La rétinopathie radique (Radiation Retinopathy; RR) est une microangiopathie rétinienne occlusive chronique et progressive qui survient lorsque la rétine est exposée à un champ d’irradiation lors d’une radiothérapie pour des tumeurs intraoculaires, orbitales, des sinus paranasaux ou des maladies intracrâniennes. Elle apparaît après une radiothérapie pour des tumeurs intraoculaires telles que le mélanome malin de la choroïde, des tumeurs orbitales, des tumeurs de la tête et du cou, ou des tumeurs cérébrales. Stallard l’a décrite pour la première fois en 1933.
En cas d’exposition massive accidentelle, une nécrose de la rétine et du nerf optique peut survenir en quelques semaines.
Les cellules endothéliales vasculaires rétiniennes à haute capacité proliférative montrent une sensibilité sélective aux radiations, conduisant à une séquence pathologique d’occlusion capillaire, d’ischémie et de néovascularisation1). L’endothélium vasculaire choroïdien est également endommagé. L’apparition survient souvent six mois ou plus après l’irradiation, avec un pic à 2-3 ans. Le taux d’incidence global varie selon le champ d’irradiation.
Les taux d’incidence par site sont présentés ci-dessous.
Site d’irradiation
Taux d’incidence
Orbite
85,7 %
Sinus paranasaux
45,4 %
Nasopharynx
36,4 %
Cerveau
3,1 %
Une méta-analyse rapporte une prévalence de la RR d’environ 6 % et de la neuropathie optique (NO) d’environ 2 % après radiothérapie pour des tumeurs cérébrales et de la tête et du cou 3). L’incidence globale, y compris les cas d’apparition tardive, est rapportée à environ 17 % 4).
QEst-ce que tout le monde qui reçoit une radiothérapie développe cette maladie ?
A
Le taux d’incidence varie considérablement selon le site d’irradiation, la dose, le fractionnement et les comorbidités. L’incidence globale est rapportée à 17 %, ce qui signifie que tous les patients ne développent pas la maladie 4). Un dépistage précoce par examen du fond d’œil régulier est important.
Kayabaşı M, et al. Evolution of the Onion Ring Sign in Radiation Retinopathy. Cureus. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12740121. License: CC BY.
En janvier 2023, 2024 et 2025, l’OCT montre une CMT de 477 μm, 373 μm et 545 μm. Cela correspond à l’œdème maculaire traité dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Au début, il est souvent asymptomatique et peut être découvert fortuitement lors d’un examen de dépistage. Lorsque la lésion atteint la macula ou le nerf optique, les symptômes suivants apparaissent.
Baisse de l’acuité visuelle : due à un œdème maculaire ou à une ischémie maculaire. Souvent d’évolution lente.
Métamorphopsie (déformation) : due à un désalignement des photorécepteurs causé par un œdème maculaire.
Myodésopsies et vision trouble : apparaissent en cas d’hémorragie du vitré.
Déficit du champ visuel : observé en cas d’ischémie rétinienne étendue ou de neuropathie optique.
Les signes du fond d’œil ressemblent à ceux de la rétinopathie diabétique : microanévrismes, hémorragies rétiniennes, exsudats durs, puis apparition d’exsudats cotonneux. À un stade avancé, des néovaisseaux rétiniens se développent, entraînant une hémorragie du vitré. L’œdème maculaire et l’occlusion des capillaires péricentraux réduisent l’acuité visuelle. Une fois déclarée, la progression est plus rapide que celle de la rétinopathie diabétique.
L’évolution clinique suit les stades suivants :
Stade précoce : apparition de microanévrismes, d’hémorragies rétiniennes et d’exsudats durs.
Stade avancé : apparition de taches cotonneuses. Indique une extension de la zone ischémique.
Stade sévère : développement de néovaisseaux rétiniens, entraînant une hémorragie du vitré.
Stade des complications : progression de l’œdème maculaire et de l’occlusion capillaire péricentrale, entraînant une baisse significative de l’acuité visuelle.
La rétinopathie radique se divise en deux catégories : non proliférante et proliférante.
RR non proliférante
Microanévrismes : dissémination de microanévrismes capillaires rétiniens. Important comme signe précoce.
Télangiectasies : dilatations et tortuosités vasculaires irrégulières. Bien visualisées par angiographie à la fluorescéine (FA).
Hémorragies rétiniennes : hémorragies punctiformes et en flammèches disséminées.
Exsudats durs : infiltrats jaune-blanc dus à des dépôts lipidiques.
Œdème maculaire (OM) : signe ayant le plus d’impact sur le pronostic visuel. Visualisé comme un œdème kystoïde ou diffus à l’OCT.
RR proliférante
Néovascularisation rétinienne (NVR) : vaisseaux anormaux induits dans les zones ischémiques. Cause d’hémorragie intravitréenne.
Hémorragie du vitré : baisse brutale de l’acuité visuelle due à la rupture de néovaisseaux.
Décollement de rétine par traction : survient en raison de la traction exercée par les membranes prolifératives.
Glaucome néovasculaire (NVG) : glaucome réfractaire dû à l’infiltration de néovaisseaux dans l’iris et l’angle iridocornéen. Le taux d’énucléation pour NVG est rapporté entre 1 et 12 % 5).
Comme signe tardif spécifique, dans un cas survenu 17 ans plus tard, un signe de l’anneau d’oignon (aspect en tranche d’oignon) dû à des cristaux de cholestérol dans la cavité kystique a été confirmé par OCT, et il est considéré comme un marqueur de résistance au traitement en phase chronique6).
De plus, dans un cas où une RR localisée à la rétine supérieure est survenue 16 mois après une irradiation cérébrale totale de 30 Gy, la distribution des lésions correspondait à l’isodose de 30 Gy du champ d’irradiation, confirmant que même à faible dose, le schéma d’apparition correspond au champ d’irradiation 7).
QQuand la maladie se déclare-t-elle généralement ?
A
L’apparition est fréquente six mois après l’irradiation, en particulier après 2 à 3 ans. L’intervalle médian jusqu’au diagnostic est rapporté à 39 mois après l’irradiation3), mais des cas tardifs jusqu’à 17 ans existent4). Un examen régulier du fond d’œil à long terme est nécessaire après l’irradiation.
Le seuil de dose est généralement considéré comme étant de 35 Gy4). Une irradiation supérieure à 45 Gy augmente le risque, et au-delà de 50 Gy, le risque est particulièrement élevé3). Cependant, des cas ont été rapportés à 20 Gy, et même après une irradiation cérébrale totale de 30 Gy7), une attention est nécessaire même pour des doses inférieures au seuil. Les cellules endothéliales vasculaires rétiniennes à forte capacité de prolifération sont les plus vulnérables, et les cellules endothéliales choroïdiennes sont également endommagées.
La période de latence après l’irradiation est d’au moins six mois, avec un pic à 2-3 ans. Cela est probablement dû au fait que les lésions endothéliales induites par les radiations s’accumulent et mettent du temps à dépasser le seuil clinique.
Les facteurs de risque sont présentés ci-dessous.
Facteur de risque
Description
Dose totale
>35 Gy (seuil) 4), risque élevé au-delà de 45 Gy
Dose par fraction
Irradiation à haute dose par fraction
Site d’irradiation
Orbite et région proche du chiasma optique3)
Diabète
Aggravation de la fragilité microvasculaire
Chimiothérapie concomitante
Augmentation de la sensibilité
Une corrélation significative (p=0,009) avec le développement de la RR a été rapportée pour une irradiation proche du chiasma optique3).
La RR proliférante surviendrait dans 3 à 25 % de toutes les RR5). Dans les cas après curiethérapie par plaque, une progression vers une RR proliférante est observée 32 mois après l’irradiation.
QLe diabète augmente-t-il le risque de rétinopathie radique ?
A
Le diabète est un facteur de risque important de rétinopathie radique. La fragilité microvasculaire due au diabète agit en synergie avec les lésions endothéliales causées par les radiations, ce qui peut entraîner l’apparition de la rétinopathie à des doses plus faibles. En plus du maintien du contrôle glycémique, des examens du fond d’œil plus fréquents sont recommandés après la radiothérapie.
La FA est l’examen de base pour le diagnostic et la classification par stade de la RR. Au début, on observe une augmentation de la perméabilité des capillaires rétiniens, puis les capillaires s’obstruent à mesure que la maladie progresse. Les artérioles s’obstruent également, la zone avasculaire rétinienne s’étend largement et des néovaisseaux rétiniens apparaissent. La classification FA d’Amoaku (grades 1 à 4) est largement utilisée 1).
Grade
Principales observations
1
Microanévrismes et dilatations capillaires localisées
2
Occlusion capillaire et anomalies vasculaires étendues
3
Néovascularisation du disque optique ou de la rétine
L’OCT est utilisé pour l’évaluation quantitative de l’œdème maculaire (ME) selon la classification de Horgan (grades 1 à 5) et peut détecter le ME 4 mois après la curiethérapie par plaque1). L’OCTA permet de visualiser de manière non invasive la perte capillaire, les zones de non-perfusion et les modifications de la zone avasculaire fovéale (FAZ), ce qui est utile pour une détection précoce 1).
L’apparition de la RR survient le plus souvent six mois ou plus après l’irradiation, en particulier après 2 à 3 ans. L’intervalle médian d’apparition est de 39 mois après l’irradiation, et une surveillance particulièrement attentive est nécessaire pour les doses >50 Gy 3). Après l’irradiation, un examen du fond d’œil et une OCT réguliers (au moins tous les 6 à 12 mois) sont recommandés.
Pour le diagnostic, il est important de recueillir les antécédents de radiothérapie (tumeur intraoculaire, orbitaire, intracrânienne ou des sinus paranasaux).
Les signes du fond d’œil ressemblent à ceux de la rétinopathie diabétique, ce qui nécessite un diagnostic différentiel. La vérification de la présence ou non d’antécédents d’irradiation facilite généralement le diagnostic différentiel.
Rétinopathie diabétique : Les signes du fond d’œil (microanévrismes, hémorragies, exsudats, néovaisseaux) ressemblent beaucoup à ceux de la rétinopathie radique. La présence de diabète et les antécédents d’irradiation sont les clés du diagnostic différentiel. La rétinopathie radique, une fois déclenchée, progresse plus rapidement que la rétinopathie diabétique.
Occlusion veineuse rétinienne : Elle se caractérise principalement par des hémorragies et un œdème le long de la veine occluse, avec une distribution en éventail non observée dans la rétinopathie radique. En l’absence d’antécédents d’irradiation, le diagnostic différentiel est facile.
QQuelle est la différence avec la rétinopathie diabétique ?
A
Les signes du fond d’œil (microanévrismes, hémorragies, exsudats, néovaisseaux) sont très similaires dans les deux cas. Le point de différenciation le plus important est la présence ou non d’antécédents d’irradiation. De plus, une fois déclarée, la rétinopathie radique progresse plus rapidement que la rétinopathie diabétique, avec un délai caractéristique de six mois à plusieurs années après l’irradiation. La prise en charge est particulièrement difficile en cas de coexistence des deux maladies.
Les anti-VEGF sont actuellement le traitement de première intention de la rétinopathie radique. Les agents utilisés sont le bévacizumab (IVB), le ranibizumab et l’aflibercept1). L’utilisation de ranibizumab à haute dose (2 mg) a également été rapportée1).
L’administration préventive d’anti-VEGF vise à prévenir l’apparition de la rétinopathie radique après radiothérapie. Une méta-analyse portant sur 4 études et 2109 patients a montré les résultats suivants2).
Réduction de 50% de l’œdème maculaire (ME) (OR 0,50)
Baisse de 50% de la mauvaise vision (acuité visuelle <20/200 équivalent) (OR 0.50)
Le protocole recommandé est l’administration de 1,25 à 1,5 mg d’IVB tous les 4 mois pendant 24 mois2). L’administration prophylactique d’anti-VEGF pendant 48 mois a montré une amélioration significative de la meilleure acuité visuelle corrigée, avec 0,54 logMAR (groupe prophylactique) contre 2,00 logMAR (groupe témoin)5).
Dans la revue de Sahoo et al. (2021), l’efficacité de la thérapie anti-VEGF a été validée par l’essai contrôlé randomisé de Schefler et Murray, et une intervention précoce (dans les 90 jours suivant l’irradiation) pour l’œdème maculaire est recommandée1).
Une méta-analyse de Victor et al. (2023) portant sur 4 études et 2109 patients a confirmé que l’administration prophylactique d’IVB réduisait significativement l’EM de 50 % et le RON de 38 % après une curiethérapie par plaque2).
La photocoagulation au laser est réalisée sur les zones avasculaires de la rétine pour prévenir le développement de néovascularisation rétinienne et de glaucome néovasculaire. La photocoagulation panrétinienne (PRP) est indiquée pour la RR proliférante, avec un taux de régression rapporté de 66 % 5). Même après traitement par plaque, une régression a été observée dans 64,4 % des cas 5). Le laser focal est utilisé en complément pour l’œdème maculaire (ME).
La vitrectomie est réalisée en cas d’hémorragie intravitréenne. La vitrectomie est également indiquée pour le décollement de rétine tractionnel. Le glaucome néovasculaire (NVG) peut nécessiter une chirurgie filtrante ou une cyclophotocoagulation. Les données de l’étude COMS rapportent que 43 % des patients traités par irradiation présentent une acuité visuelle corrigée inférieure ou égale à 20/200 à 3 ans 2).
En cas d’œdème maculaire → anti-VEGF (première intention) et corticoïdes (traitement adjuvant)
Il n’existe pas de méthode efficace pour arrêter la progression et le pronostic est souvent mauvais.
QCombien de temps durent les injections d'anti-VEGF ?
A
Pour le traitement prophylactique, un protocole de 24 mois avec des injections tous les 4 mois est recommandé 2). Pour le traitement curatif, la durée varie selon l’activité de la maladie. Dans les cas chroniques résistants au traitement, plus de 72 injections peuvent être nécessaires 6).
Le mécanisme central des lésions rétiniennes dues aux radiations est la disparition sélective des cellules endothéliales vasculaires rétiniennes. Les cellules endothéliales vasculaires rétiniennes à forte capacité proliférative sont les plus vulnérables, et les cellules endothéliales choroïdiennes sont également endommagées. Les cellules endothéliales sont particulièrement sensibles aux radiations, et la paroi capillaire se désintègre en raison de lésions de l’ADN et de l’apoptose.
La progression de la maladie suit les étapes suivantes.
Phase de lésion endothéliale : progresse immédiatement après l’irradiation. Des cassures double brin de l’ADN et une apoptose des cellules endothéliales se produisent, entraînant une perte d’intégrité de la paroi vasculaire.
Phase d’occlusion capillaire et d’ischémie : La disparition des cellules endothéliales entraîne l’occlusion des capillaires et l’expansion de la zone ischémique rétinienne. Lors de l’angiographie à la fluorescéine, l’hyperperméabilité initiale évolue vers une occlusion prédominante à mesure que la maladie progresse. Les artérioles s’obstruent également, élargissant considérablement la zone avasculaire rétinienne.
Phase de production de VEGF et d’angiogenèse : Le VEGF est surexprimé dans la rétine ischémique, induisant la prolifération de néovaisseaux fragiles.
L’accumulation de produits finaux de glycation avancée (AGE), la perte de péricytes et l’épaississement de la membrane basale contribuent également aux lésions endothéliales. Ce mécanisme est similaire à celui de la rétinopathie diabétique, ce qui explique en partie l’augmentation du risque de rétinopathie radique chez les patients diabétiques.
Il existe une période de latence d’au moins six mois, et généralement de deux à trois ans, entre l’irradiation et l’apparition clinique. Cela reflète le temps nécessaire à l’accumulation des lésions endothéliales et à l’occlusion capillaire pour devenir cliniquement évidente.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
La méta-analyse de Victor et al. (2023) constitue la plus grande preuve actuelle de l’efficacité de l’administration prophylactique d’anti-VEGF, mais la plupart des études incluses sont observationnelles, et une validation supplémentaire par des essais contrôlés randomisés (ECR) est nécessaire 2). La standardisation de l’intervalle, du médicament et de la durée optimaux d’administration reste également un défi.
Détection précoce par OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique)
L’OCTA permet d’évaluer quantitativement la perte capillaire, l’élargissement de la FAZ et la diminution de la densité capillaire sans agent de contraste. Elle peut détecter les zones de non-perfusion dès les premiers stades après la radiothérapie, et son application au dépistage et à la surveillance de la RR progresse 1).
Marqueurs de chronicité de la RR résistante au traitement
Kayabai et al. (2025) ont rapporté le cas d’un homme de 53 ans, 19 ans après une radiothérapie pour une tumeur intraoculaire 6). Le signe de l’oignon (dépôts multicouches de cristaux de cholestérol dans les cavités kystiques) observé en OCT est considéré comme un marqueur d’imagerie de la rétinopathie radique chronique et résistante au traitement, avec un suivi à long terme nécessitant plus de 72 injections intravitréennes.
L’application de médicaments anti-VEGF de nouvelle génération tels que le brolucizumab et le faricimab (ciblant l’angiopoïétine/VEGF) pour la RVO est à l’étude 5). Ils sont attendus comme alternative chez les patients résistants aux traitements existants.
Évaluation des risques après un traitement par protons ou ions carbone
En plus des rayons X et gamma conventionnels, l’évaluation du risque de rétinopathie radique après un traitement par protons ou ions carbone (particules lourdes) est en cours. Même avec une radiothérapie à forte concentration de dose, la rétine peut être affectée si elle est incluse dans le champ d’irradiation, ce qui soulève la nécessité d’évaluer la dose rétinienne lors de la planification du traitement et d’assurer un suivi post-opératoire.
Gestion combinée avec la neuropathie optique radique (NOR)
La RR et la neuropathie optique radique (NOR) peuvent survenir simultanément dans le même champ d’irradiation. L’incidence de la NOR après radiothérapie externe est rapportée à environ 2 % 3). Dans les cas où la RR et la NOR sont associées, le déficit visuel est plus grave, ce qui fait de l’évaluation régulière du nerf optique par examen du fond d’œil, champ visuel et OCT un sujet de recherche important.
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