ارزیابی بالینی دیسک بینایی در گلوکوم، حتی با وجود گسترش دستگاههای تصویربرداری مانند OCT، همچنان روش اصلی تشخیص و پیگیری است 1). تغییرات مورفولوژیک دیسک بینایی و نقص لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFLD) ممکن است قبل از نقص میدان بینایی ظاهر شوند و یافتههای مهمی برای تشخیص زودهنگام هستند.
انجام معاینه به صورت سیستماتیک مهم است و «هفت مرحله» زیر برای پوشش نقاط مشاهده پیشنهاد شده است.
تغییرات مورفولوژیک دیسک بینایی با استفاده از استریوسکوپی بزرگنمایی شده مشاهده میشود1)5). مشاهده در شرایط میدریازیس توصیه میشود، اما یافتههای برجسته مانند خونریزی دیسک حتی بدون میدریازیس نیز قابل تشخیص است1).
دستگاههای تحلیل تصویر تنها ابزارهای کمکی هستند و تحت تأثیر محدودیتهای دقت اندازهگیری و آرتیفکتها قرار میگیرند2). چشمهای با نزدیکبینی شدید در پایگاه داده طبیعی استاندارد گنجانده نشدهاند و مقادیر اندازهگیری شده بین دستگاههای مختلف قابل مقایسه نیستند2). تشخیص نهایی باید بر اساس ترکیب یافتههای بالینی، تحلیل تصویر و آزمایش میدان بینایی انجام شود2).
در مراحل اولیه تا میانی نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز، بیماران به ندرت علائم ذهنی را گزارش میکنند. اغلب تا زمانی که نقص میدان بینایی به میدان مرکزی گسترش نیابد، کاهش بینایی احساس نمیشود.
ارزیابی دیسک بینایی به دو دسته ارزیابی کیفی و کمی تقسیم میشود2).
ارزیابی کیفی
شکل دیسک بینایی: معمولاً کمی بیضی عمودی است و قطر عمودی ۷ تا ۱۰٪ بیشتر از قطر افقی است2)
شکل حفره: کشیدگی عمودی نشاندهنده تغییرات گلوکوماتوز است3)
شکل لبه: ناچینگ موضعی یا نازک شدن منتشر ارزیابی میشود3)
خونریزی دیسک: خونریزی خطی مجاور لبه. نشانه پیشرفت گلوکوم3)
آتروفی اطراف پاپی: گسترش ناحیه بتا با بدتر شدن نقص میدان بینایی همبستگی دارد
نقص لایه فیبرهای عصبی شبکیه: تغییر نوار مانند تیره که از لبه دیسک بینایی امتداد مییابد
ارزیابی کمی
نسبت C/D: قطر حفره عمودی / قطر دیسک بینایی. نرمال ≤ 0.3 2)
نسبت R/D: عرض لبه / قطر دیسک بینایی. هرچه به صفر نزدیکتر باشد، لبه نازکتر است 2)
نسبت DM/DD: فاصله مرکز حفره تا مرکز دیسک بینایی / قطر دیسک بینایی. نرمال 2.4 تا 3.0. برای تخمین اندازه دیسک بینایی استفاده میشود 2)
عدم تقارن: اختلاف نسبت C/D افقی بیش از 0.2 در کمتر از 3% افراد طبیعی دیده میشود 2)
یافتههای فیزیکی که نشاندهنده نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز هستند عبارتند از 3):
در چشم طبیعی، پهنای لبه عصبی شبکیه به ترتیب زیرین (Inferior) > بالایی (Superior) > بینی (Nasal) > گیجگاهی (Temporal) ضخیمتر است3)5). انحراف از این قانون دلیلی برای مشکوک شدن به تغییرات گلوکوماتوز است. در حدود 80٪ از بیماران گلوکوماتوز، نازکشدن لبه در نواحی زیرین و بالایی مشاهده میشود و از قانون ISNT پیروی نمیکند3). با این حال، گزارش شده است که حتی در چشمهای طبیعی نیز کمتر از 45٪ از قانون ISNT پیروی میکنند3).
نقص لایه فیبرهای عصبی شبکیه ممکن است قبل از حفر دیسک اپتیک و نقص میدان بینایی ظاهر شود و به عنوان یک تغییر زودهنگام فوندوس گلوکوماتوز اهمیت دارد. اگر نقصهای شکافمانند یا گوهای شکل پهنتر از قطر عروق شبکیه مشاهده شود، احتمال تغییرات گلوکوماتوز زیاد است.
مشاهده لایه فیبرهای عصبی شبکیه با استفاده از نور قرمز-آزاد (red-free) آسانتر میشود1)3)5). در لامپ شکافی، از نور قرمز-آزاد با بزرگنمایی کم یا از یک پرتو سفید باریک و روشن با بزرگنمایی بالا در حدود 2 قطر دیسک اطراف پاپیلا استفاده میشود5). با تنظیم فوکوس کمی جلوتر از عروق اصلی شبکیه، دستههای فیبری به صورت خطوط شعاعی سفید-نقرهای مشاهده میشوند.
وضعیتی که در آن منافذ صفحه کریبریفرم در داخل حفر قابل مشاهده است، علامت نقطه لامینا نامیده میشود. این یافته نشاندهنده عمیقتر شدن حفر بوده و منعکسکننده از دست رفتن فیبرهای عصبی ناشی از گلوکوم است.
در بسیاری از بیماران گلوکوماتوز، در برخی از مراحل سیر بیماری، خونریزی دیسک اپتیک مشاهده میشود5). این خونریزیها معمولاً در لبههای فوقانی-گیجگاهی و تحتانی-گیجگاهی رخ میدهند. مدت زمان آنها معمولاً 2 تا 4 ماه کوتاه است و پس از ناپدید شدن، بریدگی موضعی لبه ظاهر میشود. در گلوکوم با فشار طبیعی، خطر بروز 3 تا 5 برابر بیشتر است. از آنجایی که خونریزی دیسک اپتیک به راحتی نادیده گرفته میشود مگر اینکه عمداً جستجو شود، عکاسی استریو منظم از دیسک اپتیک یک روش حساس برای تشخیص است.
نسبت C/D در چشم طبیعی کمتر از 0.3 است و تنها حدود 5٪ از کل چشمها نسبت C/D بیش از 0.7 دارند2). نسبت C/D عمودی 0.7 یا بیشتر، یا تفاوت بین دو چشم 0.2 یا بیشتر، یافتههای مشکوک به گلوکوم هستند2). با این حال، از آنجایی که در دیسکهای بزرگ حفر فیزیولوژیک نیز بزرگ است، باید اندازه دیسک (نسبت DM/DD) را در نظر گرفت2).
برای مشاهده دیسک بینایی به بزرگنمایی کافی نیاز است و افتالموسکوپی مستقیم توصیه میشود2). افتالموسکوپ مستقیم وضوح بالایی دارد و تصویری مستقیم با بزرگنمایی ۱۵ برابر ارائه میدهد. با این حال، میدان دید باریک است و دید استریوسکوپیک حاصل نمیشود.
استفاده از نور red-free کنتراست را افزایش میدهد و برای تشخیص خونریزی دیسک و نقایص لایه فیبرهای عصبی شبکیه مفید است3)4). افتالموسکوپی غیرمستقیم با لنزهای ۱۴D یا ۲۰D تصویر دیسک را بیش از حد کوچک میکند و برای مشاهده دقیق دیسک بینایی مناسب نیست2).
این روش برای مشاهده سهبعدی دیسک بینایی و لایه فیبرهای عصبی شبکیه مناسبترین است2).
توصیه میشود طول پرتو شکاف را روی ۱ یا ۲ میلیمتر تنظیم کرده و روی دیسک قرار دهید و به طور معمول حس قطر عمودی طبیعی را درک کنید.
مزایای افتالموسکوپ مستقیم
بزرگنمایی بالا: امکان مشاهده دقیق با بزرگنمایی ۱۵ برابر
وضوح بالا: تشخیص یافتههای ریز آسان است
سهولت استفاده: بدون نیاز به آمادهسازی خاص قابل انجام است
مزایای روش لنز پیشقرار
دید استریوسکوپیک: امکان درک سهبعدی عمق حفره و نقایص لایه فیبرهای عصبی شبکیه
میدان دید وسیع: ارزیابی گسترده اطراف دیسک امکانپذیر است
نور شکاف (اسلیت لامپ): شکل فرورفتگی (کاپ) را میتوان مستقیماً با پرتو نور ارزیابی کرد
عکسبرداری از فوندوس برای ثبت تغییرات و پیگیری روند بیماری مؤثر است و عکسبرداری استریوسکوپی ترجیح داده میشود2). برای ثبت سر عصب بینایی، زاویه دید حدود ۳۰ درجه و برای ثبت لایه فیبرهای عصبی شبکیه، زاویه دید ۴۵ درجه یا بیشتر مناسب است2). عکسهای رنگی استریوسکوپی روشی عالی برای تشخیص خونریزی سر عصب بینایی نیز هستند3)4).
برای تشخیص نقص لایه فیبرهای عصبی شبکیه، عکسبرداری از فوندوس با نور بدون قرمز توصیه میشود2). در فوندوس افراد ژاپنی، حتی با عکسهای رنگی معمولی نیز مشاهده لایه فیبرهای عصبی نسبتاً آسان است، اما برای تشخیص نقصهای کوچک، نور بدون قرمز مفید است. با استفاده از تصاویر سیاه و سفید که فقط مؤلفه آبی را استخراج کردهاند، میتوان نه تنها وجود نقص لایه فیبرهای عصبی شبکیه، بلکه عرض آن را نیز ارزیابی کرد. از فیلتری با حداکثر عبور در حدود ۴۹۵ نانومتر استفاده میشود2).
OCT در حال حاضر رایجترین دستگاه تصویربرداری سهبعدی فوندوس است و به طور گسترده در تشخیص گلوکوم استفاده میشود2)3).
نتایج OCT تحت تأثیر کیفیت تصاویر و آرتیفکتها قرار میگیرد2). چشمهای با نزدیکبینی شدید در پایگاه داده معمول چشمهای طبیعی گنجانده نشدهاند، بنابراین در تفسیر نتایج باید احتیاط کرد2). همچنین باید توجه داشت که مقادیر اندازهگیری شده در دستگاههای مختلف قابل مقایسه مستقیم نیستند2).
معیارهای تشخیصی بر اساس نسبت C/D عمودی و نسبت R/D در زیر ارائه شده است2).
| تشخیص | معیار | شرایط |
|---|---|---|
| گلوکوم | فقط یافتههای دیسک بینایی | C/D≥0.9، R/D≤0.05، عدم تقارن≥0.3 |
| مشکوک به گلوکوم | نیاز به بررسی دقیق | C/D≥0.7، R/D≤0.1، عدم تقارن≥0.2 |
علاوه بر ارزیابی کمی فوق، وجود یا عدم وجود نقص میدان بینایی مربوطه به طور جامع ارزیابی میشود2). تشخیص نهایی باید با ترکیب یافتههای کیفی و کمی انجام شود2).
برای بهبود تکرارپذیری بین ارزیابان و درون یک ارزیاب، یک سیستم ارزیابی کمی به نام DDLS پیشنهاد شده است. این سیستم اندازه دیسک (کوچک <1.50mm، متوسط 1.50-2.00mm، بزرگ >2.00mm)، نسبت عرض لبه به قطر دیسک در باریکترین نقطه، و وسعت ناپدید شدن لبه (بر حسب درجه) را در نظر میگیرد و هدف آن ارزیابی عینی است.
OCT یک آزمایش تشخیصی قطعی برای گلوکوم نیست1)2). یافتههای غیرطبیعی OCT ممکن است نه تنها در گلوکوم بلکه در سایر بیماریها نیز رخ دهد2). از آنجایی که مصنوعات و خطاهای قطعهبندی نیز ممکن است رخ دهند، تشخیص نهایی باید با ترکیب یافتههای بالینی، آزمایش میدان بینایی و نتایج OCT انجام شود1)2).
در گلوکوم، با آسیب سلولهای گانگلیونی شبکیه، آکسونهای آنها یعنی رشتههای عصبی شبکیه از بین میروند. این امر منجر به تغییرات ساختاری مانند بزرگشدن حفره دیسک بینایی، نازکشدن لبه، جابجایی عروق شبکیه به سمت بینی، و نقص لایه رشتههای عصبی شبکیه میشود.
ناهنجاریهای اولیه ممکن است به صورت نازکشدن منتشر یا نقص موضعی ظاهر شوند5). تغییرات گلوکوماتوز معمولاً از لبههای قطب بالا و پایین شروع میشود و به صورت کشیدگی عمودی حفره دیده میشود. با پیشرفت، شکافهای موضعی ایجاد میشود و با پیشرفت بیشتر، بخشی از لبه ناپدید میشود.
در نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز، بزرگشدن گودی (cup) مقدم بر رنگپریدگی لبه (pallor) است. به این «عدم تطابق بین cup و pallor» گفته میشود. در مقابل، در آتروفی بینایی غیرگلوکوماتوز، رنگپریدگی لبه مقدم بر بزرگشدن گودی است. این تفاوت مؤثرترین نکته در افتراق این دو است.
بیماریهایی که نیاز به تشخیص افتراقی دارند عبارتند از:
مؤثرترین نکته افتراقی این است که در گلوکوم، «ناپدید شدن» لبه مقدم است، در حالی که در آتروفی بینایی غیرگلوکوماتوز، «رنگپریدگی» لبه مقدم است. گودی غیرگلوکوماتوز کم عمق و صاف است و در پیگیری، ظهور یا بزرگشدن آتروفی اطراف دیسک به ندرت دیده میشود. در نهایت با ترکیب معاینه میدان بینایی، آنژیوگرافی فوندوس و تغییرات طولی قضاوت میشود.
با استفاده از OCTA میتوان جریان خون در لایههای سطحی و عمقی شبکیه را به صورت غیرتهاجمی و ساده ارزیابی کرد 2). مشخص شده است که هرچه گلوکوم پیشرفتهتر باشد، جریان خون در لایه سطحی شبکیه بیشتر کاهش مییابد و ارزیابی جریان خون علاوه بر تغییرات ساختاری ممکن است به تشخیص گلوکوم کمک کند.
تحقیقات در زمینه تشخیص خودکار گلوکوم با استفاده از هوش مصنوعی بر روی تصاویر فوندوس در حال پیشرفت است. انتظار میرود در آینده امکان ارزیابی عینی و خودکار پیشرفت بیماری فراهم شود. ارزیابی سنتی سر عصب بینایی با تصاویر فوندوس به قضاوت ذهنی وابسته بود، اما با معرفی هوش مصنوعی انتظار میرود این مشکل برطرف شود.
در مرحلهای از نوروپاتی بینایی ناشی از گلوکوم که پیش از ظهور نقص میدان بینایی قابل تشخیص بالینی است (گلوکوم پیش از نقص میدان)، تشخیص عمدتاً با دستگاههای تصویربرداری انجام میشود 2). OCT میتواند تغییرات لایههای داخلی شبکیه، به ویژه لایه سلولهای گانگلیونی شبکیه در ناحیه ماکولا که یکی از اولین نواحی درگیر در گلوکوم است را تشخیص دهد و موارد گلوکومی که برای اولین بار با OCT تشخیص داده میشوند در حال افزایش است 2).
دستگاههای OCT شرکتهای مختلف دارای برنامههایی برای ارزیابی تغییرات در طول زمان هستند که امکان تحلیل روند تغییرات ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه اطراف دیسک بینایی و ضخامت لایه داخلی ماکولا را فراهم میکند. همچنین با استفاده از نرمافزار تحلیل شکل دیسک بینایی نصب شده بر روی دوربینهای استریو فوندوس، پارامترهای شکل دیسک (مانند حجم حفره، حجم لبه، خارج از مرکز بودن، شیب و غیره) به طور خودکار از تصاویر سهبعدی محاسبه شده و تغییرات در طول زمان به صورت کمی پایش میشود.
