定性判定
視神經盤形狀：通常略呈縱橢圓形，縱徑比橫徑長7-10%2)
凹陷形狀：垂直方向延長提示青光眼性變化3)
盤沿形狀：評估局部切跡和瀰漫性變薄3)
視盤出血：盤沿旁的線狀出血。青光眼進展的徵象3)
視盤周圍萎縮：β區擴大與視野缺損惡化相關
視網膜神經纖維層缺損：從視盤邊緣延伸的暗帶狀變化
裂隙燈視神經檢查
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是裂隙燈視神經檢查？
Section titled “1. 什麼是裂隙燈視神經檢查？”即使在OCT等影像分析設備普及的今天，青光眼中視神經盤的臨床評估仍然是診斷和追蹤的核心手段1)。視神經盤的形態變化和視網膜神經纖維層缺損（RNFLD）可能先於視野損害出現，是早期發現的重要表現。
系統地進行檢查很重要，已提出涵蓋以下觀察要點的「七步驟」。
- 凹陷的評估
- 顏色的評估
- 輪廓的評估
- ISNT法則的確認
- 視神經盤大小的測量
- 血管表現的評估
- 視盤周圍萎縮（PPA）的評估
視神經盤的形態變化應在放大立體視下觀察1)5)。建議在散瞳下觀察，但視盤出血等顯著表現即使在未散瞳下也可確認1)。
Q
既然有影像分析設備，為什麼還需要臨床視神經評估？
A
影像分析設備僅為輔助工具，受限於測量精度和偽影影響2)。高度近視眼不包含在正常眼資料庫中，不同機型間的測量值也無法比較2)。最終診斷需綜合臨床所見、影像分析和視野檢查結果2)。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”青光眼性視神經病變的早期至中期，患者很少主訴自覺症狀。視野缺損進展至中心視野時，患者才常意識到視力下降。
視神經盤的評估大致分為定性判定和定量判定2)。
定量判定
C/D比：垂直杯徑/垂直盤徑。正常≤0.32)
R/D比：盤緣寬度/盤徑。越接近0，盤緣越薄2)
DM/DD比：中心凹-視盤中心距離/盤徑。正常範圍2.4~3.0。用於估計視盤大小2)
左右差異：水平C/D比左右差異>0.2在正常人中發生率低於3%2)
提示青光眼性視神經病變的徵象
Section titled “提示青光眼性視神經病變的徵象”提示青光眼性視神經病變的身體檢查結果如下3)。
- 視杯垂直延長：伴有神經視網膜盤緣寬度減少
- 視杯擴大：當相對於視盤尺寸不成比例地大時需注意
- 盤緣局部或瀰漫性變薄：好發於上極和下極
- 視盤出血：發生在盤緣、視盤周圍視網膜神經纖維層或篩板
- 視網膜中央血管鼻側偏移：隨著視杯擴大，血管向鼻側偏移
- 環周血管暴露（baring）：原先位於盤緣上的血管移入視杯內
- 視杯擴大不伴盤緣蒼白：蒼白程度超過杯凹程度提示非青光眼性病因
- 視網膜神經纖維層瀰漫性或局部變薄：比視網膜血管直徑更寬的裂隙狀或楔形缺損，高度提示青光眼性變化。
- β區視盤周圍萎縮：約80%的青光眼眼中可見。
ISNT法則
Section titled “ISNT法則”在正常眼中，神經視網膜邊緣寬度依序為：下方（Inferior）＞上方（Superior）＞鼻側（Nasal）＞顳側（Temporal）3)5)。偏離此法則需懷疑青光眼性變化。約80%的青光眼患者出現下方和上方邊緣變薄，不符合ISNT法則3)。然而，有報告指出正常眼中遵循ISNT法則的比例低於45%3)。
視網膜神經纖維層缺損（RNFLD）
Section titled “視網膜神經纖維層缺損（RNFLD）”視網膜神經纖維層缺損可能出現在視盤凹陷或視野缺損之前，因此作為早期青光眼性眼底變化非常重要。當觀察到比視網膜血管直徑更寬的裂隙狀或楔形缺損時，高度提示青光眼性變化。
使用無赤光（red-free光）可更容易觀察視網膜神經纖維層1)3)5)。在裂隙燈顯微鏡下，使用低倍無赤光或高倍細亮白色光束，在視盤周圍約2個視盤直徑範圍內檢查5)。將焦點對準主要視網膜血管稍前方，可見神經纖維束呈放射狀銀白色條紋。
凹陷內可見篩板孔暴露的狀態稱為篩板點徵。這是凹陷加深的表現，反映了青光眼導致的神經纖維喪失。
許多青光眼患者在病程中的某個時間點會出現視盤出血5)。好發於顳上及顳下邊緣。持續時間通常較短，為2～4個月，消失後出現局部邊緣切跡。正常眼壓性青光眼的發生風險高出3～5倍。視盤出血若不主動尋找容易被忽略，因此定期拍攝立體視盤照片是敏感的檢測方法。
Q
C/D比達到多少時應懷疑青光眼？
A
正常眼的C/D比在0.3以內，超過0.7者僅佔全部人口的約5%2)。垂直C/D比≥0.7，或雙眼差值≥0.2，是懷疑青光眼的表現2)。然而，由於大視盤的生理性凹陷也較大，需要考慮視盤大小（DM/DD比）進行判斷2)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”檢眼鏡檢查法
Section titled “檢眼鏡檢查法”觀察視神經盤需要足夠的放大倍率，建議使用直像鏡法2)。直像鏡解析度佳，可獲得15倍放大的正立像。但觀察視野狹窄，無法獲得立體感。
使用無赤光可提高對比度，有助於檢測視盤出血和視網膜神經纖維層缺損3)4)。使用14D或20D鏡片的倒像鏡檢查會使視盤像過小，不適合詳細觀察2)。
裂隙燈顯微鏡檢查
Section titled “裂隙燈顯微鏡檢查”這是立體觀察視神經盤和視網膜神經纖維層最適合的方法2)。
- 直接法：使用Goldmann型三面鏡的中央部分在裂隙燈顯微鏡下進行。透過裂隙光束在高倍放大下觀察凹陷的範圍和深度2)。
- 間接法：使用78D、90D等前置鏡進行。影像為倒像2)。由於非接觸且相對容易操作，在臨床日常中廣泛使用。
建議將裂隙光束長度設定為1mm或2mm，照射在視盤上，並平時掌握正常垂直徑的感覺。
直像鏡的優點
高倍率：15倍放大，可詳細觀察。
高解析度：易於捕捉細微所見。
簡便性：無需特殊準備即可進行。
前置鏡法的優點
眼底照相對於記錄和追蹤眼底變化有效，建議拍攝立體照片2)。記錄視盤時，約30°的視野角合適；記錄視網膜神經纖維層時，45°或更大的視野角合適2)。彩色立體照片也是檢測視盤出血的優良方法3)4)。
無赤光眼底觀察法
Section titled “無赤光眼底觀察法”檢測視網膜神經纖維層缺損時，推薦使用無赤光眼底照相2)。在日本人的眼底中，即使普通彩色照片也能相對容易地觀察視網膜神經纖維層，但檢測輕微缺損時無赤光很有用。使用僅提取藍色成分的黑白轉換影像，不僅可以評估視網膜神經纖維層缺損的有無，還可以評估其寬度。使用最大穿透率在495 nm附近的濾光片2)。
三維眼底影像分析法（OCT）
Section titled “三維眼底影像分析法（OCT）”OCT是目前最普及的三維眼底分析裝置，廣泛應用於青光眼診斷2)3)。
- 視盤周圍視網膜神經纖維層厚度：以視盤為中心，通過直徑約3.4 mm的環形掃描測量2)。將整體及各扇區的平均厚度與內置的正常眼資料庫進行比較。
- 黃斑部視網膜內層厚度：有測量視網膜神經節細胞複合體厚度或神經節細胞層+內叢狀層厚度的程式2)。
- Bruch膜開口-最小盤沿寬度（BMO-MRW）：作為視盤形態的新定量方法受到關注。
OCT結果受影像品質和偽影的影響2)。高度近視眼不包含在正常眼資料庫中，因此解釋結果時需注意2)。另外，不同設備之間的測量值不能直接比較2)。
青光眼診斷標準
Section titled “青光眼診斷標準”基於垂直杯盤比和盤沿比的判定結果的診斷標準如下所示2)。
| 判定 | 標準 | 條件 |
|---|---|---|
| 青光眼 | 僅視神經盤所見 | C/D≥0.9、R/D≤0.05、左右差≥0.3 |
| 疑似青光眼 | 需進一步檢查 | C/D≥0.7、R/D≤0.1、左右差≥0.2 |
除了上述的定量判定外，應綜合判斷是否有對應的視野異常2)。最終診斷應結合定性與定量所見進行2)。
視神經損傷可能性量表（DDLS）
Section titled “視神經損傷可能性量表（DDLS）”為提高觀察者間與觀察者內的可重複性，提出了稱為DDLS的定量評估系統。該系統考量視盤大小（小<1.50mm、平均1.50~2.00mm、大>2.00mm）、最窄處視網膜邊緣寬度與視盤直徑比，以及邊緣缺損範圍（角度），旨在進行客觀評估。
Q
如果OCT判定為「異常」，是否就能確診青光眼？
A
OCT並非青光眼的確定診斷檢查1)2)。OCT的異常所見不僅見於青光眼，也可能發生於其他疾病2)。由於可能出現假影或分割錯誤，必須綜合臨床所見、視野檢查與OCT結果進行最終診斷1)2)。
6. 病理生理學·詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機轉”青光眼性視神經病變的機轉
Section titled “青光眼性視神經病變的機轉”在青光眼中，隨著視網膜神經節細胞的損傷，其軸突即視網膜神經纖維會脫落。這導致視杯擴大、視網膜邊緣變薄、視網膜血管鼻側偏移、視網膜神經纖維層缺損等結構性變化。
早期異常可表現為瀰漫性變薄或局部缺損5)。青光眼性變化通常始於視網膜邊緣的上極與下極，表現為視杯的垂直向擴大。隨著疾病進展，出現局部切跡，進一步進展則部分邊緣消失。
凹陷與蒼白的關聯
Section titled “凹陷與蒼白的關聯”在青光眼性視神經病變中，凹陷擴大（cup）先於視盤邊緣蒼白（pallor）出現。這被稱為「cup與pallor不一致」。而在非青光眼性視神經萎縮中，視盤邊緣蒼白先於凹陷擴大。這一差異是兩者鑑別中最有效的要點。
與非青光眼性視神經病變的鑑別
Section titled “與非青光眼性視神經病變的鑑別”需要鑑別的疾病如下。
- 近視性視盤：傾斜視盤、視盤錐、視盤周圍萎縮使得判斷青光眼性變化變得困難。在-8D以下的近視中，視盤形狀與正常眼無明顯差異，但超過-12D時，縱向延長的程度會增強。
- 生理性大凹陷：大視盤時生理性凹陷也會變大，因此需透過DM/DD比評估視盤大小後再判斷。
- 先天異常：視盤發育不全、視盤缺損、視神經盤小凹、傾斜視盤症候群。需仔細觀察視盤大小、顏色異常、凹陷/突出、以及視盤周圍視網膜萎縮的有無。
- 非青光眼性視神經萎縮：最有效的鑑別點是視盤邊緣蒼白先於視盤邊緣消失。凹陷較淺且相對平滑，通常不出現視盤周圍萎縮的出現或擴大。
Q
如何區分青光眼性和非青光眼性視神經萎縮？
A
最有效的鑑別點是，青光眼中視盤邊緣的「消失」先發生，而非青光眼性視神經萎縮中視盤邊緣的「蒼白」先發生。非青光眼性凹陷淺而平滑，即使追蹤觀察，也很少出現視盤周圍萎縮的出現或擴大。最終需結合視野檢查、眼底造影檢查及隨時間的變化綜合判斷。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”OCT血管成像（OCTA）
Section titled “OCT血管成像（OCTA）”OCTA能夠非侵入性且簡便地評估視網膜表層和深層的血流2)。已知青光眼越嚴重，視網膜表層血流越低，血流評估除了結構變化外，可能有助於青光眼的診斷。
基於AI的眼底照片分析
Section titled “基於AI的眼底照片分析”利用眼底照片進行AI自動診斷青光眼的研究正在進展中。未來有望實現客觀且自動的進展判定。傳統的眼底照片視盤評估存在依賴主觀判斷的問題，而AI的引入有望克服這一難題。
前視野青光眼的診斷
Section titled “前視野青光眼的診斷”在臨床上可檢測到的視野缺損出現之前的青光眼性視神經病變（前視野青光眼）中，診斷主要依靠影像分析設備2)。OCT能夠檢測青光眼最早發生變化的部位之一——黃斑部視網膜神經節細胞層為中心的視網膜內層變化，透過OCT首次診斷的青光眼也在增加2)。
進展評估程式
Section titled “進展評估程式”各公司的OCT都配備了評估隨時間變化的程式，能夠以趨勢分析的方式評估視盤周圍視網膜神經纖維層厚度和黃斑部內層厚度的變化。此外，透過立體眼底相機搭載的視盤形態分析軟體，可以從立體照片自動計算視盤形態參數（杯凹容積、盤緣容積、偏心率、傾斜率等），並定量監測隨時間的變化。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- European Glaucoma Society. EGS Guidelines 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- 日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. Ophthalmology.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.