La neuropathie optique radique (NOR) est une atteinte du nerf optique due à des modifications ischémiques tardives après irradiation de l’appareil optique. L’appareil optique est très radiosensible ; la perte de fonction visuelle résulte principalement d’une atteinte endothéliale vasculaire.
Les sites de prédilection sont le chiasma optique ou ses abords, et on distingue la RON antérieure (anterior RON) et la RON postérieure (posterior RON). La RON antérieure résulte de la protonthérapie ou de la curiethérapie par plaque pour les tumeurs orbitaires, choroïdiennes ou rétiniennes, tandis que la RON postérieure est due au traitement des tumeurs des sinus ou de la base du crâne.
Le risque de survenue est étroitement lié à la dose d’irradiation. Voici un aperçu de la dose et du risque de survenue.
| Condition d’irradiation | Risque de survenue |
|---|---|
| Dose totale < 5 000 cGy | Rare |
| Dose totale de 5 000 à 6 000 cGy | Jusqu’à 5 % dans les 10 ans |
| Dose par fraction ≤2 Gy, dose totale ≤50 Gy | Relativement sûr |
| Gamma Knife 800–1000 cGy en une seule fois (1–3 séances) | Relativement sûr |
Le délai d’apparition varie de 3 mois à plusieurs années après l’irradiation, la plupart des cas survenant dans les 3 ans. Le pic se situe à 1,5 an après l’irradiation, et l’apparition la plus fréquente se produit entre 8 et 16 mois après le traitement. Avec la généralisation du Gamma Knife, l’incidence de la RON a considérablement diminué.
Avec une irradiation fractionnée à une dose totale inférieure à 5000 cGy (50 Gy), la survenue est rare. Entre 5000 et 6000 cGy, le risque est estimé à un maximum de 5 % dans les 10 ans. Une dose par fraction ≤2 Gy et une dose totale ≤50 Gy sont considérées comme relativement sûres, et ces valeurs servent de référence lors de l’élaboration du plan d’irradiation.
RON antérieur
Œdème papillaire : dans la neuropathie optique ischémique antérieure, on observe un œdème papillaire, des hémorragies et des microangiopathies.
Pâleur papillaire : l’œdème évolue vers une pâleur de la papille optique après 4 à 6 semaines.
Association avec une rétinopathie radique : elle peut être présente simultanément.
RON postérieur
Nerf optique normal ou pâle : dans le RON postérieur, les signes du fond d’œil sont rares, le nerf optique apparaît normal ou pâle.
Motifs de déficit du champ visuel : une lésion chiasmatique entraîne une hémianopsie bitemporale, une lésion du tractus optique provoque une hémianopsie homonyme controlatérale avec atrophie en bande.
Cas d’une femme de 42 ans (irradiation de 50 Gy pour métastases cérébrales d’un cancer du sein) : un an après l’irradiation, un déficit du champ visuel supérieur sévère, une pâleur segmentaire inférieure du nerf optique et un RAPD positif ont été observés à l’œil droit. Finalement, l’œil droit n’a conservé qu’une perception lumineuse (pupille amaurotique)1).
Cas d’une femme de 74 ans (irradiation de 54 Gy après résection d’un méningiome) : 22 mois après l’irradiation, bien que l’acuité visuelle de l’œil gauche soit de 20/20 et asymptomatique, l’OCT a détecté un amincissement du pRNFL et du GCIPL2).
Les rayonnements endommagent les cellules par deux voies : la destruction directe des liaisons moléculaires et les dommages indirects par la génération de radicaux libres. Comme le montre la loi de Bergonié-Tribondeau, les cellules à division fréquente et peu différenciées sont plus sensibles aux rayonnements. Les lésions des cellules endothéliales vasculaires entraînent une augmentation de la perméabilité vasculaire et une occlusion capillaire, conduisant finalement à une neuropathie optique ischémique.
Les patients diabétiques présentent un risque accru de maladies vasculaires ischémiques, ce qui augmenterait le risque de développer une NOR. L’hypertension et les lésions vasculaires préexistantes sont également des facteurs de risque. La chimiothérapie concomitante peut également augmenter le risque, et une planification d’irradiation et un suivi particulièrement prudents sont nécessaires chez les patients présentant plusieurs de ces facteurs.
La neuropathie optique radique est un diagnostic d’exclusion, posé après avoir éliminé les maladies similaires.
Les principales maladies à différencier sont les suivantes :
Une ponction lombaire pour analyse du liquide céphalorachidien (exclure une méningite carcinomateuse) et des tests sérologiques (recherche d’un syndrome paranéoplasique) peuvent être nécessaires.
Voici un aperçu de l’échelle de gradation OCT-A.
| Grade | Constatation |
|---|---|
| 0 | Distribution radiaire régulière du RPCP |
| 1 | Disparition du motif radiaire initial du RPCP |
| 2 | Hypoperfusion péripapillaire de moins de 2 quadrants |
| 3 | Hypoperfusion de 2 quadrants ou plus |
| 4 | Hypoperfusion diffuse des 4 quadrants |
Les grades 1 à 3 comportent une sous-classification « + » (atteinte du faisceau papillo-maculaire), corrélée à une baisse de l’acuité visuelle.
La détection d’un amincissement du pRNFL et du GCIPL par OCT peut permettre de saisir les changements avant l’apparition des symptômes subjectifs 2). L’IRM montre un rehaussement du nerf optique atteint. Un suivi ophtalmologique régulier après radiothérapie est considéré comme permettant une détection précoce de la NOR, et certains rapports proposent une surveillance IRM systématique 10 à 20 mois après la fin de la radiothérapie externe 2).
Il n’existe fondamentalement aucun traitement curatif, et le pronostic est généralement mauvais. Pour les cas récents sans atrophie optique, les traitements suivants sont considérés comme partiellement utiles.
Il n’existe pas de traitement curatif et le pronostic est généralement mauvais. 45 % des yeux atteints ont une acuité visuelle finale inférieure à 20/200 jusqu’à la perception lumineuse, et environ la moitié évoluent vers l’absence de perception lumineuse. La corticothérapie systémique, l’oxygénothérapie hyperbare et l’anticoagulation sont considérées comme partiellement utiles dans les cas récents, mais aucune ne garantit la récupération de la fonction visuelle.
Le mécanisme de la RON implique à la fois des lésions vasculaires (vascularite radique) et des lésions radiques directes de l’organe visuel. Il reste à déterminer si la lésion initiale se manifeste dans le système vasculaire ou dans le parenchyme nerveux.
Stade précoce (dans les semaines)
Inflammation réversible et atteinte vasculaire exsudative : augmentation de la perméabilité vasculaire. Les modifications à ce stade sont considérées comme réversibles.
Stade avancé (mois à années)
Occlusion vasculaire et prolifération endothéliale : des lésions par radicaux libres s’ajoutent.
Insuffisance microvasculaire : une insuffisance microvasculaire accompagnée d’hypoxie est induite. Des dommages directs à l’ADN cellulaire et à la barrière hémato-encéphalique se produisent également.
Stade irréversible
Démyélinisation et astrocytose réactive : les lésions s’étendent aux nerfs environnants, entraînant une perte irréversible de la fonction visuelle.
Les lésions cellulaires dues aux radiations se produisent par deux voies. La première est une lésion directe par rupture des liaisons moléculaires, la seconde est une lésion indirecte par génération de radicaux libres. Selon la loi de Bergonié-Tribondeau, les cellules à division fréquente et peu différenciées sont plus sensibles aux lésions. Les dommages aux cellules endothéliales vasculaires entraînent une augmentation de la perméabilité capillaire et une occlusion, et via l’augmentation locale du VEGF et la réaction inflammatoire, une neuropathie optique ischémique se constitue.
Le bévacizumab attire l’attention en tant que traitement ciblant l’augmentation locale du VEGF associée aux lésions endothéliales. Des administrations systémiques (une fois toutes les 3 semaines, 4 fois au total) ou intravitréennes (au moins 2 fois toutes les 6 à 8 semaines) ont été rapportées, avec des améliorations stables de l’acuité visuelle et de la vision des couleurs sur une période de 3 ans.
La pentoxifylline (Trental), un dérivé de la méthylxanthine, pourrait modifier la viscosité sanguine et améliorer la circulation, avec des résultats prometteurs rapportés. Dans des rapports de cas réels, la pentoxifylline a été prescrite à 1 200 mg/jour 2).
L’administration d’un inhibiteur de l’ECA (ramipril) à partir de 2 semaines après l’irradiation pendant environ 6 mois réduirait la libération de cytokines inflammatoires. Cependant, cela n’a été démontré que sur des modèles de rats à ce jour, et l’application chez l’humain n’est pas encore établie.
La vitamine E a montré une réduction de la production d’espèces réactives de l’oxygène et une inhibition de la fibrose dans des études in vitro, mais les preuves cliniques sont limitées.
La détection de l’amincissement du pRNFL et du GCIPL par OCT pourrait permettre de diagnostiquer la neuropathie optique radique avant qu’elle ne devienne symptomatique 2). L’échelle de gradation par OCT-A est également prometteuse comme outil de suivi non invasif. La mise en place de registres internationaux devrait permettre de mieux comprendre les profils cliniques.
