La valutazione clinica della testa del nervo ottico nel glaucoma rimane un mezzo centrale per la diagnosi e il follow-up, anche con la diffusione di analizzatori di immagini come l’OCT1). I cambiamenti morfologici della testa del nervo ottico e i difetti dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFLD) possono comparire prima dei difetti del campo visivo, costituendo reperti importanti per la diagnosi precoce.
È importante eseguire l’esame in modo sistematico. Vengono proposti i seguenti «sette passi» che coprono i punti di osservazione.
Valutazione dell’escavazione (cup)
Valutazione del colore (color)
Valutazione del contorno (contour)
Verifica della regola ISNT
Misurazione delle dimensioni papillari
Valutazione dei segni vascolari
Valutazione dell’atrofia peripapillare (PPA)
È importante osservare i cambiamenti morfologici della testa del nervo ottico in stereoscopia ingrandita1)5). Si raccomanda l’osservazione in midriasi, ma segni evidenti come l’emorragia papillare possono essere rilevati anche senza midriasi1).
QPerché è necessaria una valutazione clinica del nervo ottico quando esistono apparecchi di analisi delle immagini?
A
Gli apparecchi di analisi delle immagini sono solo strumenti ausiliari, limitati dalla precisione di misura e soggetti ad artefatti2). Gli occhi con miopia elevata non sono inclusi nel database normale standard e le misurazioni non possono essere confrontate tra diversi apparecchi2). La diagnosi finale deve essere posta combinando reperti clinici, analisi delle immagini ed esame del campo visivo2).
Negli stadi iniziali e intermedi della neuropatia ottica glaucomatosa, i pazienti raramente riferiscono sintomi soggettivi. La riduzione dell’acuità visiva spesso non viene avvertita fino a quando i difetti del campo visivo non progrediscono e coinvolgono la visione centrale.
La valutazione della testa del nervo ottico si divide in valutazione qualitativa e quantitativa2).
Valutazione qualitativa
Forma della testa del nervo ottico: di solito leggermente ovale verticalmente, il diametro verticale è più lungo del 7-10% rispetto a quello orizzontale2)
Forma dell’escavazione: l’allungamento verticale suggerisce cambiamenti glaucomatosi3)
Forma dell’anello neuroretinico: valutare intaccature locali o assottigliamento diffuso3)
Emorragia papillare: emorragia lineare adiacente all’anello. Segno di progressione del glaucoma3)
Atrofia peripapillare: l’espansione della zona beta è correlata al peggioramento dei difetti del campo visivo
Difetto dello strato delle fibre nervose retiniche : banda scura che si estende dal bordo della papilla
I segni fisici suggestivi di neuropatia ottica glaucomatosa sono i seguenti3):
Allungamento verticale dell’escavazione : associato a una riduzione della larghezza dell’anello neuroretinico
Allargamento dell’escavazione : da notare se sproporzionatamente grande rispetto alla dimensione papillare
Assottigliamento localizzato o diffuso dell’anello : più frequente ai poli superiore e inferiore
Emorragia papillare : si verifica a livello dell’anello, dello strato delle fibre nervose peripapillari o della lamina cribrosa
Dislocazione nasale dei vasi centrali : con l’allargamento dell’escavazione, i vasi si spostano verso il lato nasale
Scopertura dei vasi periferici (baring) : vasi precedentemente situati sull’anello si spostano all’interno dell’escavazione
Allargamento dell’escavazione senza pallore dell’anello : un pallore che supera il grado di escavazione suggerisce una causa non glaucomatosa
Assottigliamento diffuso o focale dello strato delle fibre nervose retiniche: difetti a fessura o a cuneo più larghi del diametro dei vasi retinici sono altamente suggestivi di alterazioni glaucomatose.
Atrofia peripapillare in zona beta: presente in circa l’80% degli occhi glaucomatosi.
In un occhio normale, lo spessore dell’anello neuroretinico è maggiore in ordine: inferiore (Inferior) > superiore (Superior) > nasale (Nasal) > temporale (Temporal) 3)5). Una deviazione da questa regola è un motivo per sospettare alterazioni glaucomatose. Circa l’80% dei pazienti glaucomatosi presenta un assottigliamento dell’anello inferiore e superiore, non seguendo la regola ISNT 3). Tuttavia, anche negli occhi normali, meno del 45% segue la regola ISNT secondo alcuni studi 3).
Difetto dello strato delle fibre nervose retiniche (RNFLD)
Il difetto dello strato delle fibre nervose retiniche può comparire prima dell’escavazione papillare o del difetto del campo visivo ed è importante come alterazione precoce del fondo oculare glaucomatoso. Quando si osservano difetti a fessura o a cuneo più larghi del diametro dei vasi retinici, la probabilità di alterazioni glaucomatose è elevata.
L’osservazione dello strato delle fibre nervose retiniche è facilitata dall’uso della luce senza rosso (red-free) 1)3)5). Al microscopio a lampada a fessura, si utilizza luce senza rosso a basso ingrandimento, o un fascio bianco sottile e luminoso ad alto ingrandimento, entro circa due diametri papillari attorno alla papilla 5). Mettendo a fuoco leggermente davanti ai principali vasi retinici, i fasci di fibre sono osservati come striature radiali bianco-argentee.
Segno dei punti della lamina cribrosa (lamina dot sign)
La condizione in cui i pori della lamina cribrosa sono visibili nell’escavazione è chiamata segno dei punti della lamina cribrosa. È un segno di approfondimento dell’escavazione, che riflette la perdita di fibre nervose dovuta al glaucoma.
In molti pazienti glaucomatosi, si osserva un’emorragia papillare in qualche momento del decorso 5). Si verifica preferenzialmente sull’anello temporale superiore e temporale inferiore. La durata è solitamente breve, 2-4 mesi, e dopo la scomparsa compare una tacca localizzata dell’anello. Nel glaucoma a pressione normale, il rischio è 3-5 volte maggiore. Le emorragie papillari sono facilmente trascurate se non si cercano attivamente; pertanto, la fotografia stereoscopica regolare della papilla è un metodo di rilevamento sensibile.
QA partire da quale rapporto C/D si deve sospettare un glaucoma?
A
Il rapporto C/D di un occhio normale è entro 0,3, e un valore superiore a 0,7 si riscontra solo in circa il 5% dei casi 2). Un rapporto C/D verticale ≥ 0,7 o una differenza tra i due occhi ≥ 0,2 sono segni sospetti per glaucoma2). Tuttavia, poiché le papille grandi hanno anche un’escavazione fisiologica maggiore, è necessario considerare la dimensione della papilla (rapporto DM/DD) nella valutazione 2).
L’osservazione della papilla ottica richiede un ingrandimento sufficiente e si raccomanda l’oftalmoscopia diretta2). L’oftalmoscopio diretto offre un’eccellente risoluzione e un’immagine diritta ingrandita con un ingrandimento di 15x. Tuttavia, il campo visivo è ristretto e la visione stereoscopica non è possibile.
L’uso della luce rosso-libera migliora il contrasto ed è utile per rilevare emorragie papillari e difetti dello strato delle fibre nervose retiniche3)4). L’oftalmoscopia indiretta con lenti da 14D o 20D produce un’immagine troppo piccola della papilla, quindi non è adatta per l’osservazione dettagliata della papilla ottica2).
Questo è il metodo più adatto per l’osservazione stereoscopica della papilla ottica e dello strato delle fibre nervose retiniche2).
Metodo diretto: Utilizzo della parte centrale del vetro a tre specchi di Goldmann sotto la lampada a fessura. Il fascio a fessura consente di osservare l’estensione e la profondità dell’excavazione ad alto ingrandimento2)
Metodo indiretto: Utilizzo di lenti di preposizione come 78D o 90D. L’immagine è invertita2). Non a contatto e relativamente facile da eseguire, ampiamente utilizzato nella pratica clinica quotidiana
Si raccomanda di impostare la lunghezza del fascio a fessura su 1 mm o 2 mm e di applicarlo sulla papilla, avendo una buona conoscenza del diametro verticale normale.
Vantaggi dell'oftalmoscopia diretta
Alto ingrandimento: Osservazione dettagliata possibile con ingrandimento 15x
Alta risoluzione: Facile rilevamento di reperti sottili
Semplicità: Eseguibile senza preparazione speciale
Vantaggi del metodo delle lenti di preposizione
Visione stereoscopica: Consente una valutazione tridimensionale della profondità dell’excavazione e dei difetti dello strato delle fibre nervose retiniche
Ampio campo visivo: Consente una valutazione estesa della regione peripapillare
Luce a fessura : consente di valutare direttamente la morfologia dell’escavazione con il fascio
È efficace per la registrazione e il follow-up dei cambiamenti del fondo oculare, ed è desiderabile la fotografia stereoscopica2). Per la registrazione della papilla ottica è adatto un angolo di campo di circa 30°, per la registrazione dello strato delle fibre nervose retiniche un angolo di 45° o più2). La fotografia stereoscopica a colori è anche un metodo eccellente per rilevare le emorragie papillari3)4).
Osservazione del fondo oculare in luce senza rosso
Per la rilevazione dei difetti dello strato delle fibre nervose retiniche, si raccomanda la fotografia del fondo oculare con luce senza rosso2). Nel fondo oculare giapponese, l’osservazione dello strato delle fibre nervose retiniche è relativamente facile anche con fotografie a colori normali, ma la luce senza rosso è utile per rilevare piccoli difetti. Utilizzando immagini convertite in bianco e nero che estraggono solo la componente blu, è possibile valutare non solo la presenza o l’assenza di difetti dello strato delle fibre nervose retiniche, ma anche la loro larghezza. Utilizzare un filtro con trasmissione massima intorno a 495 nm2).
Analisi tridimensionale dell’immagine del fondo oculare (OCT)
L’OCT è attualmente il dispositivo di analisi tridimensionale del fondo oculare più diffuso ed è ampiamente applicato nella diagnosi del glaucoma2)3).
Spessore dello strato delle fibre nervose retiniche peripapillari : misurato con una scansione circolare di circa 3,4 mm di diametro centrata sulla papilla2). Confrontare lo spessore medio totale e di ciascun settore con il database di occhi normali integrato
Spessore degli strati interni della retina maculare : esistono programmi per misurare lo spessore del complesso delle cellule gangliari retiniche o lo spessore dello strato delle cellule gangliari + strato plessiforme interno2)
Apertura della membrana di Bruch - larghezza minima del bordo (BMO-MRW) : attira l’attenzione come nuovo metodo quantitativo della morfologia papillare
I risultati dell’OCT sono influenzati dalla qualità dell’immagine e dagli artefatti2). Gli occhi con miopia elevata non sono inclusi nel normale database di occhi normali, quindi è necessaria cautela nell’interpretazione dei risultati2). Si noti inoltre che le misurazioni non possono essere confrontate direttamente tra diversi dispositivi2).
I criteri diagnostici basati sui risultati della valutazione del rapporto C/D verticale e del rapporto R/D sono mostrati di seguito2).
Giudizio
Criterio
Condizione
Glaucoma
Solo reperti papillari
C/D ≥ 0,9, R/D ≤ 0,05, asimmetria ≥ 0,3
Sospetto di glaucoma
Necessita di approfondimento
C/D ≥ 0,7, R/D ≤ 0,1, asimmetria ≥ 0,2
Oltre alla valutazione quantitativa sopra descritta, è necessario valutare globalmente la presenza o l’assenza di corrispondenti anomalie del campo visivo2). La diagnosi finale dovrebbe essere effettuata combinando reperti qualitativi e quantitativi2).
Scala di probabilità di danno al nervo ottico (DDLS)
Per migliorare la riproducibilità inter- e intra-esaminatore, è stato proposto un sistema di valutazione quantitativa chiamato DDLS. Esso tiene conto delle dimensioni della papilla (piccola < 1,50 mm, media 1,50-2,00 mm, grande > 2,00 mm), del rapporto larghezza dell’anello neuroretinico/diametro papillare nel punto più stretto e dell’estensione della perdita dell’anello (in gradi), puntando a una valutazione obiettiva.
QSe l'OCT mostra un'«anomalia», la diagnosi di glaucoma è confermata?
A
L’OCT non è un test diagnostico definitivo per il glaucoma1)2). Reperti anomali all’OCT possono verificarsi non solo nel glaucoma ma anche in altre malattie2). Poiché possono verificarsi artefatti o errori di segmentazione, la diagnosi finale deve essere effettuata combinando i reperti clinici, l’esame del campo visivo e i risultati dell’OCT1)2).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Nel glaucoma, il danno alle cellule gangliari della retina porta alla perdita dei loro assoni, le fibre nervose retiniche. Ciò provoca cambiamenti strutturali come l’allargamento dell’escavazione papillare, l’assottigliamento dell’anello neuroretinico, lo spostamento nasale dei vasi retinici e difetti dello strato delle fibre nervose retiniche.
Le anomalie precoci possono manifestarsi come un assottigliamento diffuso o come un difetto localizzato5). I cambiamenti glaucomatosi iniziano tipicamente dall’anello dei poli superiore e inferiore, manifestandosi come un allargamento verticale dell’escavazione. Con la progressione, si verifica una tacca localizzata e, con ulteriore progressione, una parte dell’anello scompare.
Nella neuropatia ottica glaucomatosa, l’allargamento dell’escavazione (cup) precede il pallore dell’anello neuroretinico (pallor). Questo è chiamato ‘discordanza tra cup e pallor’. D’altra parte, nell’atrofia ottica non glaucomatosa, il pallore dell’anello precede l’allargamento dell’escavazione. Questa differenza è il punto più efficace per la diagnosi differenziale tra i due.
Diagnosi differenziale con la neuropatia ottica non glaucomatosa
Le malattie che richiedono diagnosi differenziale sono le seguenti:
Papilla miopica: Papilla obliqua, cono, atrofia peripapillare rendono difficile la valutazione delle alterazioni glaucomatose. Per miopie inferiori a -8 D non c’è una chiara differenza nella forma della papilla rispetto a un occhio normale, ma oltre -12 D l’allungamento verticale diventa più pronunciato.
Grande escavazione fisiologica: Nelle papille grandi anche l’escavazione fisiologica è grande, quindi si decide dopo aver valutato la dimensione della papilla con il rapporto DM/DD.
Anomalie congenite: Ipoplasia della papilla, coloboma papillare, fossetta colobomatosa del nervo ottico, sindrome della papilla obliqua. Osservare attentamente le anomalie di dimensioni e colore della papilla, escavazione/sporgenza e la presenza di atrofia retinica peripapillare.
Atrofia ottica non glaucomatosa: Il punto di differenziazione più efficace è che il pallore dell’anello precede la scomparsa dell’anello. L’escavazione è poco profonda e relativamente liscia, e di solito non si osserva la comparsa o l’espansione dell’atrofia peripapillare.
QCome si distingue l'atrofia ottica glaucomatosa da quella non glaucomatosa?
A
Il punto di differenziazione più efficace è che nel glaucoma la ‘scomparsa’ dell’anello precede, mentre nell’atrofia ottica non glaucomatosa il ‘pallore’ dell’anello precede. L’escavazione non glaucomatosa è poco profonda e liscia, e anche seguendo l’evoluzione, la comparsa o l’espansione dell’atrofia peripapillare si osserva raramente. Alla fine, la decisione viene presa combinando l’esame del campo visivo, l’angiografia del fondo oculare e i cambiamenti nel tempo.
L’OCT-angiografia (OCTA) consente di valutare in modo non invasivo e semplice il flusso sanguigno negli strati superficiali e profondi della retina2). È noto che più il glaucoma è avanzato, più il flusso sanguigno retinico superficiale diminuisce, e la valutazione del flusso sanguigno potrebbe contribuire alla diagnosi del glaucoma oltre ai cambiamenti strutturali.
Analisi delle fotografie del fondo oculare tramite IA
La ricerca sulla diagnosi automatica del glaucoma tramite IA utilizzando fotografie del fondo oculare sta progredendo. In futuro, si prevede che sarà possibile una valutazione oggettiva e automatica della progressione. La valutazione tradizionale della testa del nervo ottico tramite fotografia del fondo oculare presentava il problema di dipendere da un giudizio soggettivo, ma l’introduzione dell’IA dovrebbe superare questa difficoltà.
Nella neuropatia ottica glaucomatosa in stadio precedente alla comparsa di difetti del campo visivo clinicamente rilevabili (glaucoma pre-perimetrico), la diagnosi si basa principalmente su apparecchiature di imaging 2). L’OCT può rilevare cambiamenti negli strati interni della retina, in particolare nello strato delle cellule gangliari retiniche della macula, una delle aree in cui i cambiamenti si verificano più precocemente nel glaucoma, e il numero di glaucomi diagnosticati per la prima volta con OCT è in aumento 2).
Gli OCT di ciascun produttore sono dotati di programmi per la valutazione dei cambiamenti nel tempo, che consentono di valutare le variazioni temporali dello spessore dello strato di fibre nervose retiniche peripapillari e dello spessore dello strato interno maculare come analisi di tendenza. Inoltre, tramite un software di analisi della morfologia papillare integrato nelle fotocamere stereo del fondo oculare, è possibile calcolare automaticamente i parametri morfologici della papilla (volume dell’escavazione, volume del bordo, eccentricità, inclinazione, ecc.) da fotografie stereoscopiche e monitorare quantitativamente i cambiamenti nel tempo.
