Evaluasi klinis diskus optikus pada glaukoma tetap menjadi sarana utama diagnosis dan pemantauan meskipun perangkat analisis gambar seperti OCT telah tersebar luas1). Perubahan morfologi diskus optikus dan defek lapisan serabut saraf retina (RNFLD) dapat muncul sebelum gangguan lapang pandang, sehingga menjadi temuan penting dalam deteksi dini.
Pemeriksaan harus dilakukan secara sistematis, dan “tujuh langkah” yang mencakup poin observasi berikut telah diusulkan:
Evaluasi cekungan (cup)
Evaluasi warna (color)
Evaluasi kontur (contour)
Verifikasi aturan ISNT
Pengukuran ukuran diskus
Evaluasi temuan vaskular
Evaluasi atrofi peripapiler (PPA)
Perubahan morfologi diskus optikus penting diamati dengan stereoskopi yang diperbesar 1)5). Pemeriksaan dengan pupil dilatasi dianjurkan, namun temuan menonjol seperti perdarahan diskus dapat dikenali tanpa dilatasi 1).
QMengapa evaluasi klinis saraf optik diperlukan meskipun ada alat analisis gambar?
A
Alat analisis gambar hanyalah alat bantu, dan dipengaruhi oleh keterbatasan akurasi pengukuran serta artefak 2). Mata dengan miopia tinggi tidak termasuk dalam database normal, dan pengukuran antar perangkat berbeda tidak dapat dibandingkan 2). Diagnosis akhir harus didasarkan pada penilaian komprehensif temuan klinis, analisis gambar, dan pemeriksaan lapang pandang 2).
Pada tahap awal hingga sedang neuropati optikglaukoma, pasien jarang mengeluhkan gejala subjektif. Seringkali pasien tidak menyadari penurunan penglihatan hingga defek lapang pandang meluas ke penglihatan sentral.
Tanda-tanda klinis yang menunjukkan neuropati optikglaukoma adalah sebagai berikut3):
Pemanjangan vertikal cekungan: disertai penurunan lebar rim neurosensorik
Pelebaran cekungan: diperhatikan jika terlalu besar dibandingkan ukuran diskus
Penipisan rim lokal atau difus: kutub atas dan bawah adalah lokasi tersering
Perdarahan diskus optikus: terjadi di rim, lapisan serabut saraf retina peripapiler, atau lamina kribrosa
Pergeseran pembuluh darah sentral ke arah nasal: seiring perluasan cekungan, pembuluh darah bergeser ke nasal
Penyingkapan pembuluh perifer (baring): pembuluh yang sebelumnya di rim berpindah ke dalam cekungan
Pelebaran cekungan tanpa pucat rim: pucat yang melebihi derajat cekungan menunjukkan penyebab non-glaukoma
Penipisan difus atau lokal pada lapisan serat saraf retina: Celah atau defek berbentuk baji yang lebih lebar dari diameter pembuluh darah retina kemungkinan besar merupakan perubahan glaukoma.
Atrofi peripapiler zona β: Ditemukan pada sekitar 80% mata glaukoma.
Pada mata normal, lebar rim neuroretina paling tebal di inferior > superior > nasal > temporal 3)5). Penyimpangan dari aturan ini menjadi dasar kecurigaan perubahan glaukoma. Sekitar 80% pasien glaukoma menunjukkan penipisan rim inferior dan superior, dan tidak mengikuti aturan ISNT 3). Namun, dilaporkan bahwa kurang dari 45% mata normal mengikuti aturan ISNT 3).
Defek lapisan serat saraf retina dapat muncul mendahului cekungan diskus atau defek lapangan pandang, sehingga penting sebagai perubahan fundus glaukoma dini. Jika diamati defek berbentuk celah atau baji yang lebih lebar dari diameter pembuluh darah retina, kemungkinan besar merupakan perubahan glaukoma.
Pengamatan lapisan serat saraf retina menjadi lebih mudah dengan menggunakan cahaya merah-bebas (red-free) 1)3)5). Pada mikroskop slit-lamp, gunakan cahaya merah-bebas perbesaran rendah atau berkas putih terang tipis perbesaran tinggi dalam jarak sekitar 2 diameter diskus dari papil 5). Dengan memfokuskan sedikit di depan pembuluh darah retina utama, berkas serat terlihat sebagai garis-garis putih keperakan radial.
Keadaan di mana pori-pori lamina kribrosa terlihat terbuka di dalam cekungan disebut tanda titik lamina. Ini merupakan temuan yang menunjukkan pendalaman cekungan dan mencerminkan hilangnya serat saraf akibat glaukoma.
Banyak pasien glaukoma menunjukkan perdarahan papil pada suatu titik selama perjalanan penyakit 5). Perdarahan sering terjadi di rim superotemporal dan inferotemporal. Durasi biasanya pendek, 2-4 bulan, dan setelah hilang muncul notching rim lokal. Pada glaukoma tekanan normal, risiko terjadinya 3-5 kali lebih tinggi. Perdarahan papil mudah terlewatkan jika tidak dicari secara sadar, sehingga fotografi papil stereoskopik rutin merupakan metode deteksi yang sensitif.
QBerapa rasio C/D yang harus mencurigakan untuk glaukoma?
A
Rasio C/D mata normal dalam 0,3, dan lebih dari 0,7 hanya ditemukan pada sekitar 5% kasus 2). Rasio C/D vertikal ≥0,7 atau perbedaan bilateral ≥0,2 merupakan temuan yang mencurigakan glaukoma2). Namun, karena cekungan fisiologis juga besar pada papil besar, perlu mempertimbangkan ukuran papil (rasio DM/DD) dalam penilaian 2).
Pengamatan papil saraf optik memerlukan pembesaran yang cukup, dan oftalmoskop langsung direkomendasikan 2). Oftalmoskop langsung memiliki resolusi yang baik, memberikan gambar tegak yang diperbesar 15 kali lipat. Namun, bidang pandangnya sempit dan tidak dapat diperoleh penglihatan stereoskopis.
Penggunaan cahaya red-free meningkatkan kontras, berguna untuk mendeteksi perdarahan papil dan defek lapisan serabut saraf retina3)4). Pemeriksaan oftalmoskop tidak langsung dengan lensa 14D atau 20D membuat gambar papil terlalu kecil, sehingga tidak cocok untuk pengamatan detail papil saraf optik2).
Ini adalah metode yang paling sesuai untuk pengamatan stereoskopis papil saraf optik dan lapisan serabut saraf retina2).
Metode langsung: Dilakukan di bawah slit-lamp menggunakan bagian tengah lensa kontak Goldmann tiga cermin. Dengan celah sinar, perluasan dan kedalaman cekungan diamati dengan pembesaran tinggi 2)
Metode tidak langsung: Dilakukan menggunakan lensa depan seperti 78D atau 90D. Gambar terbalik 2). Karena dapat dilakukan dengan relatif mudah tanpa kontak, metode ini banyak digunakan dalam praktik klinis sehari-hari
Disarankan untuk mengatur panjang celah sinar menjadi 1 mm atau 2 mm dan mengarahkannya ke papil, serta membiasakan diri dengan sensasi diameter vertikal normal.
Keuntungan oftalmoskop langsung
Pembesaran tinggi: Pembesaran 15 kali memungkinkan pengamatan detail
Fotografi fundus efektif untuk merekam dan memantau perubahan fundus, dan fotografi stereoskopis dianjurkan 2). Untuk merekam diskus optikus, sudut pandang sekitar 30° sesuai; untuk merekam lapisan serabut saraf retina, sudut pandang 45° atau lebih sesuai 2). Fotografi stereoskopis berwarna juga merupakan metode yang sangat baik untuk mendeteksi perdarahan diskus 3)4).
Untuk mendeteksi defek lapisan serabut saraf retina, fotografi fundus dengan cahaya merah-bebas dianjurkan 2). Pada fundus orang Jepang, bahkan foto berwarna biasa memungkinkan pengamatan lapisan serabut saraf retina dengan relatif mudah, tetapi cahaya merah-bebas berguna untuk mendeteksi defek kecil. Dengan menggunakan gambar konversi hitam-putih yang hanya mengekstrak komponen biru, tidak hanya keberadaan defek lapisan serabut saraf retina tetapi juga lebarnya dapat dievaluasi. Filter dengan transmitansi maksimum sekitar 495 nm digunakan 2).
OCT adalah perangkat analisis fundus tiga dimensi yang paling banyak digunakan saat ini, dan diterapkan secara luas dalam diagnosis glaukoma2)3).
Ketebalan lapisan serabut saraf retina peripapiler: Diukur dengan pemindaian melingkar berdiameter sekitar 3,4 mm dari pusat diskus 2). Ketebalan rata-rata total dan per sektor dibandingkan dengan database mata normal yang terpasang
Ketebalan lapisan retina dalam makula: Terdapat program untuk mengukur ketebalan kompleks sel ganglion retina, atau ketebalan lapisan sel ganglion + lapisan pleksiform dalam 2)
Bukaan membran Bruch - lebar rim minimum (BMO-MRW): Diperhatikan sebagai metode kuantitatif baru untuk menilai bentuk diskus
Hasil OCT dipengaruhi oleh kualitas gambar yang diambil dan artefak 2). Mata dengan miopia tinggi tidak termasuk dalam database mata normal biasa, sehingga diperlukan kehati-hatian dalam interpretasi hasil 2). Perlu dicatat juga bahwa pengukuran tidak dapat dibandingkan secara langsung antar perangkat yang berbeda 2).
Berikut adalah kriteria diagnosis berdasarkan hasil penilaian rasio C/D vertikal dan rasio R/D 2).
Penilaian
Kriteria
Kondisi
Glaukoma
Hanya temuan papil
C/D ≥ 0,9, R/D ≤ 0,05, perbedaan antar mata ≥ 0,3
Curiga glaukoma
Perlu pemeriksaan lanjut
C/D ≥ 0,7, R/D ≤ 0,1, perbedaan antar mata ≥ 0,2
Selain penilaian kuantitatif di atas, keberadaan defek lapang pandang yang sesuai dinilai secara komprehensif 2). Diagnosis akhir harus dilakukan dengan menggabungkan temuan kualitatif dan kuantitatif 2).
Untuk meningkatkan reprodusibilitas antar dan intra-pemeriksa, sistem penilaian kuantitatif yang disebut DDLS telah diusulkan. Sistem ini mempertimbangkan ukuran diskus (kecil <1,50 mm, sedang 1,50–2,00 mm, besar >2,00 mm), rasio lebar rim terhadap diameter diskus pada bagian tersempit, dan luas hilangnya rim (dalam derajat), dengan tujuan penilaian objektif.
QApakah jika OCT menunjukkan 'abnormal' berarti diagnosis glaukoma sudah pasti?
A
OCT bukanlah tes diagnostik pasti untuk glaukoma1)2). Temuan abnormal pada OCT dapat terjadi pada penyakit lain selain glaukoma2). Karena artefak dan kesalahan segmentasi dapat terjadi, diagnosis akhir harus dilakukan dengan menggabungkan temuan klinis, pemeriksaan lapang pandang, dan hasil OCT1)2).
Pada glaukoma, kerusakan sel ganglion retina menyebabkan hilangnya aksonnya, yaitu serabut saraf retina. Hal ini mengakibatkan perubahan struktural seperti pembesaran cekungan diskus optikus, penipisan rim, deviasi pembuluh darah retina ke arah nasal, dan defek lapisan serabut saraf retina.
Kelainan awal dapat muncul sebagai penipisan difus atau defek fokal 5). Perubahan glaukoma biasanya dimulai dari rim superior dan inferior, tampak sebagai pemanjangan vertikal cekungan. Seiring perkembangan, terjadi notch fokal, dan dengan perkembangan lebih lanjut, sebagian rim menghilang.
Pada neuropati optikglaukoma, pembesaran cekungan (cup) mendahului pucatnya rim (pallor). Ini disebut “ketidaksesuaian cup dan pallor”. Sebaliknya, pada atrofi optik non-glaukoma, pucat rim mendahului pembesaran cekungan. Perbedaan ini merupakan poin paling efektif dalam membedakan keduanya.
Penyakit yang perlu dibedakan adalah sebagai berikut:
Papil miopia: Papil miring, konus, atrofi peripapiler menyulitkan penentuan perubahan glaukoma. Pada miopia di bawah -8D tidak ada perbedaan jelas bentuk papil dengan mata normal, tetapi di atas -12D derajat memanjang vertikal menjadi kuat.
Cekungan fisiologis besar: Pada papil besar, cekungan fisiologis juga besar, sehingga dinilai setelah mengevaluasi ukuran papil dengan rasio DM/DD.
Kelainan bawaan: Hipoplasia papil, koloboma papil, lubang saraf optik, sindrom papil miring. Amati dengan cermat ukuran dan warna papil, ada tidaknya cekungan/penonjolan, dan atrofi retina peripapiler.
Atrofi optik non-glaukoma: Pucat rim mendahului hilangnya rim adalah poin diferensiasi paling efektif. Cekungan dangkal dan relatif halus, dan biasanya tidak ditemukan munculnya atau perluasan atrofi peripapiler.
QBagaimana membedakan atrofi optik glaukoma dan non-glaukoma?
A
Poin diferensiasi paling efektif adalah pada glaukoma, “hilangnya” rim mendahului, sedangkan pada atrofi optik non-glaukoma, “pucatnya” rim mendahului. Cekungan non-glaukoma dangkal dan halus, dan jarang terlihat munculnya atau perluasan atrofi peripapiler selama follow-up. Pada akhirnya, keputusan dibuat dengan menggabungkan pemeriksaan lapang pandang, angiografi fundus, dan perubahan seiring waktu.
Dengan menggunakan OCT angiography (OCTA), aliran darah di lapisan superfisial dan dalam retina dapat dinilai secara non-invasif dan sederhana 2). Semakin lanjut glaukoma, semakin rendah aliran darah di lapisan superfisial retina, dan penilaian aliran darah selain perubahan struktural dapat berkontribusi pada diagnosis glaukoma.
Penelitian tentang diagnosis otomatis glaukoma menggunakan AI melalui foto fundus sedang berkembang. Di masa depan, diharapkan penilaian perkembangan penyakit secara objektif dan otomatis menjadi mungkin. Masalah pada evaluasi diskus optikus dengan foto fundus konvensional adalah ketergantungan pada penilaian subjektif, namun pengenalan AI diharapkan dapat mengatasi masalah ini.
Pada tahap neuropati optikglaukoma sebelum munculnya defek lapang pandang yang dapat dideteksi secara klinis (glaukoma pre-perimetri), diagnosis terutama dilakukan dengan alat analisis gambar 2). OCT dapat mendeteksi perubahan pada lapisan dalam retina, terutama lapisan sel ganglion di makula, yang merupakan salah satu area yang mengalami perubahan paling awal pada glaukoma, dan jumlah glaukoma yang pertama kali didiagnosis dengan OCT semakin meningkat 2).
OCT dari berbagai produsen dilengkapi dengan program untuk mengevaluasi perubahan seiring waktu, memungkinkan penilaian perubahan temporal pada ketebalan lapisan serabut saraf peripapiler dan ketebalan lapisan dalam makula sebagai analisis tren. Selain itu, tersedia metode yang menggunakan perangkat lunak analisis bentuk diskus yang dipasang pada kamera fundus stereo, yang secara otomatis menghitung parameter bentuk diskus (volume cekungan, volume rim, eksentrisitas, kemiringan, dll.) dari foto stereo, memungkinkan pemantauan kuantitatif perubahan seiring waktu.
