Glokom, retina ganglion hücrelerinin (RGC) kaybı sonucu optik disk çukurlaşması ve görme alanı defektleri ile karakterize bir hastalık grubudur. En yaygın olarak kabul edilen değiştirilebilir risk faktörü göz içi basıncıdır (GİB), ancak yüksek GİB her zaman glokoma yol açmaz ve GİB normal aralıkta olsa bile ortaya çıkan normal tansiyonlu glokom (NTG) da mevcuttur 3).
Normal tansiyonlu glokomda GİB istatistiksel olarak normal aralıkta kalır, ancak GİB ne kadar yüksekse optik nöropati o kadar hızlı ilerler ve GİB düşürücü tedavi ilerlemeyi yavaşlatabilir 3). Bununla birlikte, GİB düşürücü tedaviye yanıt vermeyen birçok olgu vardır ve bu da GİB dışı mekanizmaların rol oynadığını düşündürmektedir. Son yıllarda, optik diskteki basınç yüküne yalnızca GİB’in değil, aynı zamanda kafa içi basıncının (KİB) da katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
GİB seviyesinin oluşturduğu mekanik gerilim, kribriform plakadaki (LC) akson fonksiyonunu etkiler 1). Optik diskin fiziksel yanıtı, GİB seviyesine, kribriform plakanın kolajen lif yapısına, optik disk morfolojisine ve üç boyutlu yük taşıma yapısının biyomekanik özelliklerine bağlıdır.
QNormal göz içi basıncında neden glokom gelişir?
A
Normal tansiyonlu glokomun gelişiminde birden fazla faktör rol oynar. Birincisi, optik disk üzerindeki basınç yükü sadece göz içi basıncına değil, aynı zamanda GİB ile İKB arasındaki farka (TLPG) bağlıdır; bu nedenle İKB’si düşük olan hastalarda normal göz içi basıncında bile optik sinir üzerindeki göreceli basınç yükü artar. İkincisi, disk yapısının kırılganlığı, dolaşım bozukluğu, nörotrofik faktör eksikliği, oksidatif stres gibi göz içi basıncından bağımsız faktörler rol oynar. Üçüncüsü, göz içi basıncının gün içi dalgalanmaları ve ölçüm hataları nedeniyle, muayene sırasında normal olsa bile diğer zamanlarda yüksek göz içi basıncı görülebilir.
2. Kribriform plak ve translaminar basınç gradyanı
Kribriform plak, skleranın arka kısmında bulunan ağsı bir yapıdır ve optik sinir liflerinin göz dışına çıkış yolunu oluşturur. Ön tarafı göz küresinin içi, arka tarafı ise meninkslerle çevrili optik sinirdir. Optik siniri çevreleyen subaraknoid boşluktaki beyin omurilik sıvısı, beyin ve omuriliği çevreleyen subaraknoid boşlukla süreklidir.
RGC aksonları kribriform plağın deliklerinden geçer ve bu bölgede göz içi basıncının mekanik kuvvetine maruz kalır 1). Kribriform plak, glokomda akson hasarının ana bölgesi olarak kabul edilir ve fare, sıçan, maymun ve insan glokomunda anterograd ve retrograd aksonal taşıma bozulur 1).
Kribriform plak seviyesinde göz içi basıncı ile İKB arasında oluşan ‘translaminar basınç gradyanı (TLPG)’ optik sinir hasarının ana belirleyicisi olarak kabul edilir. İnsanda TLPG’nin ortalama 20-33 mmHg/mm olduğu tahmin edilmektedir.
Optik disk iki mekanik strese maruz kalır 1). Birincisi, göz içi basıncına bağlı peripapiller skleradaki halka gerilimi (hoop stress), ikincisi ise göz içi basıncı ile daha düşük optik sinir doku basıncı arasındaki translaminar gradyana bağlı gerilimdir 1). Kribriform plağın kılcal damarları, astrositleri ve aksonları, retina ve miyelinli optik sinirde bulunmayan kendine özgü biyomekanik etkilere maruz kalır.
Fleishman ve Berdahl ‘glokomun beyin omurilik sıvısı (BOS) teorisi’ni öne sürmüştür. Göz içi basıncı ve İKB olmak üzere iki basıncın dengesi TLPG’yi belirler ve İKB düşüşü veya göz içi basıncı artışı TLPG’yi artırarak kribriform plakta hasara, ön kribriform plak derinliğinde (ASLC derinliği) artışa ve optik disk çukurlaşmasına yol açar 2).
Bu teorinin ters etkisi, idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (IIH) ve oküler hipotansiyonda görülebilir. IIH’de, ICP artışı nedeniyle ileri yönlü kuvvet baskın hale gelir ve optik disk ödemi oluşur. IIH hastalarının, artmış ICP’yi dengelemek için yüksek göz içi basıncı gösterme eğiliminde olabileceği belirtilmiştir.
Diğer bir hipotez, ICP düşük veya göz içi basıncı yüksek olduğunda optik sinire CSF akışının azalması veya bloke olması mekanizmasıdır. Hayvan ve insan çalışmaları, glokom ve normal tansiyonlu glokomda optik sinire CSF akışında azalma olduğunu göstermiştir.
4. Düşük intrakraniyal basınç ve glokomu destekleyen kanıtlar
Tanısal lomber ponksiyon çalışmaları: Retrospektif bir çalışma, primer açık açılı glokom hastalarında ICP’nin yaş uyumlu kontrollere göre anlamlı derecede düşük olduğunu bildirmiştir. Ortalama ICP, primer açık açılı glokomda 11.2 mmHg vs kontrolde 11.8 mmHg (p<0.0001). Normal tansiyonlu glokom hastalarında ise daha düşük, 8.7 mmHg idi2).
Prospektif ICP çalışmaları: Normal tansiyonlu glokomda (9.5 mmHg) ICP’nin, primer açık açılı glokom (11.7 mmHg) ve normal kontrol grubuna (12.9 mmHg) göre anlamlı derecede düşük olduğu gösterilmiştir.
Doku klirensi basıncı çalışmaları: Primer açık açılı glokomun anlamlı derecede yüksek TLPG’ye sahip olduğu kanıtlanmıştır. Normal tansiyonlu glokomda yüksek TLPG, nöroretinal alan azalması ile ilişkiliydi.
Hayvan deneyleri ve ek kanıtlar
Mekanik stres çalışmaları: BOS basıncının, lamina kribroza arka basıncının ana belirleyicisi olduğu ve BOS basıncını değiştirmenin etkisinin, göz içi basıncını değiştirmekle biyomekanik olarak eşdeğer olduğu bildirilmiştir.
Deneysel ICP manipülasyonu: Hayvan gözlerinde ICP düşürülerek glokom benzeri çukurlaşma ve akson şişmesi indüklenebildiği ve göz içi basıncının eşzamanlı düşürülmesiyle bu değişikliklerin nötralize edildiği deneysel olarak gösterilmiştir.
Yaşlanma ile ilişki: ICP yaşla birlikte azalır. Bu gerçek, yaşlılarda glokom prevalansının yüksekliğini kısmen açıklayabilir.
Ancak, çelişkili sonuçlar gösteren çalışmalar da vardır. Normal tansiyonlu glokom hastaları ile normal kontroller arasında ICP’de anlamlı fark bulunmayan raporlar mevcuttur ve oküler hipertansiyonlu hastalarda ICP’nin normal göze göre anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir2), bu da ICP’nin optik sinir üzerinde koruyucu bir etkisi olabileceğini düşündürmektedir.
Qİntrakraniyal basınç nasıl ölçülür?
A
Günümüzde ICP esas olarak lomber ponksiyon ile ölçülür. Lomber ponksiyon invazivdir ancak ICP’yi doğru bir şekilde yansıttığı gösterilmiştir. Non-invaziv ICP ölçüm yöntemleri de araştırılmaktadır, ancak lomber ponksiyon kadar güvenilirlik ve doğruluk kanıtlanmamıştır. Ayrıca, pozisyon ve sirkadiyen varyasyon nedeniyle ICP’deki dalgalanma aralığı, glokomlu ve glokomsuz hastalar arasındaki ICP farkı (birkaç mmHg) ile benzer olduğundan, çalışmaların güvenilirliğini etkileyebilir.
Chang ve Singh, normal basınçlı hidrosefali (NPH) hastalarında glokom prevalansını retrospektif olarak değerlendirdi. NPH hastalarında glokom prevalansı %18.1 olup, yaş uyumlu kontrol grubuna (%5.6) göre yaklaşık üç kat daha yüksekti (p=0.02). NPH hastalarının basınca bağlı hasara karşı nörolojik duyarlılığının artmış olabileceği hipotezi öne sürüldü.
Diğer bir teori, NPH hastalarının bir kısmına uygulanan ventriküloperitoneal (VP) şant ameliyatının BOS basıncını düşürerek TLPG’yi artırdığı ve glokomatöz hasara yol açtığı yönündedir. VP şantından 6 ay veya daha uzun süre geçmiş NPH hastaları arasında, şant yerleştirilmesinden sonra yeni başlangıçlı normal basınçlı glokom gelişen vakalar bildirilmiştir. Düşük BOS basıncına maruz kalma süresinin glokom gelişimi için anlamlı bir risk faktörü olduğu da gösterilmiş olup, takipte kohortun %50’sinde şant yerleştirilmesinden sonra normal basınçlı glokom gelişmiştir.
Kribriform plak, retina ganglion hücresi (RGC) akson hasarının ana bölgesidir 1). RGC ölümüne yol açan mekanizmalar şunlardır 1).
Aksonal taşınma bozukluğu: Kribriform plaktaki retrograd aksonal taşınmanın bloke olması, nörotrofik faktörlerin beslenmesini keserek apoptozu indükler 1). RGC’ler normal gelişimde de uygun hedef nörona ulaşamadıklarında apoptoz ile ölürler, ancak glokomda bu programlı hücre ölümü yeniden aktive olur 1).
Mitokondriyal disfonksiyon: Kribriform plaktaki miyelinsiz lifler yüksek enerji talebine sahiptir ve aksonal mitokondri yetmezliği hasara katkıda bulunabilir 1).
Mekanik duyarlı kanallar: RGC hücre zarında TRPV1 gibi mekanik duyarlı kanallar bulunur ve göz içi basınç değişikliklerini algılarlar 1). TRPV1’in deneysel göz içi basınç artışına bağlı RGC ölümünde rol oynadığı gösterilmiştir 1).
«Optik disk biyomekaniği teorisi», göz içi basıncına bağlı bağ dokusu üzerindeki stress ve strain’in bağ dokusu, aksonlar ve glial hücreler üzerinde patofizyolojik etkileri olduğunu belirtir. Göz içi basıncından bağımsız faktörler (iskemi, inflamasyon, otoimmünite, astrosit biyolojik değişiklikleri) de göz içi basıncına bağımlı faktörlerle birlikte optik nöropatiyi etkileyebilir.
Kribriform Plak Ön Yüz Derinliğindeki Değişiklikler
İdiyopatik düşük BOS basıncı sendromu (ILHS) hastalarında ASLC derinliği kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksektir. Bu bulgu, TLPG’nin kribriform plak yapısının belirleyicisi olduğunu ve yüksek TLPG ile birlikte düşük BOS basıncının glokomdakine benzer şekilde kribriform plak derinliğinde artışa yol açtığını göstermektedir. Swept-source OCT ve derin görüntüleme teknikleri ile ASLC derinliği ve TLPG değerlendirilebilmektedir.
TLPG ve ICP değerlendirmesi gelecekte glokom hastaları için bir değerlendirme aracı olabilir, ancak çözülmemiş birçok sorun bulunmaktadır.
Orbital septum etkisi: Lomber ponksiyonla değerlendirilen ICP’nin, orbital içindeki sıvı akışını kısıtlayan orbital septumun varlığını yansıtıp yansıtmadığı bilinmemektedir.
Hidrodinamiğin aydınlatılamaması: Vücut pozisyonu değişiklikleri ve hasta aktivitesinin ICP değerlendirmesindeki rolü yeterince tanımlanmamıştır.
Optimal ölçüm yönteminin belirlenememesi: İnvaziv (lomber ponksiyon) ve non-invaziv yöntemlerden hangisinin en uygun olduğu belirlenmemiştir.
Klinik olarak, pozisyonel baş ağrısı gibi düşük ICP semptomları gösteren hastalarda glokom belirtileri aramak önemlidir. IOP ve ICP arasındaki fizyolojik denge, retina ganglion hücreleri ve aksonlarının sağlığı için gereklidir ve bu sürecin düzensizliği glokom patogenezinde önemli bir rol oynayabilir.
Pitha I, Du L, Nguyen TD, Quigley H. 眼圧 and glaucoma damage: The essential role of optic nerve head and retinal mechanosensors. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101232.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
