Die klinische Beurteilung des Sehnervenkopfes beim Glaukom bleibt auch heute, bei weit verbreiteten bildgebenden Verfahren wie der OCT, das zentrale Mittel für Diagnose und Verlaufskontrolle1). Morphologische Veränderungen des Sehnervenkopfes und Defekte der retinalen Nervenfaserschicht (RNFLD) können vor Gesichtsfeldausfällen auftreten und sind wichtige Befunde für die Früherkennung.
Es ist wichtig, die Untersuchung systematisch durchzuführen. Die folgenden „sieben Schritte“, die die Beobachtungspunkte abdecken, werden empfohlen.
Beurteilung der Exkavation (cup)
Beurteilung der Farbe (color)
Beurteilung der Kontur (contour)
Überprüfung der ISNT-Regel
Messung der Papillengröße
Beurteilung der Gefäßbefunde
Beurteilung der peripapillären Atrophie (PPA)
Formveränderungen der Papille sind in vergrößerter Stereoskopie zu beobachten1)5). Die Untersuchung in Mydriasis wird empfohlen, aber auffällige Befunde wie Papillenblutungen können auch ohne Mydriasis erkannt werden1).
QWarum ist eine klinische Beurteilung des Sehnervs notwendig, wenn es Bildanalysegeräte gibt?
A
Bildanalysegeräte sind nur Hilfsmittel, die durch Messgenauigkeitsgrenzen und Artefakte beeinträchtigt werden2). Hochmyope Augen sind nicht in der normalen Normaldatenbank enthalten, und Messwerte verschiedener Geräte sind nicht vergleichbar2). Die endgültige Diagnose muss durch Kombination von klinischen Befunden, Bildanalyse und Gesichtsfelduntersuchung gestellt werden2).
Im frühen bis mittleren Stadium der glaukomatösen Optikusneuropathie berichten Patienten selten über subjektive Symptome. Eine Verschlechterung der Sehschärfe wird oft erst bemerkt, wenn Gesichtsfeldausfälle fortschreiten und das zentrale Sehen betreffen.
Die körperlichen Befunde, die auf eine glaukomatöse Optikusneuropathie hindeuten, sind folgende3):
Vertikale Verlängerung der Exkavation : begleitet von einer Abnahme der Breite des neuroretinalen Randsaums
Vergrößerung der Exkavation : auffällig, wenn sie im Verhältnis zur Papillengröße unverhältnismäßig groß ist
Lokale oder diffuse Ausdünnung des Randsaums : bevorzugt an den oberen und unteren Polen
Papillenblutung : tritt am Randsaum, in der peripapillären Nervenfaserschicht oder der Lamina cribrosa auf
Nasale Verlagerung der zentralen Gefäße : mit Vergrößerung der Exkavation verschieben sich die Gefäße zur Nasenseite
Freilegung der peripheren Gefäße (Baring) : zuvor auf dem Randsaum liegende Gefäße wandern in die Exkavation
Exkavationsvergrößerung ohne Randblässe : eine über das Exkavationsausmaß hinausgehende Blässe deutet auf eine nicht-glaukomatöse Ursache hin
Diffuse oder fokale Ausdünnung der retinalen Nervenfaserschicht: Spalt- oder keilförmige Defekte, die breiter als der Durchmesser der Netzhautgefäße sind, deuten mit hoher Wahrscheinlichkeit auf glaukomatöse Veränderungen hin.
Beta-Zone peripapilläre Atrophie: Tritt bei etwa 80 % der Glaukomaugen auf.
Bei einem normalen Auge ist die Breite des neuroretinalen Randsaums in der Reihenfolge inferior (Inferior) > superior (Superior) > nasal (Nasal) > temporal (Temporal) am größten 3)5). Eine Abweichung von dieser Regel ist ein Grund, glaukomatöse Veränderungen zu vermuten. Bei etwa 80 % der Glaukompatienten findet sich eine Ausdünnung des inferioren und superioren Randsaums, die nicht der ISNT-Regel folgt 3). Allerdings folgen auch bei normalen Augen weniger als 45 % der ISNT-Regel, wie einige Berichte zeigen 3).
Ein retinaler Nervenfaserdefekt kann vor der Papillenexkavation oder dem Gesichtsfeldausfall auftreten und ist als frühe glaukomatöse Fundusveränderung wichtig. Wenn spalt- oder keilförmige Defekte beobachtet werden, die breiter als der Durchmesser der Netzhautgefäße sind, ist die Wahrscheinlichkeit glaukomatöser Veränderungen hoch.
Die Beobachtung der retinalen Nervenfaserschicht wird durch die Verwendung von rotfreiem Licht (red-free) erleichtert 1)3)5). Im Spaltlampenmikroskop wird bei schwacher Vergrößerung rotfreies Licht oder bei starker Vergrößerung ein dünner, heller weißer Strahl innerhalb von etwa zwei Papillendurchmessern um die Papille verwendet 5). Wenn man etwas vor den Hauptnetzhautgefäßen fokussiert, werden die Nervenfaserbündel als radiale silbrig-weiße Streifen sichtbar.
Den Zustand, bei dem die Poren der Lamina cribrosa in der Exkavation sichtbar werden, nennt man Lamina-dot-Zeichen. Es ist ein Zeichen für die Vertiefung der Exkavation und spiegelt den Verlust von Nervenfasern durch das Glaukom wider.
Bei vielen Glaukompatienten wird zu irgendeinem Zeitpunkt im Verlauf eine Papillenblutung beobachtet 5). Sie tritt bevorzugt am oberen temporalen und unteren temporalen Randsaum auf. Die Dauer ist in der Regel kurz, 2–4 Monate, und nach dem Verschwinden tritt eine lokale Kerbung des Randsaums auf. Beim Normaldruckglaukom ist das Risiko 3- bis 5-mal höher. Papillenblutungen werden leicht übersehen, wenn man nicht gezielt danach sucht; daher ist die regelmäßige stereoskopische Papillenfotografie eine empfindliche Nachweismethode.
QAb welchem C/D-Verhältnis sollte man ein Glaukom vermuten?
A
Das C/D-Verhältnis eines normalen Auges liegt innerhalb von 0,3, und ein Wert über 0,7 kommt nur bei etwa 5 % der Fälle vor 2). Ein vertikales C/D-Verhältnis von 0,7 oder mehr oder ein Seitenunterschied von 0,2 oder mehr zwischen beiden Augen sind glaukomverdächtige Befunde 2). Da jedoch große Papillen auch eine größere physiologische Exkavation aufweisen, muss die Papillengröße (DM/DD-Verhältnis) bei der Beurteilung berücksichtigt werden 2).
Zur Beobachtung der Papille ist eine ausreichende Vergrößerung erforderlich, und die direkte Ophthalmoskopie wird empfohlen2). Das direkte Ophthalmoskop bietet eine hervorragende Auflösung und ein aufrechtes, vergrößertes Bild mit 15-facher Vergrößerung. Allerdings ist das Sichtfeld eng und eine stereoskopische Betrachtung ist nicht möglich.
Die Verwendung von rotfreiem Licht verbessert den Kontrast und ist nützlich für den Nachweis von Papillenblutungen und Defekten der retinalen Nervenfaserschicht3)4). Die indirekte Ophthalmoskopie mit 14D- oder 20D-Linsen ergibt ein zu kleines Papillenbild und ist daher für die detaillierte Beobachtung der Papille ungeeignet2).
Dies ist die am besten geeignete Methode zur stereoskopischen Beobachtung der Papille und der retinalen Nervenfaserschicht2).
Direkte Methode: Verwendung des zentralen Teils des Goldmann-Dreispiegelglases unter der Spaltlampe. Mit dem Spaltbündel werden Ausdehnung und Tiefe der Exkavation bei starker Vergrößerung beobachtet2)
Indirekte Methode: Verwendung von Vorsatzlinsen wie 78D oder 90D. Das Bild ist umgekehrt2). Da sie nicht-kontaktierend und relativ einfach durchzuführen ist, wird sie im klinischen Alltag häufig eingesetzt
Es wird empfohlen, die Länge des Spaltbündels auf 1 mm oder 2 mm einzustellen und auf die Papille zu richten, wobei man sich stets des normalen vertikalen Durchmessers bewusst sein sollte.
Vorteile der direkten Ophthalmoskopie
Hohe Vergrößerung: Detaillierte Beobachtung mit 15-facher Vergrößerung möglich
Hohe Auflösung: Feine Befunde sind leicht zu erkennen
Einfachheit: Ohne besondere Vorbereitung durchführbar
Vorteile der Vorsatzlinsenmethode
Stereoskopisches Sehen: Räumliche Erfassung der Exkavationstiefe und von Defekten der retinalen Nervenfaserschicht möglich
Großes Sichtfeld: Umfassende Beurteilung der peripapillären Region möglich
Spaltlicht : Ermöglicht die direkte Beurteilung der Exkavationsmorphologie mit dem Strahl
Sie ist effektiv für die Dokumentation und Verlaufskontrolle von Fundusveränderungen, und eine stereoskopische Aufnahme ist wünschenswert2). Für die Aufnahme der Papille ist ein Bildwinkel von etwa 30° geeignet, für die Aufnahme der retinalen Nervenfaserschicht ein Bildwinkel von 45° oder mehr2). Farbstereofotografie ist auch eine hervorragende Methode zur Erkennung von Papillenblutungen3)4).
Zur Erkennung von Defekten der retinalen Nervenfaserschicht wird die Fundusfotografie mit rotfreiem Licht empfohlen2). Im japanischen Fundus ist die Beobachtung der retinalen Nervenfaserschicht auch mit normalen Farbfotos relativ einfach, aber für die Erkennung geringfügiger Defekte ist rotfreies Licht nützlich. Durch die Verwendung von Schwarz-Weiß-Konvertierungsbildern, die nur die blaue Komponente extrahieren, können nicht nur das Vorhandensein oder Fehlen von Defekten der retinalen Nervenfaserschicht, sondern auch deren Breite beurteilt werden. Verwenden Sie einen Filter mit maximaler Transmission um 495 nm2).
OCT ist das derzeit am weitesten verbreitete dreidimensionale Fundusanalysegerät und wird häufig in der Glaukomdiagnostik eingesetzt2)3).
Peripapilläre retinale Nervenfaserschichtdicke : gemessen mit einem kreisförmigen Scan von etwa 3,4 mm Durchmesser um das Papillenzentrum2). Vergleichen Sie die Gesamtdicke und die durchschnittliche Dicke jedes Sektors mit der integrierten Normaldatenbank
Makuäre innere Netzhautschichtdicke : Es gibt Programme zur Messung der Dicke des retinalen Ganglienzellkomplexes oder der Ganglienzellschicht + inneren plexiformen Schicht2)
Bruch-Membran-Öffnung – minimale Randbreite (BMO-MRW) : als neue quantitative Methode der Papillenmorphologie beachtet
OCT-Ergebnisse werden durch die Bildqualität und Artefakte beeinflusst2). Hochmyope Augen sind nicht in der normalen Normaldatenbank enthalten, daher ist bei der Interpretation der Ergebnisse Vorsicht geboten2). Beachten Sie auch, dass Messwerte zwischen verschiedenen Geräten nicht direkt vergleichbar sind2).
Die Diagnosekriterien basierend auf den Ergebnissen der Beurteilung des vertikalen C/D-Verhältnisses und des R/D-Verhältnisses sind unten aufgeführt2).
Beurteilung
Kriterium
Bedingung
Glaukom
Nur Papillenbefunde
C/D ≥ 0,9, R/D ≤ 0,05, Asymmetrie ≥ 0,3
Glaukomverdacht
Weitere Abklärung erforderlich
C/D ≥ 0,7, R/D ≤ 0,1, Asymmetrie ≥ 0,2
Zusätzlich zur obigen quantitativen Beurteilung sollte das Vorhandensein oder Fehlen entsprechender Gesichtsfeldausfälle umfassend bewertet werden2). Die endgültige Diagnose sollte durch Kombination qualitativer und quantitativer Befunde gestellt werden2).
Skala der Wahrscheinlichkeit einer Sehnervenschädigung (DDLS)
Um die Inter- und Intra-Untersucher-Reproduzierbarkeit zu verbessern, wurde ein quantitatives Bewertungssystem namens DDLS vorgeschlagen. Es berücksichtigt die Papillengröße (klein < 1,50 mm, mittel 1,50–2,00 mm, groß > 2,00 mm), das Verhältnis von Randbreite zu Papillendurchmesser an der schmalsten Stelle und das Ausmaß des Randverlusts (in Grad) und zielt auf eine objektive Bewertung ab.
QWenn die OCT eine „Anomalie“ zeigt, ist dann die Diagnose eines Glaukoms bestätigt?
A
Die OCT ist kein definitiver diagnostischer Test für Glaukom1)2). Auffällige OCT-Befunde können nicht nur beim Glaukom, sondern auch bei anderen Erkrankungen auftreten2). Da Artefakte oder Segmentierungsfehler auftreten können, sollte die endgültige Diagnose durch Kombination von klinischen Befunden, Gesichtsfelduntersuchung und OCT-Ergebnissen gestellt werden1)2).
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Beim Glaukom führt die Schädigung der retinalen Ganglienzellen zum Verlust ihrer Axone, der retinalen Nervenfasern. Dies führt zu strukturellen Veränderungen wie Vergrößerung der Papillenexkavation, Ausdünnung des Neuroretinarands, nasaler Verschiebung der Netzhautgefäße und Defekten der retinalen Nervenfaserschicht.
Frühe Anomalien können entweder als diffuse Ausdünnung oder als lokalisierter Defekt auftreten5). Glaukomatöse Veränderungen beginnen typischerweise am Rand der oberen und unteren Pole und zeigen sich als vertikale Ausdehnung der Exkavation. Bei Fortschreiten kommt es zu lokaler Einkerbung, und bei weiterem Fortschreiten verschwindet ein Teil des Randes.
Bei der glaukomatösen Optikusneuropathie geht die Vergrößerung der Exkavation (Cup) der Blässe des Neuroretinalrands (Pallor) voraus. Dies wird als „Diskrepanz zwischen Cup und Pallor“ bezeichnet. Bei der nicht-glaukomatösen Optikusatrophie hingegen geht die Blässe des Randes der Vergrößerung der Exkavation voraus. Dieser Unterschied ist der effektivste Punkt zur Unterscheidung der beiden.
Abgrenzung zur nicht-glaukomatösen Optikusneuropathie
Die Erkrankungen, die abgegrenzt werden müssen, sind folgende:
Myopische Papille: Schräge Papille, Conus, peripapilläre Atrophie erschweren die Beurteilung glaukomatöser Veränderungen. Bei Myopie unter -8 D besteht kein deutlicher Unterschied in der Papillenform zu einem normalen Auge, aber über -12 D wird die vertikale Längung stärker.
Physiologische große Exkavation: Bei großen Papillen ist auch die physiologische Exkavation groß, daher wird nach Beurteilung der Papillengröße anhand des DM/DD-Verhältnisses entschieden.
Angeborene Anomalien: Papillenhypoplasie, Papillenkolobom, Grübchenpapille, Schrägpapillensyndrom. Achten Sie sorgfältig auf Größe und Farbe der Papille, Exkavation/Vorwölbung und das Vorhandensein einer peripapillären Netzhautatrophie.
Nicht-glaukomatöse Optikusatrophie: Der effektivste Unterscheidungspunkt ist, dass die Blässe des Randes dem Verschwinden des Randes vorausgeht. Die Exkavation ist flach und relativ glatt, und das Auftreten oder die Vergrößerung einer peripapillären Atrophie wird normalerweise nicht beobachtet.
QWie unterscheidet man glaukomatöse von nicht-glaukomatöser Optikusatrophie?
A
Der effektivste Unterscheidungspunkt ist, dass beim Glaukom das „Verschwinden“ des Randes vorausgeht, während bei der nicht-glaukomatösen Optikusatrophie die „Blässe“ des Randes vorausgeht. Die nicht-glaukomatöse Exkavation ist flach und glatt, und selbst bei Verlaufskontrollen wird fast nie ein Auftreten oder eine Vergrößerung der peripapillären Atrophie beobachtet. Letztendlich wird die Entscheidung durch eine Kombination aus Gesichtsfelduntersuchung, Fundusangiographie und zeitlichen Veränderungen getroffen.
Mittels OCT-Angiographie (OCTA) kann der Blutfluss in den oberflächlichen und tiefen Netzhautschichten nicht-invasiv und einfach beurteilt werden 2). Es ist bekannt, dass bei fortgeschrittenerem Glaukom der oberflächliche Netzhautblutfluss abnimmt, und die Blutflussbewertung könnte zusätzlich zu strukturellen Veränderungen zur Glaukomdiagnose beitragen.
Die Forschung zur automatischen Glaukomdiagnose mittels KI anhand von Fundusfotografien schreitet voran. Es wird erwartet, dass in Zukunft eine objektive und automatische Beurteilung des Fortschreitens möglich sein wird. Die herkömmliche Beurteilung des Sehnervenkopfes mittels Fundusfotografie hatte das Problem, von subjektiven Einschätzungen abhängig zu sein, aber durch die Einführung von KI wird eine Überwindung dieses Problems erwartet.
Bei der glaukomatösen Optikusneuropathie im Stadium vor dem Auftreten klinisch nachweisbarer Gesichtsfeldausfälle (präperimetrisches Glaukom) basiert die Diagnose hauptsächlich auf bildgebenden Verfahren 2). Die OCT kann Veränderungen in den inneren Netzhautschichten, insbesondere der retinalen Ganglienzellschicht der Makula, einer der frühesten Veränderungsorte beim Glaukom, erkennen, und die Anzahl der erstmals durch OCT diagnostizierten Glaukome nimmt zu 2).
Die OCT-Geräte der verschiedenen Hersteller sind mit Programmen zur Beurteilung von Veränderungen im Zeitverlauf ausgestattet, die eine Trendanalyse der peripapillären retinalen Nervenfaserschichtdicke und der makulären inneren Schichtdicke ermöglichen. Darüber hinaus kann mit einer in Stereofunduskameras integrierten Software zur Analyse der Papillenmorphologie aus Stereobildern automatisch die Papillenmorphologie (Exkavationsvolumen, Randvolumen, Exzentrizität, Neigungsrate usw.) berechnet und Veränderungen im Zeitverlauf quantitativ überwacht werden.
