İçeriğe atla
Lumic Lumic: Oftalmoloji ansiklopedisi
Nöro-oftalmoloji

Ters Rölatif Afferent Pupil Defekti (Ters RAPD)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”

1. Ters RAPD (Ters Relatif Afferent Pupil Defekti) Nedir?

Section titled “1. Ters RAPD (Ters Relatif Afferent Pupil Defekti) Nedir?”

Ters RAPD testi, swinging flashlight testi yapılırken normal (kusursuz) pupilin dilatasyonunu değerlendirme yöntemidir.

Normal RAPD (Marcus Gunn pupili), pupil yolunun afferent tarafındaki patolojik bir defekti tanımlayan bir muayene bulgusudur. İki göz arasındaki pupil ışık refleksi farkı olarak ortaya çıkar ve RAPD’li hastalarda anizokori görülmez.

Normal swinging flashlight testi, reaksiyon veren pupili (hasta gözün pupili) gözlemlemeyi esas alır. Ancak bir gözde efferent pupiller defekt varsa, hasta gözün pupili ışığa yanıt vermez, bu nedenle normal yöntemle RAPD değerlendirilemez.

Ters RAPD testinde sağlıklı gözün pupili sürekli olarak izlenir. Işık anormal göze çevrildiğinde sağlıklı gözün pupili dilate olursa, bu anormal gözde RAPD olduğunu gösterir.

Ters RAPD testini gerektiren efferent pupiller defekt nedenleri:

Q Ters RAPD testi ile normal RAPD muayenesi arasındaki fark nedir?
A

Normal sallanan el feneri testinde hastalıklı gözün pupillası gözlenirken, ters RAPD testinde sağlıklı gözün pupillası sürekli izlenir. Işık anormal göze çevrildiğinde sağlıklı gözün pupillası genişlerse, bu anormal gözde afferent defekt (RAPD) varlığını gösterir.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”
ters rapd posterior subkapsüler katarakt
ters rapd posterior subkapsüler katarakt
Bilateral macular hole secondary to remote lightning strike. Indian J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec; 57(6):470-472. Figure 2. PMCID: PMC2812771. License: CC BY.
Sol göz posterior subkapsüler katarakt

Subjektif belirtiler

Section titled “Subjektif belirtiler”

Ters RAPD’nin kendisi bir muayene bulgusudur; hastanın subjektif belirtileri altta yatan hastalığa bağlıdır.

Afferent defekt (RAPD nedeni) ile ilişkili belirtiler:

  • Tek taraflı görme azalması: Optik nöropati veya ciddi retina hastalığına eşlik eder.
  • Görme alanı defekti: Optik nöropati veya optik traktus lezyonlarında karakteristiktir.

Efferent yol hasarına bağlı belirtiler:

  • Midriyazis (gözbebeği büyümesi): Okülomotor sinir felcinde sıklıkla pitoz (göz kapağı düşüklüğü) ve göz hareket bozukluğu eşlik eder.

Klinik Bulgular (Doktorun muayenede saptadığı bulgular)

Section titled “Klinik Bulgular (Doktorun muayenede saptadığı bulgular)”

Aşağıda afferent ve efferent yol hasarlarının bulgu farklılıkları gösterilmiştir.

Afferent Yol Hasarı (RAPD)

Anizokori (gözbebeği eşitsizliği): Oluşmaz.

Sallanan el feneri testi (swinging flashlight test): Işık hasta göze kaydırıldığında her iki gözbebeği büyür.

Işık refleksi: Hem direkt hem indirekt zayıflar.

Örnekler: Optik nörit, travmatik optik nöropati, ileri glokom, yaygın retina hastalıkları

Efferent Yol Hasarı

Anizokori: Oluşur (hasta gözün gözbebeği büyür).

Işık sağlam göze tutulduğunda: Sadece sağlam gözün gözbebeği küçülür, hasta göz yanıt vermez.

Işık hasta göze tutulduğunda: İndirekt yanıtla sağlam göz küçülür, hasta gözün direkt yanıtı yoktur.

Örnekler: Okülomotor sinir felci, arka sineşi, travmatik midriyazis

RAPD’ye neden olan ön görme yolu lezyonları:

  • Optik nöropati (optik nörit, glokom, bası, enfeksiyon)
  • Kiazma, optik trakt ve pretektal alan lezyonları

RAPD’ye neden olan retina ve arka kutup lezyonları:

  • Yaygın retina dekolmanı
  • İskemik hastalıklar (iskemik santral retinal ven tıkanıklığı, santral retinal arter tıkanıklığı)
  • Şiddetli makula lezyonları (koryoretinal skar)
  • AZOOR (Akut Zonal Okült Dış Retinopati): Fundus muayenesi bulguları az olan retina hastalıklarında bile RAPD pozitif olabilir.

RAPD’nin pozitif olmadığı (veya ters yönde oluşabildiği) durumlar: Sıradan saydam ortam opasiteleri veya makula deliğinde RAPD pozitif olmaz. Ancak ileri derecede tek taraflı nükleer katarakt, muayene ışığının saçılması nedeniyle karşı gözde (saydam göz) küçük bir RAPD oluşturabilir (Lam & Thompson, 1990). Bu duruma dikkat edilmelidir ve katarakt ile görme yolu lezyonunun birlikte olduğu olgularda değerlendirme karmaşıklaşır.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”

Ters RAPD testinin endike olduğu nedenler (efferent pupilla bozukluğu nedenleri):

  • Arka sineşi: Enflamasyon sonrası iris ile lens arasında yapışıklık.
  • Travmatik midriyazis: Göz küresi kontüzyonu gibi nedenlerle iris sfinkterinin hasarı.
  • Okülomotor sinir felci: Üçüncü kraniyal sinir hasarı. Efferent yolun iris sfinkterini kontrol eden kısmı etkilenir.
  • İlaca bağlı midriyazis: Atropin gibi midriyatik ilaçlara bağlı sfinkter felci.
  • Mutlak pupilla rijiditesi: İrite bağlı iris atrofisi, akut primer açı kapanması glokomu vb.

RAPD (afferent defekt) nedenleri:

  • Optik nöropati: Optik nörit, travmatik optik nöropati, basıya bağlı optik nöropati.
  • Glokom (ileri evre): Optik sinirin ileri derecede hasar gördüğü aşama.
  • Yaygın retina hastalıkları: Retina dekolmanı, santral retinal ven tıkanıklığı, santral retinal arter tıkanıklığı.
  • Ağır makula lezyonları: Koroidoretinal skar.
  • AZOOR: Akut zonüler okült dış retinal retinopati.
Q Hangi durumlarda ters RAPD testi gerekli olur?
A

Arka sineşi, travmatik midriyazis, okülomotor sinir felci veya ilaca bağlı midriyazis gibi nedenlerle tek gözün pupili ışığa yanıt vermediğinde endikedir. Bu efferent pupiller defektler olsa bile, sağlıklı gözün pupili gözlemlenerek RAPD varlığı değerlendirilebilir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”

Standart sallanan el feneri testi (Swinging Flashlight Test)

Section titled “Standart sallanan el feneri testi (Swinging Flashlight Test)”
  • Yarı karanlık odada hastanın uzağa bakması sağlanır.
  • Parlak bir el feneri (veya el tipi yarık lamba) ile her iki göze alttan sırayla 1-2 saniye süreyle ışık tutulur.
  • El feneri gibi daha zayıf bir ışık, tespit için daha iyidir (çok güçlü ışıktan daha iyi).
  • Işık tutulan gözün pupili daralmayı sürdüremez ve genişlerse, RAPD pozitif olarak değerlendirilir.
  • Işık kaynağının her iki göze aynı açıdan (tercihen önden) tutulması önemlidir. Çapraz açıdan tutulursa, iki göz arasında fark varmış gibi yanlış değerlendirme yapılabilir.

Ters RAPD Testi

Section titled “Ters RAPD Testi”

Alternatif ışık refleksi testi yapılırken, normal (hasarsız) gözün pupillerinin genişlemesi değerlendirilir.

  1. Test sırasında sağlıklı gözün (normal göz) pupili sürekli olarak izlenir.
  2. Işık sağlıklı göze (örneğin sol göz) tutulduğunda → sol pupil daralır, sabitlenmiş sağ pupil yanıt vermez.
  3. Işık sol gözden sağ göze (anormal göz) kaydırıldığında → sol pupil (normal taraf) genişler.
  4. Bu genişleme yanıtı, sağ gözde RAPD (afferent yol hasarı) olduğunu düşündürür.

Aşağıda, iki test yöntemi arasındaki farklar özetlenmiştir.

Karşılaştırma MaddesiNormal Swinging Flashlight TestiTers RAPD Testi
İzlenen PupilIşık tutulan hastalıklı gözün pupiliSağlıklı gözün pupili
Pozitif bulguHastalıklı göze ışık tutulduğunda her iki gözde midriyazisHastalıklı göze ışık tutulduğunda sağlıklı gözde midriyazis
EndikasyonHer iki gözün pupili ışığa yanıt veriyorsaBir gözün pupili fikse ise

RAPD’nin Kantifikasyonu

Section titled “RAPD’nin Kantifikasyonu”
  • Sağlıklı gözün önüne nötr yoğunluk filtresi (ND filtre) yerleştirilerek swinging flashlight testi yapılır.
  • RAPD’nin kaybolduğu ND filtre derecesi ile RAPD kantifiye edilebilir ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılır.

Yarık Lamba Mikroskobu ile RAPD Doğrulaması

Section titled “Yarık Lamba Mikroskobu ile RAPD Doğrulaması”
  • Pupile yarık lamba odağı yapılarak ışık şiddeti artırılıp azaltılarak pupil yanıtı mikroskop altında gözlemlenebilir.
  • Kalem fenerden daha kolay ve tespiti daha hassastır.

Kızılötesi Pupilografi (Infrared Videopupillography)

Section titled “Kızılötesi Pupilografi (Infrared Videopupillography)”
  • Yüksek hassasiyette pupil çapı ölçümü mümkündür.
  • Mikro pupil yanıtlarının kaydı, asimetri varlığı, takip ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde faydalıdır.
  • Günlük değişimler dikkate alınarak ölçüm saat 10:00 ile 14:00 arasında yapılır. Öğle yemeğinden sonraki 1 saat içinde ölçüm yapmaktan kaçının.

Ayırıcı Tanı

Section titled “Ayırıcı Tanı”

Afferent bozukluk (RAPD pozitif) ile efferent bozukluk (anizokori) arasında ayrım yapmak önemlidir. Sadece giriş sistemi bozukluklarında (optik sinir hastalıkları) ışık refleksi anormaldir, ancak anizokori oluşmaz.

Işık-yakın refleks dissosiasyonu gösteren hastalıklarla ayırıcı tanı şunları içerir:

  • Adie sendromu (tonik pupil): Genç kadınlarda daha sık, tek taraflı. Işık refleksi kaybolmuş ancak yakın refleksi korunmuştur.
  • Argyll Robertson pupili: Bilateral miyozis. Işık refleksi kaybolmuş ancak yakın refleksi korunmuştur (sifiliz ile ilişkili).
  • Parinaud sendromu (mezensefalik dorsal sendrom): Orta derecede midriyazis. Vertikal göz hareket bozukluğu eşlik eder.
Q Sadece bir pupil hareket ediyorsa RAPD yine de test edilebilir mi?
A

Her iki göz mevcutsa ve en az bir fonksiyonel pupil varsa, ters RAPD testi kullanılarak RAPD değerlendirilebilir. Sağlıklı gözün pupili izlenir ve ışık anormal göze çevrildiğinde sağlıklı pupildeki dilatasyon RAPD göstergesi olarak kabul edilir.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”

Ters RAPD testi bir muayene tekniği ve bulgusudur; ters RAPD’nin kendisine yönelik spesifik bir tedavi yoktur. Tedavi altta yatan hastalığa yöneliktir.

Afferent Bozukluk (RAPD Nedeni) Tedavisi

Section titled “Afferent Bozukluk (RAPD Nedeni) Tedavisi”

Optik nörit:

  • Birinci basamak: Metilprednizolon 1000 mg intravenöz infüzyon 3 gün (steroid pulse tedavisi).
  • Kortikosteroidlerin tek başına oral tedavisi, optik nörit nüksü riskini artırdığı için yapılmaz.
  • Puls sonrası: Prednizolon 0.5 mg/kg/gün, ardından her 3-4 günde bir 5-10 mg azaltılır.

Travmatik optik nöropati:

  • Yaralanmadan sonraki 24-48 saat içinde tanı önemlidir.
  • Steroid puls tedavisi (prednizolon eşdeğeri 1000 mg) 2-3 gün veya yüksek doz steroid (prednizolon eşdeğeri 80-100 mg) + hipertonik ozmotik ajan (gliserol, D-mannitol 300-500 mL) 3-7 gün.

Efferent yol bozukluklarının (pupil reaksiyon bozukluğu nedenleri) yönetimi

Section titled “Efferent yol bozukluklarının (pupil reaksiyon bozukluğu nedenleri) yönetimi”

Okülomotor sinir felcinin yönetimi:

  • Pupil dilatasyonu ile birlikte okülomotor sinir felcinde, posterior komünikan arter anevrizması olasılığı vardır ve acil vasküler görüntüleme (BT/BT anjiyografi) gereklidir.
  • Ancak aynı hastada RAPD saptanırsa, lezyonun yeri posterior komünikan arterden orbital apeks’e kayar ve tanı stratejisi değişir.
Q Ters RAPD doğrulanırsa, hangi tedavi uygulanır?
A

Ters RAPD’nin kendisine yönelik spesifik bir tedavi yoktur; tedavi altta yatan hastalığa göre yapılır. Optik nörit için steroid puls tedavisi (metilprednizolon 1000 mg IV 3 gün) ilk seçenektir. Okülomotor sinir felcinde neden araştırması (posterior komünikan arter anevrizmasının dışlanması gibi) önceliklidir.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması

Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması”

Pupil ışık refleksi yolu

Section titled “Pupil ışık refleksi yolu”

Afferent yol (ışık bilgisinin beyne gittiği yol):

  • Retina → Optik sinir → Kiazma optikum (kısmi çaprazlaşma) → Optik traktus → Pretektum → Edinger-Westphal (EW) çekirdeği (bilateral projeksiyon)

Efferent yol (beyinden pupillaya giden yol):

  • EW çekirdeği → Okülomotor sinir → Siliyer ganglion → Kısa arka siliyer sinirler → Pupilla sfinkter kası

RAPD’nin oluşum mekanizması

Section titled “RAPD’nin oluşum mekanizması”

Tek gözde afferent yol hasarı nedeniyle, hasta göze ışık uyarısı verildiğinde EW çekirdeğine gelen girdi azalır. Sonuç olarak ışık refleksi zayıflar ve ışık hasta göze kaydırıldığında her iki gözde midriyazis olarak gözlenir.

İnsanlarda direkt ve indirekt ışık refleksinin büyüklüğü hemen hemen aynıdır. Bir taraftaki optik sinir hasarlı olsa bile, her iki göz açıkken anizokori oluşmaz. Bu, “RAPD’nin anizokoriye neden olmamasının” nedenidir.

Ters RAPD testinin prensibi

Section titled “Ters RAPD testinin prensibi”
  1. Efferent yol hasarı varsa, hasta gözün pupilla sfinkter kası kasılamaz.
  2. RAPD varsa “her iki pupilla da dilate olmalıdır”, ancak hasta göz sabit olduğu için doğrudan gözlenemez.
  3. Sağlıklı gözün pupillası gözlemlenerek, ışık hasta göze kaydırıldığında sağlıklı gözün dilate olma yanıtı (afferent yol hasarının varlığı) yakalanabilir.

Işık-yakın refleks dissosiasyonunun mekanizması

Section titled “Işık-yakın refleks dissosiasyonunun mekanizması”

Yakın refleksinin EW çekirdeğine giden supranükleer lifleri, ışık refleksinin afferent liflerinin geçtiği orta beyin pretektumu ve arka komissürden daha ventral seyreder. Bu nedenle, pretektum hasarında ışık refleksi bozulsa bile yakın refleksi korunur.

Siliyer ganglionda ışık refleksi ve akomodasyon refleksi ile ilgili nöronların oranının 3:97 olduğu bildirilmiştir ve ışık refleksi ile ilgili liflerin başlangıçta az sayıda olması da bu dissosiasyonun kolay oluşmasının nedenlerinden biridir.

8. Kaynaklar

Section titled “8. Kaynaklar”
  1. Simakurthy S, Tripathy K. Marcus Gunn Pupil. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. PMID: 32491607. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557675/
  2. Broadway DC. How to test for a relative afferent pupillary defect (RAPD). Community Eye Health. 2012;25(79-80):58-59. PMID: 28381906. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28381906/
  3. Lam BL, Thompson HS. A unilateral cataract produces a relative afferent pupillary defect in the contralateral eye. Ophthalmology. 1990;97(3):334-338. PMID: 2336271. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2336271/
  4. Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588. PMID: 1734247. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1734247/
  5. Yotharak P, Aui-Aree N. Correlation between clinical grading and quantification by neutral density filter of relative afferent pupillary defect (RAPD). J Med Assoc Thai. 2012;95(Suppl 4):S43-S46. PMID: 22696859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22696859/
  6. Belliveau AP, Somani AN, Dossani RH. Pupillary Light Reflex. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Bookshelf ID: NBK537180. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537180/

Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.