الجلوكوما هي مجموعة من الأمراض التي تتميز بفقدان الخلايا العقدية الشبكية (RGC) مما يؤدي إلى حفر القرص البصري وعيوب المجال البصري. عامل الخطر القابل للتعديل الأكثر شهرة هو ضغط العين (IOP)، ولكن ليس كل ارتفاع ضغط العين يؤدي إلى الجلوكوما، كما توجد الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي (NTG) التي تحدث حتى عندما يكون ضغط العين ضمن النطاق الطبيعي 3).
في الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي، يبقى ضغط العين ضمن النطاق الطبيعي إحصائياً، ولكن كلما ارتفع ضغط العين زادت احتمالية تطور تلف العصب البصري، ويمكن إبطاء التقدم عن طريق خفض ضغط العين3). ومع ذلك، هناك العديد من الحالات التي لا تستجيب لعلاج خفض ضغط العين، مما يشير إلى آليات أخرى غير ضغط العين. في السنوات الأخيرة، أصبح من المعتقد أن الحمل الضاغط على القرص البصري لا يشمل فقط ضغط العين بل أيضاً الضغط داخل القحف (ICP).
يؤثر الإجهاد الميكانيكي الناتج عن مستوى ضغط العين على وظيفة المحاور العصبية في الصفيحة المصفوية (LC) 1). تعتمد الاستجابة الفيزيائية للقرص البصري على مستوى ضغط العين، وبنية ألياف الكولاجين في الصفيحة المصفوية، وشكل القرص البصري، والخصائص الميكانيكية الحيوية للهيكل الحامل ثلاثي الأبعاد.
Qلماذا تحدث الجلوكوما حتى مع ضغط العين الطبيعي؟
A
تتضمن عوامل متعددة في حدوث الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي. أولاً، لا يعتمد الحمل الضغطي على رأس العصب البصري على ضغط العين فحسب، بل أيضًا على الفرق بين ضغط العين والضغط داخل الجمجمة (TLPG)، لذلك في المرضى ذوي الضغط داخل الجمجمة المنخفض، يزداد الحمل الضغطي النسبي على العصب البصري حتى مع ضغط العين الطبيعي. ثانيًا، تشارك عوامل مستقلة عن ضغط العين مثل ضعف بنية رأس العصب البصري، واضطرابات الدورة الدموية، ونقص عوامل التغذية العصبية، والإجهاد التأكسدي. ثالثًا، بسبب التقلبات اليومية في ضغط العين وأخطاء القياس، قد يكون ضغط العين مرتفعًا في أوقات أخرى حتى لو كان طبيعيًا أثناء الفحص.
2. الصفيحة المصفوية وتدرج الضغط عبر الصفيحة المصفوية
الصفيحة المصفوية هي بنية شبكية في الجزء الخلفي من الصلبة، وتشكل ممرًا لألياف العصب البصري للخروج من العين. أمامها داخل العين، وخلفها العصب البصري المحاط بالسحايا. السائل الدماغي الشوكي (CSF) في الفضاء تحت العنكبوتية المحيط بالعصب البصري مستمر مع الفضاء تحت العنكبوتية المحيط بالدماغ والحبل الشوكي.
تمر محاور الخلايا العقدية الشبكية عبر ثقوب الصفيحة المصفوية، وتتعرض في هذا الموقع للقوى الميكانيكية الناتجة عن ضغط العين1). تعتبر الصفيحة المصفوية الموقع الرئيسي لتلف المحاور في الجلوكوما، ويتعطل النقل المحوري الأمامي والخلفي في الجلوكوما في الفئران والجرذان والقرود والبشر 1).
يعتبر “تدرج الضغط عبر الصفيحة المصفوية (translaminar pressure gradient: TLPG)” الناتج بين ضغط العين والضغط داخل الجمجمة على مستوى الصفيحة المصفوية المحدد الرئيسي لتلف العصب البصري. يقدر TLPG في البشر بمتوسط 20-33 مم زئبق/مم.
TLPG = (IOP − ICP) / سمك الصفيحة المصفوية
يتعرض رأس العصب البصري لإجهادين ميكانيكيين 1). الأول هو الإجهاد الحلقي (hoop stress) للصلبة المحيطة بالحليمة الناتج عن ضغط العين، والثاني هو الإجهاد الناتج عن التدرج عبر الصفيحة المصفوية بين ضغط العين وضغط أنسجة العصب البصري المنخفض 1). تتعرض الشعيرات الدموية والخلايا النجمية والمحاور في الصفيحة المصفوية لتأثيرات بيوميكانيكية فريدة غير موجودة في الشبكية أو العصب البصري المياليني.
اقترح Fleishman وBerdahl “نظرية السائل الدماغي الشوكي (CSF) في الجلوكوما”. توازن الضغطين (ضغط العين والضغط داخل الجمجمة) يحدد TLPG، وعندما يزداد TLPG بسبب انخفاض الضغط داخل الجمجمة أو ارتفاع ضغط العين، يحدث تلف في الصفيحة المصفوية، مما يؤدي إلى زيادة عمق الصفيحة المصفوية الأمامية (عمق ASLC) وحفر رأس العصب البصري 2).
يمكن ملاحظة التأثير المعاكس لهذه النظرية في حالات ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب (IIH) وانخفاض ضغط العين. في ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب، يؤدي ارتفاع الضغط داخل الجمجمة إلى غلبة القوة الأمامية، مما يسبب تورم القرص البصري. وقد أشير إلى أن مرضى ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب قد يميلون إلى إظهار ارتفاع ضغط العين لتعويض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
كفرضية أخرى، تم اقتراح آلية تقل أو تمنع تدفق السائل الدماغي الشوكي إلى العصب البصري عندما يكون الضغط داخل الجمجمة منخفضًا أو ضغط العين مرتفعًا. أظهرت الدراسات على الحيوانات والبشر انخفاض تدفق السائل الدماغي الشوكي إلى العصب البصري في الجلوكوما والجلوكوما ذات الضغط الطبيعي.
4. الأدلة الداعمة لانخفاض الضغط داخل الجمجمة والجلوكوما
دراسات البزل القطني التشخيصي: في دراسة بأثر رجعي، تم الإبلاغ عن أن الضغط داخل الجمجمة لدى مرضى الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية كان أقل بشكل ملحوظ من مجموعة التحكم المطابقة في العمر. متوسط الضغط داخل الجمجمة كان 11.2 مم زئبق في الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية مقابل 11.8 مم زئبق في المجموعة الضابطة (p<0.0001). في مرضى الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي، كان أقل من ذلك حيث بلغ 8.7 مم زئبق2).
دراسات الضغط داخل الجمجمة المستقبلية: أظهرت أن الضغط داخل الجمجمة في الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي (9.5 مم زئبق) كان أقل بشكل ملحوظ من الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية (11.7 مم زئبق) والمجموعة الضابطة الطبيعية (12.9 مم زئبق).
دراسات ضغط التصفية النسيجية: تم إثبات أن الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية لديها ضغط تصفية نسيجي أعلى بشكل ملحوظ. في الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي، ارتبط ضغط التصفية النسيجي المرتفع بانخفاض مساحة الشبكة العصبية.
التجارب الحيوانية والأدلة الإضافية
دراسات الإجهاد الميكانيكي: تم الإبلاغ عن أن ضغط السائل الدماغي الشوكي هو المحدد الرئيسي للضغط خلف الصفيحة المصفوية، وأن تأثير تغيير ضغط السائل الدماغي الشوكي مكافئ ميكانيكيًا حيويًا لتغيير ضغط العين.
التلاعب التجريبي بالضغط داخل الجمجمة: تم إثبات تجريبيًا أن خفض الضغط داخل الجمجمة في عيون الحيوانات يحفز تقعرًا شبيهًا بالجلوكوما وتورم المحاور، وأن خفض ضغط العين في نفس الوقت يلغي هذه التغييرات.
الارتباط بالعمر: ينخفض الضغط داخل الجمجمة مع تقدم العمر. قد تفسر هذه الحقيقة جزئيًا ارتفاع معدل انتشار الجلوكوما لدى كبار السن.
ومع ذلك، هناك دراسات تظهر نتائج متعارضة. توجد تقارير لا تظهر فرقًا كبيرًا في الضغط داخل الجمجمة بين مرضى الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي والمجموعة الضابطة الطبيعية، وتقارير أخرى تشير إلى أن الضغط داخل الجمجمة لدى مرضى ارتفاع ضغط العين أعلى بشكل ملحوظ من العيون الطبيعية2)، مما يشير إلى أن الضغط داخل الجمجمة قد يعمل بشكل وقائي على العصب البصري.
Qكيف يتم قياس الضغط داخل الجمجمة؟
A
حاليًا، يتم قياس الضغط داخل الجمجمة بشكل رئيسي عن طريق البزل القطني. البزل القطني هو إجراء تدخلي، ولكنه أظهر أنه يعكس الضغط داخل الجمجمة بدقة. يتم أيضًا استكشاف طرق غير تدخلية لقياس الضغط داخل الجمجمة، لكنها لم تثبت نفس الموثوقية والدقة مثل البزل القطني. بالإضافة إلى ذلك، فإن نطاق التقلبات في الضغط داخل الجمجمة بسبب وضع الجسم والتغيرات اليومية مماثل للفرق في الضغط داخل الجمجمة بين مرضى الجلوكوما وغير المصابين (بضعة مم زئبق)، مما قد يؤثر على موثوقية الدراسات.
قام تشانغ وسينغ بتقييم مدى انتشار الجلوكوما لدى مرضى استسقاء الرأس ذي الضغط الطبيعي (NPH) بأثر رجعي. بلغ معدل انتشار الجلوكوما لدى مرضى NPH 18.1%، وهو أعلى بثلاث مرات تقريبًا من مجموعة التحكم المطابقة في العمر (5.6%)، وكان الفرق ذا دلالة إحصائية (p=0.02). تم اقتراح فرضية أن مرضى NPH قد يكون لديهم قابلية عصبية متزايدة للضرر المرتبط بالضغط.
نظرية أخرى هي أن بعض مرضى NPH الذين خضعوا لجراحة تحويلة بطينية صفاقية (VP) أدت إلى انخفاض الضغط داخل الجمجمة (ICP) وزيادة ضغط الخمور السائل الدماغي الشوكي عبر الصفيحة المصفوية (TLPG)، مما أدى إلى تلف الجلوكوما. تم الإبلاغ عن حالات أصيب فيها مرضى NPH بعد أكثر من 6 أشهر من جراحة التحويلة VP بجلوكوما جديدة ذات ضغط طبيعي بعد تركيب التحويلة. كما تبين أن فترة التعرض لانخفاض ICP هي عامل خطر كبير للإصابة بالجلوكوما، وأظهرت متابعة أن 50% من المجموعة أصيبوا بجلوكوما ذات ضغط طبيعي بعد تركيب التحويلة.
الصفيحة المصفوية هي الموقع الرئيسي لتلف محاور الخلايا العقدية الشبكية1). تم اقتراح الآليات التالية المؤدية إلى موت الخلايا العقدية الشبكية1).
اضطراب النقل المحوري: يؤدي انسداد النقل المحوري الراجع في الصفيحة المصفوية إلى انقطاع إمداد العوامل التغذوية العصبية، مما يحفز موت الخلايا المبرمج1). تموت الخلايا العقدية الشبكية أيضًا أثناء التطور الطبيعي إذا لم تصل إلى الخلايا العصبية المستهدفة المناسبة، وفي الجلوكوما، يتم إعادة تنشيط موت الخلايا المبرمج هذا 1).
خلل وظيفة الميتوكوندريا: الألياف غير الميالينية في الصفيحة المصفوية ذات متطلبات طاقة عالية، وقد يلعب خلل وظيفة ميتوكوندريا المحور العصبي دورًا في الضرر 1).
القنوات الحساسة للميكانيكا: تحتوي أغشية الخلايا العقدية الشبكية على قنوات حساسة للميكانيكا مثل TRPV1 التي تستشعر تغيرات ضغط العين1). وقد ثبت أن TRPV1 يشارك في موت الخلايا العقدية الشبكية الناجم عن ارتفاع ضغط العين التجريبي 1).
تنص “نظرية الميكانيكا الحيوية للقرص البصري” على أن الإجهاد والانفعال المرتبطين بضغط العين على النسيج الضام لهما تأثيرات فيزيولوجية مرضية على النسيج الضام والمحاور والخلايا الدبقية. قد تؤثر العوامل غير المعتمدة على ضغط العين (نقص التروية، الالتهاب، المناعة الذاتية، التغيرات البيولوجية للخلايا النجمية) أيضًا بالتعاون مع العوامل المعتمدة على ضغط العين على تلف العصب البصري.
عمق السطح الأمامي للصفيحة المصفوية (ASLC) لدى مرضى متلازمة انخفاض ضغط السائل الدماغي الشوكي مجهول السبب (ILHS) أعلى بشكل ملحوظ من مجموعة التحكم. تؤكد هذه النتيجة أن TLPG هو محدد بنية الصفيحة المصفوية، وأن انخفاض ICP المصحوب بارتفاع TLPG يؤدي إلى زيادة عمق الصفيحة المصفوية المشابه للجلوكوما. يتيح التصوير المقطعي التوافقي البصري بالمصدر الممسوح وتقنيات التصوير المعزز للعمق تقييم عمق ASLC وTLPG.
قد يصبح تقييم TLPG وICP أداة تقييم لمرضى الجلوكوما في المستقبل، ولكن توجد عدة قضايا غير محلولة.
تأثير الحاجز المداري: من غير الواضح ما إذا كان ICP المقيم عبر البزل القطني يعكس وجود الحاجز المداري الذي يحد من تدفق السوائل داخل الحجاج.
ديناميكا السوائل غير المفهومة: لم يتم تحديد دور تغيرات الوضعية ونشاط المريض في تقييم ICP بشكل كافٍ.
عدم تحديد الطريقة المثلى للقياس: لم يتم تحديد ما إذا كانت الطرق الغازية (البزل القطني) أو غير الغازية هي الأفضل.
سريريًا، من المهم البحث عن علامات الجلوكوما لدى المرضى الذين يعانون من أعراض انخفاض ICP مثل الصداع الوضعي. التوازن الفسيولوجي بين ضغط العين وICP ضروري لصحة الخلايا العقدية الشبكية ومحاورها، وقد يلعب خلل تنظيم هذه العملية دورًا مهمًا في إمراض الجلوكوما.
Pitha I, Du L, Nguyen TD, Quigley H. 眼圧 and glaucoma damage: The essential role of optic nerve head and retinal mechanosensors. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101232.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
