Glôcôm là một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự mất tế bào hạch võng mạc (RGC) dẫn đến lõm đĩa thị giác và khiếm khuyết thị trường. Yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được biết đến rộng rãi nhất là áp lực nội nhãn (IOP), nhưng không phải tất cả áp lực cao đều gây glôcôm, và cũng có glôcôm áp lực bình thường (NTG) xảy ra ngay cả khi IOP trong giới hạn bình thường 3).
Trong glôcôm áp lực bình thường, IOP vẫn nằm trong giới hạn bình thường về mặt thống kê, nhưng IOP càng cao thì bệnh lý thần kinh thị giác càng dễ tiến triển, và hạ IOP có thể làm chậm tiến triển 3). Tuy nhiên, nhiều trường hợp không đáp ứng với liệu pháp hạ IOP, cho thấy sự tham gia của các cơ chế khác ngoài IOP. Trong những năm gần đây, người ta cho rằng tải trọng áp lực lên đĩa thị giác không chỉ bao gồm IOP mà còn cả áp lực nội sọ (ICP).
Biến dạng cơ học do mức IOP tạo ra ảnh hưởng đến chức năng sợi trục tại mảnh sàng (LC) 1). Đáp ứng vật lý của đĩa thị giác phụ thuộc vào mức IOP, cấu trúc sợi collagen của mảnh sàng, hình thái đĩa thị giác và các đặc tính cơ sinh học của cấu trúc chịu tải ba chiều.
QTại sao glôcôm lại xảy ra ngay cả khi áp lực mắt bình thường?
A
Nhiều yếu tố liên quan đến sự phát triển của glôcôm áp lực bình thường. Thứ nhất, tải trọng áp lực lên đầu dây thần kinh thị giác không chỉ được xác định bởi nhãn áp (IOP) mà còn bởi sự chênh lệch giữa IOP và áp lực nội sọ (ICP) (TLPG), do đó ở những bệnh nhân có ICP thấp, tải trọng áp lực tương đối lên dây thần kinh thị giác tăng lên ngay cả khi IOP bình thường. Thứ hai, các yếu tố độc lập với IOP như cấu trúc đầu dây thần kinh thị giác yếu, rối loạn tuần hoàn, thiếu hụt yếu tố dinh dưỡng thần kinh và stress oxy hóa có liên quan. Thứ ba, do sự dao động hàng ngày của IOP và sai số đo lường, IOP có thể bình thường tại thời điểm khám nhưng cao vào những thời điểm khác.
Mảng cribriform là một cấu trúc dạng lưới ở phần sau của củng mạc, là đường đi cho các sợi thần kinh thị giác ra khỏi mắt. Phía trước là bên trong nhãn cầu, phía sau là dây thần kinh thị giác được bao quanh bởi màng não. Dịch não tủy (CSF) trong khoang dưới nhện bao quanh dây thần kinh thị giác liên tục với khoang dưới nhện bao quanh não và tủy sống.
Các sợi trục của tế bào hạch võng mạc đi qua các lỗ của mảng cribriform và tại vị trí này chúng tiếp xúc với các lực cơ học do nhãn áp1). Mảng cribriform được coi là vị trí chính gây tổn thương sợi trục trong glôcôm, và vận chuyển sợi trục thuận chiều và ngược chiều bị suy giảm trong glôcôm ở chuột nhắt, chuột cống, khỉ và người 1).
“Gradient áp suất xuyên mảng (translaminar pressure gradient: TLPG)” xảy ra giữa IOP và ICP ở mức mảng cribriform được coi là yếu tố quyết định chính gây tổn thương dây thần kinh thị giác. TLPG ở người được ước tính trung bình là 20-33 mmHg/mm.
Đầu dây thần kinh thị giác phải chịu hai ứng suất cơ học 1). Thứ nhất, ứng suất vòng (hoop stress) lên củng mạc cạnh gai thị do IOP; thứ hai, ứng suất do gradient xuyên mảng giữa IOP và áp lực mô thần kinh thị giác thấp hơn 1). Các mao mạch, tế bào hình sao và sợi trục trong mảng cribriform phải chịu các tác động cơ sinh học độc đáo không có ở võng mạc hoặc dây thần kinh thị giác có myelin.
Fleishman và Berdahl đã đề xuất “lý thuyết dịch não tủy (CSF) trong glôcôm”. Sự cân bằng giữa IOP và ICP quyết định TLPG, và khi TLPG tăng do giảm ICP hoặc tăng IOP, tổn thương xảy ra ở mảng cribriform, dẫn đến tăng độ sâu trước của mảng cribriform (độ sâu ASLC) và lõm đầu dây thần kinh thị giác2).
Hiệu ứng ngược lại của lý thuyết này có thể được quan sát thấy trong tăng áp lực nội sọ vô căn (IIH) và nhãn áp thấp. Trong tăng áp lực nội sọ vô căn, ICP tăng dẫn đến ưu thế lực hướng trước, gây phù gai thị. Người ta đã chỉ ra rằng bệnh nhân tăng áp lực nội sọ vô căn có xu hướng biểu hiện nhãn áp cao để bù đắp cho ICP tăng.
Một giả thuyết khác được đề xuất là cơ chế giảm hoặc ngăn chặn dòng chảy CSF đến dây thần kinh thị giác khi ICP thấp hoặc nhãn áp cao. Các nghiên cứu trên động vật và người đã cho thấy sự giảm dòng chảy CSF đến dây thần kinh thị giác trong bệnh tăng nhãn áp và tăng nhãn áp áp lực bình thường.
4. Bằng chứng ủng hộ áp lực nội sọ thấp và bệnh tăng nhãn áp
Nghiên cứu chọc dò thắt lưng chẩn đoán: Một nghiên cứu hồi cứu báo cáo rằng ICP ở bệnh nhân tăng nhãn áp góc mở nguyên phát thấp hơn đáng kể so với nhóm đối chứng phù hợp về tuổi. ICP trung bình là 11,2 mmHg ở tăng nhãn áp góc mở nguyên phát so với 11,8 mmHg ở nhóm đối chứng (p<0,0001). Ở bệnh nhân tăng nhãn áp áp lực bình thường, ICP thậm chí còn thấp hơn, 8,7 mmHg2).
Nghiên cứu ICP tiến cứu: Cho thấy ICP ở tăng nhãn áp áp lực bình thường (9,5 mmHg) thấp hơn đáng kể so với tăng nhãn áp góc mở nguyên phát (11,7 mmHg) và nhóm đối chứng bình thường (12,9 mmHg).
Nghiên cứu áp lực thanh thải mô: Đã được chứng minh rằng tăng nhãn áp góc mở nguyên phát có TLPG cao hơn đáng kể. Ở tăng nhãn áp áp lực bình thường, TLPG cao có liên quan đến giảm diện tích vành thần kinh.
Thí nghiệm trên động vật và bằng chứng bổ sung
Nghiên cứu ứng suất cơ học: Đã báo cáo rằng áp lực CSF là yếu tố quyết định chính của áp lực phía sau lamina cribrosa, và hiệu ứng thay đổi áp lực CSF tương đương về mặt cơ sinh học với việc thay đổi nhãn áp.
Thao tác ICP thực nghiệm: Đã được chứng minh bằng thực nghiệm rằng hạ ICP ở mắt động vật gây ra lõm giống tăng nhãn áp và sưng sợi trục, và hạ nhãn áp đồng thời sẽ triệt tiêu những thay đổi này.
Mối liên quan với tuổi tác: ICP giảm dần theo tuổi. Thực tế này có thể giải thích một phần tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn áp cao ở người cao tuổi.
Tuy nhiên, cũng có những nghiên cứu cho thấy kết quả trái ngược. Có báo cáo không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về ICP giữa bệnh nhân tăng nhãn áp áp lực bình thường và nhóm đối chứng bình thường, và báo cáo rằng ICP ở bệnh nhân tăng nhãn áp cao hơn đáng kể so với mắt bình thường2), cho thấy ICP có thể có tác dụng bảo vệ dây thần kinh thị giác.
QÁp lực nội sọ được đo như thế nào?
A
Hiện nay, ICP chủ yếu được đo bằng chọc dò thắt lưng. Chọc dò thắt lưng là một thủ thuật xâm lấn, nhưng đã được chứng minh là phản ánh chính xác ICP. Các phương pháp đo ICP không xâm lấn cũng đang được khám phá, nhưng chưa chứng minh được độ tin cậy và chính xác như chọc dò thắt lưng. Ngoài ra, biên độ dao động của ICP do tư thế cơ thể và biến động ngày đêm tương tự như sự khác biệt ICP giữa bệnh nhân tăng nhãn áp và không tăng nhãn áp (vài mmHg), điều này có thể ảnh hưởng đến độ tin cậy của các nghiên cứu.
5. Não úng thủy áp lực bình thường và bệnh tăng nhãn áp
Chang và Singh đã đánh giá hồi cứu tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn áp ở bệnh nhân não úng thủy áp lực bình thường (NPH). Tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn áp ở bệnh nhân NPH là 18,1%, cao hơn đáng kể khoảng ba lần so với nhóm đối chứng cùng tuổi (5,6%) (p=0,02). Giả thuyết được đưa ra là bệnh nhân NPH có thể có tính nhạy cảm thần kinh gia tăng đối với tổn thương liên quan đến áp lực.
Một giả thuyết khác là một số bệnh nhân NPH đã trải qua phẫu thuật dẫn lưu não thất-ổ bụng (VP) làm giảm ICP và tăng TLPG dẫn đến tổn thương tăng nhãn áp. Đã có báo cáo về các trường hợp bệnh nhân NPH sau hơn 6 tháng phẫu thuật dẫn lưu VP mắc bệnh tăng nhãn áp áp lực bình thường mới sau khi đặt dẫn lưu. Thời gian tiếp xúc với ICP thấp cũng được chứng minh là yếu tố nguy cơ đáng kể đối với sự phát triển bệnh tăng nhãn áp, và trong quá trình theo dõi, 50% nhóm thuần tập đã phát triển bệnh tăng nhãn áp áp lực bình thường sau khi đặt dẫn lưu.
Mảng cribriform là vị trí chính của tổn thương sợi trục tế bào hạch võng mạc (RGC) 1). Các cơ chế sau đây được đề xuất dẫn đến chết tế bào RGC1).
Rối loạn vận chuyển sợi trục: Sự phong bế vận chuyển sợi trục ngược dòng tại mảng cribriform làm gián đoạn nguồn cung cấp yếu tố dinh dưỡng thần kinh, gây ra apoptosis1). RGC cũng chết theo apoptosis trong quá trình phát triển bình thường nếu không đến được tế bào thần kinh đích thích hợp, và trong bệnh tăng nhãn áp, quá trình chết tế bào theo chương trình này được tái kích hoạt 1).
Rối loạn chức năng ty thể: Các sợi không có myelin tại mảng cribriform có nhu cầu năng lượng cao, và rối loạn chức năng ty thể sợi trục có thể tham gia vào tổn thương 1).
Kênh cơ học: Màng tế bào RGC chứa các kênh cơ học như TRPV1 cảm nhận sự thay đổi áp lực nội nhãn 1). TRPV1 đã được chứng minh có liên quan đến chết tế bào RGC do tăng áp lực nội nhãn thực nghiệm 1).
“Lý thuyết cơ sinh học đĩa thị giác” cho rằng ứng suất và biến dạng liên quan đến áp lực nội nhãn lên mô liên kết có tác động sinh lý bệnh lên mô liên kết, sợi trục và tế bào thần kinh đệm. Các yếu tố không phụ thuộc áp lực nội nhãn (thiếu máu cục bộ, viêm, tự miễn, thay đổi sinh học của tế bào hình sao) cũng có thể ảnh hưởng đến tổn thương thần kinh thị giác cùng với các yếu tố phụ thuộc áp lực nội nhãn.
Độ sâu bề mặt trước của mảng cribriform (ASLC) ở bệnh nhân hội chứng giảm áp lực dịch não tủy vô căn (ILHS) cao hơn đáng kể so với nhóm chứng. Phát hiện này chứng minh rằng TLPG là yếu tố quyết định cấu trúc mảng cribriform, và ICP thấp với TLPG cao dẫn đến tăng độ sâu mảng cribriform tương tự như bệnh tăng nhãn áp. OCT nguồn quét và kỹ thuật hình ảnh tăng cường độ sâu cho phép đánh giá độ sâu ASLC và TLPG.
Đánh giá TLPG và ICP có thể trở thành công cụ đánh giá cho bệnh nhân tăng nhãn áp trong tương lai, nhưng vẫn tồn tại nhiều vấn đề chưa được giải quyết.
Ảnh hưởng của vách ngăn ổ mắt: Không rõ liệu ICP được đánh giá qua chọc dò thắt lưng có phản ánh sự hiện diện của vách ngăn ổ mắt làm hạn chế dòng chảy dịch trong ổ mắt hay không.
Động lực học chất lỏng chưa được làm sáng tỏ: Vai trò của thay đổi tư thế và hoạt động của bệnh nhân trong đánh giá ICP chưa được xác định đầy đủ.
Phương pháp đo tối ưu chưa được thiết lập: Chưa xác định được phương pháp xâm lấn (chọc dò thắt lưng) hay không xâm lấn là tối ưu.
Về mặt lâm sàng, điều quan trọng là tìm kiếm dấu hiệu tăng nhãn áp ở bệnh nhân có triệu chứng ICP thấp như đau đầu tư thế. Cân bằng sinh lý giữa nhãn áp và ICP rất cần thiết cho sức khỏe của tế bào hạch võng mạc và sợi trục của chúng, và sự rối loạn điều hòa quá trình này có thể đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của tăng nhãn áp.
Pitha I, Du L, Nguyen TD, Quigley H. 眼圧 and glaucoma damage: The essential role of optic nerve head and retinal mechanosensors. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101232.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
