La evaluación clínica del disco óptico en el glaucoma sigue siendo un método central para el diagnóstico y seguimiento, incluso con el uso generalizado de dispositivos de análisis de imágenes como la OCT1). Los cambios morfológicos del disco óptico y los defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFLD) pueden aparecer antes del daño del campo visual, lo que los convierte en hallazgos importantes para la detección temprana.
Es importante realizar el examen de manera sistemática, y se ha propuesto un enfoque de “siete pasos” que cubre los siguientes puntos de observación.
Evaluación de la excavación
Evaluación del color
Evaluación del contorno
Confirmación de la regla ISNT
Medición del tamaño del disco
Evaluación de los hallazgos vasculares
Evaluación de la atrofia peripapilar (PPA)
Los cambios morfológicos del disco óptico deben observarse bajo visión estereoscópica ampliada 1)5). Se recomienda la observación bajo midriasis, pero hallazgos prominentes como la hemorragia del disco pueden confirmarse incluso sin midriasis1).
QSi existen dispositivos de análisis de imagen, ¿por qué es necesaria la evaluación clínica del nervio óptico?
A
Los dispositivos de análisis de imagen son solo herramientas auxiliares y están sujetos a limitaciones en la precisión de la medición y artefactos 2). La miopía alta no está incluida en la base de datos normal, y las mediciones no pueden compararse entre diferentes dispositivos 2). El diagnóstico final debe realizarse integrando los hallazgos clínicos, el análisis de imagen y la prueba de campo visual 2).
En las etapas temprana a media de la neuropatía óptica glaucomatosa, los pacientes rara vez refieren síntomas subjetivos. A menudo no notan la pérdida de agudeza visual hasta que el defecto del campo visual progresa e involucra el campo visual central.
Los hallazgos físicos que sugieren neuropatía óptica glaucomatosa son los siguientes3).
Alargamiento vertical de la excavación: Acompañado de reducción del ancho del borde neurorretiniano
Agrandamiento de la excavación: Se observa cuando es desproporcionadamente grande respecto al tamaño del disco
Adelgazamiento focal o difuso del borde: Más frecuente en los polos superior e inferior
Hemorragia del disco óptico: Ocurre en el borde, la capa de fibras nerviosas peripapilar o la lámina cribosa
Desplazamiento nasal de los vasos centrales: Los vasos se desplazan nasalmente a medida que la excavación se agranda
Exposición de vasos circunlineares (baring): Vasos que antes estaban sobre el borde se mueven hacia la excavación
Agrandamiento de la excavación sin palidez del borde: La palidez que excede el grado de excavación sugiere etiología no glaucomatosa
Adelgazamiento difuso o localizado de la capa de fibras nerviosas de la retina: Los defectos en forma de hendidura o cuña más anchos que el diámetro de los vasos retinianos son altamente sugestivos de cambios glaucomatosos.
Atrofia peripapilar en zona beta: Se observa en aproximadamente el 80% de los ojos glaucomatosos.
En ojos normales, el ancho del borde neuroretiniano es más grueso en el siguiente orden: Inferior > Superior > Nasal > Temporal 3)5). La desviación de esta regla sugiere cambios glaucomatosos. Aproximadamente el 80% de los pacientes con glaucoma presentan adelgazamiento de los bordes inferior y superior, sin seguir la regla ISNT 3). Sin embargo, algunos informes indican que menos del 45% de los ojos normales siguen la regla ISNT 3).
Defecto de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFLD)
Los defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina pueden aparecer antes que la excavación del disco óptico o los defectos del campo visual, por lo que son importantes como cambios fundoscópicos glaucomatosos tempranos. Cuando se observan defectos en forma de hendidura o cuña más anchos que los vasos retinianos, es muy probable que sean cambios glaucomatosos.
La observación de la capa de fibras nerviosas de la retina se facilita utilizando luz libre de rojo (red-free) 1)3)5). Con el microscopio de lámpara de hendidura, use luz libre de rojo de bajo aumento o un haz blanco brillante y delgado de alto aumento dentro de aproximadamente 2 diámetros de disco alrededor del disco óptico5). Enfocando ligeramente por delante de los vasos retinianos principales, los haces de fibras nerviosas se observan como estrías radiales de color blanco plateado.
La apariencia de poros expuestos de la lámina cribosa dentro de la excavación se denomina signo del punto laminar. Este hallazgo indica profundización de la excavación y refleja la pérdida de fibras nerviosas debida al glaucoma.
Muchos pacientes con glaucoma presentan hemorragia del disco óptico en algún momento durante el curso de la enfermedad 5). Ocurre comúnmente en los bordes superotemporal e inferotemporal. La duración suele ser corta, de 2 a 4 meses, y después de la resolución aparece una muesca localizada en el borde. El riesgo es de 3 a 5 veces mayor en el glaucoma de tensión normal. La hemorragia del disco óptico se pasa por alto fácilmente a menos que se busque activamente, por lo que la fotografía estereoscópica regular del disco es un método de detección sensible.
Q¿A partir de qué relación C/D se debe sospechar glaucoma?
A
La relación C/D en ojos normales es de 0.3 o menos, y una relación superior a 0.7 se encuentra solo en aproximadamente el 5% de la población 2). Una relación C/D vertical de 0.7 o más, o una diferencia interocular de 0.2 o más, es sospechosa de glaucoma2). Sin embargo, dado que los discos ópticos grandes tienen una excavación fisiológica más grande, es necesario considerar el tamaño del disco (relación DM/DD) al hacer un juicio 2).
Se necesita un aumento suficiente para observar el disco óptico, y se recomienda la oftalmoscopia directa 2). El oftalmoscopio directo proporciona una excelente resolución y una imagen erecta con aumento de 15x. Sin embargo, el campo de visión es estrecho y no se obtiene estereopsis.
El uso de luz libre de rojo mejora el contraste y es útil para detectar hemorragias del disco y defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina3)4). La oftalmoscopia indirecta con lentes de 14D o 20D produce una imagen demasiado pequeña del disco óptico y no es adecuada para una observación detallada 2).
Este es el método más adecuado para la observación estereoscópica del disco óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina2).
Método directo: Se realiza bajo lámpara de hendidura utilizando la parte central de un lente de tres espejos tipo Goldmann. La extensión y profundidad de la excavación se observan con gran aumento mediante un haz de hendidura 2).
Método indirecto: Se realiza utilizando lentes precorneales como 78D o 90D. La imagen es invertida 2). Debido a que no es de contacto y es relativamente fácil de realizar, se usa ampliamente en la práctica clínica diaria.
Se recomienda ajustar la longitud del haz de hendidura a 1 mm o 2 mm y aplicarlo sobre el disco óptico, y familiarizarse de forma rutinaria con la sensación del diámetro vertical normal.
Ventajas de la Oftalmoscopia Directa
Alto aumento: Permite una observación detallada con aumento de 15x.
Alta resolución: Capta fácilmente hallazgos finos.
Simplicidad: Se puede realizar sin preparación especial.
Ventajas del Método de Lente Precorneal
Estereopsis: Permite una evaluación tridimensional de la profundidad de la excavación y los defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina.
Amplio campo de visión: Permite una evaluación extensa del área peripapilar.
Haz de luz: La morfología de la excavación se puede evaluar directamente con el haz.
La fotografía de fondo de ojo es útil para registrar y monitorear los cambios en el fondo, y es deseable tomar fotografías estereoscópicas 2). Para registrar el disco óptico, un ángulo de campo de aproximadamente 30° es adecuado, y para registrar la capa de fibras nerviosas de la retina, un ángulo de campo de 45° o más es apropiado 2). La fotografía estereoscópica en color también es un método excelente para detectar hemorragias del disco óptico3)4).
Para la detección de defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina, se recomienda la fotografía de fondo con luz libre de rojo 2). En los fondos de ojo japoneses, la observación de la capa de fibras nerviosas de la retina es relativamente fácil incluso con fotografías en color normales, pero la luz libre de rojo es útil para detectar defectos sutiles. El uso de una imagen convertida a blanco y negro que extrae solo el componente azul permite evaluar no solo la presencia sino también el ancho de los defectos de la capa de fibras nerviosas de la retina. Se utiliza un filtro con transmitancia máxima alrededor de 495 nm 2).
Análisis de imagen tridimensional del fondo de ojo (OCT)
La OCT es actualmente el dispositivo de análisis tridimensional del fondo de ojo más extendido y se aplica ampliamente en el diagnóstico del glaucoma2)3).
Grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar: Se mide mediante un escaneo circular de aproximadamente 3.4 mm de diámetro centrado en el disco óptico2). El grosor promedio de toda la circunferencia y de cada sector se compara con una base de datos de ojos normales incorporada.
Grosor de la capa interna de la retina macular: Existen programas que miden el grosor del complejo de células ganglionares de la retina o el grosor de la capa de células ganglionares + capa plexiforme interna 2).
Apertura de la membrana de Bruch - ancho mínimo del borde (BMO-MRW): Atrae la atención como un nuevo método cuantitativo para la morfología del disco óptico.
Los resultados de la OCT se ven afectados por la calidad de la imagen y los artefactos 2). La miopía alta no está incluida en la base de datos de ojos normales, por lo que se debe tener precaución al interpretar los resultados 2). También tenga en cuenta que la comparación directa de las mediciones entre diferentes dispositivos no es posible 2).
Los criterios diagnósticos basados en la evaluación de la relación copa-disco vertical y la relación borde-disco se muestran a continuación 2).
Juicio
Criterio
Condición
Glaucoma
Solo hallazgos papilares
C/D ≥ 0.9, R/D ≤ 0.05, asimetría ≥ 0.3
Sospecha de glaucoma
Requiere evaluación adicional
C/D ≥ 0.7, R/D ≤ 0.1, asimetría ≥ 0.2
Además de la evaluación cuantitativa anterior, se debe evaluar de manera integral la presencia o ausencia de anomalías del campo visual correspondientes 2). El diagnóstico final debe realizarse combinando hallazgos cualitativos y cuantitativos 2).
Escala de Probabilidad de Daño del Disco Óptico (DDLS)
Para mejorar la reproducibilidad inter e intraobservador, se ha propuesto un sistema de evaluación cuantitativa llamado DDLS. Considera el tamaño del disco óptico (pequeño < 1.50 mm, promedio 1.50–2.00 mm, grande > 2.00 mm), la relación entre el ancho del borde neuroretiniano y el diámetro del disco en el punto más estrecho, y la extensión de la pérdida del borde (en grados), con el objetivo de una evaluación objetiva.
QSi la OCT muestra un resultado "anormal", ¿confirma el diagnóstico de glaucoma?
A
La OCT no es una prueba diagnóstica definitiva para el glaucoma1)2). Los hallazgos anormales en la OCT pueden ocurrir no solo en el glaucoma sino también en otras enfermedades 2). También pueden ocurrir artefactos y errores de segmentación, por lo que el diagnóstico final debe realizarse integrando los hallazgos clínicos, la campimetría y los resultados de la OCT1)2).
En el glaucoma, el daño a las células ganglionares de la retina conduce a la pérdida de sus axones, las fibras nerviosas de la retina. Esto produce cambios estructurales como el agrandamiento de la excavación del disco óptico, el adelgazamiento del borde neuroretiniano, el desplazamiento nasal de los vasos retinianos y defectos en la capa de fibras nerviosas de la retina.
Las anomalías tempranas pueden aparecer como adelgazamiento difuso o defectos localizados 5). Los cambios glaucomatosos generalmente comienzan en los polos superior e inferior del borde y se reconocen como un alargamiento vertical de la excavación. Con la progresión, se produce una muesca localizada y, con una mayor progresión, parte del borde desaparece.
En la neuropatía óptica glaucomatosa, el agrandamiento de la excavación (cup) precede a la palidez del borde (pallor). Esto se denomina “disociación copa-palidez”. En la atrofia óptica no glaucomatosa, la palidez del borde precede al agrandamiento de la excavación. Esta diferencia es el punto más útil para distinguir entre ambas.
Diferenciación de la neuropatía óptica no glaucomatosa
Las enfermedades que requieren diferenciación son las siguientes.
Disco miópico: El disco inclinado, el cono y la atrofia peripapilar dificultan la determinación de cambios glaucomatosos. En miopías de -8D o menos, no hay una diferencia clara en la forma del disco con respecto a ojos normales, pero más allá de -12D, el alargamiento vertical se vuelve más pronunciado.
Excavación fisiológica grande: En discos grandes, la excavación fisiológica también es grande, por lo que se juzga después de evaluar el tamaño del disco usando la relación DM/DD.
Anomalías congénitas: Hipoplasia del disco óptico, coloboma del disco óptico, foseta del disco óptico, síndrome del disco inclinado. Observe cuidadosamente las anomalías en el tamaño y color del disco, la excavación/protrusión y la presencia de atrofia retiniana peripapilar.
Atrofia óptica no glaucomatosa: El punto de diferenciación más útil es que la palidez del borde precede a la pérdida del borde. La excavación es poco profunda y relativamente suave, y generalmente no se observa la aparición o agrandamiento de la atrofia peripapilar.
Q¿Cómo se distingue la atrofia óptica glaucomatosa de la no glaucomatosa?
A
El punto de diferenciación más útil es que en el glaucoma, la “pérdida” del borde precede, mientras que en la atrofia óptica no glaucomatosa, la “palidez” del borde precede. La excavación no glaucomatosa es poco profunda y suave, y incluso con seguimiento, rara vez se observa la aparición o agrandamiento de la atrofia peripapilar. Finalmente, se juzga combinando pruebas de campo visual, angiografía de fondo de ojo y cambios longitudinales.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
La OCTA permite evaluar de forma no invasiva y sencilla el flujo sanguíneo en las capas superficial y profunda de la retina2). Se sabe que el flujo sanguíneo superficial de la retina disminuye en el glaucoma avanzado, y la evaluación del flujo sanguíneo puede contribuir al diagnóstico del glaucoma además de los cambios estructurales.
Análisis de fotografías de fondo de ojo mediante IA
La investigación sobre el diagnóstico automatizado del glaucoma mediante IA con fotografías de fondo de ojo está avanzando. Se espera que en el futuro sea posible una evaluación objetiva y automatizada de la progresión. La evaluación convencional del disco óptico mediante fotografías de fondo de ojo tenía el problema de depender de un juicio subjetivo, pero se espera que la introducción de la IA supere este desafío.
En la neuropatía óptica glaucomatosa antes de la aparición de defectos del campo visual clínicamente detectables (glaucoma preperimétrico), el diagnóstico se basa principalmente en dispositivos de imagen 2). La OCT puede detectar cambios en las capas internas de la retina, especialmente en la capa de células ganglionares de la retina macular, que es uno de los sitios más tempranos de cambio en el glaucoma, y está aumentando el número de casos de glaucoma diagnosticados por primera vez mediante OCT2).
Los OCT de varios fabricantes están equipados con programas para evaluar los cambios a lo largo del tiempo, lo que permite el análisis de tendencias del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar y del grosor de la capa interna macular. Además, el software de análisis de la morfología del disco óptico incorporado en las cámaras de fondo de ojo estéreo puede calcular automáticamente parámetros de la morfología del disco óptico (volumen de la excavación, volumen del borde, excentricidad, inclinación, etc.) a partir de fotografías estereoscópicas, lo que permite un seguimiento cuantitativo de los cambios a lo largo del tiempo.
