ग्लूकोमा में ऑप्टिक डिस्क का नैदानिक मूल्यांकन, OCT जैसे इमेजिंग उपकरणों के प्रसार के बावजूद, निदान और अनुवर्ती का केंद्रीय साधन बना हुआ है1)। ऑप्टिक डिस्क के आकार में परिवर्तन और रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत दोष (RNFLD) दृश्य क्षेत्र दोष से पहले प्रकट हो सकते हैं, जो प्रारंभिक पहचान में महत्वपूर्ण निष्कर्ष हैं।
परीक्षा को व्यवस्थित रूप से करना महत्वपूर्ण है, और निम्नलिखित अवलोकन बिंदुओं को शामिल करने वाले ‘सात चरणों’ का प्रस्ताव किया गया है।
कप (cup) का मूल्यांकन
रंग (color) का मूल्यांकन
आकृति (contour) का मूल्यांकन
ISNT नियम की पुष्टि
पैपिला आकार का मापन
संवहनी निष्कर्षों का मूल्यांकन
पैपिलरी परिधीय शोष (PPA) का मूल्यांकन
ऑप्टिक डिस्क के आकार में परिवर्तन का आवर्धित स्टीरियोस्कोपी से निरीक्षण करना महत्वपूर्ण है1)5)। पुतली को फैलाकर निरीक्षण की सिफारिश की जाती है, लेकिन पैपिलरी रक्तस्राव जैसे स्पष्ट निष्कर्ष बिना पुतली फैलाए भी देखे जा सकते हैं1)।
Qजब इमेज विश्लेषण उपकरण उपलब्ध हैं, तो नैदानिक ऑप्टिक तंत्रिका मूल्यांकन की आवश्यकता क्यों है?
A
इमेज विश्लेषण उपकरण केवल सहायक साधन हैं, माप सटीकता की सीमाओं और कलाकृतियों के प्रभाव के अधीन2)। उच्च निकट दृष्टि वाली आंखें सामान्य सामान्य डेटाबेस में शामिल नहीं हैं, और विभिन्न उपकरणों के बीच माप की तुलना नहीं की जा सकती2)। अंतिम निदान नैदानिक निष्कर्षों, इमेज विश्लेषण और दृश्य क्षेत्र परीक्षण को संयोजित करके किया जाना चाहिए2)।
ग्लूकोमाई ऑप्टिक न्यूरोपैथी के प्रारंभिक से मध्य चरणों में, रोगी शायद ही कभी व्यक्तिपरक लक्षणों की शिकायत करते हैं। दृश्य क्षेत्र दोष बढ़ने और केंद्रीय दृष्टि तक पहुंचने तक दृश्य तीक्ष्णता में कमी अक्सर महसूस नहीं होती।
ग्लूकोमाई ऑप्टिक न्यूरोपैथी का संकेत देने वाले शारीरिक लक्षण इस प्रकार हैं3) :
कप का ऊर्ध्वाधर विस्तार : न्यूरोरेटिनल रिम की चौड़ाई में कमी के साथ
कप का बढ़ना : यदि डिस्क आकार के अनुपात में अत्यधिक बड़ा हो तो ध्यान दें
रिम का स्थानीय या फैला हुआ पतलापन : ऊपरी और निचले ध्रुव सामान्य स्थान हैं
डिस्क रक्तस्राव : रिम, पेरिपैपिलरी रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत या लैमिना क्रिब्रोसा पर होता है
केंद्रीय वाहिकाओं का नासिका की ओर विस्थापन : कप के बढ़ने के साथ वाहिकाएँ नासिका की ओर खिसक जाती हैं
परिधीय वाहिकाओं का उभरना (बेयरिंग) : पहले रिम पर स्थित वाहिकाएँ कप के अंदर चली जाती हैं
रिम के पीलेपन के बिना कप का बढ़ना : कप के आकार से अधिक पीलापन गैर-ग्लूकोमाई कारण का संकेत देता है
रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत का फैला हुआ या स्थानीय पतलापन : रेटिनल वाहिका व्यास से अधिक चौड़े स्लिट-आकार या पच्चर-आकार के दोष ग्लूकोमा संबंधी परिवर्तनों की उच्च संभावना दर्शाते हैं।
बीटा-ज़ोन पेरिपैपिलरी शोष : लगभग 80% ग्लूकोमा आँखों में पाया जाता है।
सामान्य आँख में, न्यूरोरेटिनल रिम की चौड़ाई नीचे (Inferior) > ऊपर (Superior) > नाक की ओर (Nasal) > कनपटी की ओर (Temporal) के क्रम में अधिक होती है 3)5)। इस नियम से विचलन ग्लूकोमा संबंधी परिवर्तनों पर संदेह करने का आधार है। लगभग 80% ग्लूकोमा रोगियों में नीचे और ऊपर के रिम का पतलापन पाया जाता है, जो ISNT नियम का पालन नहीं करता 3)। हालांकि, कुछ रिपोर्टों के अनुसार सामान्य आँखों में भी 45% से कम ISNT नियम का पालन करती हैं 3)।
रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत दोष ऑप्टिक डिस्क कपिंग या दृश्य क्षेत्र दोष से पहले प्रकट हो सकता है, और प्रारंभिक ग्लूकोमा संबंधी फंडस परिवर्तन के रूप में महत्वपूर्ण है। जब रेटिनल वाहिका व्यास से अधिक चौड़े स्लिट-आकार या पच्चर-आकार के दोष देखे जाते हैं, तो ग्लूकोमा संबंधी परिवर्तनों की संभावना अधिक होती है।
रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत का अवलोकन लाल-रहित प्रकाश (red-free light) का उपयोग करके आसान हो जाता है 1)3)5)। स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप में, कम आवर्धन पर लाल-रहित प्रकाश, या उच्च आवर्धन पर पतली चमकदार सफेद बीम का उपयोग ऑप्टिक डिस्क के आसपास लगभग 2 डिस्क व्यास के भीतर किया जाता है 5)। मुख्य रेटिनल वाहिकाओं के थोड़ा सामने फोकस करने पर, तंत्रिका फाइबर बंडल रेडियल चांदी-सफेद धारियों के रूप में देखे जाते हैं।
कपिंग के भीतर क्रिब्रीफॉर्म प्लेट के छिद्रों के दिखाई देने की स्थिति को लैमिना डॉट साइन कहा जाता है। यह कपिंग के गहराने का संकेत है, जो ग्लूकोमा के कारण तंत्रिका फाइबर के नुकसान को दर्शाता है।
कई ग्लूकोमा रोगियों में, रोग के दौरान किसी भी समय ऑप्टिक डिस्क रक्तस्राव देखा जाता है 5)। यह ऊपरी-टेम्पोरल और निचले-टेम्पोरल रिम पर अधिक होता है। अवधि आमतौर पर 2-4 महीने तक छोटी होती है, और गायब होने के बाद स्थानीय रिम नॉचिंग दिखाई देती है। सामान्य दबाव ग्लूकोमा में जोखिम 3-5 गुना अधिक होता है। ऑप्टिक डिस्क रक्तस्राव को जानबूझकर न खोजा जाए तो आसानी से अनदेखा किया जा सकता है, इसलिए नियमित स्टीरियोस्कोपिक डिस्क फोटोग्राफी एक संवेदनशील पहचान विधि है।
QC/D अनुपात कितने से अधिक होने पर ग्लूकोमा का संदेह करना चाहिए?
A
सामान्य आँख का C/D अनुपात 0.3 के भीतर होता है, और 0.7 से अधिक केवल लगभग 5% मामलों में पाया जाता है 2)। ऊर्ध्वाधर C/D अनुपात 0.7 या अधिक, या दोनों आँखों के बीच 0.2 या अधिक का अंतर ग्लूकोमा का संदेह पैदा करने वाला संकेत है 2)। हालांकि, बड़ी ऑप्टिक डिस्क में शारीरिक कपिंग भी बड़ी होती है, इसलिए डिस्क आकार (DM/DD अनुपात) को ध्यान में रखकर निर्णय लेना आवश्यक है 2)।
ऑप्टिक डिस्क के अवलोकन के लिए पर्याप्त आवर्धन आवश्यक है, और डायरेक्ट ऑप्थैल्मोस्कोपी की सिफारिश की जाती है2)। डायरेक्ट ऑप्थैल्मोस्कोप में उत्कृष्ट रिज़ॉल्यूशन होता है और 15 गुना आवर्धन पर एक सीधी, आवर्धित छवि मिलती है। हालांकि, देखने का क्षेत्र संकीर्ण है और स्टीरियोस्कोपिक दृष्टि संभव नहीं है।
रेड-फ्री प्रकाश का उपयोग कंट्रास्ट में सुधार करता है और पैपिलरी रक्तस्राव और रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत दोषों का पता लगाने में उपयोगी है3)4)। 14D या 20D लेंस के साथ इनडायरेक्ट ऑप्थैल्मोस्कोपी से पैपिला की छवि बहुत छोटी हो जाती है, इसलिए यह ऑप्टिक डिस्क के विस्तृत अवलोकन के लिए अनुपयुक्त है2)।
यह ऑप्टिक डिस्क और रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत के स्टीरियोस्कोपिक अवलोकन के लिए सबसे उपयुक्त विधि है2)।
डायरेक्ट विधि : गोल्डमैन तीन-दर्पण लेंस के केंद्रीय भाग का उपयोग करके स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप के तहत किया जाता है। स्लिट बीम द्वारा उच्च आवर्धन पर कपिंग की सीमा और गहराई का अवलोकन किया जाता है2)
इनडायरेक्ट विधि : 78D या 90D जैसे प्रीपोज़िशन लेंस का उपयोग करके किया जाता है। छवि उलटी होती है2)। गैर-संपर्क और अपेक्षाकृत आसानी से किया जा सकता है, इसलिए दैनिक नैदानिक अभ्यास में व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है
स्लिट बीम की लंबाई को 1 मिमी या 2 मिमी पर सेट करके पैपिला पर लगाने और सामान्य ऊर्ध्वाधर व्यास की भावना को समझने की सिफारिश की जाती है।
डायरेक्ट ऑप्थैल्मोस्कोपी के लाभ
उच्च आवर्धन : 15 गुना आवर्धन पर विस्तृत अवलोकन संभव
उच्च रिज़ॉल्यूशन : सूक्ष्म निष्कर्षों को पकड़ना आसान
सरलता : बिना किसी विशेष तैयारी के किया जा सकता है
प्रीपोज़िशन लेंस विधि के लाभ
स्टीरियोस्कोपिक दृष्टि : कपिंग की गहराई और रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत दोषों का त्रि-आयामी मूल्यांकन संभव
व्यापक दृश्य क्षेत्र : पैपिला के आसपास के क्षेत्र का व्यापक मूल्यांकन संभव
स्लिट लाइट : बीम द्वारा कपिंग की आकृति का सीधे मूल्यांकन संभव
फंडस परिवर्तनों के रिकॉर्ड और अनुवर्ती के लिए प्रभावी, और स्टीरियो फोटोग्राफी वांछनीय है2)। ऑप्टिक डिस्क के रिकॉर्ड के लिए लगभग 30° का कोण, और रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत के रिकॉर्ड के लिए 45° या अधिक का कोण उपयुक्त है2)। रंगीन स्टीरियो फोटोग्राफी डिस्क रक्तस्राव का पता लगाने के लिए भी एक उत्कृष्ट विधि है3)4)।
रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत दोषों का पता लगाने के लिए रेड-फ्री प्रकाश के साथ फंडस फोटोग्राफी की सिफारिश की जाती है2)। जापानी फंडस में, सामान्य रंगीन तस्वीरों में भी रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत का अवलोकन अपेक्षाकृत आसान है, लेकिन मामूली दोषों का पता लगाने के लिए रेड-फ्री प्रकाश उपयोगी है। केवल नीले घटक को निकालने वाली श्वेत-श्याम रूपांतरित छवियों का उपयोग करके, रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत दोषों की उपस्थिति या अनुपस्थिति के साथ-साथ चौड़ाई का भी मूल्यांकन किया जा सकता है। लगभग 495 nm पर अधिकतम संप्रेषण वाले फिल्टर का उपयोग करें2)।
OCT वर्तमान में सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला त्रि-आयामी फंडस विश्लेषण उपकरण है और ग्लूकोमा निदान में व्यापक रूप से लागू किया जाता है2)3)।
पेरिपैपिलरी रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत मोटाई : ऑप्टिक डिस्क केंद्र से लगभग 3.4 मिमी व्यास के वृत्ताकार स्कैन द्वारा मापा जाता है2)। कुल और प्रत्येक सेक्टर की औसत मोटाई की तुलना अंतर्निहित सामान्य नेत्र डेटाबेस से करें
मैक्यूलर रेटिनल आंतरिक परत मोटाई : रेटिनल गैंग्लियन सेल कॉम्प्लेक्स मोटाई, या गैंग्लियन सेल परत + आंतरिक प्लेक्सीफॉर्म परत मोटाई मापने के लिए कार्यक्रम उपलब्ध हैं2)
ब्रुक झिल्ली उद्घाटन - न्यूनतम रिम चौड़ाई (BMO-MRW) : ऑप्टिक डिस्क आकृति की एक नई मात्रात्मक विधि के रूप में ध्यान आकर्षित कर रही है
OCT परिणाम इमेजिंग गुणवत्ता और कलाकृतियों से प्रभावित होते हैं2)। उच्च मायोपिक आंखें सामान्य सामान्य नेत्र डेटाबेस में शामिल नहीं होती हैं, इसलिए परिणामों की व्याख्या में सावधानी बरतनी चाहिए2)। विभिन्न उपकरणों के बीच माप की सीधी तुलना संभव नहीं है, इस पर भी ध्यान दें2)।
ऊर्ध्वाधर C/D अनुपात और R/D अनुपात के मूल्यांकन पर आधारित निदान मानदंड नीचे दिए गए हैं2)।
निर्णय
मानदंड
शर्त
ग्लूकोमा
केवल ऑप्टिक डिस्क निष्कर्ष
C/D ≥ 0.9, R/D ≤ 0.05, असममितता ≥ 0.3
ग्लूकोमा का संदेह
विस्तृत जांच आवश्यक
C/D ≥ 0.7, R/D ≤ 0.1, असममितता ≥ 0.2
उपरोक्त मात्रात्मक मूल्यांकन के अलावा, संबंधित दृश्य क्षेत्र असामान्यताओं की उपस्थिति या अनुपस्थिति का समग्र रूप से मूल्यांकन किया जाना चाहिए2)। अंतिम निदान गुणात्मक और मात्रात्मक निष्कर्षों को मिलाकर किया जाना चाहिए2)।
अंतर-परीक्षक और अंतर-परीक्षक पुनरुत्पादनीयता में सुधार के लिए, DDLS नामक एक मात्रात्मक मूल्यांकन प्रणाली प्रस्तावित की गई है। यह ऑप्टिक डिस्क आकार (छोटा < 1.50 मिमी, मध्यम 1.50-2.00 मिमी, बड़ा > 2.00 मिमी), सबसे संकीर्ण बिंदु पर रिम चौड़ाई/डिस्क व्यास अनुपात, और रिम हानि की सीमा (डिग्री में) को ध्यान में रखता है, जिसका उद्देश्य वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन है।
Qयदि OCT 'असामान्य' दिखाता है, तो क्या ग्लूकोमा का निश्चित निदान हो जाता है?
A
OCTग्लूकोमा के लिए निश्चित निदान परीक्षण नहीं है1)2)। OCT में असामान्य निष्कर्ष केवल ग्लूकोमा में ही नहीं, बल्कि अन्य बीमारियों में भी हो सकते हैं2)। कलाकृतियाँ या विभाजन त्रुटियाँ भी हो सकती हैं, इसलिए अंतिम निदान नैदानिक निष्कर्षों, दृश्य क्षेत्र परीक्षण और OCT परिणामों को मिलाकर किया जाना चाहिए1)2)।
ग्लूकोमा में, रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं की क्षति के साथ, उनके अक्षतंतु, जो रेटिनल तंत्रिका फाइबर हैं, नष्ट हो जाते हैं। इससे ऑप्टिक डिस्क कपिंग का बढ़ना, रिम का पतला होना, रेटिनल वाहिकाओं का नासिका विस्थापन, और रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत दोष जैसे संरचनात्मक परिवर्तन होते हैं।
प्रारंभिक असामान्यताएं या तो फैला हुआ पतलापन या स्थानीय दोष के रूप में प्रकट हो सकती हैं5)। ग्लूकोमेटस परिवर्तन आमतौर पर ऊपरी और निचले ध्रुवों के रिम से शुरू होते हैं, और कपिंग के ऊर्ध्वाधर विस्तार के रूप में पहचाने जाते हैं। प्रगति पर, स्थानीय नॉचिंग होती है, और आगे बढ़ने पर रिम का एक हिस्सा गायब हो जाता है।
ग्लूकोमैटस ऑप्टिक न्यूरोपैथी में, कप का बढ़ना (cup) रिम के पैलर (pallor) से पहले होता है। इसे ‘कप और पैलर का असंगति’ कहा जाता है। दूसरी ओर, गैर-ग्लूकोमैटस ऑप्टिक एट्रोफी में, रिम का पैलर कप के बढ़ने से पहले होता है। यह अंतर दोनों के बीच विभेदन में सबसे प्रभावी बिंदु है।
मायोपिक पैपिला: तिरछी पैपिला, कोनस, पेरिपैपिलरी एट्रोफी के कारण ग्लूकोमैटस परिवर्तनों का निर्धारण कठिन हो जाता है। -8D से कम मायोपिया में पैपिला के आकार में सामान्य आंख से स्पष्ट अंतर नहीं होता, लेकिन -12D से अधिक होने पर लंबवत लंबाई बढ़ जाती है।
शारीरिक बड़ा कप: बड़ी पैपिला में शारीरिक कप भी बड़ा होता है, इसलिए DM/DD अनुपात द्वारा पैपिला के आकार का मूल्यांकन करने के बाद निर्णय लिया जाता है।
जन्मजात असामान्यताएं: पैपिला हाइपोप्लासिया, पैपिला कोलोबोमा, ऑप्टिक डिस्क पिट, तिरछी पैपिला सिंड्रोम। पैपिला के आकार, रंग की असामान्यता, कप/उभार, और पेरिपैपिलरी रेटिनल एट्रोफी की उपस्थिति का ध्यानपूर्वक निरीक्षण करें।
गैर-ग्लूकोमैटस ऑप्टिक एट्रोफी: रिम का पैलर रिम के गायब होने से पहले होता है, यह सबसे प्रभावी विभेदन बिंदु है। कप उथला और अपेक्षाकृत चिकना होता है, और पेरिपैपिलरी एट्रोफी का प्रकट होना या बढ़ना सामान्यतः नहीं देखा जाता।
Qग्लूकोमैटस और गैर-ग्लूकोमैटस ऑप्टिक एट्रोफी में अंतर कैसे करें?
A
सबसे प्रभावी विभेदन बिंदु यह है कि ग्लूकोमा में रिम का ‘गायब होना’ पहले होता है, जबकि गैर-ग्लूकोमैटस ऑप्टिक एट्रोफी में रिम का ‘पैलर’ पहले होता है। गैर-ग्लूकोमैटस कप उथला और चिकना होता है, और अनुवर्ती जांच में भी पेरिपैपिलरी एट्रोफी का प्रकट होना या बढ़ना लगभग नहीं देखा जाता। अंततः दृश्य क्षेत्र परीक्षण, फंडस एंजियोग्राफी और समय के साथ परिवर्तनों को मिलाकर निर्णय लिया जाता है।
OCTA का उपयोग करके रेटिना की सतही और गहरी परतों में रक्त प्रवाह का गैर-आक्रामक और सरलता से मूल्यांकन किया जा सकता है 2)। यह ज्ञात है कि ग्लूकोमा जितना अधिक बढ़ा हुआ होता है, रेटिना की सतही रक्त प्रवाह उतना ही कम होता है, और संरचनात्मक परिवर्तनों के अलावा रक्त प्रवाह मूल्यांकन ग्लूकोमा निदान में योगदान कर सकता है।
फंडस तस्वीरों का उपयोग करके AI द्वारा ग्लूकोमा के स्वचालित निदान पर शोध आगे बढ़ रहा है। भविष्य में, वस्तुनिष्ठ और स्वचालित प्रगति मूल्यांकन संभव होने की उम्मीद है। पारंपरिक फंडस फोटोग्राफी द्वारा ऑप्टिक डिस्क मूल्यांकन में व्यक्तिपरक निर्णय पर निर्भरता की समस्या थी, लेकिन AI के आगमन से इस समस्या के समाधान की संभावना है।
नैदानिक रूप से पता लगाने योग्य दृश्य क्षेत्र दोष प्रकट होने से पहले के चरण में ग्लूकोमैटस ऑप्टिक न्यूरोपैथी (प्री-पेरीमेट्रिक ग्लूकोमा) में, निदान मुख्य रूप से इमेजिंग उपकरणों पर आधारित होता है 2)। OCTग्लूकोमा में सबसे प्रारंभिक परिवर्तनों में से एक स्थल, मैक्युला के रेटिनल गैंग्लियन सेल परत सहित रेटिना की आंतरिक परतों में परिवर्तन का पता लगा सकता है, और OCT द्वारा पहली बार निदान किए जाने वाले ग्लूकोमा की संख्या बढ़ रही है 2)।
प्रत्येक कंपनी के OCT में समय के साथ परिवर्तनों का मूल्यांकन करने के लिए कार्यक्रम शामिल हैं, जो पेरिपैपिलरी रेटिनल नर्व फाइबर लेयर मोटाई और मैक्युलर आंतरिक परत मोटाई में समय के साथ परिवर्तनों को ट्रेंड विश्लेषण के रूप में मूल्यांकन करने की अनुमति देते हैं। इसके अलावा, स्टीरियो फंडस कैमरों में शामिल ऑप्टिक डिस्क आकार विश्लेषण सॉफ्टवेयर का उपयोग करके, स्टीरियो तस्वीरों से ऑप्टिक डिस्क आकार पैरामीटर (कप वॉल्यूम, रिम वॉल्यूम, विलक्षणता, ढलान दर, आदि) स्वचालित रूप से गणना किए जा सकते हैं, और समय के साथ परिवर्तनों की मात्रात्मक निगरानी संभव है।
