A avaliação clínica do disco óptico no glaucoma continua sendo um meio central para diagnóstico e acompanhamento, mesmo com a disseminação de dispositivos de análise de imagem como OCT1). Alterações morfológicas do disco óptico e defeitos da camada de fibras nervosas da retina (RNFLD) podem aparecer antes dos defeitos de campo visual, tornando-se achados importantes para detecção precoce.
É importante realizar o exame de forma sistemática, e os “sete passos” que abrangem os seguintes pontos de observação foram propostos:
Avaliação da escavação (cup)
Avaliação da cor (color)
Avaliação do contorno (contour)
Verificação da regra ISNT
Medição do tamanho do disco
Avaliação dos achados vasculares
Avaliação da atrofia peripapilar (PPA)
As alterações morfológicas do disco óptico devem ser observadas com estereoscopia ampliada 1)5). Recomenda-se o exame com pupila dilatada, mas achados proeminentes como hemorragia do disco podem ser identificados sem dilatação 1).
QPor que a avaliação clínica do nervo óptico é necessária apesar dos dispositivos de análise de imagem?
A
Os dispositivos de análise de imagem são apenas ferramentas auxiliares e são afetados por limitações na precisão da medição e artefatos 2). Olhos com miopia alta não estão incluídos no banco de dados normal e as medições entre diferentes dispositivos não podem ser comparadas 2). O diagnóstico final deve ser baseado em uma avaliação abrangente dos achados clínicos, análise de imagem e exame de campo visual2).
Nos estágios iniciais a moderados da neuropatia óptica glaucomatosa, os pacientes raramente relatam sintomas subjetivos. Frequentemente, os pacientes não percebem a diminuição da visão até que o defeito de campo visual se estenda à visão central.
Desvio nasal dos vasos centrais: com o alargamento da escavação, os vasos desviam-se nasalmente
Exposição dos vasos periféricos (baring): vasos que antes estavam no anel movem-se para dentro da escavação
Alargamento da escavação sem palidez do anel: palidez além do grau de escavação sugere causa não glaucomatosa
Afinamento difuso ou localizado da camada de fibras nervosas da retina: Defeitos em fenda ou em cunha mais largos que o diâmetro dos vasos retinianos são provavelmente alterações glaucomatosas.
Atrofia peripapilar zona β: Presente em cerca de 80% dos olhos glaucomatosos.
No olho normal, a largura do anel neurorretiniano é mais espessa na ordem: inferior > superior > nasal > temporal 3)5). O desvio dessa regra é base para suspeita de alterações glaucomatosas. Cerca de 80% dos pacientes com glaucoma apresentam afinamento do anel inferior e superior, não seguindo a regra ISNT 3). No entanto, há relatos de que menos de 45% dos olhos normais seguem a regra ISNT 3).
Defeito da Camada de Fibras Nervosas da Retina (RNFLD)
O defeito da camada de fibras nervosas da retina pode aparecer antes da escavação do disco ou do defeito de campo visual, sendo importante como alteração fundoscópica precoce no glaucoma. Se forem observados defeitos em fenda ou cunha mais largos que o diâmetro dos vasos retinianos, é provável que sejam alterações glaucomatosas.
A observação da camada de fibras nervosas da retina é facilitada pelo uso de luz vermelha-livre (red-free) 1)3)5). No microscópio de lâmpada de fenda, use luz vermelha-livre de baixa ampliação ou um feixe branco brilhante fino de alta ampliação dentro de cerca de dois diâmetros de disco ao redor do disco óptico5). Focando ligeiramente à frente dos principais vasos retinianos, os feixes de fibras são vistos como estrias radiais branco-prateadas.
O estado em que os poros da lâmina cribrosa ficam expostos e visíveis dentro da escavação é chamado de sinal do ponto da lâmina. É um achado que indica aprofundamento da escavação e reflete a perda de fibras nervosas devido ao glaucoma.
Muitos pacientes com glaucoma apresentam hemorragia do disco óptico em algum momento do curso 5). Ocorre frequentemente no anel superotemporal e inferotemporal. A duração é geralmente curta, de 2 a 4 meses, e após o desaparecimento surge um entalhe local do anel. No glaucoma de pressão normal, o risco de ocorrência é 3 a 5 vezes maior. A hemorragia do disco é facilmente negligenciada se não for procurada ativamente, portanto a fotografia estereoscópica regular do disco é um método de detecção sensível.
QA partir de qual relação C/D devemos suspeitar de glaucoma?
A
A relação C/D do olho normal é de até 0,3, e valores acima de 0,7 são encontrados em apenas cerca de 5% dos casos 2). Relação C/D vertical ≥0,7 ou diferença bilateral ≥0,2 são achados suspeitos de glaucoma2). No entanto, como a escavação fisiológica também é grande em discos grandes, é necessário considerar o tamanho do disco (relação DM/DD) na avaliação 2).
A observação do disco óptico requer ampliação suficiente, sendo recomendado o oftalmoscópio direto 2). O oftalmoscópio direto possui excelente resolução, fornecendo uma imagem ampliada direta com aumento de 15 vezes. No entanto, o campo de visão é estreito e não é possível obter visão estereoscópica.
O uso de luz red-free melhora o contraste, sendo útil para detectar hemorragias no disco óptico e defeitos na camada de fibras nervosas da retina3)4). O exame com oftalmoscópio indireto com lentes de 14D ou 20D torna a imagem do disco muito pequena, não sendo adequado para observação detalhada do disco óptico2).
Este é o método mais adequado para observação estereoscópica do disco óptico e da camada de fibras nervosas da retina2).
Método direto: Realizado sob lâmpada de fenda usando a parte central do lente de contato de três espelhos de Goldmann. Com o feixe de fenda, a extensão e profundidade da escavação são observadas com grande ampliação 2)
Método indireto: Realizado usando lentes prévias como 78D ou 90D. A imagem é invertida 2). Por ser relativamente fácil de realizar sem contato, é amplamente utilizado na prática clínica diária
Recomenda-se ajustar o comprimento do feixe de fenda para 1 mm ou 2 mm e direcioná-lo ao disco óptico, familiarizando-se com a sensação do diâmetro vertical normal.
Vantagens do oftalmoscópio direto
Alta ampliação: Ampliação de 15 vezes permite observação detalhada
Alta resolução: Facilita a captura de achados sutis
Simplicidade: Pode ser realizado sem preparação especial
Vantagens do método de lente prévia
Visão estereoscópica: Permite compreensão estereoscópica da profundidade da escavação e defeitos da camada de fibras nervosas da retina
Campo de visão amplo: Permite avaliação ampla da área ao redor do disco óptico
Fenda de luz: A morfologia da escavação pode ser avaliada diretamente com o feixe de luz
A fotografia de fundo de olho é eficaz para registrar e acompanhar as alterações do fundo, sendo preferível a fotografia estereoscópica 2). Para registrar o disco óptico, um ângulo de campo de cerca de 30° é adequado; para registrar a camada de fibras nervosas da retina, um ângulo de campo de 45° ou mais é adequado 2). A fotografia estereoscópica colorida também é um excelente método para detectar hemorragias do disco 3)4).
Para detectar defeitos na camada de fibras nervosas da retina, recomenda-se a fotografia de fundo com luz sem vermelho 2). No fundo de olho de japoneses, mesmo fotografias coloridas comuns permitem a observação relativamente fácil da camada de fibras nervosas da retina, mas a luz sem vermelho é útil para detectar pequenos defeitos. Usando uma imagem convertida em preto e branco que extrai apenas o componente azul, é possível avaliar não apenas a presença de um defeito na camada de fibras nervosas da retina, mas também sua largura. Utiliza-se um filtro com transmitância máxima em torno de 495 nm 2).
A OCT é atualmente o dispositivo de análise tridimensional do fundo mais difundido, sendo amplamente aplicada no diagnóstico de glaucoma2)3).
Espessura da camada de fibras nervosas da retina peripapilar: Medida por varredura circular com diâmetro de aproximadamente 3,4 mm a partir do centro do disco 2). A espessura média total e por setor é comparada com o banco de dados de olhos normais incorporado
Espessura da camada interna da retina macular: Existem programas para medir a espessura do complexo de células ganglionares da retina, ou a espessura da camada de células ganglionares + camada plexiforme interna 2)
Abertura da membrana de Bruch - largura mínima do anel (BMO-MRW): Destaca-se como um novo método quantitativo para avaliar a forma do disco
Os resultados da OCT são influenciados pela qualidade da imagem capturada e por artefatos 2). Olhos com miopia alta não estão incluídos no banco de dados de olhos normais usual, portanto, é necessário cuidado na interpretação dos resultados 2). Deve-se notar também que as medições não podem ser comparadas diretamente entre diferentes dispositivos 2).
Abaixo estão os critérios diagnósticos com base nos resultados da avaliação da relação C/D vertical e da relação R/D 2).
Avaliação
Critério
Condição
Glaucoma
Apenas achados papilares
C/D ≥ 0,9, R/D ≤ 0,05, diferença entre os olhos ≥ 0,3
Suspeita de glaucoma
Necessita de investigação
C/D ≥ 0,7, R/D ≤ 0,1, diferença entre os olhos ≥ 0,2
Além da avaliação quantitativa acima, a presença ou ausência de defeitos de campo visual correspondentes é avaliada de forma abrangente 2). O diagnóstico final deve ser feito combinando achados qualitativos e quantitativos 2).
Escala de Probabilidade de Dano do Nervo Óptico (DDLS)
Para melhorar a reprodutibilidade entre e intra-examinadores, foi proposto um sistema de avaliação quantitativa chamado DDLS. Ele considera o tamanho do disco (pequeno <1,50 mm, médio 1,50–2,00 mm, grande >2,00 mm), a relação entre a largura do anel e o diâmetro do disco na parte mais estreita, e a extensão da perda do anel (em ângulo), visando uma avaliação objetiva.
QSe a OCT mostrar 'anormal', isso significa diagnóstico definitivo de glaucoma?
A
A OCT não é um exame diagnóstico definitivo para glaucoma1)2). Achados anormais na OCT podem ocorrer em outras doenças além do glaucoma2). Como artefatos e erros de segmentação podem ocorrer, o diagnóstico final deve ser feito combinando achados clínicos, exame de campo visual e resultados de OCT1)2).
No glaucoma, a lesão das células ganglionares da retina leva à perda de seus axônios, as fibras nervosas da retina. Isso resulta em alterações estruturais como aumento da escavação do disco óptico, afinamento do anel, desvio nasal dos vasos retinianos e defeitos da camada de fibras nervosas da retina.
Anormalidades iniciais podem aparecer como afinamento difuso ou defeitos focais 5). As alterações glaucomatosas geralmente começam nos anéis superior e inferior, manifestando-se como alongamento vertical da escavação. Com a progressão, ocorre entalhe focal e, com maior progressão, parte do anel desaparece.
Na neuropatia óptica glaucomatosa, o alargamento da escavação (cup) precede a palidez do anel (pallor). Isso é chamado de “discordância entre cup e pallor”. Por outro lado, na atrofia óptica não glaucomatosa, a palidez do anel precede o alargamento da escavação. Essa diferença é o ponto mais eficaz na diferenciação entre ambos.
Diferenciação da Neuropatia Óptica Não Glaucomatosa
As doenças que requerem diferenciação são as seguintes:
Papila miópica: Papila inclinada, cone, atrofia peripapilar dificultam a determinação de alterações glaucomatosas. Em miopia abaixo de -8D não há diferença clara na forma da papila em relação ao olho normal, mas acima de -12D o grau de alongamento vertical torna-se acentuado.
Escavação fisiológica grande: Em papilas grandes, a escavação fisiológica também é grande, portanto, julga-se após avaliar o tamanho da papila pela razão DM/DD.
Anomalias congênitas: Hipoplasia da papila, coloboma da papila, fosseta do nervo óptico, síndrome da papila inclinada. Observe cuidadosamente o tamanho e a cor da papila, presença de escavação/proeminência e atrofia retiniana peripapilar.
Atrofia óptica não glaucomatosa: A palidez do anel precedendo o desaparecimento do anel é o ponto de diferenciação mais eficaz. A escavação é rasa e relativamente suave, e geralmente não se observa aparecimento ou alargamento da atrofia peripapilar.
QComo diferenciar atrofia óptica glaucomatosa e não glaucomatosa?
A
O ponto de diferenciação mais eficaz é que no glaucoma, o “desaparecimento” do anel precede, enquanto na atrofia óptica não glaucomatosa, a “palidez” do anel precede. A escavação não glaucomatosa é rasa e suave, e raramente se observa aparecimento ou alargamento da atrofia peripapilar durante o acompanhamento. No final, a decisão é tomada combinando exame de campo visual, angiografia de fundo e mudanças ao longo do tempo.
Usando a angiografia por OCT (OCTA), é possível avaliar o fluxo sanguíneo nas camadas superficial e profunda da retina de forma não invasiva e simples 2). Sabe-se que quanto mais avançado o glaucoma, menor o fluxo sanguíneo na camada superficial da retina, e a avaliação do fluxo sanguíneo, além das alterações estruturais, pode contribuir para o diagnóstico do glaucoma.
A pesquisa sobre o diagnóstico automático de glaucoma usando IA por meio de fotos de fundo de olho está avançando. Espera-se que, no futuro, seja possível realizar uma avaliação objetiva e automática da progressão. O problema da avaliação do disco óptico por fotos de fundo convencionais era a dependência de julgamento subjetivo, mas a introdução da IA deve superar esse desafio.
No estágio de neuropatia óptica glaucomatosa antes do aparecimento de defeitos de campo visual detectáveis clinicamente (glaucoma pré-perimétrico), o diagnóstico é feito principalmente por dispositivos de análise de imagem 2). A OCT pode detectar alterações nas camadas internas da retina, especialmente a camada de células ganglionares na mácula, que é uma das áreas que sofre alterações mais precoces no glaucoma, e o número de glaucomas diagnosticados pela primeira vez por OCT está aumentando 2).
Os OCTs de vários fabricantes possuem programas para avaliar mudanças ao longo do tempo, permitindo a avaliação das alterações temporais na espessura da camada de fibras nervosas peripapilares e na espessura das camadas internas da mácula como análise de tendência. Além disso, está disponível um método que utiliza software de análise de forma do disco óptico acoplado a câmeras de fundo estéreo, que calcula automaticamente parâmetros da forma do disco (volume da escavação, volume do anel, excentricidade, inclinação, etc.) a partir de fotos estéreo, permitindo o monitoramento quantitativo das mudanças ao longo do tempo.
