रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा

एक नज़र में मुख्य बिंदु

रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा (RP) एक वंशानुगत रेटिनल डिस्ट्रोफी है जो 4,000 से 8,000 लोगों में से 1 को प्रभावित करती है। यह 18 वर्ष और उससे अधिक आयु के नए दृष्टिबाधित प्रमाणपत्र धारकों में दृष्टि हानि का दूसरा प्रमुख कारण (13.0%) है, और जन्मजात अंधता का पहला कारण भी है ⁹⁾।
पहला लक्षण अक्सर रतौंधी (अंधेरे में देखने में कठिनाई) होता है, जिसके बाद धीरे-धीरे दृष्टि क्षेत्र संकुचित होता जाता है। यह 10-20 वर्ष की आयु में शुरू होता है और दशकों में अंधता की ओर बढ़ता है।
100 से अधिक जीन शामिल हैं, और वंशानुक्रम पैटर्न ऑटोसोमल प्रभावी, ऑटोसोमल अप्रभावी और X-लिंक्ड हो सकते हैं। छिटपुट मामले सबसे आम हैं (48-63%) ⁹⁾।
जापानी लोगों में, ऑटोसोमल रिसेसिव प्रकार में EYS जीन उत्परिवर्तन सबसे आम है (पहचाने गए कारण जीन वाले 30-50% मामलों में) ¹²⁾¹³⁾।
वर्तमान में कोई उपचारात्मक चिकित्सा नहीं है। उपचार फोटोरिसेप्टर संरक्षण (विटामिन A, यूनोप्रोस्टोन, निल्वाडिपिन आदि), जटिलताओं का प्रबंधन (CME उपचार, मोतियाबिंद सर्जरी) और कम दृष्टि देखभाल पर केंद्रित है।
जीन थेरेपी दवा वोरेटिजिन नेपार्वोवेक (लक्सटर्ना) को 2023 में जापान में अनुमोदित किया गया था ⁹⁾। यह केवल RPE65 जीन के द्वि-एलील रोगजनक वेरिएंट वाले रोगियों के लिए है।
इसे निर्दिष्ट दुर्लभ रोग (1 जनवरी 2015 से) के रूप में मान्यता प्राप्त है और यह चिकित्सा व्यय सहायता कार्यक्रम के लिए पात्र है।

1. रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा क्या है?

रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा (RP) वंशानुगत रोगों के एक समूह के लिए एक सामान्य शब्द है जो फोटोरिसेप्टर (छड़ और शंकु) और रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) के प्रगतिशील व्यापक अध:पतन की विशेषता है। छड़ का अध:पतन शंकु के अध:पतन से पहले होता है; इसे रॉड-कोन डिस्ट्रोफी कहा जाता है, और RP को इसका पर्याय माना जाता है। यह एक एकल रोग नहीं है बल्कि 100 से अधिक जीनों से जुड़े रोगों का एक समूह है।

व्यापकता 4,000 से 8,000 लोगों में 1 है, और जापान में रोगियों की कुल संख्या कम से कम 30,000 से अधिक है (2023 में निर्दिष्ट दुर्लभ रोग लाभार्थी 20,687) ⁹⁾। दृष्टि हानि के संबंध में, यह 18 वर्ष और उससे अधिक आयु के नए दृष्टिबाधित प्रमाणपत्र धारकों में दृष्टि हानि का दूसरा प्रमुख कारण (13.0%, 2019 में ग्लूकोमा 40.7% के बाद) है, और जन्मजात अंधता का पहला कारण है ⁹⁾। जापान में, इसे दुर्लभ रोग कानून (1 जनवरी 2015 से) के तहत निर्दिष्ट दुर्लभ रोग के रूप में मान्यता प्राप्त है ⁹⁾ और यह चिकित्सा व्यय सहायता के लिए पात्र है।

आनुवंशिकता का प्रकार

आनुवंशिकता के प्रकार निम्नलिखित श्रेणियों में वर्गीकृत किए जाते हैं⁹⁾।

आनुवंशिकता का प्रकार	आवृत्ति	विशेषताएँ
छिटपुट मामला	48–63%	सबसे अधिक; इसमें कई AR मामले शामिल हैं
ऑटोसोमल रिसेसिव (AR)	20–35%	EYS उत्परिवर्तन सबसे आम
ऑटोसोमल डॉमिनेंट (AD)	10–23%	देर से शुरू, अपेक्षाकृत अच्छा पूर्वानुमान
X-लिंक्ड (XL)	1.5–5%	पुरुष गंभीर रूप से प्रभावित; तेजी से बढ़ता है

छिटपुट मामलों में AR प्रकार के कई मामले शामिल माने जाते हैं।

सिंड्रोमिक RP

RP अन्य प्रणालीगत रोगों के साथ सिंड्रोमिक RP के रूप में भी मौजूद है, और सिलियोपैथी को एक व्यापक अवधारणा के रूप में निम्नानुसार वर्गीकृत किया गया है ⁹⁾²⁾।

सिलियोपैथी (Ciliopathy) :

अशर सिंड्रोम (प्रकार 1/2/3) : RP + बहरापन; निर्दिष्ट दुर्लभ रोग (AR)। प्रकार 1 में बचपन से ही गंभीर बहरापन और वेस्टिबुलर डिसफंक्शन होता है।
बार्डेट-बीडल सिंड्रोम : मोटापा, मानसिक मंदता, बहु-अंगुलिता, जननांग अविकसितता (AR)
सीनियर-लोकेन सिंड्रोम : RP + किशोर नेफ्रैटिस (AR)
अल्स्ट्रॉम सिंड्रोम : RP + मोटापा, बहरापन, मधुमेह (AR)
जौबर्ट सिंड्रोम : RP + सेरेबेलर वर्मिस हाइपोप्लासिया (AR)

जन्मजात चयापचय संबंधी विकार :

म्यूकोपॉलीसेकेराइडोसिस (हर्लर, हंटर) : फंडस में धुंधलापन के साथ
रेफसम रोग (वयस्क और शिशु प्रकार) : पेरॉक्सिसोमल रोग; सेरेबेलर एटैक्सिया, पोलीन्यूरोपैथी (AR)
बैसेन-कोर्नज़्वेग सिंड्रोम : लिपिड चयापचय विकार

माइटोकॉन्ड्रियल रोग :

किर्न्स-सेयर सिंड्रोम : द्विपक्षीय प्रगतिशील बाह्य नेत्रपेशी पक्षाघात, पीटोसिस, हृदय चालन विकार

मांसपेशीय दुर्विकास (मस्कुलर डिस्ट्रॉफी) :

मायोटोनिक डिस्ट्रॉफी : कभी-कभी RP के साथ जुड़ी हो सकती है

इसके अलावा, PHARC (पॉलीन्यूरोपैथी, श्रवण हानि, गतिभंग, RP, मोतियाबिंद), PCARP, ओलिवर-मैकफारलेन सिंड्रोम जैसे विभिन्न सिंड्रोमों से अंतर करना भी महत्वपूर्ण है³⁾।

Q क्या रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा वंशानुगत है?

RP एक आनुवंशिक रोग है, लेकिन यह आवश्यक रूप से सभी बच्चों में वंशानुगत नहीं होता। वंशानुक्रम पैटर्न के अनुसार संतान में जोखिम भिन्न होता है। ऑटोसोमल डॉमिनेंट (AD) प्रकार में संतान में 50% जोखिम होता है, जबकि ऑटोसोमल रिसेसिव (AR) या X-लिंक्ड (XL) प्रकार में जोखिम वंशानुक्रम पैटर्न के अनुसार बदलता है। छिटपुट मामलों (कुल 48-63%) में अगली पीढ़ी में जोखिम अक्सर अपेक्षाकृत कम होता है⁹⁾। आनुवंशिक परामर्श का उपयोग अनुशंसित है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा की फंडस तस्वीर, एंजियोग्राफी और OCT छवि।

Zenteno JC, et al. Compound heterozygosity for a novel and a recurrent MFRP gene mutation in a family with the nanophthalmos-retinitis pigmentosa complex. Mol Vis. 2009. Figure 1. PMCID: PMC2742641. License: CC BY.

A: ऑप्टिक डिस्क ड्रूज़न और व्यापक रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम शोष; B: रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम शोष के अनुरूप कोरॉइडल फ्लोरेसेंस; C: सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा और फोविया में रेटिना की आंतरिक परतों का पृथक्करण। यह खंड “2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” में चर्चित सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा से संबंधित है।

व्यक्तिपरक लक्षण

RP के लक्षण रोग की अवस्था के अनुसार बदलते हैं। रॉड फोटोरिसेप्टर पहले अध:पतित होते हैं, इसलिए प्रारंभिक लक्षण के रूप में रतौंधी सबसे पहले प्रकट होती है।

रतौंधी : अंधेरे में दृष्टि में कमी या देखने में कठिनाई। रॉड कोशिकाओं के पहले अध:पतित होने के कारण बहुत प्रारंभिक अवस्था में प्रकट होती है⁹⁾; 10-20 वर्ष की आयु में मंद रोशनी में देखने में कठिनाई के रूप में महसूस की जाती है। प्रारंभ में दिन की दृष्टि अक्सर सामान्य होती है।
दृष्टि क्षेत्र का संकुचन : परिधीय दृष्टि से अंदर की ओर धीरे-धीरे संकुचित होता है। वलयाकार स्कोटोमा से अभिकेंद्री दृष्टि क्षेत्र संकुचन (सुरंग दृष्टि) की ओर बढ़ता है⁹⁾।
दृष्टि में कमी : रॉड के बाद कोन अध:पतन बढ़ने पर केंद्रीय दृष्टि भी कम हो जाती है। CME की उपस्थिति में अपेक्षाकृत जल्दी मध्यम दृष्टि हानि हो सकती है। अंतिम चरण तक केंद्रीय दृष्टि बनी रह सकती है।
प्रकाश से घृणा (दिन में अंधापन) : प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता। कोन कार्य विकार का संकेत। कोन अध:पतन बढ़ने पर तीव्र होती है। मोतियाबिंद के कारण प्रकाश प्रकीर्णन से अंतर करना महत्वपूर्ण है।
फॉस्फीन (प्रकाश का अनुभव) : फोटोरिसेप्टर के अध:पतन और हानि के साथ उत्पन्न हो सकता है।
दृश्य मतिभ्रम (चार्ल्स बोनट सिंड्रोम) : दृष्टि कम होने वाले रोगियों में, वास्तव में मौजूद न होने वाले दृश्य या व्यक्तियों को देखने की घटना। यह कोई रोगात्मक अनुभव नहीं है, बल्कि दृश्य प्रांतस्था की अतिसक्रियता के कारण होने वाली घटना है ⁹⁾

रोग की अवस्था के अनुसार लक्षणों की प्रगति का एक अनुमान नीचे दिया गया है।

अवस्था	मुख्य लक्षण	अनुमानित अवधि
प्रारंभिक	रतौंधी	10-20 वर्ष की आयु
मध्यवर्ती	दृष्टि क्षेत्र संकुचन (वलयाकार अंधस्पॉट → केंद्राभिमुख)	30-40 वर्ष की आयु
उन्नत	दृष्टि कम होना, रंग दृष्टि असामान्यता, प्रकाश संवेदनशीलता	50 वर्ष और उसके बाद

नैदानिक निष्कर्ष और रोग प्रकार वर्गीकरण

RP के क्लासिक त्रय (triad) निम्नलिखित हैं।

अस्थि-पिंड जैसा वर्णक जमाव (bone spicule pattern) : मध्य परिधि से परिधि तक दिखने वाला विशिष्ट वर्णक जमाव।
रेटिना धमनियों का संकुचन : फोटोरिसेप्टर अध:पतन के कारण द्वितीयक रूप से उत्पन्न होता है।
मोम जैसी ऑप्टिक डिस्क पीलापन : ऑप्टिक तंत्रिका के अध:पतन को दर्शाता है।

रोग प्रकार वर्गीकरण : विशिष्ट और असामान्य प्रकारों में विभाजित किया जाता है⁹⁾।

विशिष्ट RP (रॉड-कोन डिस्ट्रोफी) : पहले रॉड क्षतिग्रस्त होते हैं, बाद में कोन प्रभावित होते हैं।
- रॉड डिस्ट्रोफी (उपप्रकार) : कोन अंतिम चरण तक क्षतिग्रस्त नहीं होते; गंभीर संकेंद्रित दृष्टि क्षेत्र संकुचन के बावजूद केंद्रीय दृष्टि बनी रहती है।
असामान्य RP ⁹⁾ :
- अवर्णक RP : वर्णक जमाव नहीं पाया जाता।
- एकाक्षी RP : केवल एक आँख में पाया जाता है, या दोनों आँखों में बड़ा अंतर होता है।
- क्षेत्रीय RP : रेटिना के 1-2 चतुर्थांशों तक सीमित; धीमी प्रगति, अच्छा पूर्वानुमान।
- केंद्रीय/पराकेंद्रीय RP : रेटिना घाव और दृष्टि क्षेत्र असामान्यताएँ केंद्र से शुरू होती हैं।
- श्वेत बिंदु रेटिनोपैथी : रेटिना में सफेद-पीले बिंदु जैसे घाव।

बच्चों में अक्सर विशिष्ट लक्षण पूरे नहीं होते, और ERG निदान की कुंजी है।

जटिलताएँ

जटिलताओं के रूप में निम्नलिखित महत्वपूर्ण हैं ⁹⁾।

पश्च कैप्सुलर मोतियाबिंद (PSC) : लगभग 50% में होता है। तेज रोशनी में दृष्टि कम होना इसकी विशेषता है। EZ (अण्डाकार क्षेत्र) की चौड़ाई 600 μm या अधिक होने पर मोतियाबिंद सर्जरी के बाद अच्छी दृष्टि (AUC 0.97) की भविष्यवाणी की जा सकती है ⁵⁾।
सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) : 10-50% में होता है और केंद्रीय दृष्टि हानि का प्रमुख कारण है ⁹⁾।
एंगल-क्लोजर ग्लूकोमा : लगभग 1% में आक्रमण की सूचना है; ज़िन ज़ोन्यूल्स के कमजोर होने के कारण लेंस का उदात्तीकरण भी हो सकता है ⁹⁾।
एपिरेटिनल झिल्ली : 15.6-27.3% में होती है ⁹⁾।
मैक्यूलर होल / फोवियल स्किसिस : अपेक्षाकृत दुर्लभ, लेकिन विट्रेक्टॉमी की आवश्यकता हो सकती है ⁹⁾।

Q क्या मोतियाबिंद सर्जरी से दृष्टि में सुधार होता है?

RP से जुड़े पश्च कैप्सुलर मोतियाबिंद की सर्जरी में, यदि प्रीऑपरेटिव OCT पर EZ (अण्डाकार क्षेत्र) की चौड़ाई 600 μm या अधिक है, तो अच्छी पोस्टऑपरेटिव दृष्टि की उम्मीद की जा सकती है (AUC 0.97) ⁵⁾। EZ की चौड़ाई प्रीऑपरेटिव दृश्य कार्य का अनुमान लगाने के लिए एक उपयोगी बायोमार्कर है। हालांकि, ज़िन ज़ोन्यूल्स अक्सर कमजोर होते हैं, जिससे पूर्वकाल कैप्सुलर संकुचन और IOL अव्यवस्था पर ध्यान देने की आवश्यकता होती है। पोस्टऑपरेटिव CME (10-14%) की रोकथाम के लिए, स्टेरॉयड और NSAIDs आई ड्रॉप के सामान्य से अधिक लंबे समय तक उपयोग की सिफारिश की जाती है ⁹⁾।

3. कारण जीन

RP 100 से अधिक जीन उत्परिवर्तन के कारण होने वाला आनुवंशिक रूप से विषम रोग समूह है ⁹⁾। जापानियों में प्रमुख कारण जीन वंशानुक्रम पैटर्न के अनुसार नीचे दिए गए हैं।

प्रमुख कारण जीनों की तुलना नीचे दी गई है।

जीन	वंशानुक्रम	जापानियों में आवृत्ति/विशेषताएँ
EYS	AR	जीन पहचाने गए मामलों का 30-50% (AR प्रकार में सबसे आम) ¹²⁾¹³⁾
USH2A	AR	AR प्रकार में दूसरा सबसे आम (4-9%); उशर सिंड्रोम का प्रमुख जीन ¹²⁾
RHO	AD	AD प्रकार में सबसे आम ⁶⁾
RPGR	X-लिंक्ड	XL प्रकार में लगभग 70-75% ⁶⁾
REEP6	AR	AR प्रकार के कारक जीनों में से एक ⁴⁾

प्रत्येक जीन की विशेषताएँ नीचे दी गई हैं।

EYS (Eyes Shut Homolog) : जापानी AR प्रकार RP में सबसे आम कारक जीन (पहचाने गए कारक जीनों का 30-50%) ¹²⁾¹³⁾। पश्चिमी देशों में यह इतना सामान्य नहीं है, जो जापानियों की विशिष्ट आनुवंशिक पृष्ठभूमि को दर्शाता है।
USH2A : उशर सिंड्रोम (RP + बहरापन) का प्रमुख कारक जीन, और जापानी AR प्रकार RP में EYS के बाद दूसरा सबसे आम (4-9%) ¹²⁾
RHO (रोडोप्सिन) : AD प्रकार RP का सबसे सामान्य कारण जीन⁶⁾। यह रॉड फोटोरिसेप्टर कोशिकाओं के प्रकाश-ग्रहण प्रोटीन को कोड करता है।
RPGR (रेटिनाइटिस पिगमेंटोसा GTPase रेगुलेटर) : XL प्रकार RP का मुख्य कारण जीन⁶⁾। RPGR उत्परिवर्तन वाले पुरुष रोगियों में प्राथमिक सिलिअरी डिसफंक्शन (PCD) के साथ जुड़े मामले रिपोर्ट किए गए हैं¹⁾।
REEP6 (रिसेप्टर एक्सप्रेशन-एन्हांसिंग प्रोटीन 6) : AR प्रकार RP के कारण जीनों में से एक⁴⁾।

आनुवंशिक परीक्षण में कारण जीन का पता लगाने की दर वंशानुक्रम पैटर्न के अनुसार भिन्न होती है। AD प्रकार में 35-60%, AR प्रकार और छिटपुट मामलों में 30-50%, और XL प्रकार में 16-36% बताई गई है⁶⁾।

इसके अलावा, जौबर्ट सिंड्रोम, बार्डेट-बीडल सिंड्रोम आदि सहित सिंड्रोमिक RP में, सिलिया-संबंधित जीनों में उत्परिवर्तन आम हैं और प्रणालीगत जटिलताओं (गुर्दे की बीमारी, पॉलीडेक्टाइली, मोटापा, आदि) के साथ हो सकते हैं²⁾। फ्रेडरिक एटैक्सिया (PHARC), PCARP, ओलिवर-मैकफारलेन सिंड्रोम आदि जैसे विभिन्न सिंड्रोमों से अंतर करना भी महत्वपूर्ण है³⁾।

Q क्या आनुवंशिक परीक्षण करवाना चाहिए?

आनुवंशिक निदान निश्चित निदान, आनुवंशिक परामर्श और जीन थेरेपी के लिए पात्रता निर्धारण में महत्वपूर्ण है। PrismGuide IRD पैनल प्रणाली (82 IRD कारण जीनों के एक्सॉन अनुक्रमों का व्यापक विश्लेषण) 2023 में बीमा कवरेज के लिए स्वीकृत हुई, लेकिन जून 2025 तक, केवल RPE65-संबंधित IRD के संदिग्ध युवा रोगी ही पात्र हैं⁹⁾। आनुवंशिक परामर्श के साथ संयोजन में कार्यान्वयन की सिफारिश की जाती है। आनुवंशिक निदान के बिना भी आनुवंशिक परामर्श प्राप्त किया जा सकता है।

4. निदान और जांच विधियाँ

RP का निदान नैदानिक निष्कर्षों, इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल परीक्षणों, इमेजिंग और आनुवंशिक परीक्षणों के संयोजन से किया जाता है।

निदान मानदंड (प्रमाणन मानदंड)⁹⁾ में निम्नलिखित तत्व शामिल हैं:

A. लक्षण (कम से कम एक) :

प्रगतिशील व्यक्तिपरक लक्षण
रतौंधी, दृश्य क्षेत्र संकुचन, दृश्य तीक्ष्णता में कमी, या फोटोफोबिया में से कम से कम एक

B. जांच निष्कर्ष (कम से कम दो) :

(1) फंडस निष्कर्ष: रेटिना वाहिकाओं का संकुचन, खुरदरी रेटिना बनावट, हड्डी-कोशिका जैसा वर्णक जमाव, एकाधिक सफेद धब्बे, ऑप्टिक तंत्रिका शोष, मैक्यूलर डीजनरेशन
(2) ERG असामान्यता
(3) FAF निष्कर्षों में असामान्यता
(4) OCT में EZ (दीर्घवृत्ताकार क्षेत्र) की असामान्यता

C. आनुवंशिक परीक्षण (सहायक)

D. विभेदक निदान का बहिष्कार

गंभीरता वर्गीकरण ⁹⁾¹⁰⁾ :

ग्रेड I : सही दृष्टि 0.7 या अधिक, दृष्टि क्षेत्र संकुचन नहीं
ग्रेड II : सही दृष्टि 0.7 या अधिक, दृष्टि क्षेत्र संकुचन के साथ (निर्दिष्ट दुर्लभ रोग के लिए पात्र)
ग्रेड III : सही दृष्टि 0.7 से कम लेकिन 0.2 या अधिक (निर्दिष्ट दुर्लभ रोग के लिए पात्र)
ग्रेड IV : सही दृष्टि 0.2 से कम (निर्दिष्ट दुर्लभ रोग के लिए पात्र)

मुख्य जांच विधियाँ नीचे दी गई हैं।

जांच	मुख्य भूमिका	विशेष टिप्पणी
इलेक्ट्रोरेटिनोग्राम (ERG)	निश्चित निदान	शंकु प्रतिक्रिया से पहले छड़ प्रतिक्रिया कम हो जाती है⁶⁾⁹⁾
OCT	रोग की स्थिति का मूल्यांकन और पूर्वानुमान	EZ चौड़ाई: पूर्वानुमान बायोमार्कर ⁵⁾; बाहरी दानेदार परत का पतला होना
FAF	सक्रियता का मूल्यांकन	असामान्य अतिप्रतिदीप्त वलय (AF ring) रोग अवस्था संकेतक ⁶⁾
दृश्य क्षेत्र परीक्षण	प्रगति का मूल्यांकन	गोल्डमैन परिधि; HFA 10-2 प्रोग्राम भी उपयोगी ⁹⁾¹⁰⁾
रंग दृष्टि परीक्षण	शंकु कार्य का मूल्यांकन	अर्जित नीला-पीला असामान्यता सामान्य; पैनल D-15 और 100 ह्यू परीक्षण ⁹⁾
अंधकार अनुकूलन परीक्षण	दंड कोशिका कार्य का मूल्यांकन	कोहलराउश मोड़ बिंदु का पता नहीं चलता ¹⁰⁾
NGS आनुवंशिक परीक्षण	आनुवंशिक निदान	PrismGuide IRD पैनल (82 जीन) ⁹⁾

प्रत्येक परीक्षण का विवरण नीचे दिया गया है।

इलेक्ट्रोरेटिनोग्राफी (ERG) : निश्चित निदान के लिए आवश्यक ⁶⁾⁹⁾। शुरुआत में ही रॉड प्रतिक्रिया (स्कॉटोपिक ERG) कम हो जाती है, और रोग बढ़ने पर कोन प्रतिक्रिया (फोटोपिक ERG) भी कम हो जाती है। पूर्ण-क्षेत्र ERG मूलभूत है। अक्सर जांच के समय तक यह गैर-रिकॉर्ड करने योग्य होता है।
OCT (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी) : EZ (एलिप्सॉइड ज़ोन) की चौड़ाई और गायब होने के पैटर्न का मूल्यांकन करता है। EZ चौड़ाई दृश्य कार्य और पूर्वानुमान के लिए एक मात्रात्मक बायोमार्कर के रूप में उपयोगी है, और मोतियाबिंद सर्जरी के संकेत निर्धारण में भी इसका उपयोग किया जाता है ⁵⁾। रोग की शुरुआत से ही बाहरी कणिका परत का पतला होना और EZ का गायब होना देखा जाता है।
फंडस ऑटोफ्लोरेसेंस (FAF) : मैक्युला के चारों ओर एक असामान्य हाइपरफ्लोरेसेंट रिंग (ऑटोफ्लोरेसेंट रिंग; AF रिंग) दिखाई देती है, जो शेष कार्यशील रेटिना को इंगित करती है और रोग की प्रगति का एक संकेतक है ⁶⁾।
दृश्य क्षेत्र परीक्षण : गोल्डमैन परिधि द्वारा गतिशील दृश्य क्षेत्र परीक्षण मानक है। प्रगति के साथ, वलयाकार स्कोटोमा → अभिकेंद्री दृश्य क्षेत्र संकुचन होता है ¹⁰⁾। हम्फ्री दृश्य क्षेत्र परीक्षण (HFA) 10-2 प्रोग्राम शेष केंद्रीय कोन कार्य के मूल्यांकन के लिए उपयोगी है ⁹⁾।
रंग दृष्टि परीक्षण : अर्जित नीला-पीला रंग अंधता अक्सर देखी जाती है। इसका मूल्यांकन पैनल D-15 परीक्षण और 100 ह्यू परीक्षण द्वारा किया जाता है ⁹⁾।
अंधेरे अनुकूलन परीक्षण : कोहलराउश मोड़ बिंदु (रॉड और कोन के बीच स्विचिंग बिंदु) का पता नहीं चलता ¹⁰⁾।
अगली पीढ़ी अनुक्रमण (NGS) : PrismGuide IRD पैनल प्रणाली 82 रोगजनक जीनों के एक्सॉन अनुक्रमों का व्यापक विश्लेषण कर सकती है ⁹⁾। यह जीन थेरेपी के संकेत निर्धारण के लिए भी अपरिहार्य है।

विभेदक निदान

GL2026 के अनुसार मुख्य विभेदक रोग नीचे दिए गए हैं ⁹⁾।

वंशानुगत रोग : कोन डिस्ट्रोफी, कोन-रॉड डिस्ट्रोफी, स्टारगार्ड रोग (ABCA4 जीन; केवल मैक्युलर डिजनरेशन), ओगुची रोग (सुनहरी पन्नी जैसा फंडस; मिजुओ-नाकामुरा घटना), जन्मजात स्थिर रतौंधी (सामान्य से मायोपिक फंडस; नकारात्मक b तरंग), फंडस अल्बिपंक्टेटस (विसरित सफेद धब्बे; RDH5 जीन), जन्मजात रेटिनोस्किसिस (XL प्रकार; पुरुष), कोरॉइडेरेमिया (विसरित कोरॉइडल शोष; CHM जीन), गाइरेट एट्रोफी (उच्च सीरम ऑर्निथिन; OAT की कमी), क्रिस्टलिन रेटिनोपैथी।

अर्जित रोग : ऑटोइम्यून रेटिनोपैथी (AIR), कैंसर-संबंधी रेटिनोपैथी (CAR), मेलेनोमा-संबंधी रेटिनोपैथी (MAR) (अपेक्षाकृत तीव्र शुरुआत; एंटी-रेटिनल एंटीबॉडी खोज), दवा-प्रेरित रेटिनल डिजनरेशन (क्लोरोक्वीन, मेलाटोनिन, आदि), दर्दनाक रेटिनल डिजनरेशन, संक्रामक (रूबेला, सिफलिस, टोक्सोप्लाज्मा), AZOOR (तीव्र शुरुआत का दृश्य क्षेत्र स्कोटोमा; शुरुआत में सामान्य फंडस)।

5. मानक उपचार

वर्तमान में RP का कोई इलाज नहीं है⁶⁾⁹⁾। उपचार दृष्टि कार्य को बनाए रखने, जटिलताओं के प्रबंधन और सामाजिक जीवन में सहायता पर केंद्रित है।

फोटोरिसेप्टर संरक्षण

विटामिन A (15,000 IU/दिन) : मौखिक प्रशासन से ERG में गिरावट कुछ प्रतिशत धीमी होने की रिपोर्ट है¹⁴⁾। दृष्टि या दृश्य क्षेत्र में सुधार का कोई प्रभाव नहीं। दीर्घकालिक उपयोग में यकृत कार्य की निगरानी आवश्यक है। गर्भावस्था में टेराटोजेनिक जोखिम के कारण वर्जित। ABCA4 उत्परिवर्तन में प्रगति को बढ़ावा दे सकता है¹⁴⁾। विटामिन E प्रगति को तेज कर सकता है, इसलिए सावधानी आवश्यक है¹⁴⁾।

यूनोप्रोस्टोन आई ड्रॉप : खुराक पर निर्भर संवेदनशीलता में सुधार की प्रवृत्ति देखी गई, लेकिन चरण 2 परीक्षण का प्राथमिक अंत बिंदु (केंद्रीय 2 डिग्री रेटिनल संवेदनशीलता) सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था¹⁶⁾।

निल्वाडिपिन (कैल्शियम विरोधी) : दीर्घकालिक रिपोर्ट में दृश्य क्षेत्र दोषों की प्रगति धीमी होने का संकेत मिला¹⁵⁾। यह एकल केंद्र, छोटे नमूने की रिपोर्ट है; बहुकेंद्रीय अनुवर्ती अध्ययन नहीं हुआ है।

N-एसिटाइलसिस्टीन (NAC) : ऑक्सीडेटिव तनाव को दबाता है। चरण I परीक्षण में दृष्टि में सुधार की रिपोर्ट¹⁷⁾, और 2025 तक चरण III चल रहा है।

DHA और ल्यूटिन : मैक्युला फोटोरिसेप्टर को ऑक्सीडेटिव तनाव से बचाते हैं। विटामिन A में DHA का कोई अतिरिक्त लाभ नहीं पाया गया।

हेलेनियन (एडैप्टिनॉल) : RP में अस्थायी दृश्य क्षेत्र और अंधेरे अनुकूलन में सुधार के लिए अनुमोदित। आधुनिक चिकित्सा मानकों पर प्रभाव मूल्यांकन नहीं किया गया है।

प्रकाश-अवरोधक चश्मा : UV और तेज रोशनी से ऑक्सीडेटिव तनाव कम करते हैं। दैनिक उपयोग की सिफारिश की जाती है।

जटिलता उपचार

सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) का उपचार :

पहली पंक्ति का उपचार कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक (CAI) है। डोरज़ोलामाइड (ट्रूसॉप्ट) आई ड्रॉप या एसिटाज़ोलामाइड (डायमॉक्स) मौखिक रूप से उपयोग किया जाता है। लगभग 40% मामलों में CMT में सुधार होता है। लगभग 30% में पुनरावृत्ति होती है⁹⁾।

CAI प्रतिरोधी मामलों में स्टेरॉयड पर विचार करें। ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड (मैक्यूएड) इंट्राविट्रियल इंजेक्शन या डेक्सामेथासोन इंट्राविट्रियल इम्प्लांट (ओज़ुर्डेक्स) का उपयोग करें।

RP-CME में एंटी-VEGF दवाओं की सिफारिश नहीं की जाती है क्योंकि VEGF उत्पादन कम होता है⁹⁾।

ध्यान दें कि इनमें से कोई भी RP-CME के लिए बीमा-अनुमोदित नहीं है और ऑफ-लेबल उपयोग है।

मोतियाबिंद सर्जरी: पश्च कैप्सुलर मोतियाबिंद के मामलों में की जाती है। प्रीऑपरेटिव OCT में EZ चौड़ाई ≥600 μm अच्छे पोस्टऑपरेटिव दृश्य तीक्ष्णता का पूर्वानुमान कारक है ⁵⁾। ज़िन ज़ोन्यूल की कमजोरी के मामलों में कैप्सुलर टेंशन रिंग के उपयोग पर विचार करें। पोस्टऑपरेटिव CME (10-14%) की रोकथाम के लिए, स्टेरॉयड और NSAIDs आई ड्रॉप का सामान्य से अधिक समय तक उपयोग करें ⁹⁾।

एंगल-क्लोज़र ग्लूकोमा: RP रोगियों में प्राथमिक एंगल-क्लोज़र ग्लूकोमा का जोखिम अधिक होता है। पूर्वकाल कक्ष धीरे-धीरे उथला हो जाता है; निवारक रूप से लेज़र इरिडोटॉमी या मोतियाबिंद सर्जरी करें ⁹⁾।

एपिरेटिनल झिल्ली (GL2026 CQ4): विट्रेक्टॉमी। EZ रेखा निरंतरता वाले मामलों में दृश्य तीक्ष्णता में सुधार की उम्मीद की जा सकती है। EZ रेखा असंततता वाले मामलों में सुधार सीमित है। दीर्घकालिक गंभीर मैक्यूलर शोष की रिपोर्टें हैं; विशेषज्ञ केंद्र में मूल्यांकन वांछनीय है ⁹⁾।

मैक्यूलर होल: विट्रेक्टॉमी एकमात्र क्यूरेटिव उपचार है। पोस्टऑपरेटिव परिणामों का अध्ययन सीमित है ⁹⁾।

सहायता और पुनर्वास

लो विज़न केयर: कम दृष्टि → आवर्धक, आवर्धक पाठक, टैबलेट; फोटोफोबिया → धूप का चश्मा; दृश्य क्षेत्र संकुचन → सफेद छड़ी; दूर दृष्टि → मोनोकुलर; रात्रि दृष्टि सहायक चश्मा। दृश्य क्षेत्र और तीक्ष्णता के अनुसार व्यक्तिगत सहायता महत्वपूर्ण है। स्मार्ट साइट (प्रत्येक क्षेत्र में लो विज़न परामर्श संदर्भ) के उपयोग की सिफारिश की जाती है।

आनुवंशिक परामर्श: नैदानिक आनुवंशिकी विशेषज्ञ और प्रमाणित आनुवंशिक परामर्शदाता द्वारा प्रदान किया जाता है। पुनरावृत्ति जोखिम अनुमान, शिक्षा, रोजगार, विवाह और प्रसव संबंधी परामर्श आम हैं। आनुवंशिक निदान के बिना भी आनुवंशिक परामर्श प्राप्त किया जा सकता है।

दुर्लभ रोग प्रणाली: निर्दिष्ट दुर्लभ रोग के रूप में चिकित्सा व्यय सहायता प्रणाली उपलब्ध है ⁹⁾। विकलांगता प्रमाणपत्र और स्वतंत्र जीवन समर्थन चिकित्सा प्राप्त करने पर भी विचार करें।

जीन थेरेपी

वोरेटिजीन नेपार्वोवेक (लक्सटर्ना इंजेक्शन): RPE65 जीन के द्वि-एलील पैथोजेनिक वेरिएंट वाले और पर्याप्त व्यवहार्य रेटिनल कोशिकाओं वाले रोगियों को दी जा सकने वाली जीन थेरेपी दवा। 2023 में जापान में अनुमोदित ⁹⁾। अमेरिकी चरण III (301 परीक्षण) में 31 रोगियों को नामांकित किया गया; mITT विश्लेषण (हस्तक्षेप 20, नियंत्रण 9) में MLMT और सफेद रोशनी FST नियंत्रण समूह की तुलना में काफी बेहतर हुआ ¹⁸⁾। घरेलू चरण III (A11301 परीक्षण) में भी 4 जापानी रोगियों में FST संवेदनशीलता में वृद्धि और दृश्य क्षेत्र विस्तार की पुष्टि हुई ¹⁹⁾। दृश्य तीक्ष्णता में सुधार प्रभाव कम है, और दीर्घकालिक जटिलता के रूप में 20% से अधिक में रेटिनोकोरॉइडल शोष की सूचना मिली है ⁹⁾।

अनुवर्ती

हर 6 महीने से 1 साल में निम्नलिखित करें: दृश्य तीक्ष्णता, स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी, फंडस, हम्फ्री दृश्य क्षेत्र (HFA 10-2), OCT ⁹⁾।

विटामिन A का अत्यधिक सेवन हेपेटोटॉक्सिसिटी और टेराटोजेनिसिटी का जोखिम पैदा करता है। स्व-निर्णय से खुराक न बढ़ाएं ¹⁴⁾।
ABCA4 उत्परिवर्तन जैसे जीन प्रकारों में, विटामिन A रोग की प्रगति को बढ़ावा दे सकता है, इसलिए आनुवंशिक निदान के बाद किसी विशेषज्ञ से परामर्श करना महत्वपूर्ण है ¹⁴⁾
सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा के लिए इंट्राविट्रियल स्टेरॉयड इंजेक्शन से इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने और मोतियाबिंद बढ़ने का जोखिम होता है
मोतियाबिंद सर्जरी का निर्णय ईआरजी और एलीप्सॉइड ज़ोन की चौड़ाई के सावधानीपूर्वक मूल्यांकन के बाद किया जाना चाहिए
सीएमई की कोई भी दवा आरपी-सीएमई के लिए बीमा-अनुमोदित नहीं है, इसलिए इनका उपयोग ऑफ-लेबल है ⁹⁾

Q मैक्यूलर एडिमा के उपचार में कौन सी दवाओं का उपयोग किया जाता है?

आरपी-सीएमई के लिए पहली पंक्ति का उपचार कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक (सीएआई) है, जिसमें डोरज़ोलामाइड आई ड्रॉप या मौखिक एसिटाज़ोलामाइड का उपयोग किया जाता है ⁹⁾। लगभग 40% मामलों में सेंट्रल मैक्यूलर थिकनेस में सुधार होता है, लेकिन लगभग 30% में पुनरावृत्ति होती है। यदि सीएआई से सुधार नहीं होता है, तो ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड इंट्राविट्रियल इंजेक्शन या डेक्सामेथासोन इंट्राविट्रियल इम्प्लांट (ओज़ुरडेक्स) विकल्प हैं। एंटी-वीईजीएफ दवाओं की आरपी-सीएमई में अनुशंसा नहीं की जाती है। ध्यान दें कि ये सभी बीमा-अनुमोदित नहीं हैं।

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोग तंत्र

आरपी में फोटोरिसेप्टर कोशिका मृत्यु का अंतिम सामान्य मार्ग एपोप्टोसिस है। हालांकि आनुवंशिक उत्परिवर्तन के प्रकार विविध हैं, अंततः वे एक सामान्य कोशिका मृत्यु मार्ग में परिवर्तित हो जाते हैं।

रॉड से कोन तक द्वितीयक अध:पतन

आरपी में, पहले रॉड फोटोरिसेप्टर अध:पतित और गायब हो जाते हैं, उसके बाद कोन फोटोरिसेप्टर द्वितीयक रूप से अध:पतित होते हैं, यह एक विशिष्ट पैटर्न है ⁷⁾। माना जाता है कि कोन रॉड द्वारा उत्पादित एक पोषक कारक (RdCVF: रॉड-व्युत्पन्न कोन व्यवहार्यता कारक) पर निर्भर होते हैं, इसलिए रॉड के गायब होने के बाद कोन भी अपना कार्य खो देते हैं ⁷⁾¹¹⁾।

रेटिना सबसे अधिक चयापचय रूप से सक्रिय ऊतकों में से एक है; यह एरोबिक ग्लाइकोलिसिस (वारबर्ग प्रभाव) द्वारा 80-90% ग्लूकोज को लैक्टेट में परिवर्तित करता है। कोन, रॉड की तुलना में चयापचय तनाव के प्रति अधिक संवेदनशील होते हैं, और यह चयापचय संवेदनशीलता भी द्वितीयक कोन अध:पतन का एक कारक है ¹¹⁾।

सूजन को भी आरपी प्रगति का एक प्रमुख कारक माना जाता है; माइक्रोग्लिया का सक्रियण और मैक्रोफेज का घुसपैठ रेटिना क्षति को बढ़ाता है ¹¹⁾। ऑक्सीडेटिव तनाव भी द्वितीयक कोन अध:पतन के जैविक चालक के रूप में कार्य करता है।

जीन-विशिष्ट तंत्र

जीन के अनुसार अध:पतन तंत्र भिन्न होते हैं।

RHO उत्परिवर्तन: गलत तह वाला रोडोप्सिन एंडोप्लाज्मिक रेटिकुलम तनाव → यूपीआर (अनफोल्डेड प्रोटीन प्रतिक्रिया) → एपोप्टोसिस प्रेरित करता है ¹¹⁾
REEP6 उत्परिवर्तन : REEP6 ER की आकृति बनाए रखने में शामिल प्रोटीन को कोड करता है। रोगजनक उत्परिवर्तनों के कारण छड़ बाह्य खंड में ER समावेशन निकाय बनते हैं, जिससे फोटोरिसेप्टर अध:पतन होता है⁴⁾
RPGR उत्परिवर्तन : RPGR प्राथमिक सिलिया के अक्षीय तंतु संरचना में शामिल है; उत्परिवर्तन फोटोरिसेप्टर बाह्य खंड में पदार्थ परिवहन को बाधित करते हैं¹⁾

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

जीन थेरेपी पाइपलाइन

जीन थेरेपी वंशानुगत रेटिना रोगों के उपचार के लिए सबसे आशाजनक दृष्टिकोण है⁸⁾।

Luxturna (voretigene neparvovec) : RPE65 जीन के द्वि-एलील रोगजनक वेरिएंट वाले रोगियों को दी जा सकने वाली जीन थेरेपी दवा। अमेरिकी चरण III (301 अध्ययन) में 31 रोगियों को नामांकित किया गया; mITT विश्लेषण (हस्तक्षेप 20, नियंत्रण 9) में MLMT और सफेद प्रकाश FST नियंत्रण समूह की तुलना में काफी बेहतर हुए¹⁸⁾। घरेलू चरण III (A11301 अध्ययन) में भी 4 जापानी रोगियों में FST संवेदनशीलता में वृद्धि और दृश्य क्षेत्र विस्तार की पुष्टि हुई¹⁹⁾। 2023 में जापान में अनुमोदित, यह मानक उपचार और अनुसंधान उपचार के बीच एक सेतु का काम करता है।

RPGR जीन थेरेपी : RPGR उत्परिवर्तन के कारण XL प्रकार RP के लिए AAV-मध्यस्थ जीन थेरेपी चरण I/II/III नैदानिक परीक्षणों तक आगे बढ़ चुकी है⁸⁾।

CRISPR/Cas9 : रोगजनक उत्परिवर्तनों के प्रत्यक्ष सुधार या प्रभावी नकारात्मक उत्परिवर्तनों के निष्क्रियीकरण के लिए अनुसंधान जारी है⁸⁾।

RdCVF (रॉड-व्युत्पन्न शंकु उत्तरजीविता कारक) और शंकु संरक्षण चिकित्सा

RdCVF एक प्रोटीन है जो रॉड से स्रावित होता है और शंकु के अस्तित्व को बनाए रखता है⁷⁾¹¹⁾। RdCVF का उपयोग कर शंकु संरक्षण चिकित्सा के नैदानिक परीक्षण चल रहे हैं, और इसे रॉड अध:पतन के बाद शंकु कार्य को बनाए रखने के लिए एक स्वतंत्र उपचार रणनीति के रूप में देखा जाता है।

N-एसिटाइलसिस्टीन (NAC)

NAC एक दवा है जो ऑक्सीडेटिव तनाव को दबाती है; चरण I परीक्षण में दृश्य तीक्ष्णता में सुधार की सूचना मिली¹⁷⁾। 2025 तक चरण III परीक्षण चल रहा है।

ग्लूकोकॉर्टिकॉइड (डेक्सामेथासोन) के पुनर्उपयोग की संभावना

हाल के in vivo अध्ययनों (rd10 माउस मॉडल) ने प्रदर्शित किया है कि इंट्राविट्रियल डेक्सामेथासोन शंकु फोटोरिसेप्टर और रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम की रक्षा करता है ¹¹⁾। ग्लूकोकॉर्टिकॉइड में उत्परिवर्तन-स्वतंत्र उपचार के रूप में मजबूत पुनर्उपयोग की संभावना है। हालांकि, वर्तमान साक्ष्य केवल पशु मॉडल तक सीमित हैं, और मनुष्यों में नैदानिक अनुप्रयोग के लिए आगे सत्यापन आवश्यक है।

iPS कोशिका-व्युत्पन्न रेटिना प्रत्यारोपण और कृत्रिम रेटिना

iPS कोशिका-व्युत्पन्न रेटिना प्रत्यारोपण : रोगी की अपनी iPS कोशिकाओं से निर्मित फोटोरिसेप्टर शीट के प्रत्यारोपण पर अनुसंधान प्रगति पर है।
कृत्रिम रेटिना (रेटिनल प्रोस्थेसिस) : अंतिम चरण के RP के लिए विद्युत उत्तेजना उपकरण। Argus II आदि विदेशों में व्यावसायिक रूप से उपलब्ध हैं, और जापान में सुप्राकोरॉइडल ट्रांसरेटिनल उत्तेजना विधि के नैदानिक परीक्षण चल रहे हैं।

Q क्या जापान में जीन थेरेपी उपलब्ध है?

वोरेटिजीन नेपार्वोवेक (लक्सटर्ना) को 2023 में जापान में अनुमोदित किया गया था, लेकिन केवल RPE65 जीन के द्विऐलिलिक रोगजनक वेरिएंट वाले रेटिनल डिस्ट्रोफी के लिए ⁹⁾¹⁸⁾¹⁹⁾। RPGR उत्परिवर्तन सहित अन्य जीन उत्परिवर्तन वाले RP के लिए जीन थेरेपी अभी नैदानिक परीक्षण चरण में है ⁷⁾ और जापान में सामान्य उपचार के रूप में अनुमोदित नहीं है।

Q अनुसंधान चरण के उपचार तक कैसे पहुंचें?

नैदानिक परीक्षणों में भागीदारी केवल चिकित्सा संस्थान की नैतिक समिति द्वारा अनुमोदित आधिकारिक परीक्षणों तक सीमित है। उपचार करने वाले चिकित्सक से परामर्श के अलावा, राष्ट्रीय कैंसर केंद्र द्वारा संचालित नैदानिक परीक्षण सूचना (jRCT) या अमेरिकी clinicaltrials.gov पर परीक्षण जानकारी खोजी जा सकती है।

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