Glokomda optik disk başının klinik değerlendirmesi, OCT gibi görüntüleme cihazlarının yaygınlaştığı günümüzde bile tanı ve takibin temel yöntemidir 1). Optik disk başındaki morfolojik değişiklikler ve retina sinir lifi tabakası defekti (RNFLD), görme alanı kaybından önce ortaya çıkabilir ve erken tanıda önemli bulgulardır.
Muayenenin sistematik olarak yapılması önemlidir ve aşağıdaki gözlem noktalarını kapsayan ‘yedi adım’ önerilmiştir.
Çukurlaşmanın (cup) değerlendirilmesi
Renk (color) değerlendirmesi
Kontur (contour) değerlendirmesi
ISNT kuralının kontrolü
Disk boyutunun ölçümü
Damar bulgularının değerlendirilmesi
Peripapiller atrofi (PPA) değerlendirmesi
Optik disk morfolojik değişiklikleri büyütülmüş stereoskopi ile gözlemlenmelidir1)5). Midriyazis altında gözlem önerilir, ancak disk kanaması gibi belirgin bulgular midriyazis olmadan da tespit edilebilir1).
QGörüntü analiz cihazları varken neden klinik optik sinir değerlendirmesi gereklidir?
A
Görüntü analiz cihazları yalnızca yardımcı araçlardır ve ölçüm doğruluğu sınırlamaları ile artefaktlardan etkilenir2). Yüksek miyopik gözler normal veri tabanına dahil değildir ve farklı cihazlar arasında ölçüm değerleri karşılaştırılamaz2). Nihai tanı, klinik bulgular, görüntü analizi ve görme alanı testinin birleştirilmesiyle yapılmalıdır2).
Glokomatöz optik nöropatinin erken-orta evrelerinde hastalar nadiren subjektif belirtiler bildirir. Görme alanı defekti merkezi alana ilerleyene kadar görme azalması genellikle fark edilmez.
Retina sinir lifi tabakasında yaygın ve lokalize incelme: Retina damar çapından daha geniş yarık şeklinde veya kama şeklinde defektler glokomatöz değişiklik olasılığını yüksek kılar.
Beta zon peripapiller atrofi: Glokomlu gözlerin yaklaşık %80’inde görülür.
Normal gözde, nöroretinal rim genişliği sırasıyla alt (Inferior) > üst (Superior) > burun (Nasal) > şakak (Temporal) yönünde daha kalındır3)5). Bu kuraldan sapma glokomatöz değişiklik için şüphe uyandırır. Glokom hastalarının yaklaşık %80’inde alt ve üst rimde incelme görülür ve ISNT kuralına uymaz3). Ancak normal gözlerde bile ISNT kuralına uyum oranının %45’ten az olduğu bildirilmiştir3).
Retina sinir lifi tabakası defekti, optik disk çukurlaşması ve görme alanı defektinden önce ortaya çıkabilir ve erken glokomatöz fundus değişikliği olarak önemlidir. Retina damar çapından daha geniş yarık şeklinde veya kama şeklinde defektler gözlenirse, glokomatöz değişiklik olasılığı yüksektir.
Retina sinir lifi tabakasının gözlenmesi, kırmızısız ışık (red-free) kullanılarak kolaylaştırılır1)3)5). Yarık lambada, düşük büyütmeli kırmızısız ışık veya yüksek büyütmeli ince, parlak beyaz bir ışık demeti, optik disk çevresinde yaklaşık 2 disk çapı içinde kullanılır5). Odak, ana retina damarlarının hemen önüne ayarlandığında, sinir demetleri radyal gümüşi beyaz çizgiler olarak görülür.
Çukurluk içinde kribriform plakanın gözeneklerinin görülebildiği duruma lamina dot işareti denir. Bu, çukurluğun derinleştiğini gösteren bir bulgudur ve glokoma bağlı sinir lifi kaybını yansıtır.
Glokom hastalarının çoğunda, hastalık seyrinin bir noktasında optik disk kanaması görülür5). Üst-temporal ve alt-temporal rimde sık görülür. Süresi genellikle 2-4 ay gibi kısadır ve kaybolduktan sonra lokal rim çentiklenmesi ortaya çıkar. Normal tansiyonlu glokomda görülme riski 3-5 kat daha yüksektir. Optik disk kanaması, bilinçli olarak aranmadıkça kolayca gözden kaçabileceğinden, düzenli stereoskopik disk fotoğrafçılığı hassas bir tespit yöntemidir.
QC/D oranı kaçın üzerinde glokomdan şüphelenilmelidir?
A
Normal gözde C/D oranı 0.3’ün altındadır ve 0.7’nin üzerindeki oranlar tüm gözlerin yalnızca yaklaşık %5’inde bulunur2). Dikey C/D oranının 0.7 veya üzeri olması veya iki göz arasında 0.2 veya daha fazla fark olması glokomaçısından şüpheli bulgulardır2). Ancak büyük disklerde fizyolojik çukurluk da büyük olduğundan, disk boyutu (DM/DD oranı) dikkate alınarak değerlendirme yapılmalıdır2).
Optik sinir başının gözlemlenmesi için yeterli büyütme gereklidir ve direkt oftalmoskopi önerilir2). Direkt oftalmoskop yüksek çözünürlüğe sahiptir ve 15 kat büyütülmüş dik bir görüntü sağlar. Ancak görüş alanı dardır ve stereoskopik görüş elde edilemez.
Red-free ışık kullanımı kontrastı artırır ve disk kanaması ile retina sinir lifi tabakası defektlerinin saptanmasında faydalıdır3)4). 14D veya 20D lenslerle yapılan indirekt oftalmoskopi disk görüntüsünü çok küçülttüğü için optik sinir başının ayrıntılı incelenmesi için uygun değildir2).
Bu yöntem, optik sinir başı ve retina sinir lifi tabakasının üç boyutlu gözlemi için en uygun yöntemdir2).
Direkt yöntem: Goldmann tipi üç aynalı lensin orta kısmı kullanılarak yarık lamba biyomikroskopisi altında yapılır. Yarık ışık ile çukurluğun yayılımı ve derinliği yüksek büyütme ile incelenir2)
İndirekt yöntem: 78D, 90D gibi ön mercekler kullanılarak yapılır. Görüntü terstir2). Temassız ve nispeten kolay uygulanabilir olduğu için günlük pratikte yaygın olarak kullanılır
Yarık ışık uzunluğunun 1 mm veya 2 mm’ye ayarlanarak diske tutulması ve normal dikey çap hissinin sürekli olarak kavranması önerilir.
Direkt oftalmoskopun avantajları
Yüksek büyütme: 15 kat büyütme ile ayrıntılı inceleme mümkün
Yüksek çözünürlük: İnce bulguları yakalamak kolay
Kolaylık: Özel hazırlık gerektirmeden uygulanabilir
Ön mercek yönteminin avantajları
Stereoskopik görüş: Çukurluğun derinliği ve retina sinir lifi tabakası defektlerinin üç boyutlu olarak değerlendirilmesi mümkün
Geniş görüş alanı: Disk çevresinin kapsamlı değerlendirmesi yapılabilir
Yarık ışığı: Çukurluğun şekli doğrudan ışınla değerlendirilebilir
Fundus fotoğrafçılığı, fundus değişikliklerinin kaydedilmesi ve takibi için etkilidir ve stereoskopik fotoğraf çekimi tercih edilir2). Optik disk kaydı için yaklaşık 30° görüş açısı, retina sinir lifi tabakası kaydı için ise 45° veya daha büyük görüş açısı uygundur2). Renkli stereoskopik fotoğraflar ayrıca optik disk kanamalarının tespitinde de mükemmel bir yöntemdir3)4).
Retina sinir lifi tabakası defektlerinin tespiti için kırmızısız ışıkla fundus fotoğrafçılığı önerilir2). Japon fundusunda normal renkli fotoğraflarla bile retina sinir lifi tabakasının gözlemlenmesi nispeten kolaydır, ancak küçük defektlerin tespitinde kırmızısız ışık faydalıdır. Yalnızca mavi bileşenin çıkarıldığı siyah-beyaz dönüştürülmüş görüntüler kullanıldığında, retina sinir lifi tabakası defektinin yalnızca varlığı değil, aynı zamanda genişliği de değerlendirilebilir. Maksimum geçirgenliği yaklaşık 495 nm olan bir filtre kullanılır2).
OCT şu anda en yaygın kullanılan üç boyutlu fundus görüntüleme cihazıdır ve glokom tanısında yaygın olarak kullanılmaktadır2)3).
Peripapiller retina sinir lifi tabakası kalınlığı: Optik disk merkezinden yaklaşık 3.4 mm çapında dairesel bir tarama ile ölçülür2). Toplam ve her sektörün ortalama kalınlığı, cihazdaki normal göz veritabanı ile karşılaştırılır
Makularetina iç tabaka kalınlığı: Retina ganglion hücre kompleksi kalınlığı veya ganglion hücre tabakası + iç pleksiform tabaka kalınlığını ölçen programlar mevcuttur2)
Bruch membran açıklığı - minimum rim genişliği (BMO-MRW): Optik disk şeklinin yeni bir kantitatif yöntemi olarak dikkat çekmektedir
OCT sonuçları, görüntü kalitesi ve artefaktlardan etkilenir2). Yüksek miyop gözler normal göz veritabanına dahil edilmediğinden, sonuçların yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır2). Farklı cihazlar arasında ölçüm değerlerinin doğrudan karşılaştırılamayacağı da unutulmamalıdır2).
Dikey C/D oranı ve R/D oranı değerlendirme sonuçlarına dayalı tanı kriterleri aşağıda verilmiştir2).
Tanı
Kriter
Koşullar
Glokom
Sadece optik disk bulguları
C/D≥0.9, R/D≤0.05, asimetri≥0.3
Glokom şüphesi
İleri inceleme gerekli
C/D≥0.7, R/D≤0.1, asimetri≥0.2
Yukarıdaki kantitatif değerlendirmeye ek olarak, karşılık gelen görme alanı defektinin varlığı veya yokluğu kapsamlı bir şekilde değerlendirilir2). Nihai tanı, kalitatif ve kantitatif bulguların birleştirilmesiyle yapılmalıdır2).
Değerlendiriciler arası ve değerlendirici içi tekrarlanabilirliği artırmak için DDLS adı verilen kantitatif bir değerlendirme sistemi önerilmiştir. Disk boyutu (küçük <1.50mm, orta 1.50-2.00mm, büyük >2.00mm), en dar noktadaki rim genişliği/disk çapı oranı ve rim kaybının kapsamı (derece olarak) dikkate alınarak objektif bir değerlendirme hedeflenir.
QOCT'de 'anormal' sonucu çıkarsa glokom kesin tanısı konur mu?
A
OCT, glokom için kesin tanı testi değildir1)2). OCT’deki anormal bulgular sadece glokomda değil, diğer hastalıklarda da ortaya çıkabilir2). Artefaktlar ve segmentasyon hataları da oluşabileceğinden, nihai tanı klinik bulgular, görme alanı testi ve OCT sonuçlarının birleştirilmesiyle yapılmalıdır1)2).
Glokomda, retina ganglion hücrelerinin hasarına bağlı olarak aksonları olan retina sinir lifleri kaybolur. Bu, optik disk çukurlaşmasının genişlemesi, rimin incelmesi, retina damarlarının nazale kayması ve retina sinir lifi tabakası defektleri gibi yapısal değişikliklere yol açar.
Erken anormallikler, yaygın incelme veya fokal defekt olarak ortaya çıkabilir5). Glokomatöz değişiklikler genellikle üst ve alt kutuplardaki rimden başlar ve çukurluğun vertikal uzaması olarak görülür. İlerleme ile fokal çentiklenme oluşur ve daha ileri ilerlemede rimin bir kısmı kaybolur.
Glokomatöz optik nöropatide, çukurluğun (cup) genişlemesi kenar solukluğundan (pallor) önce gelir. Buna “cup ve pallor uyumsuzluğu” denir. Öte yandan, glokomatöz olmayan optik atrofide, kenar solukluğu çukurluk genişlemesinden önce gelir. Bu fark, ikisi arasındaki ayırımda en etkili noktadır.
Miyopik disk: Eğik disk, konus, peripapiller atrofi nedeniyle glokomatöz değişikliklerin belirlenmesi zorlaşır. -8D altı miyopide disk şeklinde normal göze göre belirgin fark yoktur, ancak -12D üzerinde dikey uzama artar.
Fizyolojik büyük çukurluk: Büyük disklerde fizyolojik çukurluk da büyür, bu nedenle disk boyutu değerlendirilerek DM/DD oranı ile karar verilir.
Konjenital anomaliler: Disk hipoplazisi, disk kolobomu, optik disk çukuru, eğik disk sendromu. Diskin boyutu, rengi, çukurluk/kabarıklık, peripapiller retina atrofisi varlığı dikkatle gözlenmelidir.
Glokomatöz olmayan optik atrofi: Kenar solukluğunun kenar kaybından önce gelmesi en etkili ayırıcı noktadır. Çukurluk sığ ve nispeten düzdür, peripapiller atrofinin ortaya çıkması veya genişlemesi genellikle görülmez.
QGlokomatöz ve glokomatöz olmayan optik atrofi nasıl ayırt edilir?
A
En etkili ayırıcı nokta, glokomda kenarın “kaybolması” ön plondayken, glokomatöz olmayan optik atrofide kenarın “soluklaşması”nın ön planda olmasıdır. Glokomatöz olmayan çukurluk sığ ve düzdür, takipte peripapiller atrofinin ortaya çıkması veya genişlemesi nadiren görülür. Son karar, görme alanı testi, fundus anjiyografisi ve zaman içindeki değişikliklerin birleştirilmesiyle verilir.
OCTA ile retina yüzeyel ve derin katmanlarındaki kan akışı non-invaziv ve kolay bir şekilde değerlendirilebilir 2). İlerlemiş glokomda retina yüzeyel kan akışının azaldığı bilinmektedir ve yapısal değişikliklere ek olarak kan akışı değerlendirmesinin glokom tanısına katkıda bulunma potansiyeli vardır.
Fundus fotoğrafları kullanılarak yapay zeka ile glokomun otomatik teşhisi üzerine araştırmalar ilerlemektedir. Gelecekte objektif ve otomatik ilerleme değerlendirmesinin mümkün olması beklenmektedir. Geleneksel fundus fotoğrafları ile optik sinir başı değerlendirmesi subjektif yargıya dayanma sorununa sahipti, ancak yapay zekanın devreye girmesiyle bu sorunun üstesinden gelinmesi beklenmektedir.
Klinik olarak saptanabilir görme alanı defektlerinin ortaya çıkmasından önceki evredeki glokomatöz optik nöropatide (preperimetrik glokom) tanı esas olarak görüntüleme cihazları ile konur 2). OCT, glokomda en erken değişikliklerin meydana geldiği bölgelerden biri olan maküladaki retina ganglion hücre tabakası başta olmak üzere retina iç katmanlarındaki değişiklikleri tespit edebilir ve OCT ile ilk kez teşhis edilen glokom vakaları artmaktadır 2).
Çeşitli firmaların OCT cihazlarında zaman içindeki değişiklikleri değerlendiren programlar bulunmaktadır ve peripapiller retina sinir lifi tabakası kalınlığı ile maküla iç tabaka kalınlığındaki zamansal değişiklikler trend analizi olarak değerlendirilebilmektedir. Ayrıca, stereo fundus kameralarına entegre edilmiş optik disk şekil analiz yazılımı ile stereoskopik fotoğraflardan disk şekil parametreleri (çukurluk hacmi, kenar hacmi, eksantrisite, eğim oranı vb.) otomatik olarak hesaplanmakta ve zamansal değişiklikler kantitatif olarak izlenebilmektedir.
