定性判定
裂隙灯视神经检查
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是裂隙灯视神经检查？
Section titled “1. 什么是裂隙灯视神经检查？”即使在OCT等影像分析设备普及的今天，青光眼中视盘的临床评估仍然是诊断和随访的核心手段1)。视盘的形态变化和视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）可能先于视野损害出现，是早期发现的重要表现。
系统地进行检查很重要，已提出涵盖以下观察要点的“七步法”。
- 凹陷的评估
- 颜色的评估
- 轮廓的评估
- ISNT法则的确认
- 视盘大小的测量
- 血管表现的评估
- 视盘周围萎缩（PPA）的评估
视盘形态变化应在放大立体视下观察1)5)。建议在散瞳下观察，但视盘出血等显著表现在非散瞳下也可确认1)。
Q
既然有图像分析设备，为什么还需要临床视神经评估？
A
图像分析设备仅为辅助手段，受测量精度限制和伪影影响2)。高度近视眼不包含在正常眼数据库中，不同设备间的测量值也无法比较2)。最终诊断需综合临床所见、图像分析和视野检查结果2)。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”青光眼性视神经病变的早期至中期，患者很少主诉自觉症状。视野缺损进展至中心视野时，患者才常意识到视力下降。
视盘评估大致分为定性判定和定量判定2)。
定量判定
C/D比：垂直杯径/垂直盘径。正常≤0.32)
R/D比：盘缘宽度/盘径。越接近0，盘缘越薄2)
DM/DD比：中心凹-视盘中心距离/盘径。正常范围2.4~3.0。用于估计视盘大小2)
左右差异：水平C/D比左右差异>0.2在正常人中发生率低于3%2)
提示青光眼性视神经病变的体征
Section titled “提示青光眼性视神经病变的体征”提示青光眼性视神经病变的体格检查结果如下3)。
- 视杯垂直延长：伴有神经视网膜盘缘宽度减少
- 视杯扩大：当相对于视盘尺寸不成比例地大时需注意
- 盘缘局灶性或弥漫性变薄：好发于上极和下极
- 视盘出血：发生在盘缘、视盘周围视网膜神经纤维层或筛板
- 视网膜中央血管鼻侧移位：随着视杯扩大，血管向鼻侧移位
- 环周血管暴露（baring）：原先位于盘缘上的血管移入视杯内
- 视杯扩大不伴盘缘苍白：苍白程度超过杯凹程度提示非青光眼性病因
- 视网膜神经纤维层弥漫性或局灶性变薄：比视网膜血管直径更宽的裂隙状或楔形缺损，高度提示青光眼性改变。
- β区视盘周围萎缩：约80%的青光眼眼中可见。
ISNT法则
Section titled “ISNT法则”在正常眼中，神经视网膜边缘宽度按以下顺序递减：下方（Inferior）＞上方（Superior）＞鼻侧（Nasal）＞颞侧（Temporal）3)5)。偏离此法则提示青光眼性改变。约80%的青光眼患者出现下方和上方边缘变薄，不符合ISNT法则3)。然而，有报道称正常眼中遵循ISNT法则的比例不足45%3)。
视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）
Section titled “视网膜神经纤维层缺损（RNFLD）”视网膜神经纤维层缺损可能出现在视盘凹陷或视野缺损之前，因此作为早期青光眼性眼底改变具有重要意义。当观察到比视网膜血管直径更宽的裂隙状或楔形缺损时，高度提示青光眼性改变。
使用无赤光（red-free光）可更容易地观察视网膜神经纤维层1)3)5)。在裂隙灯显微镜下，使用低倍无赤光或高倍细亮白色光束，在视盘周围约2个视盘直径范围内进行检查5)。将焦点对准主要视网膜血管稍前方，可见神经纤维束呈放射状银白色条纹。
凹陷内可见筛板孔暴露的状态称为筛板点征。这是凹陷加深的表现，反映了青光眼导致的神经纤维丢失。
许多青光眼患者在病程中的某个时间点会出现视盘出血5)。好发于颞上及颞下边缘。持续时间通常较短，为2～4个月，消失后出现局部边缘切迹。正常眼压性青光眼的发生风险高出3～5倍。视盘出血若不主动寻找容易被忽略，因此定期拍摄立体视盘照片是敏感的检测方法。
Q
C/D比达到多少时应怀疑青光眼？
A
正常眼的C/D比在0.3以内，超过0.7者仅占全部人群的约5%2)。垂直C/D比≥0.7，或双眼差值≥0.2，是怀疑青光眼的表现2)。然而，由于大视盘的生理性凹陷也较大，需要结合视盘大小（DM/DD比）进行判断2)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”检眼镜检查法
Section titled “检眼镜检查法”直接检眼镜检查
Section titled “直接检眼镜检查”观察视盘需要足够的放大倍数，推荐使用直接检眼镜法2)。直接检眼镜分辨率高，可获得15倍放大的正立像。但观察视野狭窄，无法获得立体感。
使用无赤光可提高对比度，有助于检测视盘出血和视网膜神经纤维层缺损3)4)。使用14D或20D透镜的间接检眼镜检查会使视盘像过小，不适合详细观察2)。
裂隙灯显微镜检查
Section titled “裂隙灯显微镜检查”这是立体观察视盘和视网膜神经纤维层最合适的方法2)。
- 直接法：使用Goldmann型三面镜的中央部分在裂隙灯显微镜下进行。通过裂隙光束在高倍放大下观察凹陷的范围和深度2)。
- 间接法：使用78D、90D等前置镜进行。像为倒像2)。由于非接触且相对容易操作，在临床日常中广泛使用。
建议将裂隙光束长度设置为1mm或2mm，照射在视盘上，并平时掌握正常垂直径的感觉。
直接检眼镜的优点
高倍率：15倍放大，可详细观察。
高分辨率：易于捕捉细微所见。
简便性：无需特殊准备即可进行。
前置镜法的优点
眼底照相对于记录和随访眼底变化有效，建议拍摄立体照片2)。记录视盘时，约30°的视野角合适；记录视网膜神经纤维层时，45°或更大的视野角合适2)。彩色立体照片也是检测视盘出血的优良方法3)4)。
无赤光眼底观察法
Section titled “无赤光眼底观察法”检测视网膜神经纤维层缺损时，推荐使用无赤光眼底照相2)。在日本人的眼底中，即使普通彩色照片也能相对容易地观察视网膜神经纤维层，但检测轻微缺损时无赤光很有用。使用仅提取蓝色成分的黑白转换图像，不仅可以评估视网膜神经纤维层缺损的有无，还可以评估其宽度。使用最大透射率在495 nm附近的滤光片2)。
三维眼底图像分析法（OCT）
Section titled “三维眼底图像分析法（OCT）”OCT是目前最普及的三维眼底分析装置，广泛应用于青光眼诊断2)3)。
- 视盘周围视网膜神经纤维层厚度：以视盘为中心，通过直径约3.4 mm的环形扫描测量2)。将整体及各扇区的平均厚度与内置的正常眼数据库进行比较。
- 黄斑部视网膜内层厚度：有测量视网膜神经节细胞复合体厚度或神经节细胞层+内丛状层厚度的程序2)。
- Bruch膜开口-最小盘沿宽度（BMO-MRW）：作为视盘形态的新定量方法受到关注。
OCT结果受图像质量和伪影的影响2)。高度近视眼不包含在正常眼数据库中，因此解释结果时需注意2)。另外，不同设备之间的测量值不能直接比较2)。
青光眼诊断标准
Section titled “青光眼诊断标准”基于垂直杯盘比和盘沿比的判定结果的诊断标准如下所示2)。
| 判定 | 标准 | 条件 |
|---|---|---|
| 青光眼 | 仅视乳头所见 | C/D≥0.9、R/D≤0.05、双眼差≥0.3 |
| 疑似青光眼 | 需进一步检查 | C/D≥0.7、R/D≤0.1、双眼差≥0.2 |
除上述定量判定外，还应综合判断是否存在相应的视野异常2)。最终诊断应结合定性和定量所见进行2)。
视神经损伤可能性量表（DDLS）
Section titled “视神经损伤可能性量表（DDLS）”为提高观察者间和观察者内的可重复性，提出了称为DDLS的定量评估系统。该系统考虑视盘大小（小<1.50mm、平均1.50~2.00mm、大>2.00mm）、最窄处盘沿宽度与视盘直径之比以及盘沿缺失范围（角度），旨在进行客观评估。
Q
如果OCT判定为“异常”，是否能确诊青光眼？
A
OCT并非青光眼的确定诊断检查1)2)。OCT的异常所见不仅见于青光眼，也可能出现在其他疾病中2)。由于可能出现伪影或分割错误，需要综合临床所见、视野检查和OCT结果进行最终诊断1)2)。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”青光眼性视神经病变的机制
Section titled “青光眼性视神经病变的机制”在青光眼中，随着视网膜神经节细胞的损伤，其轴突即视网膜神经纤维发生脱落。这导致视杯扩大、盘沿变薄、视网膜血管鼻侧偏移、视网膜神经纤维层缺损等结构性变化。
早期异常可表现为弥漫性变薄或局部缺损5)。青光眼性变化通常始于盘沿的上极和下极，表现为视杯的垂直向扩大。随着病情进展，出现局部切迹，进一步进展则部分盘沿消失。
凹陷与苍白的关联
Section titled “凹陷与苍白的关联”在青光眼性视神经病变中，凹陷扩大（cup）先于视盘边缘苍白（pallor）出现。这被称为“cup与pallor不一致”。而在非青光眼性视神经萎缩中，视盘边缘苍白先于凹陷扩大。这一差异是两者鉴别中最有效的要点。
与非青光眼性视神经病变的鉴别
Section titled “与非青光眼性视神经病变的鉴别”需要鉴别的疾病如下。
- 近视性视盘：倾斜视盘、视盘锥、视盘周围萎缩使得判断青光眼性变化变得困难。在-8D以下的近视中，视盘形状与正常眼无明显差异，但超过-12D时，纵向延长的程度会增强。
- 生理性大凹陷：大视盘时生理性凹陷也会变大，因此需通过DM/DD比评估视盘大小后再判断。
- 先天异常：视盘发育不全、视盘缺损、视神经盘小凹、倾斜视盘综合征。需仔细观察视盘大小、颜色异常、凹陷/突出、以及视盘周围视网膜萎缩的有无。
- 非青光眼性视神经萎缩：最有效的鉴别点是视盘边缘苍白先于视盘边缘消失。凹陷较浅且相对平滑，通常不出现视盘周围萎缩的出现或扩大。
Q
如何区分青光眼性和非青光眼性视神经萎缩？
A
最有效的鉴别点是，青光眼中视盘边缘的“消失”先发生，而非青光眼性视神经萎缩中视盘边缘的“苍白”先发生。非青光眼性凹陷浅而平滑，即使随访观察，也很少出现视盘周围萎缩的出现或扩大。最终需结合视野检查、眼底造影检查及随时间的变化综合判断。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”OCT血管成像（OCTA）
Section titled “OCT血管成像（OCTA）”OCTA能够无创且简便地评估视网膜表层和深层的血流2)。已知青光眼越严重，视网膜表层血流越低，血流评估除了结构变化外，可能有助于青光眼的诊断。
基于AI的眼底照片分析
Section titled “基于AI的眼底照片分析”利用眼底照片进行AI自动诊断青光眼的研究正在进展中。未来有望实现客观且自动的进展判定。传统的眼底照片视盘评估存在依赖主观判断的问题，而AI的引入有望克服这一难题。
前视野青光眼的诊断
Section titled “前视野青光眼的诊断”在临床上可检测到的视野缺损出现之前的青光眼性视神经病变（前视野青光眼）中，诊断主要依靠图像分析设备2)。OCT能够检测青光眼最早发生变化的部位之一——黄斑部视网膜神经节细胞层为中心的视网膜内层变化，通过OCT首次诊断的青光眼也在增加2)。
进展评估程序
Section titled “进展评估程序”各公司的OCT都配备了评估随时间变化的程序，能够以趋势分析的方式评估视盘周围视网膜神经纤维层厚度和黄斑部内层厚度的变化。此外，通过立体眼底相机搭载的视盘形态分析软件，可以从立体照片自动计算视盘形态参数（杯凹容积、盘缘容积、偏心率、倾斜率等），并定量监测随时间的变化。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- European Glaucoma Society. EGS Guidelines 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- 日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. Ophthalmology.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.