمكن أن يحدث اعتلال الشبكية إذا كانت الشبكية ضمن مجال الإشعاع، مما يجعل تقييم جرعة الشبكية أثناء تخطيط العلاج والمراقبة بعد العملية من التحديات.
قد يحدث اعتلال الشبكية الإشعاعي (RR) والاعتلال العصبي البصري الإشعاعي (RON) في نفس المجال الإشعاعي في وقت واحد. يُبلغ عن معدل حدوث RON بعد العلاج الإشعاعي الخارجي (EBRT) بحوالي 2% 3)، وفي الحالات التي يجتمع فيها RR وRON، يكون ضعف الوظيفة البصرية أكثر حدة، لذا فإن إجراء فحوصات العين المنتظمة بالإضافة إلى فحوصات المجال البصري وتقييم العصب البصري باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) يُعد موضوعًا بحثيًا مهمًا.
