Đánh giá lâm sàng đĩa thị giác trong glôcôm vẫn là phương tiện trung tâm để chẩn đoán và theo dõi ngay cả khi các thiết bị phân tích hình ảnh như OCT đã phổ biến1). Các thay đổi hình thái của đĩa thị giác và khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFLD) có thể xuất hiện trước khi có tổn thương thị trường, do đó là các dấu hiệu quan trọng trong phát hiện sớm.
Cần thực hiện khám một cách có hệ thống, và “bảy bước” bao gồm các điểm quan sát sau đã được đề xuất:
Đánh giá hõm (cup)
Đánh giá màu sắc (color)
Đánh giá đường viền (contour)
Kiểm tra quy tắc ISNT
Đo kích thước đĩa thị
Đánh giá các dấu hiệu mạch máu
Đánh giá teo quanh gai thị (PPA)
Các thay đổi hình thái của đĩa thị giác cần được quan sát bằng kính lập thể phóng đại 1)5). Khuyến cáo khám với đồng tử giãn, nhưng các dấu hiệu nổi bật như xuất huyết đĩa thị có thể được phát hiện ngay cả khi không giãn đồng tử 1).
QTại sao cần đánh giá lâm sàng thần kinh thị giác mặc dù có các thiết bị phân tích hình ảnh?
A
Các thiết bị phân tích hình ảnh chỉ là công cụ hỗ trợ và bị ảnh hưởng bởi giới hạn độ chính xác đo lường và các hiện tượng giả tạo 2). Mắt cận thị nặng không nằm trong cơ sở dữ liệu mắt bình thường và không thể so sánh các phép đo giữa các thiết bị khác nhau 2). Chẩn đoán cuối cùng phải dựa trên đánh giá toàn diện các dấu hiệu lâm sàng, phân tích hình ảnh và kiểm tra thị trường2).
Ở giai đoạn sớm đến trung bình của bệnh thần kinh thị giác do glôcôm, bệnh nhân hiếm khi phàn nàn về các triệu chứng chủ quan. Thường bệnh nhân không nhận thấy giảm thị lực cho đến khi khiếm khuyết thị trường lan rộng đến thị lực trung tâm.
Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh thần kinh thị giác do glôcôm như sau3):
Hõm dãn dài theo chiều dọc: kèm giảm chiều rộng vành thần kinh võng mạc
Hõm rộng: đáng chú ý khi lớn không tương xứng với kích thước gai
Vành mỏng khu trú hoặc lan tỏa: cực trên và cực dưới là vị trí thường gặp
Xuất huyết gai thị: xảy ra ở vành, lớp sợi thần kinh cạnh gai, hoặc lamina cribrosa
Lệch mạch máu trung tâm về phía mũi: khi hõm rộng, mạch máu lệch về phía mũi
Baring mạch máu ngoại vi: các mạch trước đây nằm trên vành di chuyển vào trong hõm
Hõm rộng không kèm vành nhạt: nhạt màu vượt quá mức hõm gợi ý nguyên nhân không do glôcôm
Mỏng lan tỏa hoặc khu trú lớp sợi thần kinh võng mạc: Các khuyết dạng khe hoặc hình nêm rộng hơn đường kính mạch máu võng mạc có khả năng cao là thay đổi glôcôm.
Teo cạnh gai thị vùng β: Gặp ở khoảng 80% mắt glôcôm.
Ở mắt bình thường, bề rộng vành thần kinh võng mạc dày nhất theo thứ tự: dưới (Inferior) > trên (Superior) > mũi (Nasal) > thái dương (Temporal) 3)5). Sự sai lệch khỏi quy tắc này là cơ sở để nghi ngờ thay đổi glôcôm. Khoảng 80% bệnh nhân glôcôm có mỏng vành dưới và trên, không tuân theo quy tắc ISNT 3). Tuy nhiên, có báo cáo rằng dưới 45% mắt bình thường tuân theo quy tắc ISNT 3).
Khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc có thể xuất hiện trước lõm đĩa thị hoặc khuyết thị trường, do đó quan trọng như một thay đổi đáy mắt sớm trong glôcôm. Nếu quan sát thấy các khuyết dạng khe hoặc hình nêm rộng hơn đường kính mạch máu võng mạc, khả năng cao là thay đổi glôcôm.
Việc quan sát lớp sợi thần kinh võng mạc trở nên dễ dàng hơn khi sử dụng ánh sáng đỏ tự do (red-free) 1)3)5). Trên kính hiển vi đèn khe, sử dụng ánh sáng đỏ tự do độ phóng đại thấp hoặc chùm sáng trắng sáng mảnh độ phóng đại cao trong phạm vi khoảng 2 đường kính đĩa thị quanh gai thị 5). Bằng cách lấy nét hơi phía trước các mạch máu võng mạc chính, các bó sợi được nhìn thấy như các vệt trắng bạc tỏa tròn.
Tình trạng các lỗ của lamina cribrosa lộ ra và có thể nhìn thấy bên trong lõm được gọi là dấu hiệu chấm lamina. Đây là dấu hiệu cho thấy lõm sâu hơn và phản ánh sự mất sợi thần kinh do glôcôm.
Nhiều bệnh nhân glôcôm có xuất huyết đĩa thị tại một thời điểm nào đó trong quá trình bệnh 5). Xuất huyết thường xảy ra ở vành trên-thái dương và dưới-thái dương. Thời gian kéo dài thường ngắn, 2-4 tháng, và sau khi biến mất, xuất hiện khuyết vành cục bộ. Trong glôcôm áp lực bình thường, nguy cơ xuất huyết cao gấp 3-5 lần. Xuất huyết đĩa thị dễ bị bỏ sót nếu không chủ động tìm kiếm, do đó chụp ảnh đĩa thị lập thể định kỳ là phương pháp phát hiện nhạy.
QTỷ lệ C/D bao nhiêu thì nên nghi ngờ glôcôm?
A
Tỷ lệ C/D của mắt bình thường trong khoảng 0,3, và trên 0,7 chỉ gặp ở khoảng 5% trường hợp 2). Tỷ lệ C/D dọc ≥0,7 hoặc chênh lệch hai mắt ≥0,2 là dấu hiệu nghi ngờ glôcôm2). Tuy nhiên, vì lõm sinh lý cũng lớn ở đĩa thị lớn, cần xem xét kích thước đĩa thị (tỷ lệ DM/DD) khi đánh giá 2).
Việc quan sát gai thị cần độ phóng đại đủ, và kính soi đáy mắt trực tiếp được khuyến nghị 2). Kính soi đáy mắt trực tiếp có độ phân giải tốt, cho hình ảnh thẳng đứng phóng đại 15 lần. Tuy nhiên, trường nhìn hẹp và không thể có thị giác lập thể.
Sử dụng ánh sáng red-free giúp tăng độ tương phản, hữu ích trong phát hiện xuất huyết gai thị và khuyết tật lớp sợi thần kinh võng mạc3)4). Khám bằng kính soi đáy mắt gián tiếp với thấu kính 14D hoặc 20D làm hình ảnh gai thị quá nhỏ, do đó không phù hợp để quan sát chi tiết gai thị 2).
Đây là phương pháp thích hợp nhất để quan sát lập thể gai thị và lớp sợi thần kinh võng mạc2).
Phương pháp trực tiếp: Được thực hiện dưới đèn khe sử dụng phần trung tâm của kính tiếp xúc ba gương Goldmann. Với chùm tia khe, sự lan rộng và độ sâu của hõm được quan sát dưới độ phóng đại lớn 2)
Phương pháp gián tiếp: Được thực hiện bằng thấu kính đặt trước như 78D hoặc 90D. Hình ảnh bị đảo ngược 2). Vì có thể thực hiện tương đối dễ dàng mà không cần tiếp xúc, phương pháp này được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng hàng ngày
Khuyến nghị đặt chiều dài chùm tia khe thành 1 mm hoặc 2 mm và chiếu vào gai thị, đồng thời làm quen với cảm giác về đường kính dọc bình thường.
Lợi ích của kính soi đáy mắt trực tiếp
Độ phóng đại cao: Phóng đại 15 lần cho phép quan sát chi tiết
Độ phân giải cao: Dễ dàng phát hiện các dấu hiệu tinh vi
Tính đơn giản: Có thể thực hiện mà không cần chuẩn bị đặc biệt
Lợi ích của phương pháp thấu kính đặt trước
Thị giác lập thể: Cho phép hiểu biết lập thể về độ sâu hõm và khuyết tật lớp sợi thần kinh võng mạc
Trường nhìn rộng: Cho phép đánh giá rộng vùng xung quanh gai thị
Khe sáng: Có thể đánh giá trực tiếp hình thái lõm bằng chùm tia sáng
Chụp ảnh đáy mắt có hiệu quả trong việc ghi lại và theo dõi các thay đổi ở đáy mắt, và nên chụp ảnh lập thể 2). Để ghi lại đĩa thị, góc trường khoảng 30° là phù hợp; để ghi lại lớp sợi thần kinh võng mạc, góc trường từ 45° trở lên là phù hợp 2). Chụp ảnh lập thể màu cũng là một phương pháp tuyệt vời để phát hiện xuất huyết đĩa thị 3)4).
Để phát hiện khuyết tật lớp sợi thần kinh võng mạc, nên chụp ảnh đáy mắt bằng ánh sáng không đỏ 2). Ở đáy mắt người Nhật, ngay cả ảnh màu thông thường cũng cho phép quan sát lớp sợi thần kinh võng mạc tương đối dễ dàng, nhưng ánh sáng không đỏ hữu ích để phát hiện các khuyết tật nhỏ. Sử dụng ảnh chuyển đổi đen trắng chỉ chiết xuất thành phần xanh lam, có thể đánh giá không chỉ sự hiện diện của khuyết tật lớp sợi thần kinh võng mạc mà còn cả chiều rộng của nó. Sử dụng bộ lọc có độ truyền qua tối đa ở khoảng 495 nm 2).
Phương pháp phân tích hình ảnh đáy mắt ba chiều (OCT)
OCT hiện là thiết bị phân tích đáy mắt ba chiều phổ biến nhất, được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán glôcôm2)3).
Độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc quanh đĩa thị: Đo bằng cách quét vòng tròn đường kính khoảng 3,4 mm từ tâm đĩa thị 2). So sánh độ dày trung bình tổng thể và từng vùng với cơ sở dữ liệu mắt bình thường tích hợp
Độ dày lớp trong võng mạcvùng hoàng điểm: Có các chương trình đo độ dày phức hợp tế bào hạch võng mạc, hoặc độ dày lớp tế bào hạch + lớp đám rối trong 2)
Lỗ màng Bruch - chiều rộng vành tối thiểu (BMO-MRW): Được chú ý như một phương pháp định lượng mới để đánh giá hình dạng đĩa thị
Kết quả OCT bị ảnh hưởng bởi chất lượng hình ảnh chụp và các hiện tượng giả tạo 2). Mắt cận thị nặng không được bao gồm trong cơ sở dữ liệu mắt bình thường thông thường, do đó cần thận trọng khi giải thích kết quả 2). Cũng cần lưu ý rằng không thể so sánh trực tiếp các giá trị đo giữa các thiết bị khác nhau 2).
Dưới đây là các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên kết quả đánh giá tỷ lệ C/D dọc và tỷ lệ R/D 2).
Đánh giá
Tiêu chuẩn
Điều kiện
Glôcôm
Chỉ có dấu hiệu gai thị
C/D ≥ 0,9, R/D ≤ 0,05, chênh lệch hai mắt ≥ 0,3
Nghi ngờ glôcôm
Cần khảo sát thêm
C/D ≥ 0,7, R/D ≤ 0,1, chênh lệch hai mắt ≥ 0,2
Ngoài đánh giá định lượng nêu trên, sự hiện diện của khiếm khuyết thị trường tương ứng được đánh giá một cách toàn diện 2). Chẩn đoán cuối cùng nên được thực hiện bằng cách kết hợp các phát hiện định tính và định lượng 2).
Thang đo Khả năng Tổn thương Thần kinh Thị giác (DDLS)
Để cải thiện độ tái lập giữa các lần khám và giữa các bác sĩ, một hệ thống đánh giá định lượng gọi là DDLS đã được đề xuất. Hệ thống này xem xét kích thước đĩa thị (nhỏ <1,50 mm, trung bình 1,50–2,00 mm, lớn >2,00 mm), tỷ lệ chiều rộng vành/đường kính đĩa thị ở phần hẹp nhất, và mức độ mất vành (theo góc), nhằm đạt được đánh giá khách quan.
QNếu OCT cho thấy 'bất thường', có phải là chẩn đoán xác định glôcôm không?
A
OCT không phải là xét nghiệm chẩn đoán xác định glôcôm1)2). Các phát hiện bất thường trên OCT có thể xảy ra ở các bệnh khác ngoài glôcôm2). Vì có thể xảy ra artefact và lỗi phân đoạn, chẩn đoán cuối cùng cần kết hợp các phát hiện lâm sàng, khám thị trường và kết quả OCT1)2).
Trong glôcôm, tổn thương tế bào hạch võng mạc dẫn đến mất các sợi trục của chúng, tức là các sợi thần kinh võng mạc. Điều này gây ra các thay đổi cấu trúc như lõm gai thị to ra, vành mỏng đi, lệch mạch máu võng mạc về phía mũi, và khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc.
Các bất thường ban đầu có thể xuất hiện dưới dạng mỏng lan tỏa hoặc khuyết khu trú 5). Các thay đổi do glôcôm thường bắt đầu từ vành trên và vành dưới, biểu hiện như sự kéo dài theo chiều dọc của lõm. Khi tiến triển, xuất hiện khuyết dạng khía, và khi tiến triển thêm, một phần vành biến mất.
Trong bệnh thần kinh thị giácglôcôm, sự mở rộng của lõm (cup) xảy ra trước sự nhợt của vành (pallor). Điều này được gọi là “sự không tương xứng giữa cup và pallor”. Ngược lại, trong teo thị giác không do glôcôm, sự nhợt của vành xảy ra trước sự mở rộng lõm. Sự khác biệt này là điểm hiệu quả nhất trong việc phân biệt hai loại.
Phân biệt với bệnh thần kinh thị giác không do glôcôm
Gai thị cận thị: Gai thị nghiêng, hình nón, teo quanh gai thị gây khó khăn trong việc xác định các thay đổi do glôcôm. Ở cận thị dưới -8D, không có sự khác biệt rõ ràng về hình dạng gai thị so với mắt bình thường, nhưng trên -12D, mức độ kéo dài theo chiều dọc trở nên mạnh.
Lõm sinh lý lớn: Ở gai thị lớn, lõm sinh lý cũng lớn, do đó cần đánh giá sau khi đánh giá kích thước gai thị bằng tỷ lệ DM/DD.
Dị tật bẩm sinh: Thiểu sản gai thị, u nguyên bào gai thị, hố thần kinh thị giác, hội chứng gai thị nghiêng. Quan sát cẩn thận kích thước và màu sắc gai thị, sự hiện diện của lõm/nhô, và teo võng mạc quanh gai thị.
Teo thị giác không do glôcôm: Sự nhợt của vành xảy ra trước sự biến mất của vành là điểm phân biệt hiệu quả nhất. Lõm nông và tương đối mịn, và thường không thấy sự xuất hiện hoặc mở rộng của teo quanh gai thị.
QLàm thế nào để phân biệt teo thị giác do glôcôm và không do glôcôm?
A
Điểm phân biệt hiệu quả nhất là trong glôcôm, sự “biến mất” của vành xảy ra trước, trong khi teo thị giác không do glôcôm, sự “nhợt” của vành xảy ra trước. Lõm không do glôcôm nông và mịn, và hiếm khi thấy sự xuất hiện hoặc mở rộng của teo quanh gai thị trong quá trình theo dõi. Cuối cùng, quyết định được đưa ra bằng cách kết hợp kiểm tra thị trường, chụp mạch đáy mắt và các thay đổi theo thời gian.
Sử dụng OCT angiography (OCTA), có thể đánh giá lưu lượng máu ở lớp nông và sâu của võng mạc một cách không xâm lấn và đơn giản 2). Người ta biết rằng bệnh tăng nhãn áp càng tiến triển thì lưu lượng máu ở lớp nông võng mạc càng giảm, và việc đánh giá lưu lượng máu ngoài các thay đổi cấu trúc có thể góp phần chẩn đoán bệnh tăng nhãn áp.
Nghiên cứu về chẩn đoán tự động bệnh tăng nhãn áp bằng AI thông qua ảnh đáy mắt đang tiến triển. Trong tương lai, dự kiến có thể đánh giá sự tiến triển một cách khách quan và tự động. Vấn đề của việc đánh giá đĩa thị giác bằng ảnh đáy mắt thông thường là phụ thuộc vào đánh giá chủ quan, nhưng việc áp dụng AI được kỳ vọng sẽ khắc phục được vấn đề này.
Ở giai đoạn bệnh thần kinh thị giác do tăng nhãn áp trước khi xuất hiện các khiếm khuyết thị trường có thể phát hiện lâm sàng (bệnh tăng nhãn áp tiền thị trường), chẩn đoán chủ yếu dựa vào các thiết bị phân tích hình ảnh 2). OCT có thể phát hiện các thay đổi ở các lớp trong của võng mạc, đặc biệt là lớp tế bào hạch ở điểm vàng, một trong những khu vực thay đổi sớm nhất trong bệnh tăng nhãn áp, và số lượng bệnh tăng nhãn áp được chẩn đoán lần đầu bằng OCT đang gia tăng 2).
Các máy OCT của nhiều hãng đều có chương trình đánh giá thay đổi theo thời gian, cho phép đánh giá các thay đổi theo thời gian của độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị và độ dày lớp trong điểm vàng dưới dạng phân tích xu hướng. Ngoài ra, có sẵn phương pháp sử dụng phần mềm phân tích hình dạng gai thị gắn trên máy ảnh đáy mắt lập thể, tự động tính toán các thông số hình dạng gai thị (thể tích hõm, thể tích vành, độ lệch tâm, độ nghiêng, v.v.) từ ảnh lập thể, cho phép theo dõi định lượng các thay đổi theo thời gian.
