Anterior RON
Papil ödemi: Anterior iskemik optik nöropati tipinde papil ödemi, kanama ve mikrovaskülopati görülür.
Papil solukluğu: Ödem 4-6 hafta sonra optik disk solukluğuna dönüşür.
Radyasyon retinopatisi birlikteliği: Aynı anda görülebilir.
Radyasyon Optik Nöropatisi
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Radyasyon Optik Nöropatisi Nedir?
Section titled “1. Radyasyon Optik Nöropatisi Nedir?”Radyasyon optik nöropatisi (radiation optic neuropathy: RON), optik aparata radyasyon uygulanması sonrası oluşan geç iskemik değişikliklere bağlı optik sinir bozukluğudur. Optik aparat radyasyona duyarlıdır ve görme işlevi esas olarak vasküler endotel hasarı mekanizmasıyla kaybedilir.
Sık görülen yer kiazma veya önü-arkasıdır ve anterior RON ve posterior RON olarak sınıflandırılır. Anterior RON, orbita, koroid ve retina tümörleri için proton tedavisi veya plak brakiterapisinden kaynaklanırken, posterior RON sinüs ve kafa tabanı tümörlerinin tedavisine bağlıdır.
Epidemiyoloji ve Güvenli Doz
Section titled “Epidemiyoloji ve Güvenli Doz”Görülme riski radyasyon dozu ile yakından ilişkilidir. Aşağıda doz ve risk için bir kılavuz verilmiştir.
| Radyasyon Koşulları | Görülme Riski |
|---|---|
| Toplam doz 5000 cGy altı | Nadir |
| Toplam doz 5000–6000 cGy | 10 yıl içinde en fazla %5 |
| Tek fraksiyon dozu ≤2 Gy, toplam doz ≤50 Gy | Nispeten güvenli |
| Gama bıçağı 800–1000 cGy tek fraksiyon (1–3 seans) | Nispeten güvenli |
Başlangıç zamanı ışınlamadan 3 ay ile birkaç yıl arasında değişir ve çoğu 3 yıl içinde ortaya çıkar. Zirve ışınlamadan 1.5 yıl sonra olup en yaygın başlangıç tedaviden 8–16 ay sonra olarak bildirilmiştir. Gama bıçağının yaygınlaşmasıyla RON sıklığı belirgin şekilde azalmıştır.
Q
Radyoterapi alırsam radyasyon optik nöropatisi gelişme olasılığı nedir?
A
Toplam doz 5000 cGy (50 Gy) altındaki fraksiyone ışınlamada başlangıç nadirdir. 5000–6000 cGy’de 10 yıl içinde en fazla %5 olasılıkla geliştiği bildirilmiştir. Tek fraksiyon dozu ≤2 Gy ve toplam doz ≤50 Gy ise nispeten güvenli kabul edilir ve ışınlama planlamasında bu değerler referans alınır.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”
Midena G, et al. Chorioretinal Side Effects of Therapeutic Ocular Irradiation: A Multimodal Imaging Approach. J Clin Med. 2020. Figure 3. PMCID: PMC7693915. License: CC BY.
Lazer tedavisi sonrası radyasyon retinokoroidopatisinin renkli fundus fotoğrafı; koroidoretinal atrofi, iskemi, hayalet damarlar, yumuşak eksüdalar, sert eksüdalar ve retina kanamaları hem makulada (radyasyon makulopatisi) hem de optik sinirde (radyasyon optik nöropatisi) izlenmektedir. Bu görüntü, metnin «2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular» bölümünde ele alınan radyasyon optik nöropatisine karşılık gelmektedir.
Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”- Görme azalması: Haftalar içinde ilerleyici ve hızlı görme kaybı şeklinde ortaya çıkar. Tek veya iki taraflı olabilir ve genellikle ağrısızdır.
- Renk görme bozukluğu: Renkli görme anormallikleri de yaygındır.
- Başlangıç şekli: Akut (tedavi sırasında), erken geç başlangıçlı (radyasyondan 3 ay sonra) ve geç başlangıçlı (radyasyondan 6 ay-10 yıl sonra) olarak sınıflandırılır.
- İki taraflı olgularda: İkinci gözün belirtileri genellikle birkaç hafta içinde ortaya çıkar.
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”Posterior RON
Normal veya soluk optik sinir: Posterior RON’da fundus bulguları azdır, optik sinir normal veya soluk görünür.
Görme alanı defekt paterni: Kiazma hasarında temporal hemianopsi, optik traktus hasarında kontralateral homonim hemianopsi ve bant atrofisi görülür.
42 yaşında kadın hasta (meme kanseri beyin metastazı nedeniyle 50 Gy radyasyon), radyasyondan 1 yıl sonra sağ gözde üst kadranda ciddi görme alanı defekti, alt segmental optik sinir solukluğu ve pozitif RAPD saptandı. Sonuçta sağ gözde yalnızca ışık hissi kaldı (amaurotik pupil) 1).
74 yaşında kadın hasta (menenjiyom rezeksiyonu sonrası 54 Gy radyasyon), radyasyondan 22 ay sonra sol gözde görme keskinliği 20/20 ve asemptomatik olmasına rağmen OCT’de pRNFL ve GCIPL incelmesi tespit edildi 2).
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Oluşum Mekanizması
Section titled “Oluşum Mekanizması”Radyasyon, hücrelere iki yolla zarar verir: moleküler bağların doğrudan yıkımı ve serbest radikallerin oluşumu yoluyla dolaylı hasar. Bergonie-Tribondeau yasasına göre, hücre bölünme sıklığı yüksek ve farklılaşmamış hücreler radyasyona daha duyarlıdır. Damar endotel hücrelerine verilen hasar, damar geçirgenliğinde artışa ve kılcal damarların tıkanmasına yol açar ve sonuçta iskemik optik nöropatiye neden olur.
Risk Faktörleri
Section titled “Risk Faktörleri”- Radyasyon dozu: Toplam doz, fraksiyon dozu ve ışınlama aralıklarının tümü riskle ilişkilidir.
- Diyabet: İskemik damar hastalığı riskini artırır ve RON gelişme riskini yükseltir.
- Hipertansiyon ve mevcut damar lezyonları: Önceden damar lezyonu olan vakalarda risk artar.
- Kemoterapi ile birlikte kullanım: Radyasyon hasarını artırabilir.
- Hastanın yaşı: Yaş da risk faktörlerinden biri olarak kabul edilir.
Q
Diyabet radyasyon optik nöropatisi riskini artırır mı?
A
Diyabetli hastalarda iskemik damar hastalığı riski yüksek olduğundan, RON gelişme riskinin arttığı düşünülmektedir. Hipertansiyon ve mevcut damar lezyonları da benzer risk faktörleridir. Kemoterapi ile birlikte kullanım da riski artırabilir ve bu faktörlerin bir arada olduğu vakalarda daha dikkatli bir ışınlama planı ve takip gereklidir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Radyasyon optik nöropatisi bir dışlama tanısıdır ve benzer hastalıklar ayırt edildikten sonra teşhis edilir.
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”Başlıca ayırıcı tanı hastalıkları şunlardır:
- Basıya bağlı optik nöropati, tümör nüksüne bağlı optik sinir basısı
- İnfiltratif optik nöropati, karsinomatöz menenjit
- Kemoterapiye bağlı toksik optik nöropati
- Paraneoplastik optik nöropati, araknoidit
- Dev hücreli arterit (yaşlılarda ayırıcı tanı)
Lomber ponksiyon ile BOS incelemesi (karsinomatöz menenjiti dışlamak için) ve serolojik testler (paraneoplastik sendrom araştırması) gerekebilir.
Testler
Section titled “Testler”- MRI (ilk seçenek): Optik sinir hastalıklarında ilk seçenek MRI’dır; STIR ve Gd kontrastlı T1 ağırlıklı koronal kesitler faydalıdır. 3T ve 3 mm veya daha ince kesitler önerilir. Etkilenen optik sinirde kontrast tutulumu görülür. Erken dönemde tümör nüksünden ayırt etmek zor olabilir. 2) rapor edilen vakalarda, kontrastlı T1 MRI sol ön kiazmatik optik sinirde şişlik ve kontrast tutulumunu doğrulamıştır.
- OCT: pRNFL ve GCIPL incelmesini tespit edebilir ve semptomatik hale gelmeden önce değişiklikleri yakalayabilir 2). Radyoterapi sonrası tarama aracı olarak kullanışlı olduğu öne sürülmüştür.
- OCT-A (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi): Peripapiller radyal kapiller ağ (RPCP) değişikliklerine dayalı 0-4 arası bir derecelendirme skalası önerilmiştir ve non-invaziv bir değerlendirme yöntemi olarak dikkat çekmektedir.
OCT-A derecelendirme skalasının özeti aşağıda verilmiştir:
| Derece | Bulgular |
|---|---|
| 0 | RPCP’nin düzenli radyal dağılımı |
| 1 | RPCP’nin başlangıç radyal paterninin kaybı |
| 2 | İki kadrandan az peripapiller hipoperfüzyon |
| 3 | İki kadran veya daha fazla hipoperfüzyon |
| 4 | Dört kadranın tamamında diffüz hipoperfüzyon |
Evre 1-3’te, görme keskinliğinde azalma ile ilişkili ”+” alt sınıflandırması (papillomaküler demet tutulumu) vardır.
Q
Radyasyon optik nöropatisi nasıl erken tespit edilebilir?
A
OCT ile pRNFL ve GCIPL incelmesinin saptanması, sübjektif semptomlar ortaya çıkmadan önce değişiklikleri yakalayabilir2). MRG’de etkilenen optik sinirde kontrast tutulumu görülür. Radyoterapi sonrası düzenli oftalmolojik izlemin RON’un erken tespitine yol açtığı düşünülmektedir ve bazı raporlar eksternal radyoterapi tamamlandıktan 10-20 ay sonra rutin MRG izlemi önermektedir2).
5. Standart tedavi
Section titled “5. Standart tedavi”Temelde kesin bir tedavi yoktur ve prognoz genellikle kötüdür. Optik atrofi oluşmamış yeni başlangıçlı vakalarda aşağıdaki tedaviler bir dereceye kadar faydalı kabul edilir.
- Sistemik steroid tedavisi: Hastalığın erken döneminde uygulanır. Günde 50 mg prednizolon uygulanan vakalar bildirilmiştir1). Ayrıca 4 hafta boyunca günde 60 mg prednizon ile tedavi edilen vakalar da vardır2). Bununla birlikte, bazı raporlar steroidlerin ve antikoagülan tedavinin RON’da başarılı olmadığını belirtmektedir.
- Antikoagülan tedavi: Heparin gibi antikoagülan ilaçlar kullanılabilir.
- Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT): Anjiyogenezi teşvik etmek ve iskemik nekrozun ilerlemesini baskılamak amacıyla yapılır. Semptomların başlamasından sonra mümkün olan en kısa sürede (yaklaşık 72 saat içinde) 2-3 atmosfer basınçta yaklaşık %100 oksijen 30-60 dakika süreyle uygulanır. Yan etkiler arasında barotravma, bronkopulmoner toksisite, nöbet, kuru göz ve geri dönüşümlü miyopi bulunur. Maliyeti yüksektir ve kesildikten sonra tekrar ilerleme olabilir.
Prognoz
Section titled “Prognoz”- Etkilenen gözlerin %45’inde nihai görme keskinliği 20/200’den az ile ışık hissi arasındadır.
- Vakaların yaklaşık yarısı ışık hissi olmayan noktaya ulaşır.
- Tek veya çift taraflı kalıcı körlük olasılığı vardır.
Q
Radyasyon optik nöropatisi tedavi ile görme geri kazanılır mı?
A
Kesin bir tedavi yoktur ve prognoz genellikle kötüdür. Etkilenen gözlerin %45’inde nihai görme keskinliği 20/200’den az ile ışık hissi arasındadır ve yaklaşık yarısı ışık hissi olmayan noktaya ulaşır. Sistemik steroidler, hiperbarik oksijen tedavisi ve antikoagülan tedavi erken vakalarda bir miktar faydalı olabilir, ancak hiçbiri görsel işlevin geri kazanılmasını garanti etmez.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması”RON’un oluşum mekanizmasında hem vasküler hasar (radyasyon vasküliti) hem de görme organına doğrudan radyasyon hasarı rol oynar. İlk hasarın vasküler sistemde mi yoksa sinir parankiminde mi ortaya çıktığı henüz tam olarak aydınlatılamamıştır.
Evrelere göre değişiklikler
Section titled “Evrelere göre değişiklikler”Erken evre (birkaç hafta içinde)
Geri dönüşümlü inflamasyon ve eksüdatif vasküler hasar: Vasküler geçirgenlik artışı merkezdedir. Bu aşamadaki değişiklikler geri dönüşümlü olarak kabul edilir.
İlerleme Aşaması (birkaç ay ila birkaç yıl)
Vasküler tıkanıklık ve endotel hücre proliferasyonu: Serbest radikal hasarı eklenir.
Mikrovasküler yetmezlik: Hipoksi ile birlikte mikrovasküler yetmezlik tetiklenir. Hücre DNA’sına ve kan-beyin bariyerine doğrudan hasar da oluşur.
Geri Dönüşümsüz Aşama
Demiyelinizasyon ve reaktif astrositoz: Çevre sinirlere hasar yayılır ve geri dönüşümsüz görme kaybına yol açar.
Radyasyona bağlı hücre hasarı iki yoldan oluşur. Birincisi, moleküler bağların yıkımı yoluyla doğrudan hasar; ikincisi, serbest radikal oluşumu yoluyla dolaylı hasardır. Bergonie-Tribondeau yasasına göre, hücre bölünme sıklığı yüksek ve farklılaşmamış hücreler hasara daha yatkındır. Vasküler endotel hücrelerine hasar, kapiller geçirgenlik artışı ve tıkanıklığa yol açar ve lokal VEGF yükselmesi ve inflamatuar yanıt yoluyla iskemik optik nöropati tamamlanır.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşaması Raporları)
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşaması Raporları)”Anti-VEGF Tedavisi (Bevacizumab)
Section titled “Anti-VEGF Tedavisi (Bevacizumab)”Endotel hücre hasarına bağlı lokal VEGF yükselmesini hedef alan bir tedavi olarak bevacizumab dikkat çekmektedir. Sistemik uygulama (3 haftada bir, toplam 4 kez) veya intravitreal enjeksiyon (6-8 haftada bir, en az 2 kez) rapor edilmiştir ve 3 yıl boyunca görme keskinliği ve renk görmede stabil iyileşme bildiren raporlar vardır.
Pentoksifilin
Section titled “Pentoksifilin”Metilksantin türevi olan pentoksifilin (Trental), kan viskozitesini modüle ederek dolaşımı iyileştirmeye yardımcı olma potansiyeli göstermiştir ve umut verici sonuçlar rapor edilmiştir. Gerçek bir vaka raporunda, pentoksifilin 1200 mg/gün reçete edilmiştir 2).
Diğer Araştırmalar
Section titled “Diğer Araştırmalar”Radyoterapiden iki hafta sonra başlayarak yaklaşık altı ay süreyle ACE inhibitörü (ramipril) uygulamasının inflamatuar sitokin salınımını azalttığı bildirilmiştir. Ancak şu anda bu yalnızca sıçan modellerinde gösterilmiştir ve insanlarda uygulaması henüz kanıtlanmamıştır.
E vitamini, in vitro çalışmalarda reaktif oksijen türlerinin üretimini azalttığı ve fibrozu inhibe ettiği gösterilmiş olmasına rağmen, klinik kanıtlar sınırlıdır.
OCT ve OCT-A ile Erken Tespit Beklentileri
Section titled “OCT ve OCT-A ile Erken Tespit Beklentileri”OCT ile pRNFL ve GCIPL incelmesinin tespiti, semptomatik hale gelmeden önce radyasyon optik nöropatisini teşhis etme potansiyeli sağlar 2). OCT-A derecelendirme ölçeğinin de non-invaziv bir takip aracı olarak gelecekte kullanılması beklenmektedir. Uluslararası bir kayıt oluşturulmasıyla klinik profilin daha da aydınlatılması ilerleyecektir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Abduraman S, Mali B, Celebi ARC. Taxane-associated retinopathy and radiation-induced optic neuropathy in a young female patient with metastatic breast cancer. GMS Ophthalmol Cases. 2025;15:Doc07.
- Grosinger A, Chen JJ, Link MJ, Bhatti MT. Detection of asymptomatic radiation induced optic neuropathy with optical coherence tomography. Neuroophthalmology. 2021;45(5):339-342.
- Oakey Z, Yeşiltaş YS, Singh AD. Radiation Optic Neuropathy: Management Options. Ocul Oncol Pathol. 2023;9(5-6):166-171. PMID: 38089180.