İçeriğe atla
Lumic Lumic: Oftalmoloji ansiklopedisi
Nöro-oftalmoloji

Amiodaron İlişkili Optik Nöropati

Bir bakışta önemli noktalar

Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”

1. Amiodaron İlişkili Optik Nöropati Nedir?

Section titled “1. Amiodaron İlişkili Optik Nöropati Nedir?”

Amiodaron, 1960’larda anjina tedavisi için geliştirilen diiyotlu bir benzofuran türevidir. Sınıf III antiaritmik ilaç olarak sınıflandırılır, ancak aynı zamanda Sınıf I, II ve IV özelliklerine de sahiptir 1). Atriyal fibrilasyon, ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon için yaygın olarak reçete edilir ve Japonya’da ticari adı Ancaron (yurtdışında Cordarone, Pacerone vb.) olarak bilinir.

Amiodaronun oral biyoyararlanımı %30-80, yarılanma ömrü 20-100 gündür ve oldukça uzundur. Yüksek yağda çözünürlüğe sahiptir ve yağ dokusunda birikir 1), karaciğer CYP3A4/CYP2C8 tarafından metabolize edilerek aktif metabolit desetilamiodaron (DEA) oluşturur 1).

Oküler Yan Etkilere Genel Bakış

Section titled “Oküler Yan Etkilere Genel Bakış”

Amiodaron çeşitli oküler yan etkilere neden olur.

  • Vertisillat keratopati: En yaygın oküler yan etki. Kornea epitelinin derin tabakasında kahverengi, sarmal pigment birikintileri olarak ortaya çıkar ve tedavi gören hastaların üçte ikisinde görülür. Doz ve tedavi süresi ile ilişkilidir ve yüksek dozlarda (400 mg/gün) neredeyse %100’ünde görülür. Orlando sınıflandırması grade I-IV ile değerlendirilir. Sadece vertisillat keratopati varsa genellikle amiodarona devam edilebilir.
  • Amiodaron ilişkili optik nöropati (AAON): En ciddi oküler yan etki. Görülme sıklığı %0.36-2 olarak bildirilmiştir.
  • Diğerleri: Ön subkapsüler lens opasiteleri, multipl şalazyon, kuru göz vb.

Ayrıca tiroid disfonksiyonu, pulmoner toksisite (aşırı duyarlılık pnömonisi, ölümcül olabilir), periferik nöropati ve fotosensitivite gibi çeşitli sistemik yan etkileri de vardır.

AAON insidansı

Section titled “AAON insidansı”

Cheng ve arkadaşlarının Tayvan Ulusal Sağlık Sigortası Veritabanı’nı kullanan kohort çalışmasında (amiodaron grubu 6.175 kişi vs kontrol 24.700 kişi), amiodaron grubunun %0.3’ünde optik nöropati saptanmış ve amiodaron almayan gruba (%0.1) kıyasla hazard oranı 2.09 (%95 GA 1.13-3.85) olarak rapor edilmiştir1).

Q Amiodaron kullanırken optik nöropati gelişme olasılığı nedir?
A

Tayvan kohort çalışmasında amiodaron kullananların %0.3’ünde optik nöropati saptanmış ve kullanmayanlara kıyasla hazard oranı 2.09 olarak rapor edilmiştir1). Retrospektif raporlarda %0.36-2 arasında insidans bildirilmiş olup, prospektif çift kör bir çalışmada (1.600’den fazla kişi) tahmini maksimum yıllık insidans %0.23-0.74 olarak bulunmuştur1).

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”
?????????????????
?????????????????
Dina Lešin Gaćina et al. Is Semaglutide Linked to NAION? A Case Report on a Rare Ocular Complication. Reports. 2025 Aug 20; 8(3):149. Figure 1. PMCID: PMC12372079. License: CC BY.
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????

Subjektif belirtiler

Section titled “Subjektif belirtiler”
  • Görme azalması: Akut veya sinsi başlangıçlı. Tek veya çift gözde olabilir. 296 olgunun incelendiği bir derlemede %44’ü sinsi başlangıçlıydı. Dağılım şu şekilde rapor edilmiştir: akut tek taraflı %19, sinsi tek taraflı %26, akut iki taraflı %10, sinsi iki taraflı %14.
  • Asemptomatik: AAON hastalarının üçte biri kadarı subjektif semptom yaşamaz. Genellikle sadece optik disk ödemi ile saptanır.
  • Renk görme bozukluğu (disromatopsi): Bazı vakalarda bildirilmiştir.

Klinik bulgular (doktorun muayenede saptadığı bulgular)

Section titled “Klinik bulgular (doktorun muayenede saptadığı bulgular)”

AAON’un başlıca klinik bulguları aşağıda verilmiştir.

  • Optik disk ödemi: Vakaların %85’inde görülür ve üçte ikisi iki taraflı eşzamanlıdır. Disk ödemi amiodaron kesildikten sonra ortalama 3 ay, en fazla 15 ay sürebilir.
  • Sıralı disk şişmesi: Bir gözde başladıktan 3-48 hafta sonra diğer gözde de disk şişmesinin ortaya çıktığı «sıralı» patern rapor edilmiştir1).
  • Vorteks korneal birikintilerin eşlik etmesi: Optik nörotoksisite ile birlikte sık görülür.

AAON’un beş klinik sınıflandırması

Section titled “AAON’un beş klinik sınıflandırması”

Patel ve arkadaşları aşağıdaki beş sınıflandırmayı önermiştir2).

Sinsi başlangıçlı tip

En sık görülen tip: Bilateral eşzamanlı papilödem ve yavaş ilerleme. Sıklıkla subjektif semptomlar azdır.

Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati benzeri tip

İkinci en sık tip: Akut tek taraflı veya bilateral görme kaybı, klinik olarak nonarteritik anterior iskemik optik nöropatiye çok benzer.

Retrobulber optik nöropati tipi

Tanısı en zor olan: Normal fundus, tanı için görüntüleme ve kan testleri gerekir.

Diğer tipler

Kafa içi basınç artışı tipi: BOS basıncı 200 mmH₂O’nun üzerinde.

Gecikmiş ilerleyici tip: Amiodaron kesildikten birkaç gün ila hafta sonra papilödem ortaya çıkar.

3. Nedenler ve risk faktörleri

Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”
  • Amiodaron kullanım süresi: AAON başlangıcına kadar geçen ortalama süre 9 ay (aralık 1-84 ay). Bazı raporlarda medyan yaklaşık 4 ay olarak bildirilmiştir2). Tedavi süresi medyan 41 günü aştığında optik nöropati riski 3,5 kat artar1).
  • Kümülatif doz: Günlük dozdan ziyade kümülatif doz ve tedavi süresi risk değerlendirmesinde daha önemlidir1). Görsel semptomları olan hastalarda medyan doz 200 mg/gün (aralık 57-1200 mg/gün) idi.
  • Cinsiyet: 296 vakanın incelendiği bir çalışmada ortalama yaş 66 ve %74’ü erkekti. Erkekler kadınlara göre yaklaşık 3 kat daha fazla risk taşır1).
  • Hipertansiyon: Erkeklerde amiodaron kullanımı ve hipertansiyon, optik nöropati için anlamlı risk faktörleridir1).
  • Kardiyovasküler risk faktörlerinin birlikteliği: Amiodaron kullanan hastaların çoğunda kardiyovasküler risk faktörleri bulunur ve bu hastalar ayrıca nonarteritik anterior iskemik optik nöropati (NA-AION) geliştirme riski altındadır. Amiodaron ilişkili NA-AION’un özellikleri arasında bilateralite, sinsi başlangıç, genel (horizontal hemianopsi olmayan) görme alanı defekti ve aylarca süren optik disk ödemi yer alır.
Q Amiodaron dozunu azaltmak optik nöropati riskini azaltır mı?
A

Günlük doz anlamlı bir risk faktörü değildir; kümülatif doz ve tedavi süresi daha önemli kabul edilir1). Medyan tedavi süresi 41 günü aştığında riskin 3.5 kat arttığı bildirilmiştir, bu nedenle kısa süreli tedavilerde bile takip gereklidir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”

AAON klinik bir tanıdır ve yerleşik objektif tanı kriterleri yoktur.

AAON’u düşündüren klinik bulgular

Section titled “AAON’u düşündüren klinik bulgular”

Aşağıdaki bulguların bir arada olması durumunda AAON’dan şüphelenilir:

  • Sinsi başlangıç
  • Yavaş ilerleme
  • Uzamış optik disk ödemi (amiodaron kesildikten sonra aylarca devam eder)
  • Karşı gözde büyük çukur (riskli disk morfolojisi olmaması)
  • Hafif optik sinir disfonksiyonu (görme keskinliği 20/40 veya daha iyi, RAPD 0.9 log ünite veya daha düşük)

Tüm NA-AION hastalarında amiodaron kullanım öyküsü sorgulanmalı ve pozitif ise kardiyolojiye bildirilmelidir. İlaca bağlı optik nöropatide ilaç öyküsüne dikkat edilmeli ve öncelikle bundan şüphelenilmelidir.

Nonarteritik Anterior İskemik Optik Nöropati ile Ayırıcı Tanı

Section titled “Nonarteritik Anterior İskemik Optik Nöropati ile Ayırıcı Tanı”

AAON ile nonarteritik anterior iskemik optik nöropati arasındaki ayırıcı tanı en büyük klinik zorluktur. Aşağıdaki tablo ana ayırıcı noktaları göstermektedir.

Ayırıcı noktaNonarteritik Anterior İskemik Optik NöropatiAAON
Başlangıç şekliAkut, birkaç gün ila birkaç haftaSinsi ila akut
Papil morfolojisiRiskli disk (küçük papil)Belirli bir morfoloji yok
Papil ödeminin süresi2-6 haftada kaybolur1-15 ay sürer
TaraflılıkÇoğunlukla tek taraflıÇoğunlukla iki taraflı

Dev Hücreli Arterit (GCA) ile Ayırıcı Tanı

Section titled “Dev Hücreli Arterit (GCA) ile Ayırıcı Tanı”

Dev hücreli arterit ile ayırıcı tanı da dikkat gerektirir. Amiodaron kullanan 72 yaşında bir erkek hastada AAON şüphesi olmasına rağmen temporal arter biyopsisi ile dev hücreli arterit doğrulanmıştır3). Dev hücreli arteritte ESR ve CRP normal olsa bile biyopsi pozitif olabilir3). Ayrıca dev hücreli arteritte MRG’de optik perinörit (optik sinir kılıfında kontrast tutulumu) görülebilirken, AAON’da bu bulgu bildirilmemiştir3).

Görüntüleme ve Fonksiyonel Testler

Section titled “Görüntüleme ve Fonksiyonel Testler”
  • Floresein Anjiyografi: Bilateral optik disk ödemi ve disk yüzeyinde kanama doğrulanır.
  • Humphrey Görme Alanı Testi: Hemianopsi’den santral skotoma kadar değişen görme alanı defekti.
  • MRG: AAON’da genellikle normaldir, optik sinirde kontrast tutulumu görülmez. Dev hücreli arterit şüphesinde optik perinörit varlığı araştırılır3).

5. Standart Tedavi

Section titled “5. Standart Tedavi”

İlaca bağlı optik nöropatinin tedavi prensibi, şüpheli ilacın kesilmesidir.

Amiodaron Kesme Kararı

Section titled “Amiodaron Kesme Kararı”

Amiodaron hayatı tehdit eden aritmilerin tedavisinde kullanıldığından, kesilmesi kolay değildir. Aşağıdaki adımlar izlenir:

  • Acilen kardiyoloji konsültasyonu: Alternatif ilaca geçiş veya kateter ablasyon olasılığı kardiyoloji ile görüşülür.
  • Sadece vorteks keratopatisi varsa: Genellikle amiodarona devam edilebilir.
  • AAON gelişirse: İlaca devam etmenin riskleri ve yararları kardiyolog, göz doktoru ve hasta arasında dikkatlice tartışılmalıdır.
  • Önceden optik sinir hastalığı varsa: Bazı uzmanlar amiodaron kullanımından kaçınılmasını önermektedir.

İlaç kesildikten sonraki sonuçlar

Section titled “İlaç kesildikten sonraki sonuçlar”

İlaç kesildikten sonra görme sonuçları aşağıdaki gibidir:

  • Görme düzelmesi: %58
  • Değişiklik yok: %21
  • Daha fazla görme kaybı: %21
  • Yasal körlük (bir veya her iki gözde 20/200’den az): %20

AAON için şu anda kanıtlanmış bir ilaç tedavisi bulunmamaktadır.

Q Amiodaron kesilirse görme düzelir mi?
A

Amiodaron kesildikten sonra görme yalnızca %58 oranında düzelir, %21’inde değişmez, %21’inde daha da kötüleşir ve %20’sinde yasal körlük (20/200’den az) oluşur. Ayrıca yarılanma ömrünün 20-100 gün gibi uzun olması nedeniyle ilacın kesintiden sonra da vücutta kalmaya devam ettiğine dikkat edilmelidir 1).

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması

Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması”

AAON’un ana oluşum mekanizmasında, fosfolipidoz (phospholipidosis) ile ilişkili aksonal hasarın merkezi bir rol oynadığı düşünülmektedir.

  • Lizozom fonksiyon bozukluğu: Amiodaron, lizozomal sfingomiyelinazı inhibe ederek fosfolipidozu tetikler1).
  • Lameller inklüzyon birikimi: Optik sinirin kalın aksonlarının sitoplazmasında seçici olarak intrasitoplazmik lameller inklüzyonlar birikir. Bu durum, amiodaron kaynaklı periferik nöropatide de periferik sinir aksonları ve Schwann hücrelerinde benzer değişikliklerle görülür.
  • Aksoplazmik akış bozukluğu: Lameller cisimcikler, aksoplazmik akışı mekanik ve biyokimyasal olarak azaltır ve bunun optik sinir hasarının mekanizması olduğu düşünülmektedir1). Bu bozulma, papil ödemine neden olabilir.
  • Oksidatif stres ve apoptoz: Amiodaron, mitokondriyal H₂O₂ sentezini ve reaktif oksijen türleri (ROS) oluşumunu indükleyerek oksidatif hücre hasarına yol açar1).
  • Retina ganglion hücreleri (RGC) üzerindeki etki: Sıçan deneylerinde RGC apoptozu ve elektroretinogram a ve b dalgalarında azalma gösterilmiştir1).
Q Amiodaron optik sinire hangi mekanizmayla hasar verir?
A

Amiodaron, lizozomal sfingomiyelinazı inhibe ederek fosfolipidoza neden olur ve optik sinir aksonlarında lameller inklüzyonlar birikir1). Bu birikim aksoplazmik akışı bozarak papil ödemine yol açar ve oksidatif strese bağlı hücre hasarı da eklenerek optik sinir fonksiyonunun azalmasına neden olduğu düşünülmektedir.

7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)

Section titled “7. Güncel araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)”

IGF-1’in koruyucu etkisi

Section titled “IGF-1’in koruyucu etkisi”

Liao ve ark. (2007), RPE hücre modelinde IGF-1’in PI3K/Akt yolu aracılığıyla amiodaron kaynaklı oksidatif stres ve apoptozdan RPE hücrelerini koruduğunu göstermiştir1). RPE hücre canlılığı amiodaron tarafından konsantrasyona bağlı olarak azalmış (LC50 = 50 μM) ve IGF-1 bunu baskılamıştır. MAPK yolunun inhibisyonu koruyucu etkiyi etkilememiştir1).

RGC üzerinde IGF-1 etkisi

Section titled “RGC üzerinde IGF-1 etkisi”

2017’deki bir sıçan çalışmasında, amiodaronun retina ganglion hücre tabakasını etkilediği ve IGF-1’in bu etkiyi tersine çevirdiği gösterilmiştir1). IGF-1’in gelecekte AAON tedavisinde kullanımı ileri araştırma konusudur.

AAON’un hastalık varlığına ilişkin tartışma

Section titled “AAON’un hastalık varlığına ilişkin tartışma”

Mindel ve ark. (2007) tarafından yapılan prospektif çift kör çalışmada (1600’den fazla kişi, medyan 45.5 ay tedavi), bilateral görme kaybı bildirilmemiş ve maksimum tahmini yıllık insidans %0.23-0.74 olarak bulunmuştur 1). Bu, önceki retrospektif raporlarla (%0.36-2) çelişmekte olup, AAON’un nonarteritik anterior iskemik optik nöropatiden klinik olarak farklı, bağımsız bir hastalık varlığı olup olmadığı tartışması devam etmektedir.

Dev hücreli arterit ayırıcı tanısında MRI’nın rolü

Section titled “Dev hücreli arterit ayırıcı tanısında MRI’nın rolü”

Dev hücreli arterit vakalarında MRI bulgusu olarak optik perinörit (optik sinir kılıfı kontrastlanması) %57-78 oranında bildirilirken, AAON’da bu bulgu bildirilmemiştir 3). Gelecekte, AAON şüpheli vakalarda MRI bulgularının sistematik değerlendirilmesi ayırıcı tanı doğruluğunun artmasına katkıda bulunabilir.

8. Kaynaklar

Section titled “8. Kaynaklar”
  1. Mitchell R, Chacko J. Clinical and Mechanistic Review of Amiodarone-Associated Optic Neuropathy. Biomolecules. 2022;12:1298.
  2. Patel S, Mahmood R. Amiodarone-Associated Optic Neuropathy in a Patient With Associated Arrhythmia. Cureus. 2024;16(3):e55819.
  3. Tseng AM, Bindiganavile SH, Bhat N, Divatia MK, Lee AG. Optic Perineuritis Distinguishing Arteritic Ischaemic from Amiodarone-Associated Optic Neuropathy. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(5):329-333.

Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.