ग्लूकोमा रोगों का एक समूह है जिसमें रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं (RGC) के नुकसान के कारण ऑप्टिक डिस्क कपिंग और दृश्य क्षेत्र दोष होते हैं। सबसे व्यापक रूप से मान्यता प्राप्त संशोधनीय जोखिम कारक अंतःनेत्र दबाव (IOP) है, लेकिन सभी उच्च IOPग्लूकोमा का कारण नहीं बनते, और सामान्य दबाव ग्लूकोमा (NTG) भी होता है जहां IOP सामान्य सीमा में रहता है 3).
सामान्य दबाव ग्लूकोमा में IOP सांख्यिकीय रूप से सामान्य सीमा में रहता है, लेकिन IOP जितना अधिक होता है, ऑप्टिक तंत्रिका क्षति उतनी ही आसानी से बढ़ती है, और IOP कम करने वाला उपचार इस प्रगति को धीमा कर सकता है 3). हालांकि, कई मामले IOP-कम करने वाले उपचार पर प्रतिक्रिया नहीं करते, जो IOP के अलावा अन्य तंत्रों की भागीदारी का सुझाव देता है। हाल ही में, यह माना जाता है कि ऑप्टिक डिस्क पर दबाव भार में न केवल IOP बल्कि इंट्राक्रैनियल दबाव (ICP) भी शामिल है।
IOP स्तर द्वारा उत्पन्न यांत्रिक तनाव क्रिब्रीफॉर्म प्लेट (LC) में अक्षीय कार्य को प्रभावित करता है 1). ऑप्टिक डिस्क की भौतिक प्रतिक्रिया IOP स्तर, क्रिब्रीफॉर्म प्लेट के कोलेजन फाइबर संरचना, ऑप्टिक डिस्क की आकृति विज्ञान और त्रि-आयामी भार संरचना के बायोमैकेनिकल गुणों पर निर्भर करती है।
Qसामान्य अंतःनेत्र दबाव होने पर भी ग्लूकोमा क्यों विकसित होता है?
A
सामान्य दबाव ग्लूकोमा के विकास में कई कारक शामिल होते हैं। पहला, ऑप्टिक डिस्क पर दबाव भार न केवल अंतर्नेत्र दबाव (IOP) बल्कि अंतःकपालीय दबाव (ICP) के साथ अंतर (TLPG) द्वारा निर्धारित होता है, इसलिए कम ICP वाले रोगियों में सामान्य IOP के बावजूद ऑप्टिक तंत्रिका पर सापेक्ष दबाव भार बढ़ जाता है। दूसरा, पैपिला संरचना की कमजोरी, संचार विकार, न्यूरोट्रॉफिक कारकों की कमी, ऑक्सीडेटिव तनाव जैसे IOP-स्वतंत्र कारक शामिल होते हैं। तीसरा, IOP में दैनिक उतार-चढ़ाव और माप त्रुटियों के कारण, जांच के समय सामान्य होने पर भी दिन के अन्य समय में उच्च IOP हो सकता है।
2. क्रिब्रीफॉर्म प्लेट और ट्रांसलैमिनर दबाव प्रवणता
क्रिब्रीफॉर्म प्लेट श्वेतपटल के पिछले भाग में एक जालीदार संरचना है, जो ऑप्टिक तंत्रिका तंतुओं के नेत्र से बाहर निकलने का मार्ग प्रदान करती है। सामने यह नेत्र के आंतरिक भाग से और पीछे मेनिन्जेस से घिरी ऑप्टिक तंत्रिका से जुड़ी होती है। ऑप्टिक तंत्रिका के चारों ओर सबरैक्नॉइड स्पेस में मस्तिष्कमेरु द्रव (CSF) मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी के आसपास के सबरैक्नॉइड स्पेस से सतत होता है।
रेटिनल गैंग्लियन कोशिका (RGC) अक्षतंतु क्रिब्रीफॉर्म प्लेट के छिद्रों से गुजरते हैं और इस स्थान पर IOP के कारण यांत्रिक बलों के संपर्क में आते हैं 1)। क्रिब्रीफॉर्म प्लेट को ग्लूकोमा में अक्षीय क्षति का प्रमुख स्थल माना जाता है, और चूहे, चूहे, बंदर और मानव में ग्लूकोमा में अग्रगामी और प्रतिगामी अक्षीय परिवहन बाधित होता है 1)।
क्रिब्रीफॉर्म प्लेट के स्तर पर IOP और ICP के बीच उत्पन्न होने वाली ‘ट्रांसलैमिनर दबाव प्रवणता (TLPG)’ को ऑप्टिक तंत्रिका क्षति का प्रमुख निर्धारक माना जाता है। मनुष्यों में TLPG औसतन 20-33 mmHg/mm अनुमानित है।
ऑप्टिक डिस्क दो यांत्रिक तनावों के संपर्क में आती है 1)। पहला, IOP के कारण पैपिलरी श्वेतपटल पर घेरा तनाव (hoop stress); दूसरा, IOP और कम ऑप्टिक तंत्रिका ऊतक दबाव के बीच ट्रांसलैमिनर प्रवणता के कारण तनाव 1)। क्रिब्रीफॉर्म प्लेट की केशिकाएं, एस्ट्रोसाइट्स और अक्षतंतु अद्वितीय बायोमैकेनिकल प्रभावों के संपर्क में आते हैं, जो रेटिना और माइलिनेटेड ऑप्टिक तंत्रिका में नहीं पाए जाते।
फ्लेशमैन और बर्डाहल ने ‘ग्लूकोमा का मस्तिष्कमेरु द्रव (CSF) सिद्धांत’ प्रस्तावित किया। IOP और ICP के बीच संतुलन TLPG निर्धारित करता है, और ICP में कमी या IOP में वृद्धि से TLPG बढ़ता है, जिससे क्रिब्रीफॉर्म प्लेट को क्षति होती है, क्रिब्रीफॉर्म प्लेट की पूर्वकाल सतह की गहराई (ASLC गहराई) बढ़ती है और ऑप्टिक डिस्क कपिंग होती है 2)।
इस सिद्धांत का विपरीत प्रभाव इडियोपैथिक इंट्राक्रैनियल हाइपरटेंशन (IIH) और ऑक्यूलर हाइपोटेंशन में देखा जा सकता है। IIH में, ICP में वृद्धि से आगे की ओर बल प्रमुख हो जाता है, जिससे ऑप्टिक डिस्क एडिमा होती है। यह सुझाव दिया गया है कि IIH के रोगियों में बढ़े हुए ICP की भरपाई के लिए उच्च अंतःनेत्र दबाव होने की प्रवृत्ति हो सकती है।
एक अन्य परिकल्पना यह है कि कम ICP या उच्च अंतःनेत्र दबाव ऑप्टिक तंत्रिका में CSF प्रवाह को कम या अवरुद्ध कर देता है। पशु और मानव अध्ययनों में ग्लूकोमा और सामान्य दबाव ग्लूकोमा में ऑप्टिक तंत्रिका में CSF प्रवाह में कमी दिखाई गई है।
4. निम्न इंट्राक्रैनियल दबाव और ग्लूकोमा का समर्थन करने वाले साक्ष्य
नैदानिक काठ पंचर अध्ययन : एक पूर्वव्यापी अध्ययन में बताया गया कि प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा के रोगियों का ICP आयु-मिलान नियंत्रण समूह की तुलना में काफी कम था। औसत ICP प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा में 11.2 mmHg बनाम नियंत्रण में 11.8 mmHg (p<0.0001) था। सामान्य दबाव ग्लूकोमा के रोगियों में यह और भी कम 8.7 mmHg था2)।
संभावित ICP अध्ययन : सामान्य दबाव ग्लूकोमा (9.5 mmHg) का ICP प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा (11.7 mmHg) और सामान्य नियंत्रण समूह (12.9 mmHg) की तुलना में काफी कम पाया गया।
ऊतक निकासी दबाव अध्ययन : प्राथमिक ओपन-एंगल ग्लूकोमा में काफी अधिक TLPG होना प्रदर्शित किया गया। सामान्य दबाव ग्लूकोमा में उच्च TLPG न्यूरोपिल क्षेत्र में कमी से जुड़ा था।
पशु प्रयोग और अतिरिक्त साक्ष्य
यांत्रिक तनाव अध्ययन : बताया गया है कि CSF दबाव क्रिब्रीफॉर्म प्लेट के पीछे के दबाव का प्रमुख निर्धारक है, और CSF दबाव को बदलने का प्रभाव अंतःनेत्र दबाव को बदलने के बायोमैकेनिकल रूप से समतुल्य है।
प्रायोगिक ICP हेरफेर : पशु आँखों में ICP कम करने से ग्लूकोमा जैसी कपिंग और एक्सोनल सूजन उत्पन्न होती है, और अंतःनेत्र दबाव को एक साथ कम करने से ये परिवर्तन समाप्त हो जाते हैं, यह प्रयोगात्मक रूप से प्रदर्शित किया गया है।
उम्र बढ़ने से संबंध : उम्र बढ़ने के साथ ICP कम होता है। यह तथ्य वृद्धों में ग्लूकोमा की उच्च व्यापकता को आंशिक रूप से समझा सकता है।
हालांकि, कुछ अध्ययन विपरीत परिणाम दिखाते हैं। सामान्य दबाव ग्लूकोमा के रोगियों और सामान्य नियंत्रणों के बीच ICP में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाए जाने की रिपोर्टें भी हैं, और यह भी बताया गया है कि ऑक्यूलर हाइपरटेंशन के रोगियों में ICP सामान्य आँखों की तुलना में काफी अधिक होता है2), जो सुझाव देता है कि ICP ऑप्टिक तंत्रिका पर सुरक्षात्मक प्रभाव डाल सकता है।
Qइंट्राक्रैनियल दबाव कैसे मापा जाता है?
A
वर्तमान में, ICP मुख्य रूप से काठ पंचर द्वारा मापा जाता है। काठ पंचर आक्रामक है, लेकिन यह ICP को सटीक रूप से दर्शाता है। गैर-आक्रामक ICP माप विधियों की भी खोज की जा रही है, लेकिन उन्होंने काठ पंचर जितनी विश्वसनीयता और सटीकता साबित नहीं की है। इसके अलावा, मुद्रा और दैनिक भिन्नता के कारण ICP में उतार-चढ़ाव की सीमा ग्लूकोमा और गैर-ग्लूकोमा रोगियों के बीच ICP अंतर (कुछ mmHg) के समान है, जो अध्ययनों की विश्वसनीयता को प्रभावित कर सकता है।
चांग और सिंह ने सामान्य दबाव जलशीर्ष (NPH) के रोगियों में ग्लूकोमा की व्यापकता का पूर्वव्यापी मूल्यांकन किया। NPH रोगियों में ग्लूकोमा की व्यापकता 18.1% थी, जो आयु-मिलान नियंत्रण समूह (5.6%) से लगभग तीन गुना अधिक थी (p=0.02)। यह परिकल्पना प्रस्तावित की गई कि NPH रोगियों में दबाव-संबंधी चोट के प्रति तंत्रिका संबंधी संवेदनशीलता बढ़ सकती है।
एक अन्य सिद्धांत यह है कि NPH के कुछ रोगियों में वेंट्रिकुलोपेरिटोनियल (VP) शंट सर्जरी से ICP कम हो जाती है, जिससे TLPG बढ़ जाता है और ग्लूकोमाटस क्षति होती है। VP शंट के 6 महीने से अधिक समय बाद NPH रोगियों में, शंट लगाने के बाद नए सामान्य दबाव ग्लूकोमा के मामले सामने आए हैं। कम ICP के संपर्क की अवधि को ग्लूकोमा के विकास के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक दिखाया गया है, और अनुवर्ती में, 50% समूह में शंट लगाने के बाद सामान्य दबाव ग्लूकोमा विकसित हुआ।
क्रिब्रीफॉर्म प्लेट रेटिनल गैंग्लियन कोशिका (RGC) एक्सोनल क्षति का प्रमुख स्थल है 1)। RGC मृत्यु के लिए प्रस्तावित तंत्र निम्नलिखित हैं 1)।
एक्सोनल परिवहन में बाधा: क्रिब्रीफॉर्म प्लेट पर प्रतिगामी एक्सोनल परिवहन के अवरोध से न्यूरोट्रॉफिक कारकों की आपूर्ति बाधित होती है, जिससे एपोप्टोसिस प्रेरित होता है 1)। सामान्य विकास में भी RGCएपोप्टोसिस द्वारा मर जाते हैं यदि वे उपयुक्त लक्ष्य न्यूरॉन्स तक नहीं पहुंच पाते, और ग्लूकोमा में यह क्रमादेशित कोशिका मृत्यु पुनः सक्रिय हो जाती है 1)।
माइटोकॉन्ड्रियल डिसफंक्शन: क्रिब्रीफॉर्म प्लेट के अनमाइलिनेटेड फाइबर में उच्च ऊर्जा की मांग होती है, और एक्सोनल माइटोकॉन्ड्रियल डिसफंक्शन क्षति में योगदान कर सकता है 1)।
मैकेनोसेंसिटिव चैनल: RGC की कोशिका झिल्ली में TRPV1 जैसे मैकेनोसेंसिटिव चैनल होते हैं जो अंतःनेत्र दबाव में उतार-चढ़ाव को समझते हैं 1)। TRPV1 को प्रायोगिक अंतःनेत्र दबाव वृद्धि के कारण RGC मृत्यु में शामिल दिखाया गया है 1)।
« ऑप्टिक डिस्क बायोमैकेनिक्स सिद्धांत » के अनुसार, अंतःनेत्र दबाव से संबंधित संयोजी ऊतक पर तनाव और खिंचाव का संयोजी ऊतक, एक्सॉन और ग्लियाल कोशिकाओं पर पैथोफिजियोलॉजिकल प्रभाव पड़ता है। अंतःनेत्र दबाव-स्वतंत्र कारक (इस्किमिया, सूजन, ऑटोइम्यूनिटी, एस्ट्रोसाइट्स में जैविक परिवर्तन) भी अंतःनेत्र दबाव-निर्भर कारकों के साथ मिलकर ऑप्टिक न्यूरोपैथी को प्रभावित कर सकते हैं।
क्रिब्रीफॉर्म प्लेट की पूर्वकाल सतह की गहराई में परिवर्तन
इडियोपैथिक इंट्राक्रैनील हाइपोटेंशन सिंड्रोम (ILHS) के रोगियों में ASLC गहराई नियंत्रण समूह की तुलना में काफी अधिक होती है। यह निष्कर्ष प्रदर्शित करता है कि TLPG क्रिब्रीफॉर्म प्लेट संरचना का एक निर्धारक है, और उच्च TLPG के साथ कम ICP ग्लूकोमा के समान क्रिब्रीफॉर्म प्लेट गहराई में वृद्धि लाता है। स्वेप्ट-स्रोत OCT और गहरी इमेजिंग तकनीक ASLC गहराई और TLPG के मूल्यांकन को सक्षम बनाती हैं।
TLPG और ICP का मूल्यांकन भविष्य में ग्लूकोमा रोगियों के लिए एक मूल्यांकन उपकरण बन सकता है, लेकिन कई अनसुलझे मुद्दे मौजूद हैं।
कक्षीय सेप्टम का प्रभाव : यह स्पष्ट नहीं है कि काठ पंचर द्वारा मूल्यांकित ICP कक्षीय सेप्टम की उपस्थिति को दर्शाता है या नहीं, जो कक्षा के अंदर द्रव प्रवाह को सीमित करता है।
द्रव यांत्रिकी का अनसुलझा होना : ICP मूल्यांकन में शरीर की स्थिति में बदलाव और रोगी की गतिविधि की भूमिका पर्याप्त रूप से परिभाषित नहीं है।
इष्टतम माप पद्धति का अभाव : यह स्थापित नहीं है कि आक्रामक (काठ पंचर) या गैर-आक्रामक माप विधियों में से कौन सी सर्वोत्तम है।
चिकित्सकीय रूप से, पोस्टुरल सिरदर्द जैसे कम ICP लक्षणों वाले रोगियों में ग्लूकोमा के लक्षणों की तलाश करना महत्वपूर्ण है। अंतःनेत्र दबाव और ICP के बीच शारीरिक संतुलन रेटिनल गैंग्लियन कोशिकाओं और उनके अक्षतंतु के स्वास्थ्य के लिए आवश्यक है, और इस प्रक्रिया का अनियमन ग्लूकोमा के रोगजनन में महत्वपूर्ण भूमिका निभा सकता है।
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